Oorzaken van pijn op de borst

De belangrijkste oorzaken van pijn op de borst:

• ziekten van het bewegingsapparaat: ribben chondritis, ribfractuur;
• hart- en vaatziekten: ischemie van het hart veroorzaakt door atherosclerose van de bloedvaten van het hart; onstabiele / stabiele angina pectoris; cardiale ischemie veroorzaakt door coronaire vasospasme (angina pectoris); mitralisklepprolaps syndroom; hartritmestoornissen; pericarditis.
• gastro-intestinale aandoeningen: gastro-oesofageale reflux, slokdarmkrampen, maag- en darmzweren, galblaasaandoeningen;
• angsttoestanden: vage angst of "stress", paniekstoornis;
• longziekten: pleurodynie (pleuralgie), acute bronchitis, longontsteking;
• neurologische ziekten;
• onkarakteristieke duidelijke of atypische pijn op de borst.

Pijn op de borst is niet beperkt tot een specifieke leeftijdsgroep, maar komt vaker voor bij volwassenen dan bij kinderen. Het hoogste percentage wordt waargenomen bij volwassenen ouder dan 65 jaar, gevolgd door mannelijke patiënten van 45 tot 65 jaar.

Frequentie van diagnose, naar leeftijd en geslacht

Vloer	Leeftijdsgroep (jaren)	Meest voorkomende diagnoses
Mannen	18-24	1. Gastro-oesofageale reflux
		2. Spierpijn van de borstwand
	2 & 44	1. Gastro-oesofageale reflux
		2. Spierpijn van de borstwand
		3. Costale chondritis
	45-64	1. Angina pectoris, onstabiele angina pectoris, myocardinfarct
		2. Spierpijn van de borstwand
		3. "Atypische" pijn op de borst
	65 en meer	1. Spierpijn van de borstwand
		2. "Atypische" pijn op de borst of coronaire hartziekte
Vrouwen	18-24	1. Costale chondritis
		2. Angst/stress
	25-44	1. Spierpijn van de borstwand
		2. Costale chondriet
		3. "Atypische" pijn op de borst
		4. Gastro-oesofageale reflux
	45-64	1. Angina pectoris, onstabiele angina pectoris, myocardinfarct
		2. "Atypische" pijn op de borst
		3. Spierpijn van de borstwand
	65 en meer	1. Angina pectoris, onstabiele angina pectoris, myocardinfarct
		2. Spierpijn van de borstwand
		3. "Atypische" pijn op de borst of ribben chondritis

Niet minder moeilijk is de positie van de arts bij de eerste interpretatie van pijn, wanneer hij deze probeert te associëren met de pathologie van een bepaald orgaan. De observatie van clinici van de vorige eeuw hielp hen veronderstellingen te formuleren over de pathogenese van pijn - als een pijnaanval optreedt zonder oorzaak en vanzelf stopt, dan is de pijn waarschijnlijk van functionele aard. Er zijn maar weinig werken gewijd aan de gedetailleerde analyse van pijn op de borst; groeperingen van pijnen die erin worden aangeboden zijn verre van perfect. Deze tekortkomingen zijn te wijten aan de objectieve moeilijkheden bij het analyseren van de gewaarwordingen van de patiënt.

De complexiteit van de interpretatie van pijn in de borstkas is ook te wijten aan het feit dat de gedetecteerde pathologie van een of ander orgaan van de borstkas of musculoskeletale formatie niet betekent dat zij de bron van pijn is; met andere woorden, de identificatie van een ziekte betekent niet dat de oorzaak van de pijn precies wordt bepaald.

Bij het evalueren van patiënten met pijn op de borst moet de arts alle relevante opties voor mogelijke oorzaken van pijn afwegen, bepalen wanneer interventie nodig is en kiezen uit een vrijwel onbeperkt aantal diagnostische en therapeutische strategieën. Dit alles moet worden gedaan terwijl tegelijkertijd wordt gereageerd op het leed dat wordt ervaren door patiënten die te maken hebben met een levensbedreigende ziekte. De moeilijkheid bij de diagnose wordt verder bemoeilijkt door het feit dat pijn op de borst vaak een complex samenspel is van psychologische, pathologische en psychosociale factoren. Dit maakt het het meest voorkomende probleem in de eerste lijn.

Bij pijn op de borst zijn er (minstens) de volgende vijf elementen: predisponerende factoren; kenmerken van een aanval van pijn; duur van pijnlijke afleveringen; een beschrijving van de pijn zelf; pijnstillende factoren.

Met alle verschillende redenen die pijn op de borst veroorzaken, kunnen pijnsyndromen worden gegroepeerd.

De benaderingen van groeperingen kunnen verschillen, maar in wezen zijn ze gebaseerd op het nosologische of orgelprincipe.

Conventioneel zijn er 6 volgende groepen te onderscheiden:

1. Pijn als gevolg van een hartaandoening (hartpijn genoemd). Deze pijnlijke gewaarwordingen kunnen het gevolg zijn van beschadiging of disfunctie van de kransslagaders - kransslagaderpijn. De "coronaire component" is niet betrokken bij het ontstaan van niet-coronaire pijn. In de toekomst zullen we de termen "hartpijnsyndroom", "hartpijn" gebruiken, om hun verband met een of andere hartpathologie te begrijpen.
2. Pijn veroorzaakt door pathologie van grote bloedvaten (aorta, longslagader en zijn takken).
3. Pijn veroorzaakt door pathologie van het bronchopulmonale apparaat en het borstvlies.
4. Pijn geassocieerd met pathologie van de wervelkolom, voorste borstwand en spieren van de schoudergordel.
5. Pijn als gevolg van de pathologie van de mediastinale organen.
6. Pijn geassocieerd met ziekten van de buikorganen en pathologie van het middenrif.

