Oorzaken van pijn op de borst

De belangrijkste oorzaken van pijn op de borst zijn:

• ziekten van het bewegingsapparaat: costochondritis, ribfractuur;
• Hart- en vaatziekten: hart-ischemie veroorzaakt door atherosclerose van de hartvaten; instabiele/stabiele angina pectoris; hart-ischemie veroorzaakt door coronaire vasospasmen (angina pectoris); mitralisklepprolapssyndroom; hartritmestoornissen; pericarditis.
• gastro-intestinale ziekten: gastro-oesofageale reflux, slokdarmkrampen, maagzweren en twaalfvingerige darmzweren, galblaasziekten;
• angsttoestanden: vage angst of "stress", paniekstoornissen;
• longziekten: pleurodynie (pleuralgie), acute bronchitis, longontsteking;
• neurologische ziekten;
• ongewone, specifieke of atypische pijn op de borst.

Pijn op de borst is niet leeftijdsgebonden, maar komt vaker voor bij volwassenen dan bij kinderen. Het hoogste percentage wordt gezien bij volwassenen ouder dan 65 jaar, gevolgd door mannelijke patiënten tussen de 45 en 65 jaar.

Frequentie van diagnose, naar leeftijd en geslacht

Vloer	Leeftijdsgroep (jaren)	De meest voorkomende diagnoses
Heren	18-24	1. Gastro-oesofageale reflux
		2. Spierpijn in de borstkas
	2&44	1. Gastro-oesofageale reflux
		2. Spierpijn in de borstkas
		3. Costochondritis
	45-64	1. Angina pectoris, instabiele angina pectoris, myocardinfarct
		2. Spierpijn in de borstkas
		3. "Atypische" pijn op de borst
	65 en meer	1. Pijn in de borstkasspieren
		2. "Atypische" pijn op de borst of coronaire hartziekte
Vrouwen	18-24	1. Costochondritis
		2. Angst/stress
	25-44	1. Pijn in de borstkasspieren
		2. Costochondritis
		3. "Atypische" pijn op de borst
		4. Gastro-oesofageale reflux
	45-64	1. Angina pectoris, instabiele angina pectoris, myocardinfarct
		2. "Atypische" pijn op de borst
		3. Pijn in de borstkasspieren
	65 en meer	1. Angina pectoris, instabiele angina pectoris, myocardinfarct
		2. Spierpijn in de borstkas
		3. "Atypische" pijn op de borst of costochondritis

De positie van de arts bij de initiële interpretatie van pijn is niet minder moeilijk wanneer hij deze probeert te verbinden met de pathologie van een of ander orgaan. De observaties van clinici uit de vorige eeuw hebben hen geholpen bij het formuleren van aannames over de pathogenese van pijn: als een pijnaanval zonder reden optreedt en vanzelf stopt, dan is de pijn waarschijnlijk functioneel van aard. Er zijn weinig werken gewijd aan een gedetailleerde analyse van pijn op de borst; de daarin voorgestelde pijngroeperingen zijn verre van perfect. Deze tekortkomingen zijn te wijten aan de objectieve moeilijkheden bij het analyseren van de gewaarwordingen van de patiënt.

Dat pijn op de borst lastig te interpreteren is, komt ook doordat de geconstateerde pathologie van een bepaald orgaan in de borst of van een bewegingsapparaat niet automatisch betekent dat dit ook de bron van de pijn is. Met andere woorden: de detectie van een ziekte betekent niet dat de oorzaak van de pijn precies is vastgesteld.

Bij de evaluatie van patiënten met pijn op de borst moet de arts alle relevante opties voor mogelijke oorzaken van de pijn afwegen, bepalen wanneer interventie nodig is en kiezen uit een vrijwel onbeperkt aantal diagnostische en therapeutische strategieën. Dit alles moet gebeuren terwijl tegelijkertijd rekening wordt gehouden met de stress die patiënten ervaren die gepreoccupeerd zijn met de aanwezigheid van een levensbedreigende ziekte. De diagnostische uitdaging wordt nog ingewikkelder door het feit dat pijn op de borst vaak een complexe interactie is van psychologische, pathologische en psychosociale factoren. Dit maakt het een veelvoorkomend probleem in de eerstelijnszorg.

Bij pijn op de borst moet u (minimaal) rekening houden met de volgende vijf elementen: predisponerende factoren; kenmerken van de pijnaanval; duur van de pijnlijke episodes; kenmerken van de pijn zelf; factoren die de pijn verlichten.

Gezien de grote verscheidenheid aan oorzaken die pijn op de borst kunnen veroorzaken, kunnen pijnsyndromen in groepen worden onderverdeeld.

De benaderingen voor groeperingen kunnen variëren, maar zijn hoofdzakelijk gebaseerd op nosologische of orgaanprincipes.

Traditioneel kunnen de volgende 6 groepen worden onderscheiden:

1. Pijn veroorzaakt door hartaandoeningen (zogenaamde hartpijn). Deze pijnlijke sensaties kunnen het gevolg zijn van beschadiging of disfunctie van de kransslagaders – coronaire pijn. De "coronaire component" speelt geen rol bij het ontstaan van niet-coronaire pijn. In de toekomst zullen we de termen "cardiaal pijnsyndroom" en "hartpijn" gebruiken om hun verband met bepaalde hartaandoeningen te begrijpen.
2. Pijn veroorzaakt door een pathologie van de grote bloedvaten (aorta, longslagader en zijn vertakkingen).
3. Pijn veroorzaakt door een pathologie van het bronchopulmonale systeem en het pleura.
4. Pijn die gepaard gaat met een pathologie van de wervelkolom, de voorste borstkas en de schoudergordelspieren.
5. Pijn veroorzaakt door een pathologie van de mediastinale organen.
6. Pijn die gepaard gaat met ziekten van de buikorganen en pathologieën van het middenrif.