Pijn wordt ook onderverdeeld in acuut en langdurig, met een duidelijke oorzaak en zonder aanwijsbare reden, "ongevaarlijk" en pijnen die dienen als een manifestatie van levensbedreigende aandoeningen. Natuurlijk is de eerste stap om vast te stellen of de pijn gevaarlijk is of niet. "Gevaarlijke" pijnen omvatten alle soorten angina (coronaire) pijn, pijn bij longembolie (PE), ontleden van aorta-aneurysma, spontane pneumothorax. Naar "niet-gevaarlijk" - pijn in de pathologie van intercostale spieren, zenuwen, bot-kraakbeenachtige formaties van de borst. "Gevaarlijke" pijnen gaan gepaard met een plotseling ontwikkelde ernstige aandoening of ernstige aandoeningen van het hart of de ademhalingsfunctie, waardoor u onmiddellijk het scala aan mogelijke ziekten kunt verkleinen (acuut myocardinfarct, PE, ontleed aorta-aneurysma, spontane pneumothorax).

De belangrijkste levensbedreigende oorzaken van acute pijn op de borst zijn:

• cardiologisch: acute of onstabiele angina pectoris, myocardinfarct, ontleed aorta-aneurysma;
• long: longembolie; gespannen pneumothorax.

Opgemerkt moet worden dat de juiste interpretatie van pijn op de borst heel goed mogelijk is met een routinematig lichamelijk onderzoek van de patiënt met behulp van een minimum aantal instrumentele methoden (conventioneel elektrocardiografisch en röntgenonderzoek). Een verkeerd aanvankelijk idee van de bron van pijn, naast het verlengen van de onderzoeksperiode van de patiënt, leidt vaak tot ernstige gevolgen.

Geschiedenis en lichamelijk onderzoek om de oorzaak van pijn op de borst vast te stellen

Anamnese gegevens	Diagnostische categorie
	Cardiale	Gastro-intestinaal	Musculoskeletaal
Predisponerende factoren	Mannelijk. Roken. Hoge bloeddruk. Hyperlipidemie. Familiegeschiedenis van myocardinfarct	Roken. Alcohol gebruik	Fysieke activiteit. Een nieuw soort activiteit. Misbruik maken van. Repetitieve acties
Kenmerken van een pijnaanval	Bij hoge niveaus van spanning of emotionele stress	Na het eten en/of op een lege maag	Wanneer actief of daarna
Duur van pijn	Minuten	Vanaf min. Tot uur	Van uren tot dagen
Pijn karakteristiek	Druk of "branden"	Druk of saaie "pijn"	Acuut, gelokaliseerd, veroorzaakt door beweging
Factoren Filmen Pijn	Recreatie. Nitropreparaten onder de tong	Eten nemen. Antacida. Antihistaminica	Recreatie. Pijnstillers. Steroïdeloze ontstekingsremmers
Ondersteunende gegevens	Bij aanvallen van angina pectoris zijn ritmestoornissen of geluiden mogelijk	Pijn in de epigastrische regio	Pijn bij palpatie op de paravertebrale punten, op de uitgangsplaatsen van de intercostale zenuwen, gevoeligheid van het periosteum

Cardialgie (niet-angineuze pijn). Cardialgieën veroorzaakt door bepaalde hartaandoeningen komen zeer vaak voor. Door zijn oorsprong, betekenis en plaats in de structuur van de morbiditeit van de bevolking is deze groep pijnen uiterst heterogeen. De oorzaken van dergelijke pijn en hun pathogenese zijn zeer divers. Ziekten of aandoeningen waarbij cardialgias worden waargenomen zijn als volgt:

1. Primaire of secundaire cardiovasculaire functiestoornissen - het zogenaamde neurotische cardiovasculaire syndroom of neurocirculatoire dystonie.
2. Ziekten van het hartzakje.
3. Ontstekingsziekten van het myocardium.
4. Dystrofie van de hartspier (bloedarmoede, progressieve spierdystrofie, alcoholisme, vitaminetekort of honger, hyperthyreoïdie, hypothyreoïdie, catecholamine-effecten).

In de regel is niet-angineuze pijn goedaardig, omdat deze niet gepaard gaat met coronaire insufficiëntie en niet leidt tot de ontwikkeling van ischemie of myocardiale necrose. Bij patiënten met functionele stoornissen die leiden tot een (meestal kortdurende) verhoging van het gehalte aan biologisch actieve stoffen (catecholamines), is de kans op ischemie echter nog steeds aanwezig.

Pijn op de borst van neurotische oorsprong. We hebben het over pijn in de pijn van het hart, als een van de manifestaties van neurose of neurocirculatoire dystonie (vegetatieve-vasculaire dystonie). Meestal zijn dit pijnen van pijnlijke of stekende aard, van verschillende intensiteit, soms langdurig (uren, dagen) of, omgekeerd, zeer kortdurend, onmiddellijk, doordringend. De lokalisatie van deze pijnen is heel anders, niet altijd constant, bijna nooit retrosternale. Pijn kan toenemen bij lichamelijke inspanning, maar meestal bij psycho-emotionele stress, vermoeidheid, zonder een duidelijk effect van het gebruik van nitroglycerine, het neemt niet af in rust, en soms voelen patiënten zich juist beter bij het bewegen. De diagnose houdt rekening met de aanwezigheid van tekenen van een neurotische toestand, autonome disfunctie (zweten, dermografie, subfebriele toestand, schommelingen in de pols en bloeddruk), evenals de jonge of middelbare leeftijd van patiënten, voornamelijk vrouwen. Deze patiënten hebben verhoogde vermoeidheid, verminderde inspanningstolerantie, angst, depressie, fobieën, polsschommelingen, bloeddruk. In tegenstelling tot de ernst van subjectieve stoornissen, brengt objectief onderzoek, inclusief het gebruik van verschillende aanvullende methoden, geen specifieke pathologie aan het licht.

Soms wordt onder deze symptomen van neurotische oorsprong het zogenaamde hyperventilatiesyndroom onthuld. Dit syndroom manifesteert zich door een willekeurige of onvrijwillige toename en verdieping van ademhalingsbewegingen, tachycardie, die optreden in verband met ongunstige psycho-emotionele invloeden. In dit geval kunnen pijn op de borst optreden, evenals paresthesieën en spiertrekkingen in de ledematen in verband met de resulterende respiratoire alkalose. Er zijn waarnemingen (onvolledig bevestigd), die erop wijzen dat hyperventilatie kan leiden tot een afname van het myocardiale zuurstofverbruik en coronaire spasmen kan veroorzaken met pijn en ECG-veranderingen. Het is mogelijk dat hyperventilatie pijn in het hartgebied kan veroorzaken tijdens inspanningstesten bij personen met vegetatieve-vasculaire dystonie.

Om dit syndroom te diagnosticeren, wordt een provocerende test met geïnduceerde hyperventilatie uitgevoerd. De patiënt wordt gevraagd dieper te ademen - 30-40 keer per minuut gedurende 3-5 minuten of totdat de voor de patiënt gebruikelijke symptomen optreden (pijn op de borst, hoofdpijn, duizeligheid, kortademigheid, soms flauwvallen). Het optreden van deze symptomen tijdens de test of 3-8 minuten na voltooiing met uitsluiting van andere oorzaken van pijn heeft een zeer duidelijke diagnostische waarde.

Hyperventilatie bij sommige patiënten kan gepaard gaan met aerofagie met het optreden van pijn of een zwaar gevoel in het bovenste deel van het epigastrische gebied als gevolg van opgezette maag. Deze pijnen kunnen zich naar boven verspreiden, achter het borstbeen, in de nek en het gebied van het linker schouderblad, wat angina pectoris simuleert. Dergelijke pijnen nemen toe met druk op het epigastrische gebied, in buikligging, met diepe ademhaling, en nemen af met boeren met lucht. Met percussie wordt een uitbreiding van de Traube-ruimtezone gevonden, inclusief tympanitis over het gebied van absolute saaiheid van het hart, met fluoroscopie - een vergrote maagblaas. Soortgelijke pijn kan optreden wanneer de linkerhoek van de dikke darm is opgezwollen met gassen. In dit geval wordt de pijn vaak geassocieerd met constipatie en wordt verlicht na een stoelgang. Een zorgvuldige anamnese helpt meestal om de ware aard van de pijn vast te stellen.

De pathogenese van hartpijn bij neurocirculatoire dystonie is onduidelijk, vanwege de onmogelijkheid van hun experimentele reproductie en bevestiging in de kliniek en experiment, in tegenstelling tot angina pijn. Misschien trekken een aantal onderzoekers in verband met deze omstandigheid in het algemeen de aanwezigheid van pijn in het hart bij neurocirculatoire dystonie in twijfel. Dergelijke neigingen komen het meest voor bij vertegenwoordigers van de psychosomatische richting in de geneeskunde. Volgens hun opvattingen hebben we het over de transformatie van psycho-emotionele stoornissen in een pijnlijke sensatie.

De oorsprong van pijn in het hart bij neurotische aandoeningen wordt ook verklaard vanuit het standpunt van de cortico-viscerale theorie, volgens welke, wanneer de autonome apparaten van het hart geïrriteerd zijn, een pathologische dominantie ontstaat in het centrale zenuwstelsel met de vorming van een vicieuze cirkel. Er is reden om aan te nemen dat hartpijn bij neurocirculatoire dystonie optreedt als gevolg van een schending van het myocardiale metabolisme tegen de achtergrond van overmatige bijnierstimulatie. Tegelijkertijd is er een afname van het gehalte aan intracellulair kalium, activering van dehydrogeneringsprocessen, een toename van het melkzuurgehalte en een toename van de zuurstofbehoefte van het hart. Hyperlactatemie is een bewezen feit bij neurocirculatoire dystonie.

Klinische observaties die een nauw verband aantonen tussen pijn in de regio van het hart en emotionele invloeden bevestigen de rol van catecholamines als trigger voor pijn. Dit standpunt wordt ondersteund door het feit dat bij intraveneuze toediening van izadrin aan patiënten met neurocirculatoire dystonie, zij pijn ervaren in de regio van het hart, zoals cardialgia. Het is duidelijk dat catecholamine-stimulatie ook de provocatie van cardialgie kan verklaren door een test met hyperventilatie, evenals het optreden ervan op het hoogtepunt van ademhalingsstoornissen bij neurocirculatoire dystonie. Dit mechanisme kan ook worden bevestigd door de positieve resultaten van de behandeling van cardialgie met ademhalingsoefeningen gericht op het elimineren van hyperventilatie. Een bepaalde rol bij de vorming en het onderhoud van hartpijn bij neurocirculatoire dystonie wordt gespeeld door de stroom van pathologische impulsen afkomstig van de zones van hyperalgesie in het gebied van de spieren van de voorste borstwand naar de overeenkomstige segmenten van het ruggenmerg, waar, volgens de "portal"-theorie, het fenomeen van sommatie optreedt. In dit geval wordt een omgekeerde stroom van impulsen opgemerkt, wat irritatie van de thoracale sympathische ganglia veroorzaakt. Natuurlijk is ook de lage drempel van pijngevoeligheid bij vegetatieve-vasculaire dystonie belangrijk.

Bij het ontstaan van pijn kunnen dergelijke nog onvoldoende onderzochte factoren een rol spelen, zoals een verminderde microcirculatie, veranderingen in de reologische eigenschappen van bloed, een toename van de activiteit van het kininkallikreïnesysteem. Het is mogelijk dat met het langdurige bestaan van ernstige vegetatieve-vasculaire dystonie, de overgang naar ischemische hartziekte met onveranderde kransslagaders mogelijk is, waarbij pijn wordt veroorzaakt door spasmen van de kransslagaders. In een gerichte studie van een groep patiënten met bewezen coronaire hartziekte met ongewijzigde kransslagaders, werd gevonden dat ze in het verleden allemaal leden aan ernstige neurocirculatoire dystonie.

Naast vegetatieve-vasculaire dystonie wordt cardialgie waargenomen bij andere ziekten, maar de pijn is minder uitgesproken en komt meestal nooit naar voren in het klinische beeld van de ziekte.