Pijn wordt ook onderverdeeld in acute en langdurige pijn, pijn met en zonder duidelijke oorzaak, "ongevaarlijke" pijn en pijn die een uiting is van een levensbedreigende aandoening. Uiteraard moet eerst worden vastgesteld of de pijn gevaarlijk is of niet. "Gevaarlijke" pijn omvat alle soorten angineuze (coronaire) pijn, pijn geassocieerd met longembolie (LE), dissectie van een aorta-aneurysma en spontane pneumothorax. "Ongevaarlijke" pijn omvat pijn geassocieerd met pathologie van de intercostale spieren, zenuwen en bot-kraakbeenstructuren van de borstkas. "Gevaarlijke" pijn gaat gepaard met een plotseling ontwikkelde ernstige aandoening of ernstige stoornissen van de hart- of ademhalingsfunctie, waardoor we direct het scala aan mogelijke aandoeningen (acuut myocardinfarct, LE, dissectie van een aorta-aneurysma en spontane pneumothorax) kunnen beperken.

De belangrijkste oorzaken van acute pijn op de borst die levensbedreigend zijn, zijn:

• cardiologisch: acute of instabiele angina pectoris, myocardinfarct, dissectie van een aorta-aneurysma;
• long: longembolie; spanningspneumothorax.

Opgemerkt moet worden dat een correcte interpretatie van pijn op de borst heel goed mogelijk is tijdens een routinematig lichamelijk onderzoek van de patiënt met een minimum aan instrumentele methoden (routinematig elektrocardiografisch onderzoek en röntgenonderzoek). Een onjuiste eerste indruk van de bron van de pijn leidt, naast een verlenging van de onderzoekstijd van de patiënt, vaak tot ernstige gevolgen.

Anamnese en lichamelijk onderzoek om de oorzaak van pijn op de borst te bepalen

Anamnesegegevens	Diagnostische categorie
	Hart	Gastro-intestinaal	Musculoskeletaal
Predisponerende factoren	Man. Roken. Hoge bloeddruk. Hyperlipidemie. Familiegeschiedenis van myocardinfarct.	Roken. Alcohol drinken.	Fysieke activiteit. Nieuwe activiteit. Misbruik. Herhalende handelingen.
Kenmerken van een pijnaanval	Wanneer er sprake is van een hoog spanningsniveau of emotionele stress	Na de maaltijd en/of op een lege maag	Tijdens of na de activiteit
Duur van de pijn	Notulen	Van minuten tot uren	Van uren tot dagen
Kenmerken van pijn	Druk of "branden"	Druk of zeurende pijn	Acute, lokale, bewegingsgeïnduceerde
Factoren, Schieten Pijn	Rest. Sublinguale nitropreparaten	Eten. Antacida. Antihistaminica.	Rust. Pijnstillers. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen.
Ondersteunende gegevens	Tijdens aanvallen van angina pectoris zijn ritmestoornissen of -geluiden mogelijk	Pijn in de epigastrische regio	Pijn bij palpatie in de paravertebrale punten, op de plaatsen waar de intercostale zenuwen uittreden, gevoeligheid van het periost

Cardialgie (niet-angineuze pijn). Cardialgie veroorzaakt door een of andere hartaandoening komt veel voor. Wat betreft oorsprong, betekenis en plaats in de structuur van de morbiditeit van de bevolking is deze groep pijnen zeer heterogeen. De oorzaken van dergelijke pijnen en hun pathogenese zijn zeer divers. De ziekten of aandoeningen waarbij cardialgie wordt waargenomen, zijn de volgende:

1. Primaire of secundaire cardiovasculaire functiestoornissen - het zogenaamde cardiovasculaire syndroom van het neurotische type of neurocirculatoire dystonie.
2. Ziekten van het hartzakje.
3. Ontstekingsziekten van de hartspier.
4. Hartspierdystrofie (bloedarmoede, progressieve spierdystrofie, alcoholisme, vitaminetekort of -uithongering, hyperthyreoïdie, hypothyreoïdie, catecholamine-effecten).

Niet-angineuze pijn is in de regel goedaardig, omdat deze niet gepaard gaat met coronaire insufficiëntie en niet leidt tot het ontstaan van ischemie of myocardnecrose. Bij patiënten met functionele stoornissen die leiden tot een (meestal kortdurende) verhoging van de concentratie biologisch actieve stoffen (catecholamines), bestaat echter nog steeds de kans op ischemie.

Pijn op de borst van neurotische oorsprong. We hebben het over pijnlijke sensaties in de hartstreek, als een van de manifestaties van neurose of neurocirculatoire dystonie (vegetatieve-vasculaire dystonie). Meestal zijn dit zeurende of stekende pijnen, van wisselende intensiteit, soms langdurig (uren, dagen) of juist zeer kortdurend, plotseling en stekend. De lokalisatie van deze pijnen is zeer verschillend, niet altijd constant, bijna nooit achter het sternale gebied. De pijnen kunnen toenemen bij fysieke inspanning, maar meestal bij psycho-emotionele stress, vermoeidheid, zonder een duidelijk effect van nitroglycerine, nemen ze niet af in rust, en soms voelen patiënten zich juist beter bij beweging. Bij de diagnostiek wordt rekening gehouden met de aanwezigheid van tekenen van een neurotische toestand, vegetatieve disfunctie (zweten, dermografie, subfebriele toestand, schommelingen in pols en bloeddruk), evenals met de jonge of middelbare leeftijd van de patiënten, voornamelijk vrouwen. Deze patiënten ervaren verhoogde vermoeidheid, verminderde tolerantie voor fysieke activiteit, angst, depressie, fobieën, schommelingen in pols en bloeddruk. In tegenstelling tot de ernst van subjectieve aandoeningen, brengt objectief onderzoek, inclusief de inzet van diverse aanvullende methoden, geen specifieke pathologie aan het licht.