De oorsprong van pijn bij schade aan het hartzakje is heel begrijpelijk, omdat er gevoelige zenuwuiteinden in het hartzakje zijn. Bovendien is aangetoond dat irritatie van bepaalde zones van het hartzakje een verschillende lokalisatie van pijn geeft. Irritatie van het hartzakje aan de rechterkant veroorzaakt bijvoorbeeld pijn langs de rechter mid-claviculaire lijn en irritatie van het hartzakje in het gebied van de linker hartkamer gaat gepaard met pijn die zich langs het binnenoppervlak van de linkerschouder verspreidt.

Pijn met myocarditis van verschillende oorsprong is een veel voorkomend symptoom. Hun intensiteit is meestal laag, maar in 20% van de gevallen moeten ze worden onderscheiden van pijn veroorzaakt door coronaire hartziekte. Pijn bij myocarditis wordt waarschijnlijk geassocieerd met irritatie van de zenuwuiteinden in het epicardium, evenals met inflammatoir myocardoedeem (in de acute fase van de ziekte).

Nog onzekerder is de oorsprong van pijn bij myocardiale dystrofieën van verschillende oorsprong. Waarschijnlijk wordt het pijnsyndroom veroorzaakt door een schending van het myocardiale metabolisme, het concept van lokale weefselhormonen overtuigend gepresenteerd door N.R. Paleev et al. (1982) kunnen ook licht werpen op de oorzaken van pijn. Bij sommige myocardiale dystrofieën (als gevolg van bloedarmoede of chronische koolmonoxidevergiftiging) kan pijn van gemengde oorsprong zijn, met name de ischemische (coronaire) component is essentieel.

Het is noodzakelijk om stil te staan bij de analyse van de oorzaken van pijn bij patiënten met myocardiale hypertrofie (vanwege pulmonale of systemische hypertensie, hartklepaandoeningen), evenals bij primaire cardiomyopathieën (hypertrofisch en verwijd). Formeel worden deze ziekten vermeld in de tweede rubriek van anginapijn veroorzaakt door een toename van de zuurstofbehoefte van het myocard bij onveranderde kransslagaders (de zogenaamde niet-coronaire vormen). Bij deze pathologische aandoeningen treden in een aantal gevallen echter ongunstige hemodynamische factoren op, die relatieve myocardischemie veroorzaken. Er wordt aangenomen dat de angina-achtige pijn die wordt waargenomen bij aortaklepinsufficiëntie voornamelijk afhangt van lage diastolische druk en bijgevolg lage coronaire perfusie (coronaire bloedstroom treedt op tijdens diastole).

Bij aortastenose of idiopathische myocardiale hypertrofie wordt het optreden van pijn geassocieerd met een verminderde coronaire circulatie in de subendocardiale regio's als gevolg van een significante toename van de intramyocardiale druk. Alle pijnlijke gewaarwordingen bij deze ziekten kunnen worden aangemerkt als metabole of hemodynamisch veroorzaakte anginapijn. Ondanks het feit dat ze formeel niet tot ischemische hartziekte behoren, moet men rekening houden met de mogelijkheid om kleine focale necrose te ontwikkelen. Tegelijkertijd komen de kenmerken van deze pijnen vaak niet overeen met klassieke angina pectoris, hoewel typische aanvallen ook mogelijk zijn. In het laatste geval is de differentiële diagnose met coronaire hartziekte bijzonder moeilijk.

In alle gevallen van detectie van niet-coronaire oorzaken van pijn op de borst, wordt er rekening mee gehouden dat hun aanwezigheid in het geheel niet in tegenspraak is met het gelijktijdige bestaan van coronaire hartziekte en dienovereenkomstig een onderzoek van de patiënt vereist om uit te sluiten of te bevestigen het.

Pijn op de borst veroorzaakt door de pathologie van het bronchopulmonale apparaat en het borstvlies. Pijn gaat vaak gepaard met een verscheidenheid aan longpathologieën, die voorkomen bij zowel acute als chronische ziekten. Het is echter meestal niet het leidende klinische syndroom en is gemakkelijk te onderscheiden.

De bron van pijn is de pariëtale pleura. Van pijnreceptoren in de pariëtale pleura maken afferente vezels deel uit van de intercostale zenuwen, dus de pijn is duidelijk gelokaliseerd op de aangedane helft van de borstkas. Een andere bron van pijn is het slijmvlies van de grote bronchiën (wat goed is bewezen met bronchoscopie) - afferente vezels van de grote bronchiën en de luchtpijp maken deel uit van de nervus vagus. Het slijmvlies van de kleine bronchiën en het longparenchym bevat waarschijnlijk geen pijnreceptoren, daarom verschijnt pijn in de primaire laesie van deze formaties alleen wanneer het pathologische proces (pneumonie of tumor) de pariëtale pleura bereikt of zich verspreidt naar de grote bronchiën. De meest ernstige pijnen worden opgemerkt tijdens de vernietiging van longweefsel, soms met een hoge intensiteit.

De aard van pijnsensaties hangt tot op zekere hoogte af van hun oorsprong. Pijn met schade aan de pariëtale pleura is meestal stekend, duidelijk geassocieerd met hoesten en diep ademhalen. Doffe pijn wordt geassocieerd met het uitrekken van de mediastinale pleura. Ernstige, aanhoudende pijn, verergerd door ademhaling, beweging van de armen en schoudergordel, kan wijzen op de groei van een tumor in de borst.

De meest voorkomende oorzaken van pulmonale pleurale pijn zijn longontsteking, longabces, tumoren van de bronchiën en pleura, pleuritis. Bij pijn geassocieerd met longontsteking, droge of exsudatieve pleuritis tijdens auscultatie, piepende ademhaling in de longen, kan pleuraal wrijvingsgeluid worden gedetecteerd.

Ernstige pneumonie bij volwassenen heeft de volgende klinische kenmerken:

• matige of ernstige depressie van de ademhalingsfunctie;
• temperatuur 39,5 ° C of hoger;
• verwarring van bewustzijn;
• ademhalingsfrequentie - 30 per minuut of meer;
• pols 120 slagen per minuut of meer;
• systolische bloeddruk lager dan 90 mm Hg. Kunst.;
• diastolische bloeddruk lager dan 60 mm Hg. Kunst.;
• cyanose;
• ouder dan 60 jaar - kenmerken: samenvloeiende pneumonie, is ernstiger met gelijktijdige ernstige ziekten (diabetes, hartfalen, epilepsie).