Soms manifesteert zich onder deze symptomen van neurotische oorsprong het zogenaamde hyperventilatiesyndroom. Dit syndroom manifesteert zich als een willekeurige of onwillekeurige versnelling en verdieping van de ademhalingsbewegingen, tachycardie, die optreedt in verband met ongunstige psycho-emotionele effecten. In dit geval kunnen pijn op de borst, paresthesie en spiertrekkingen in de ledematen optreden als gevolg van de opkomende respiratoire alkalose. Er zijn waarnemingen (niet volledig bevestigd) die erop wijzen dat hyperventilatie kan leiden tot een afname van het zuurstofverbruik van het myocard en coronaire spasmen met pijn en ECG-veranderingen kan veroorzaken. Het is mogelijk dat hyperventilatie de oorzaak kan zijn van pijn in de hartstreek tijdens een test met fysieke activiteit bij mensen met vegetatieve-vasculaire dystonie.

Om dit syndroom te diagnosticeren, wordt een provocatietest met geïnduceerde hyperventilatie uitgevoerd. De patiënt wordt gevraagd dieper te ademen – 30-40 keer per minuut gedurende 3-5 minuten, of totdat de gebruikelijke symptomen optreden (pijn op de borst, hoofdpijn, duizeligheid, kortademigheid, soms een lichte flauwte). Het optreden van deze symptomen tijdens de test of 3-8 minuten na afloop ervan, met uitsluiting van andere oorzaken van pijn, heeft een zeer duidelijke diagnostische waarde.

Bij sommige patiënten kan hyperventilatie gepaard gaan met aerofagie, met het optreden van pijnlijke sensaties of een zwaar gevoel in het bovenste deel van de bovenbuik als gevolg van een uitzetting van de maag. Deze pijn kan zich naar boven uitstralen, achter het borstbeen, naar de nek en het linkerschouderblad, wat angina pectoris simuleert. Deze pijn neemt toe bij druk op de bovenbuik, in buikligging, bij diep ademhalen, en neemt af bij boeren. Percussie toont een verwijding van de Traube-ruimte, inclusief tympanitis boven het gebied van absolute hartstilstand, en fluoroscopie toont een vergrote maagblaas. Soortgelijke pijn kan optreden bij uitzetting van de linkerhoek van het colon door gassen. In dit geval gaan de pijnen vaak gepaard met constipatie en verdwijnen ze na defecatie. Een grondige anamnese maakt het meestal mogelijk om de ware aard van de pijnen te bepalen.

De pathogenese van hartpijn bij neurocirculatoire dystonie is onduidelijk, omdat deze, in tegenstelling tot angina pectoris, niet experimenteel gereproduceerd en klinisch en experimenteel bevestigd kan worden. Mogelijk trekken een aantal onderzoekers in verband met deze omstandigheid de aanwezigheid van hartpijn bij neurocirculatoire dystonie in twijfel. Dergelijke tendensen komen het meest voor bij vertegenwoordigers van de psychosomatische richting in de geneeskunde. Volgens hen gaat het hier om de transformatie van psycho-emotionele stoornissen naar pijn.

De oorsprong van hartpijn bij neurotische aandoeningen kan ook worden verklaard door de cortico-viscerale theorie. Deze theorie stelt dat wanneer het vegetatieve apparaat van het hart geïrriteerd raakt, er een pathologische dominantie in het centrale zenuwstelsel ontstaat, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat. Er is reden om aan te nemen dat hartpijn bij neurocirculatoire dystonie optreedt als gevolg van een verstoring van het myocardmetabolisme door overmatige stimulatie van de bijnieren. In dit geval worden een daling van het intracellulaire kaliumgehalte, activering van dehydrogeneringsprocessen, een stijging van het melkzuurgehalte en een toename van de zuurstofbehoefte van het myocard waargenomen. Hyperlactatemie is een bewezen feit bij neurocirculatoire dystonie.

Klinische observaties die wijzen op een nauw verband tussen pijnprikkels in het hartgebied en emotionele effecten bevestigen de rol van catecholamines als trigger voor pijn. Deze stelling wordt ondersteund door het feit dat intraveneuze toediening van isadrine aan patiënten met neurocirculatoire dystonie pijn in het hartgebied van het cardialgia-type veroorzaakt. Blijkbaar kan catecholaminestimulatie ook de provocatie van cardialgia door een hyperventilatietest verklaren, evenals het optreden ervan op het hoogtepunt van ademhalingsstoornissen bij neurocirculatoire dystonie. Dit mechanisme kan ook worden bevestigd door de positieve resultaten van de behandeling van cardialgia met ademhalingsoefeningen gericht op het elimineren van hyperventilatie. Een zekere rol bij het ontstaan en in stand houden van het cardiale pijnsyndroom bij neurocirculatoire dystonie wordt gespeeld door de stroom van pathologische impulsen afkomstig van hyperalgesiezones in het gebied van de spieren van de voorste borstwand naar de corresponderende segmenten van het ruggenmerg, waar, volgens de "poorttheorie", het sommatiefenomeen optreedt. In dit geval wordt een omgekeerde stroom van impulsen waargenomen, die irritatie van de thoracale sympathische ganglia veroorzaakt. Uiteraard is ook de lage drempelwaarde van de pijngevoeligheid bij vegetatieve-vasculaire dystonie van belang.

Factoren zoals microcirculatiestoornissen, veranderingen in de reologische eigenschappen van het bloed en een verhoogde activiteit van het kinine-kallikreïnesysteem spelen mogelijk een rol bij het ontstaan van pijn, maar zijn nog niet goed onderzocht. Het is mogelijk dat bij langdurig bestaan van ernstige vegetatieve-vasculaire dystonie, deze zich kan ontwikkelen tot coronaire hartziekte met onveranderde kransslagaders, waarbij de pijn wordt veroorzaakt door spasmen van de kransslagaders. In een gerichte studie bij een groep patiënten met bewezen coronaire hartziekte met onveranderde kransslagaders, werd vastgesteld dat zij allen in het verleden ernstige neurocirculatoire dystonie hadden gehad.

Naast vegetatieve-vasculaire dystonie wordt cardialgie ook bij andere ziekten waargenomen, maar de pijn komt in mindere mate tot uiting en komt in het klinische beeld van de ziekte meestal nooit op de voorgrond.

De oorsprong van pijn bij pericardletsels is vrij duidelijk, aangezien het pericard gevoelige zenuwuiteinden bevat. Bovendien is aangetoond dat irritatie van een bepaald deel van het pericard verschillende pijnlokalisaties veroorzaakt. Zo veroorzaakt irritatie van het pericard rechts pijn langs de rechter midclaviculaire lijn, en irritatie van het pericard in het gebied van de linker hartkamer gaat gepaard met pijn die zich verspreidt over de binnenkant van de linkerschouder.

Pijn bij myocarditis van verschillende oorsprong is een veelvoorkomend symptoom. De intensiteit is meestal laag, maar in 20% van de gevallen moet er onderscheid worden gemaakt tussen pijn veroorzaakt door coronaire hartziekte. Pijn bij myocarditis gaat waarschijnlijk gepaard met irritatie van de zenuwuiteinden in het epicard, en met ontstekingsoedeem van het myocard (in de acute fase van de ziekte).

De oorsprong van pijn bij myocarddystrofieën van verschillende oorsprong is nog onzekerder. Waarschijnlijk wordt het pijnsyndroom veroorzaakt door een verstoring van de myocardstofwisseling; het concept van lokale weefselhormonen, overtuigend gepresenteerd door NR Paleev et al. (1982), kan ook licht werpen op de oorzaken van pijn. Bij sommige myocarddystrofieën (als gevolg van bloedarmoede of chronische koolmonoxidevergiftiging) kan pijn een gemengde oorzaak hebben, met name de ischemische (coronaire) component is van groot belang.

Het is noodzakelijk om stil te staan bij de analyse van de oorzaken van pijn bij patiënten met myocardiale hypertrofie (als gevolg van pulmonale of systemische hypertensie, hartklepafwijkingen), evenals bij primaire cardiomyopathieën (hypertrofische en verwijde). Formeel worden deze aandoeningen genoemd in de tweede categorie angina pectoris, veroorzaakt door een verhoogde zuurstofbehoefte van de hartspier bij onveranderde kransslagaders (de zogenaamde niet-coronarogene vormen). Bij deze pathologische aandoeningen treden echter in een aantal gevallen ongunstige hemodynamische factoren op, die relatieve myocardischemie veroorzaken. Aangenomen wordt dat angina pectoris-achtige pijn die wordt waargenomen bij aorta-insufficiëntie allereerst afhankelijk is van een lage diastolische druk en bijgevolg van een lage coronaire perfusie (coronaire bloeddoorstroming vindt plaats tijdens de diastole).

Bij aortaklepstenose of idiopathische myocardiale hypertrofie gaat de pijn gepaard met een verminderde coronaire circulatie in de subendocardiale delen als gevolg van een significante stijging van de intramyocardiale druk. Alle pijnsensaties bij deze aandoeningen kunnen worden aangemerkt als metabolisch of hemodynamisch geconditioneerde angina pectoris. Hoewel ze formeel niet gerelateerd zijn aan coronaire hartziekten, dient men rekening te houden met de mogelijkheid van het ontwikkelen van kleine focale necrose. Tegelijkertijd komen de kenmerken van deze pijnen vaak niet overeen met klassieke angina pectoris, hoewel typische aanvallen mogelijk zijn. In het laatste geval is de differentiële diagnose met coronaire hartziekten bijzonder moeilijk.

Bij alle detecties van niet-coronaire oorzaken van pijn op de borst wordt er rekening mee gehouden dat hun aanwezigheid het gelijktijdig bestaan van coronaire hartziekte helemaal niet in tegenspraak is en dientengevolge is onderzoek van de patiënt vereist om deze uit te sluiten of te bevestigen.

Pijn op de borst veroorzaakt door een pathologie van het bronchopulmonale apparaat en de pleura. Pijn gaat vaak gepaard met verschillende longaandoeningen, zowel bij acute als chronische aandoeningen. Het is echter meestal niet het meest voorkomende klinische syndroom en is vrij gemakkelijk te onderscheiden.

De bron van de pijn is de pleura pariëtale. Vanuit de pijnreceptoren in de pleura pariëtale lopen afferente vezels die deel uitmaken van de intercostale zenuwen, waardoor de pijn duidelijk gelokaliseerd is op de aangedane helft van de borstkas. Een andere bron van pijn is het slijmvlies van de grote bronchiën (wat goed is aangetoond tijdens bronchoscopie) - afferente vezels van de grote bronchiën en de trachea lopen via de nervus vagus. Het slijmvlies van de kleine bronchiën en het longparenchym bevat waarschijnlijk geen pijnreceptoren, waardoor pijn in de primaire laesie van deze formaties alleen optreedt wanneer het pathologische proces (pneumonie of tumor) de pleura pariëtale bereikt of zich uitbreidt naar de grote bronchiën. De hevigste pijn wordt opgemerkt tijdens de vernietiging van longweefsel, soms met een hoge intensiteit.

De aard van de pijn hangt tot op zekere hoogte af van de oorsprong ervan. Pijn bij een pleura pariëtale laesie is meestal stekend en gaat duidelijk gepaard met hoesten en diep ademhalen. Doffe pijn gaat gepaard met het oprekken van de mediastinale pleura. Ernstige, constante pijn, die toeneemt met ademhalen en beweging van de arm en schoudergordel, kan wijzen op tumorgroei in de borstkas.

De meest voorkomende oorzaken van pulmonale-pleurale pijn zijn longontsteking, longabces, bronchiën- en pleuratumoren en pleuritis. Bij auscultatie kunnen bij pijn geassocieerd met longontsteking droge of exsudatieve pleuritis, piepende ademhaling en pleurale wrijvingsgeluiden worden waargenomen.

Ernstige longontsteking bij volwassenen kent de volgende klinische symptomen:

• matige of ernstige ademhalingsdepressie;
• temperatuur van 39,5 °C of hoger;
• verwarring;
• ademhalingsfrequentie - 30 per minuut of meer;
• pols 120 slagen per minuut of meer;
• systolische bloeddruk lager dan 90 mmHg;
• diastolische bloeddruk lager dan 60 mmHg;
• cyanose;
• ouder dan 60 jaar - kenmerken: samenvloeiende longontsteking, ernstiger bij gelijktijdige ernstige ziekten (diabetes, hartfalen, epilepsie).