NB! Alle patiënten met tekenen van ernstige longontsteking moeten onmiddellijk naar het ziekenhuis worden verwezen! Verwijzing ziekenhuis:

• ernstige longontsteking;
• patiënten met longontsteking uit sociaaleconomisch achtergestelde bevolkingsgroepen, of voor wie het onwaarschijnlijk is dat ze thuis de doktersvoorschriften opvolgen; die erg ver van de medische faciliteit wonen;
• longontsteking in combinatie met andere ziekten;
• verdenking van SARS;
• patiënten die niet positief reageren op de behandeling.

Longontsteking bij kinderen wordt als volgt beschreven:

• terugtrekking van de intercostale ruimten van de borstkas, cyanose en onvermogen om te drinken bij jonge kinderen (van 2 maanden tot 5 jaar) dienen ook als een teken van een ernstige vorm van longontsteking, waarbij een dringende verwijzing naar het ziekenhuis vereist is;
• het is noodzakelijk om longontsteking te onderscheiden van bronchitis: het meest waardevolle teken in het geval van longontsteking is tachypneu.

Pijn bij het verslaan van de pleura verschilt bijna niet van die bij acute intercostale myositis of letsel aan de intercostale spieren. Bij spontane pneumothorax is er een acute ondraaglijke pijn op de borst die gepaard gaat met schade aan het bronchopulmonale apparaat.

Pijn op de borst, moeilijk te interpreteren vanwege de onzekerheid en isolatie, wordt waargenomen in de vroege stadia van bronchogene longkanker. De meest ondraaglijke pijn is kenmerkend voor de apicale lokalisatie van longkanker, wanneer schade aan de gemeenschappelijke stam van de CVII- en ThI-zenuwen en de plexus brachialis zich bijna onvermijdelijk en snel ontwikkelt. De pijn is voornamelijk gelokaliseerd in de plexus brachialis en straalt uit langs het buitenoppervlak van de arm. Het Horner-syndroom (vernauwing van de pupil, ptosis, enophthalmus) ontwikkelt zich vaak aan de zijkant van de laesie.

Pijnsyndromen komen ook voor bij mediastinale lokalisatie van kanker, wanneer compressie van de zenuwstammen en plexus acute neuralgische pijn in de schoudergordel, bovenste ledematen en borst veroorzaakt. Deze pijn geeft aanleiding tot een foutieve diagnose van angina pectoris, myocardinfarct, neuralgie, plexitis.

De behoefte aan differentiële diagnose van pijn veroorzaakt door schade aan het borstvlies en het bronchopulmonale apparaat, met coronaire hartziekte ontstaat in gevallen waarin het beeld van de onderliggende ziekte onduidelijk is en pijn naar voren komt. Bovendien moet een vergelijkbare differentiatie (vooral bij acute ondraaglijke pijn) worden uitgevoerd met ziekten veroorzaakt door pathologische processen in grote bloedvaten - PE, gelaagd aneurysma van verschillende delen van de aorta. Moeilijkheden bij het identificeren van pneumothorax als de oorzaak van acute pijn hangen samen met het feit dat in veel gevallen het klinische beeld van deze acute situatie wordt gewist.

Pijn geassocieerd met de pathologie van de mediastinale organen wordt veroorzaakt door ziekten van de slokdarm (spasme, refluxoesofagitis, divertikels), mediastinale tumoren en mediastinitis.

Pijn bij ziekten van de slokdarm heeft meestal een branderig karakter, is gelokaliseerd achter de fudina, treedt op na het eten en intensiveert in een horizontale positie. Veel voorkomende symptomen als brandend maagzuur, boeren, slikstoornissen kunnen afwezig of mild zijn, en pijn op de borst, die vaak optreedt tijdens lichamelijke inspanning en inferieur is aan de werking van nitroglycerine, komt naar voren. De gelijkenis van deze pijnen met angina pectoris wordt aangevuld door het feit dat ze kunnen uitstralen naar de linkerhelft van de borst, schouders, armen. Bij nader onderzoek blijkt echter dat pijn vaker wordt geassocieerd met voedsel, vooral overvloedig, en niet met lichamelijke activiteit, meestal optreedt in rugligging en verdwijnt of wordt verlicht bij het verplaatsen naar een zittende of staande positie, tijdens het lopen, na het innemen van maagzuurremmers, bijvoorbeeld frisdrank, wat ongebruikelijk is voor ischemische hartziekte. Vaak intensiveert palpatie van het epigastrische gebied deze pijnen.

Pijn op de borst is ook verdacht voor gastro-oesofageale reflux en oesofagitis. Om de aanwezigheid te bevestigen waarvan 3 soorten tests belangrijk zijn: endoscopie en biopsie; intra-oesofageale infusie van 0,1% zoutzuuroplossing; controle van de intra-oesofageale pH. Endoscopie is belangrijk om reflux, oesofagitis op te sporen en om andere pathologieën uit te sluiten. Röntgenonderzoek van de slokdarm met barium onthult anatomische veranderingen, maar de diagnostische waarde ervan wordt als relatief laag beschouwd vanwege de hoge frequentie van vals-positieve tekenen van reflux. Bij de perfusie van zoutzuur (120 druppels per minuut door een sonde) is het optreden van pijn die de patiënt gemeen heeft, belangrijk. De test wordt als zeer gevoelig (80%) beschouwd, maar niet specifiek genoeg, wat, als de resultaten onduidelijk zijn, herhaald onderzoek vereist.

In geval van onduidelijke resultaten van endoscopie en perfusie van zoutzuur, kan monitoring van de intra-oesofageale pH worden uitgevoerd met behulp van een radiotelemetrische capsule die gedurende 24-72 uur in het onderste deel van de slokdarm wordt geplaatst. Echt een criterium voor het ontstaan van slokdarmpijn.