Let op! Alle patiënten met tekenen van ernstige longontsteking moeten onmiddellijk naar het ziekenhuis worden verwezen! Verwijzing naar het ziekenhuis:

• ernstige vorm van longontsteking;
• patiënten met longontsteking die afkomstig zijn uit sociaaleconomisch achtergestelde milieus of die thuis waarschijnlijk niet in staat zijn de voorschriften van een arts op te volgen; die ver van een medische instelling wonen;
• longontsteking in combinatie met andere ziekten;
• vermoedelijke atypische longontsteking;
• Patiënten die niet positief reageren op de behandeling.

Longontsteking bij kinderen wordt als volgt beschreven:

• samentrekking van de tussenribruimten van de borstkas, cyanose en onvermogen om te drinken bij jonge kinderen (van 2 maanden tot 5 jaar) zijn ook tekenen van een ernstige vorm van longontsteking, waarvoor dringend doorverwijzing naar een ziekenhuis noodzakelijk is;
• Het is noodzakelijk om longontsteking te onderscheiden van bronchitis: het meest waardevolle teken bij longontsteking is tachypneu.

Pijn bij pleurale letsels verschilt vrijwel niet van die bij acute intercostale myositis of intercostale spiertrauma. Bij spontane pneumothorax wordt acute, ondraaglijke pijn op de borst waargenomen, geassocieerd met schade aan het bronchopulmonale apparaat.

Pijn op de borst, moeilijk te interpreteren vanwege de vaagheid en isolatie, wordt waargenomen in de beginfase van bronchogene longkanker. De meest hevige pijn is kenmerkend voor de apicale lokalisatie van longkanker, waarbij schade aan de gemeenschappelijke stam van de nervus CVII en nervus ThI en de plexus brachialis vrijwel onvermijdelijk en snel ontstaat. De pijn is voornamelijk gelokaliseerd in de plexus brachialis en straalt uit naar de buitenkant van de arm. Het syndroom van Horner (vernauwing van de pupil, ptosis, enoftalmie) ontwikkelt zich vaak aan de aangedane zijde.

Pijnsyndromen komen ook voor bij mediastinale lokalisatie van kanker, wanneer compressie van zenuwbanen en plexussen acute neuralgische pijn veroorzaakt in de schoudergordel, de bovenste ledematen en de borstkas. Deze pijn leidt tot een foutieve diagnose van angina pectoris, myocardinfarct, neuralgie en plexitis.

De behoefte aan differentiële diagnostiek van pijn veroorzaakt door pleura- en bronchopulmonale schade bij ischemische hartziekten ontstaat in gevallen waarin het beeld van de onderliggende ziekte onduidelijk is en pijn op de voorgrond treedt. Bovendien zou een dergelijke differentiatie (met name bij acute, ondraaglijke pijn) ook moeten worden uitgevoerd bij aandoeningen die worden veroorzaakt door pathologische processen in grote bloedvaten - longembolie, dissectie van aneurysma's in verschillende delen van de aorta. De moeilijkheden bij het identificeren van pneumothorax als oorzaak van acute pijn hangen samen met het feit dat in veel gevallen het klinische beeld van deze acute situatie wordt uitgewist.

Pijn die verband houdt met een pathologie van de mediastinale organen wordt veroorzaakt door ziekten van de slokdarm (spasmen, refluxoesofagitis, divertikels), tumoren van het mediastinum en mediastinitis.

Pijn bij slokdarmaandoeningen is meestal branderig, gelokaliseerd achter de maag, treedt op na het eten en verergert in horizontale positie. Veelvoorkomende symptomen zoals brandend maagzuur, oprispingen en slikproblemen kunnen afwezig of mild zijn, en retrosternale pijn treedt op de voorgrond, vaak tijdens fysieke inspanning en onder invloed van nitroglycerine. De gelijkenis van deze pijn met angina pectoris wordt versterkt door het feit dat ze kan uitstralen naar de linkerhelft van de borst, schouders en armen. Bij nader onderzoek blijkt echter dat de pijn vaker verband houdt met eten, met name grote maaltijden, dan met fysieke inspanning. Ze treedt meestal op in liggende positie en verdwijnt of wordt verlicht door te gaan zitten of staan, tijdens het lopen, na het innemen van antacida, zoals frisdrank, wat niet typisch is voor ischemische hartziekten. Vaak verergert palpatie van de bovenbuikstreek deze pijn.

Retrosternale pijn is ook verdacht voor gastro-oesofageale reflux en oesofagitis. Om de aanwezigheid hiervan te bevestigen, zijn drie soorten tests belangrijk: endoscopie en biopsie; intra-oesofageale infusie van 0,1% zoutzuuroplossing; monitoring van de intra-oesofageale pH. Endoscopie is belangrijk voor het detecteren van reflux, oesofagitis en het uitsluiten van andere pathologieën. Röntgenonderzoek van de slokdarm met bariumpap toont anatomische veranderingen, maar de diagnostische waarde ervan wordt als relatief laag beschouwd vanwege de hoge frequentie van vals-positieve tekenen van reflux. Bij perfusie van zoutzuur (120 druppels per minuut via een tube) is het optreden van pijn zoals gebruikelijk voor de patiënt van belang. De test wordt als zeer gevoelig (80%) beschouwd, maar is niet specifiek genoeg, waardoor herhaald onderzoek vereist is in geval van onduidelijke resultaten.

Als de resultaten van endoscopie en zoutzuurperfusie onduidelijk zijn, kan de intra-oesofageale pH worden gecontroleerd met behulp van een radiotelemetriecapsule die gedurende 24-72 uur in het onderste deel van de slokdarm wordt geplaatst. Het samenvallen van het begin van de pijn en een daling van de pH is een goed diagnostisch teken van oesofagitis, d.w.z. een betrouwbaar criterium voor de oesofageale oorsprong van de pijn.

Pijn op de borst, vergelijkbaar met angina pectoris, kan ook het gevolg zijn van een verhoogde motorische functie van de slokdarm bij achalasie (spasme) van het hartgedeelte of diffuse spasmen. Klinisch gezien zijn er in dergelijke gevallen meestal tekenen van dysfagie (vooral bij het eten van vast voedsel en koude vloeistoffen), die, in tegenstelling tot organische stenose, van onregelmatige aard is. Soms komen retrosternale pijnen van wisselende duur naar voren. De moeilijkheden bij de differentiële diagnose worden ook veroorzaakt door het feit dat deze categorie patiënten soms baat heeft bij nitroglycerine, dat spasmen en pijn verlicht.

Radiologisch gezien worden bij achalasie van de slokdarm dilatatie van het onderste deel en retentie van bariummassa in de slokdarm vastgesteld. Radiologisch onderzoek van de slokdarm bij pijn is echter niet informatief, of beter gezegd onbewezen: in 75% van de gevallen worden vals-positieve resultaten genoteerd. Oesofageale manometrie met behulp van een drie-lumen sonde is effectiever. Het gelijktijdig optreden van pijn en een verhoogde intra-oesofageale druk heeft een hoge diagnostische waarde. In dergelijke gevallen kan een positief effect optreden van nitroglycerine en calciumantagonisten, die de tonus van de gladde spieren en de intra-oesofageale druk verlagen. Daarom kunnen deze geneesmiddelen worden gebruikt bij de behandeling van dergelijke patiënten, met name in combinatie met anticholinergica.

Klinische ervaring leert dat bij slokdarmpathologie ischemische hartziekte vaak verkeerd wordt gediagnosticeerd. Om een correcte diagnose te stellen, moet de arts bij de patiënt letten op andere symptomen van slokdarmaandoeningen en de klinische verschijnselen en de resultaten van verschillende diagnostische tests vergelijken.

Pogingen om een reeks instrumentele studies te ontwikkelen die zouden helpen bij het differentiëren van angina pectoris en slokdarmpijn zijn niet succesvol gebleken, aangezien deze pathologie vaak gepaard gaat met angina pectoris, wat wordt bevestigd door fietsergometrie. Ondanks het gebruik van verschillende instrumentele methoden blijft de differentiatie van pijnsensaties dus nog steeds grote problemen opleveren.

Mediastinitis en mediastinale tumoren zijn zeldzame oorzaken van pijn op de borst. Differentiële diagnostiek bij ischemische hartziekten ontstaat meestal in de uitgesproken stadia van tumorontwikkeling, wanneer er echter geen duidelijke symptomen van compressie zijn. Het optreden van andere tekenen van de ziekte vergemakkelijkt de diagnostiek aanzienlijk.

Pijn op de borst bij aandoeningen van de wervelkolom. Pijn op de borst kan ook gepaard gaan met degeneratieve veranderingen in de wervelkolom. De meest voorkomende aandoening van de wervelkolom is osteochondrose (spondylose) van de cervicale en thoracale wervelkolom, wat pijn veroorzaakt die soms lijkt op angina pectoris. Deze pathologie is wijdverspreid, aangezien er na 40 jaar vaak veranderingen in de wervelkolom worden waargenomen. Bij schade aan de cervicale en/of bovenste thoracale wervelkolom wordt vaak de ontwikkeling van een secundair radiculair syndroom met uitzaaiing van pijn in de borststreek waargenomen. Deze pijnen gaan gepaard met irritatie van sensorische zenuwen door osteofyten en verdikte tussenwervelschijven. Meestal treedt bilaterale pijn op in de corresponderende intercostale ruimtes, maar patiënten concentreren hun aandacht vaak op de retrosternale of pericardiale lokalisatie en verwijzen deze naar het hart. Dergelijke pijnen kunnen lijken op angina pectoris door de volgende symptomen: ze worden ervaren als een drukkend, zwaar gevoel, soms uitstralend naar de linkerschouder en -arm, nek, kunnen worden veroorzaakt door fysieke inspanning, gepaard gaand met een gevoel van kortademigheid door het onvermogen om diep te ademen. Gezien de hoge leeftijd van patiënten wordt in dergelijke gevallen vaak de diagnose coronaire hartziekte gesteld, met alle gevolgen van dien.

Tegelijkertijd kunnen degeneratieve veranderingen in de wervelkolom en de daardoor veroorzaakte pijn ook worden waargenomen bij patiënten met onmiskenbare coronaire hartziekte, wat eveneens een duidelijk onderscheid tussen de pijn en het pijnsyndroom vereist. Het is mogelijk dat in sommige gevallen aanvallen van angina pectoris tegen de achtergrond van atherosclerose van de kransslagaders bij patiënten met wervelletsels ook reflexmatig optreden. De onvoorwaardelijke erkenning van deze mogelijkheid verschuift op zijn beurt het "zwaartepunt" naar de pathologie van de wervelkolom, waardoor de betekenis van onafhankelijke schade aan de kransslagaders afneemt.

Hoe diagnostische fouten te voorkomen en de juiste diagnose te stellen? Natuurlijk is het belangrijk om een röntgenfoto van de wervelkolom te maken, maar de gedetecteerde veranderingen zijn absoluut onvoldoende voor de diagnose, aangezien deze veranderingen mogelijk alleen gepaard gaan met ischemische hartziekte en (of) zich klinisch niet manifesteren. Daarom is het erg belangrijk om alle kenmerken van pijn te verduidelijken. Pijn is in de regel niet zozeer afhankelijk van fysieke activiteit als wel van een verandering in lichaamshouding. De pijn verergert vaak bij hoesten, diep ademhalen en kan afnemen in een comfortabele houding van de patiënt, na inname van pijnstillers. Deze pijn verschilt van angina pectoris door een geleidelijker begin, langere duur en ze verdwijnen niet in rust en na inname van nitroglycerine. De pijn straalt uit naar de linkerarm langs de rugzijde, naar de wijsvinger en middelvinger, terwijl bij angina pectoris de pijn uitstraalt naar de vierde en vijfde vinger van de linkerhand. Van groot belang is het detecteren van lokale gevoeligheid van de doornuitsteeksels van de corresponderende wervels (triggerzone) bij het paravertebraal en langs de intercostale ruimten drukken of tikken. Pijn kan ook worden veroorzaakt door bepaalde technieken: sterke druk op het hoofd richting de achterkant van het hoofd of het strekken van één arm terwijl het hoofd naar de andere kant wordt gedraaid. Tijdens fietsergometrie kan pijn in de hartstreek optreden, maar zonder karakteristieke ECG-veranderingen.