Pijn op de borst, vergelijkbaar met angina pectoris, kan ook het gevolg zijn van een toename van de motorische functie van de slokdarm met achalasie (spasme) van het hartgebied of diffuse spasmen. Klinisch zijn er in dergelijke gevallen meestal tekenen van dysfagie (vooral bij het nemen van vast voedsel, koude vloeistoffen), die, in tegenstelling tot organische stenose, een onstabiel karakter heeft. Soms komen pijn op de borst van verschillende duur naar voren. Moeilijkheden bij differentiële diagnose zijn ook te wijten aan het feit dat deze categorie patiënten soms wordt geholpen door nitroglycerine, dat spasmen en pijn verlicht.

Radiografisch, met achalasie van de slokdarm, wordt een uitzetting van het onderste deel en een retentie van bariummassa daarin gevonden. Röntgenonderzoek van de slokdarm in aanwezigheid van pijn is echter niet erg informatief, of liever, het is niet erg indicatief: in 75% van de gevallen werden fout-positieve resultaten opgemerkt. Het is effectiever om slokdarmmanometrie uit te voeren met een sonde met drie lumen. Het samenvallen in het tijdstip van het ontstaan van pijn en de toename van de intra-oesofageale druk heeft een hoge diagnostische waarde. In dergelijke gevallen kan er een positief effect zijn van nitroglycerine en calciumantagonisten, die de tonus van de gladde spieren en de intra-oesofageale druk verminderen. Daarom kunnen deze geneesmiddelen worden gebruikt bij de behandeling van dergelijke patiënten, vooral in combinatie met anticholinergica.

Klinische ervaring suggereert dat bij slokdarmpathologie ischemische hartziekte vaak verkeerd wordt gediagnosticeerd. Om een juiste diagnose te stellen, moet de arts op zoek gaan naar andere symptomen van slokdarmaandoeningen bij de patiënt en de klinische manifestaties en de resultaten van verschillende diagnostische tests vergelijken.

Pogingen om een reeks instrumentele onderzoeken te ontwikkelen die zouden helpen onderscheid te maken tussen angina en slokdarmpijn, waren niet succesvol, omdat vaak een combinatie van deze pathologie met angina pectoris wordt gevonden, wat wordt bevestigd door fietsergometrie. Dus, ondanks het gebruik van verschillende instrumentele methoden, is de differentiatie van pijnsensaties nog steeds erg moeilijk.

Mediastinitis en mediastinale tumoren zijn ongewone oorzaken van pijn op de borst. Gewoonlijk ontstaat de behoefte aan differentiële diagnose met ischemische hartziekte in uitgesproken stadia van tumorontwikkeling, wanneer er echter nog steeds geen uitgesproken symptomen van compressie zijn. Het verschijnen van andere tekenen van de ziekte vergemakkelijkt de diagnose aanzienlijk.

Pijn op de borst bij aandoeningen van de wervelkolom. Pijn op de borst kan ook worden geassocieerd met degeneratieve veranderingen in de wervelkolom. De meest voorkomende ziekte van de wervelkolom is osteochondrose (spondylose) van de cervicale en thoracale wervelkolom, waarbij er pijn is, soms vergelijkbaar met angina pectoris. Deze pathologie is wijdverbreid, omdat na 40 jaar vaak veranderingen in de wervelkolom worden waargenomen. Bij schade aan de cervicale en (of) bovenste thoracale wervelkolom wordt vaak de ontwikkeling van een secundair radiculair syndroom met de verspreiding van pijn in het borstgebied waargenomen. Deze pijnen gaan gepaard met irritatie van de sensorische zenuwen door osteofyten en verdikte tussenwervelschijven. Meestal verschijnen in dit geval bilaterale pijnen in de overeenkomstige intercostale ruimtes, maar patiënten concentreren hun aandacht vaak op hun retrosternale of pericardiale lokalisatie, waarbij ze naar het hart worden verwezen. Dergelijke pijnen kunnen op de volgende manieren op angina pectoris lijken: ze worden waargenomen als een gevoel van druk, zwaarte, soms uitstralend naar de linkerschouder en arm, nek, kunnen worden uitgelokt door fysieke inspanning, vergezeld van een gevoel van kortademigheid vanwege de onmogelijkheid van diep ademhalen. Rekening houdend met de oudere leeftijd van patiënten in dergelijke gevallen, wordt vaak de diagnose ischemische hartziekte gesteld met alle gevolgen van dien.

Tegelijkertijd kunnen degeneratieve veranderingen in de wervelkolom en de pijn die daardoor wordt veroorzaakt, worden waargenomen bij patiënten met ongetwijfeld coronaire hartziekte, wat ook een duidelijke afbakening van het pijnsyndroom vereist. Misschien komen in sommige gevallen angina-aanvallen tegen de achtergrond van atherosclerose van de kransslagaders bij patiënten met spinale laesies ook reflexmatig voor. De onvoorwaardelijke erkenning van deze mogelijkheid verplaatst op zijn beurt het "zwaartepunt" naar de pathologie van de wervelkolom, waardoor het belang van onafhankelijke schade aan de kransslagaders wordt verminderd.

Hoe een diagnostische fout voorkomen en een juiste diagnose stellen? Natuurlijk is het belangrijk om een röntgenfoto van de wervelkolom te maken, maar de veranderingen die in dit geval worden gedetecteerd, zijn absoluut onvoldoende voor de diagnose, omdat deze veranderingen alleen gepaard kunnen gaan met coronaire hartziekte en (of) zich niet klinisch manifesteren. Daarom is het erg belangrijk om alle kenmerken van pijn te ontdekken. In de regel hangt pijn niet zozeer af van lichamelijke activiteit als wel van veranderingen in lichaamshouding. De pijn wordt vaak verergerd door hoesten, diep ademhalen en kan afnemen in een comfortabele houding van de patiënt, na het innemen van pijnstillers. Deze pijnen verschillen van angina pectoris in een meer geleidelijk begin, langere duur, ze verdwijnen niet in rust en na het gebruik van nitroglycerine. Bestraling van pijn in de linkerhand vindt plaats langs het dorsale oppervlak, in de I- en II-vingers, terwijl met angina pectoris - in de IV- en V-vingers van de linkerhand. Van zeker belang is de detectie van lokale pijn van de processus spinosus van de corresponderende wervels (triggerzone) bij paravertebraal drukken of tikken en langs de intercostale ruimte. Pijn kan ook worden veroorzaakt door bepaalde technieken: sterke druk op het hoofd naar de achterkant van het hoofd of het strekken van een arm terwijl het hoofd naar de andere kant wordt gedraaid. Met velo-ergometrie kan pijn in de regio van het hart verschijnen, maar zonder karakteristieke ECG-veranderingen.