Voor de diagnose van radiculaire pijn is dus een combinatie nodig van radiologische tekenen van osteochondrose en karakteristieke kenmerken van pijn op de borst die niet overeenkomen met coronaire hartziekte.

De frequentie van musculair-fasciale (musculair-dystonische, musculair-dystrofische) syndromen bij volwassenen bedraagt 7-35% en in bepaalde beroepsgroepen zelfs 40-90%. Bij sommige patiënten wordt hart- en vaatziekte vaak verkeerd gediagnosticeerd, omdat het pijnsyndroom bij deze aandoening overeenkomsten vertoont met pijn bij hartaandoeningen.

Musculair-fasciale syndromen (Zaslavsky ES, 1976) onderscheiden twee stadia: functioneel (reversibel) en organisch (musculair-dystrofisch). Er zijn verschillende etiopathogenetische factoren die een rol spelen bij de ontwikkeling van musculair-fasciale syndromen:

1. Letsel aan de weke delen met de vorming van bloedingen en serofibrine extravasaten. Hierdoor raken de spieren of individuele spierbundels en ligamenten verdicht en verkort, en neemt de elasticiteit van de fascia af. Als gevolg van het aseptische ontstekingsproces wordt er vaak overmatig bindweefsel gevormd.
2. Microtraumatisering van zachte weefsels bij sommige beroepsactiviteiten. Microtrauma's verstoren de bloedcirculatie in het weefsel en veroorzaken spiertonische disfunctie met daaropvolgende morfologische en functionele veranderingen. Deze etiologische factor gaat meestal gepaard met andere factoren.
3. Pathologische impulsen bij viscerale laesies. Deze impuls, die ontstaat bij schade aan inwendige organen, is de oorzaak van de vorming van diverse sensorische, motorische en trofische verschijnselen in de integumentaire weefsels die geïnnerveerd worden door het aangetaste inwendige orgaan. Pathologische interoceptieve impulsen, die zich via spinale segmenten verplaatsen, gaan naar het bindweefsel en de spiersegmenten die corresponderen met het aangetaste inwendige orgaan. De ontwikkeling van musculair-fasciale syndromen die gepaard gaan met cardiovasculaire pathologie, kan het pijnsyndroom zo sterk veranderen dat er diagnostische problemen ontstaan.
4. Vertebrogene factoren. Wanneer de receptoren van het aangetaste motorische segment geïrriteerd raken (receptoren van de vezelring van de tussenwervelschijf, het achterste longitudinale ligament, de gewrichtskapsels, de autochtone spieren van de wervelkolom), ontstaan er niet alleen lokale pijn en spiertonusstoornissen, maar ook diverse reflexreacties op afstand – in het gebied van de integumentaire weefsels die door de aangetaste wervelsegmenten worden geïnnerveerd. Er is echter niet in alle gevallen een parallellisme te zien tussen de ernst van de radiografische veranderingen in de wervelkolom en de klinische symptomen. Daarom kunnen radiografische tekenen van osteochondrose nog niet dienen als verklaring voor de oorzaak van de ontwikkeling van spierfasciale syndromen die uitsluitend door vertebrogene factoren worden veroorzaakt.

Door de invloed van verschillende etiologische factoren ontwikkelen zich spiertonische reacties in de vorm van hypertoniciteit van de aangedane spier of spiergroep, wat wordt bevestigd door elektromyografisch onderzoek. Spierspasmen zijn een van de oorzaken van pijn. Bovendien leidt een verminderde microcirculatie in de spier tot lokale weefselischemie, weefseloedeem en ophoping van kininen, histamine en heparine. Al deze factoren veroorzaken ook pijn. Indien spierfasciale syndromen langdurig worden waargenomen, treedt er fibreuze degeneratie van spierweefsel op.

De grootste moeilijkheden bij de differentiële diagnostiek van musculair-fasciale syndromen en pijn van cardiale oorsprong doen zich voor bij de volgende syndroomvarianten: scapulohumerale periartritis, scapulair-costaal syndroom, anterieur thoraxwandsyndroom, interscapulair pijnsyndroom, pectoralis minor syndroom, anterieur scalenus syndroom. Het anterieur thoraxwandsyndroom wordt waargenomen bij patiënten na een myocardinfarct, evenals bij niet-coronaire hartletsels. Aangenomen wordt dat na een myocardinfarct de stroom pathologische impulsen vanuit het hart zich verspreidt langs de segmenten van de autonome keten en leidt tot dystrofische veranderingen in de corresponderende formaties. Dit syndroom kan bij personen met een duidelijk gezond hart worden veroorzaakt door traumatische myositis.

Zeldzamere syndromen die gepaard gaan met pijn in de voorste borstkaswand zijn onder meer: syndroom van Tietze, xiphoidie, manubrio-sternaal syndroom, scalenus syndroom.

Het syndroom van Tietze wordt gekenmerkt door scherpe pijn op de overgang van het borstbeen naar het kraakbeen van de ribben II-IV, en zwelling van de costochondrale gewrichten. Het komt vooral voor bij mensen van middelbare leeftijd. De etiologie en pathogenese zijn onduidelijk. Er is een vermoeden van aseptische ontsteking van het ribkraakbeen.

Xiphoidie manifesteert zich door een scherpe pijn in het onderste deel van het borstbeen, die verergert bij druk op het zwaardvormig uitsteeksel, soms gepaard gaand met misselijkheid. De oorzaak van de pijn is onduidelijk; mogelijk is er een verband met aandoeningen van de galblaas, twaalfvingerige darm of maag.

Bij het manubriosternale syndroom wordt acute pijn boven het bovenste deel van het borstbeen of iets lateraal waargenomen. Het syndroom wordt waargenomen bij reumatoïde artritis, maar treedt geïsoleerd op en is dan nodig om het te differentiëren van angina pectoris.

Scalenussyndroom is een compressie van de neurovasculaire bundel van de bovenste extremiteit tussen de voorste en middelste scalenusspieren, evenals de normale eerste of tweede rib. Pijn in de voorste borstkaswand gaat gepaard met pijn in de nek, schoudergordel en schoudergewrichten, soms met een brede uitstralingszone. Tegelijkertijd worden vegetatieve stoornissen waargenomen in de vorm van koude rillingen en bleekheid. Ademhalingsproblemen en het syndroom van Raynaud worden ook opgemerkt.

Om het bovenstaande samen te vatten, moet worden opgemerkt dat de werkelijke frequentie van de pijn van deze oorsprong onbekend is. Het is dus niet mogelijk om hun specifieke gewicht te bepalen bij de differentiële diagnose van angina pectoris.

Differentiatie is noodzakelijk in de beginfase van de ziekte (wanneer angina pectoris het eerste is waar mensen aan denken) of als de pijn die wordt veroorzaakt door de genoemde syndromen niet gepaard gaat met andere symptomen die het mogelijk maken de oorzaak ervan correct te identificeren. Tegelijkertijd kan pijn met een dergelijke oorsprong gepaard gaan met echte coronaire hartziekte, en dan moet de arts ook de structuur van dit complexe pijnsyndroom begrijpen. De noodzaak hiervan is evident, aangezien een juiste interpretatie zowel de behandeling als de prognose zal beïnvloeden.

Pijn op de borst veroorzaakt door abdominale aandoeningen en pathologie van het middenrif. Abdominale aandoeningen gaan vaak gepaard met hartpijn in de vorm van typisch angina pectorissyndroom of cardialgie. Pijn bij maagzweren en twaalfvingerige darmzweren, chronische cholecystitis, kan soms uitstralen naar de linkerhelft van de borstkas, wat diagnostische moeilijkheden oplevert, vooral als de diagnose van de onderliggende ziekte nog niet is vastgesteld. Een dergelijke uitstraling van pijn is vrij zeldzaam, maar de mogelijkheid ervan moet in overweging worden genomen bij de interpretatie van pijn in het hart en achter het borstbeen. Het optreden van deze pijnen wordt verklaard door reflexeffecten op het hart bij schade aan inwendige organen, die als volgt verlopen. In de inwendige organen zijn verbindingen tussen organen ontdekt, waardoor axonreflexen worden uitgevoerd, en ten slotte zijn polyvalente receptoren geïdentificeerd in de bloedvaten en gladde spieren. Bovendien is bekend dat er naast de belangrijkste sympathische hoofdstammen ook paravertebrale plexi zijn die beide hoofdstammen verbinden, evenals sympathische collateralen die parallel aan en aan de zijkanten van de belangrijkste sympathische hoofdstam liggen. Onder dergelijke omstandigheden kan afferente excitatie, gericht vanuit elk orgaan langs een reflexboog, overschakelen van centripetale naar centrifugale banen en zo worden overgedragen naar verschillende organen en systemen. Tegelijkertijd worden viscero-viscerale reflexen niet alleen uitgevoerd door reflexbogen die zich op verschillende niveaus van het centrale zenuwstelsel sluiten, maar ook via de vegetatieve zenuwknopen in de periferie.

Wat betreft de oorzaken van reflexpijn in de hartstreek, wordt aangenomen dat een langdurig bestaande pijnhaard de primaire afferente pulsatie vanuit de organen verstoort door een verandering in de reactiviteit van de receptoren die zich daarin bevinden en zo een bron van pathologische afferentatie wordt. Pathologisch veranderde impulsen leiden tot de vorming van dominante irritatiehaarden in de cortex en de subcorticale regio, met name in de hypothalamus en de reticulaire formatie. De bestraling van deze irritaties wordt dus bewerkstelligd met behulp van centrale mechanismen. Van hieruit worden pathologische impulsen via efferente paden door de lagere delen van het centrale zenuwstelsel geleid en bereiken ze vervolgens via de sympathische vezels de vasomotorische receptoren van het hart.

Oorzaken van retrosternale pijn kunnen ook diafragmatische hernia's zijn. Het diafragma is een rijk geïnnerveerd orgaan, voornamelijk door de nervus phrenicus. Deze loopt langs de voorste binnenrand van de m. scalenus anticus. In het mediastinum gaat de hernia samen met de vena cava superior en bereikt vervolgens, via de mediastinale pleura, het diafragma, waar hij zich aftakt. Hernia's van de slokdarmopening van het diafragma komen vaker voor. De symptomen van diafragmatische hernia's zijn divers: meestal zijn het dysfagie en pijn in de onderste delen van de borstkas, oprispingen en een gevoel van uitzetting in het epigastrium. Wanneer de hernia tijdelijk de borstholte binnendringt, is er een scherpe pijn die kan projecteren naar de linkeronderhelft van de borstkas en zich uitbreidt naar de interscapulaire regio. Een gelijktijdige spasme van het middenrif kan pijn veroorzaken in de linker schouderbladregio en in de linkerschouder, die tot uiting komt in irritatie van de nervus phrenicus, wat ons doet vermoeden dat het om "hartpijn" gaat. Gezien de paroxysmale aard van de pijn en het voorkomen ervan bij mensen van middelbare leeftijd en ouderen (vooral bij mannen), is een differentiële diagnose met een aanval van angina pectoris aangewezen.

De pijn kan ook veroorzaakt worden door pleuritis van het diafragma en, veel minder vaak, door een subdiafragmatisch abces.

Daarnaast kan bij onderzoek van de borstkas gordelroos worden vastgesteld en bij palpatie kan een ribfractuur worden vastgesteld (lokale pijn, knisperend geluid).

Om de oorzaak van de pijn op de borst te bepalen en een juiste diagnose te stellen, moet de huisarts daarom een grondig onderzoek en een gesprek met de patiënt uitvoeren en rekening houden met de mogelijkheid dat alle bovengenoemde aandoeningen aanwezig zijn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]