De diagnose van radiculaire pijn vereist dus een combinatie van radiologische tekenen van osteochondrose en de karakteristieke kenmerken van pijn op de borst die niet overeenkomen met coronaire hartziekte.

De frequentie van spier-fasciale (musculair-dystonische. Musculair-dystrofische) syndromen bij volwassenen is 7-35% en in sommige beroepsgroepen bereikt dit 40-90%. Bij sommigen van hen wordt hartziekte vaak ten onrechte gediagnosticeerd, omdat het pijnsyndroom in deze pathologie enige gelijkenis vertoont met pijn bij hartpathologie.

Er zijn twee stadia van de ziekte van spier-fasciale syndromen (Zaslavsky E.S., 1976): functioneel (omkeerbaar) en organisch (spierdystrofisch). Er zijn verschillende etiopathogenetische factoren bij de ontwikkeling van spierfasciale syndromen:

1. Verwondingen van zachte weefsels met de vorming van bloedingen en serofibrineuze extravasaten. Als gevolg hiervan ontwikkelen zich verdichting en verkorting van spieren of individuele spierbundels, ligamenten en een afname van de elasticiteit van de fascia. Als een manifestatie van het aseptische ontstekingsproces wordt vaak in overmaat bindweefsel gevormd.
2. Microtraumatisering van zachte weefsels bij sommige soorten professionele activiteiten. Microtrauma's verstoren de weefselcirculatie, veroorzaken spiertonische disfunctie met daaropvolgende morfologische en functionele veranderingen. Deze etiologische factor wordt meestal gecombineerd met andere.
3. Pathologische impulsen in viscerale laesies. Deze impuls, die optreedt wanneer interne organen beschadigd zijn, is de reden voor de vorming van verschillende sensorische, motorische en trofische verschijnselen in de integumentaire weefsels, innervatie geassocieerd met het veranderde interne orgaan. Pathologische interoceptieve impulsen, schakelen door de spinale segmenten, gaan naar het bindweefsel en spiersegmenten die overeenkomen met het aangetaste inwendige orgaan. De ontwikkeling van spier-fasciale syndromen geassocieerd met cardiovasculaire pathologie kan het pijnsyndroom zo veranderen dat diagnostische problemen ontstaan.
4. Vertebrogene factoren. Wanneer de receptoren van het aangetaste motorsegment geïrriteerd zijn (receptoren van de annulus fibrosus van de tussenwervelschijf, het achterste longitudinale ligament, gewrichtskapsels, autochtone spieren van de wervelkolom), treden niet alleen lokale pijnen en spier-tonische aandoeningen op, maar ook verschillende reflexreacties op afstand - in het gebied van integumentaire weefsels, innervationeel verbonden met aangetaste wervelsegmenten. Maar lang niet in alle gevallen is er een parallel tussen de ernst van radiologische veranderingen in de wervelkolom en klinische symptomen. Daarom kunnen de radiografische tekenen van osteochondrose de oorzaak van de ontwikkeling van spier-fasciale syndromen nog niet uitsluitend door vertebrogene factoren verklaren.

Als gevolg van de invloed van verschillende etiologische factoren ontwikkelen zich spiertonische reacties in de vorm van hypertoniciteit van de aangetaste spier of spiergroep, wat wordt bevestigd door een elektromyografische studie. Spierspasmen zijn een van de bronnen van pijn. Bovendien leidt de schending van de microcirculatie in de spier tot lokale weefselischemie, weefseloedeem, ophoping van kinines, histamine, heparine. Al deze factoren veroorzaken ook pijn. Als spier-fasciale syndromen lange tijd worden waargenomen, treedt fibreuze degeneratie van spierweefsel op.

De grootste moeilijkheden bij de differentiële diagnose van musculofasciale syndromen en pijn van cardiale oorsprong worden gevonden bij de volgende soorten syndromen: humerus-scapulaire periartritis, scapulier-ribsyndroom, voorste borstwandsyndroom, interscapulair pijnsyndroom, pectoralis minor syndroom, scalene voorste spier syndroom. Het syndroom van de voorste borstwand wordt waargenomen bij patiënten na een hartinfarct, evenals bij niet-coronaire hartaandoeningen. Aangenomen wordt dat na een hartinfarct de stroom van pathologische impulsen van het hart zich langs de segmenten van de autonome keten verspreidt en leidt tot dystrofische veranderingen in de overeenkomstige formaties. Dit syndroom bij personen met een bekend gezond hart kan te wijten zijn aan traumatische myositis.

Meer zeldzame syndromen die gepaard gaan met pijn in de voorste borstwand zijn: Titze-syndroom, xyphoidie, manubriosternaal syndroom, scalenus-syndroom.

Het syndroom van Tietze wordt gekenmerkt door scherpe pijn op de kruising van het borstbeen met het kraakbeen van de II-IV-ribben, zwelling van de ribben-kraakbeenachtige gewrichten. Het wordt voornamelijk waargenomen bij mensen van middelbare leeftijd. De etiologie en pathogenese zijn onduidelijk. Er is een aanname over aseptische ontsteking van het ribkraakbeen.

Xyphoidie manifesteert zich door scherpe pijn in het onderste deel van het borstbeen, verergerd door druk op het processus xiphoid, soms vergezeld van misselijkheid. De oorzaak van de pijn is onduidelijk, misschien is er een verband met de pathologie van de galblaas, twaalfvingerige darm, maag.

Bij manubriosternaal syndroom wordt acute pijn opgemerkt boven het bovenste deel van het borstbeen of enigszins lateraal. Het syndroom wordt waargenomen bij reumatoïde artritis, maar het komt geïsoleerd voor en dan wordt het noodzakelijk om het te onderscheiden van angina pectoris.

Scalenus-syndroom - compressie van de neurovasculaire bundel van de bovenste ledematen tussen de voorste en middelste scalenusspier, evenals de normale I of extra rib. Pijn in de voorste borstwand wordt gecombineerd met pijn in de nek, schoudergordel, schoudergewrichten, soms is er een brede stralingszone. Tegelijkertijd worden vegetatieve stoornissen waargenomen in de vorm van koude rillingen, bleekheid van de huid. Moeilijkheden met ademhalen, het syndroom van Raynaud worden opgemerkt.

Als we het bovenstaande samenvatten, moet worden opgemerkt dat de werkelijke frequentie van pijnen van deze oorsprong onbekend is, daarom is het niet mogelijk om hun aandeel in de differentiële diagnose van angina pectoris te bepalen.

Differentiatie is noodzakelijk in de beginperiode van de ziekte (wanneer ze allereerst denken aan angina pectoris) of als de pijn veroorzaakt door de genoemde syndromen niet wordt gecombineerd met andere symptomen die het mogelijk maken om hun oorsprong correct te herkennen. Tegelijkertijd kunnen pijnen van vergelijkbare oorsprong worden gecombineerd met echte coronaire hartziekte, en dan moet de arts ook de structuur van dit complexe pijnsyndroom begrijpen. De noodzaak hiervan is duidelijk, aangezien de juiste interpretatie zowel de behandeling als de prognose zal beïnvloeden.

Pijn op de borst veroorzaakt door ziekten van de buikorganen en pathologie van het middenrif. Ziekten van de buikorganen gaan vaak gepaard met pijn in de regio van het hart in de vorm van een syndroom van typische angina pectoris of cardialgie. Pijn bij maagzweren en ulcus duodeni, chronische cholecystitis kan soms uitstralen naar de linkerhelft van de borstkas, wat aanleiding geeft tot diagnostische problemen, vooral als de diagnose van de onderliggende ziekte nog niet is vastgesteld. Een dergelijke bestraling van pijn is vrij zeldzaam, maar er moet rekening mee worden gehouden bij het interpreteren van pijn in de regio van het hart en achter het borstbeen. Het optreden van deze pijnen wordt verklaard door reflexeffecten op het hart met laesies van inwendige organen, die als volgt optreden. In de inwendige organen zijn verbindingen tussen organen gevonden, waardoor axonreflexen worden uitgevoerd, en ten slotte zijn polyvalente receptoren in de bloedvaten en gladde spieren geïdentificeerd. Bovendien is het bekend dat er, naast de sympathische hoofdstammen, ook paravertebrale plexussen zijn die beide grensstammen verbinden, evenals sympathische collateralen, parallel en aan de zijkanten van de sympathische hoofdstam. In dergelijke omstandigheden kan afferente excitatie, gaande van elk orgaan langs een reflexboog, overschakelen van centripetale naar centrifugale paden en zo worden overgedragen naar verschillende organen en systemen. Tegelijkertijd worden viscero-viscerale reflexen niet alleen uitgevoerd door reflexbogen, die gesloten zijn op verschillende niveaus van het centrale zenuwstelsel, maar ook door autonome zenuwknopen in de periferie.

Wat betreft de oorzaken van reflexpijn in de regio van het hart, wordt aangenomen dat een langdurige pijnlijke focus de primaire afferente impuls van organen verstoort als gevolg van een verandering in de reactiviteit van de receptoren die zich daarin bevinden en op deze manier een bron van pathologische afferentie. Pathologisch veranderde impulsen leiden tot de vorming van dominante irritatiehaarden in de cortex en het subcorticale gebied, met name in het hypothalamische gebied en in de reticulaire formatie. De bestraling van deze stimuli wordt dus bereikt met behulp van centrale mechanismen. Van hieruit worden pathologische impulsen via efferente paden door de onderliggende delen van het centrale zenuwstelsel overgedragen en bereiken dan langs sympathische vezels de vasomotorische receptoren van het hart.

Diafragmatische hernia's kunnen ook pijn op de borst veroorzaken. Het middenrif is een rijk geïnnerveerd orgaan, voornamelijk dankzij de middenrifzenuw. Het loopt langs de voorste binnenrand m. Scalenus anticus. In het mediastinum gaat het samen met de superieure vena cava en bereikt dan, voorbij de mediastinale pleura, het diafragma, waar het vertakt. Hernia's van de slokdarmopening van het diafragma komen vaker voor. Symptomen van hernia diafragmatica zijn gevarieerd: meestal dysfagie en pijn in de onderborst, boeren en een vol gevoel in de overbuikheid. Wanneer een hernia tijdelijk in de borstholte wordt ingebracht, is er een scherpe pijn die kan worden geprojecteerd op de linkeronderhelft van de borstkas en zich uitbreidt naar het interscapulaire gebied. Gelijktijdige spasmen van het middenrif kunnen pijn veroorzaken in het linker scapuliergebied en in de linkerschouder, weerspiegeld als gevolg van irritatie van de middenrifzenuw, wat wijst op "hart" -pijn. Gezien de paroxysmale aard van pijn, het optreden ervan bij mensen van middelbare leeftijd en ouderen (voornamelijk bij mannen), moet een differentiële diagnose met een aanval van angina pectoris worden uitgevoerd.

Pijn kan ook worden veroorzaakt door diafragmatische pleuritis en, veel minder vaak, door subfrenisch abces.

Bovendien kunnen bij onderzoek van de borst gordelroos worden gedetecteerd en kan palpatie een gebroken rib onthullen (lokale pijn, crepitus).

Om de oorzaak van pijn op de borst te bepalen en de juiste diagnose te stellen, moet de huisarts dus een grondig onderzoek en ondervraging van de patiënt uitvoeren en rekening houden met de mogelijkheid van alle bovengenoemde aandoeningen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]