Pijn op de borst

Verschillende medische aandoeningen kunnen pijn op de borst veroorzaken, waaronder maag-darm- en hart- en vaatziekten. Pijn door slokdarmaandoeningen kan lijken op angina pectoris.

Bij ongeveer 50% van de patiënten die een slokdarmonderzoek ondergaan vanwege pijn op de borst, wordt gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) vastgesteld. Andere slokdarmaandoeningen die gepaard gaan met pijn op de borst zijn onder andere infecties (bacterieel, viraal of schimmel), tumoren en motiliteitsstoornissen (bijv. hyperkinetische slokdarmmotiliteitsstoornissen, achalasie, diffuse slokdarmkramp).

Pijn op de borst in de slokdarm kan worden veroorzaakt door een verhoogde gevoeligheid van de neuroreceptoren in de slokdarm (viscerale overgevoeligheid) of door een verhoogde normale afferente impulsen (allodynie) van het ruggenmerg of het centrale zenuwstelsel.

Beoordeling van pijn op de borst

Omdat de symptomen overeenkomen, ondergaan veel patiënten met slokdarmziekten een hartonderzoek (waaronder coronaire arteriografie) om hartziekten uit te sluiten. Bij sommige patiënten met kransslagaderziekten wordt een maag-darmonderzoek uitgevoerd om slokdarmziekten uit te sluiten.

Anamnese

Pijn op de borst, veroorzaakt door de slokdarm of het hart, kan sterk op elkaar lijken. In beide gevallen kan de pijn op de borst vrij hevig zijn en gepaard gaan met fysieke inspanning. De pijnaanvallen kunnen enkele minuten tot enkele uren duren en zich over meerdere dagen herhalen.

Brandende pijn in de hartstreek wordt beschouwd als een retrosternale, brandende, opstijgende pijn die kan uitstralen naar de nek, keel of het gezicht. Het treedt meestal op na het eten of bij het vooroverbuigen. Brandend gevoel in de hartstreek kan gepaard gaan met het terugstromen van maaginhoud in de mond en het resulterende brandend maagzuur. Brandend maagzuur treedt op als het onderste deel van de slokdarm geïrriteerd is door zuur. Een typisch brandend gevoel in de hartstreek wijst op gastro-oesofageale reflux; sommige patiënten beschouwen "brandende pijn in het hart" echter als een onbelangrijk ongemak achter het borstbeen en twijfelen aan de betekenis van het symptoom.

Slikpijn is een pijnlijk symptoom dat optreedt wanneer warm of koud voedsel of drinken de slokdarm passeert en wijst in de eerste plaats op een aandoening van de slokdarm. Het komt voor met of zonder dysfagie. De pijn wordt omschreven als een branderig gevoel of een beklemmende pijn op de borst.

Dysfagie is een gevoel van moeite met het passeren van voedsel door de slokdarm en gaat meestal gepaard met een pathologie. Patiënten met slokdarmmotiliteitsstoornissen klagen vaak over zowel dysfagie als pijn bij het slikken.

Lichamelijk onderzoek

Er zijn een aantal symptomen die kenmerkend zijn voor pijn op de borst als gevolg van slokdarmziekten.

Vragenlijst

Een onaangenaam gevoel in de borststreek vereist een spoed-ECG, een röntgenfoto van de borstkas en, afhankelijk van de leeftijd, symptomen en risicofactoren van de patiënt, een ECG met inspanning of instrumenteel onderzoek met inspanningstesten. Indien een hartaandoening wordt uitgesloten, wordt symptomatische behandeling voorgeschreven, gevolgd door verder onderzoek.

Gastro-intestinale evaluatie dient te beginnen met endoscopisch of radiografisch onderzoek. Poliklinische pH-meting (om GERD uit te sluiten) en slokdarmmanometrie kunnen helpen bij het identificeren van slokdarmmotiliteitsstoornissen. Een ballonbarostaat-drempelgevoeligheidstest, die in sommige centra wordt gebruikt, kan helpen bij het identificeren van viscerale overgevoeligheid. Indien overgevoeligheid wordt vastgesteld, kunnen de psychosociale status en de prognose van psychiatrische aandoeningen (bijv. paniekstoornis, depressie) nuttig zijn.

Oorzaken van pijn op de borst

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Neurogene pijn op de borst

In veel opzichten zijn vergelijkbare principes van klinische diagnostiek van toepassing op de zogenaamde neurogene thoracalgieën (en cardialgieën). Deze kunnen, net als abdominalgieën, in drie hoofdcategorieën worden ingedeeld.

1. Vertebrale, vertebrogene en myofasciale syndromen: scoliotische, kyfotische en andere afwijkingen van de wervelkolom (ziekte van Paget, ankyloserende spondylitis, reumatoïde artritis en andere); spondylose; hernia van de tussenwervelschijf; spinale stenose; facetsyndroom; osteoporose; osteomalacie; spiertonische en myofasciale syndromen in het gebied van de scalenus, grote en kleine borstspieren; discopathie; pathologie van het sternocartilagineus gewricht (syndroom van Tietze); letsels aan de spieren en banden van de borstkas (ook postoperatief); reumatische polymyalgie.
2. Neurologische oorzaken: thoracale hernia, radiculopathie; extradurale (metastatische en primaire) en intradurale tumoren, vasculaire misvormingen, epidermoïde en dermoïde cysten, lipomen, ependymomen; herpetische ganglionitis; syringomyelie; multiple sclerose; transversale myelitis; subacute gecombineerde degeneratie van het ruggenmerg; radiotherapiemyelopathie; paraneoplastische myelopathie; intercostale neuropathie.
3. Psychogene pijn op de borst: in het beeld van het hyperventilatiesyndroom (cardiofoob syndroom), paniekaanval, gemaskeerde depressie, conversiestoornissen.
4. Thoracalgie veroorzaakt door ziekten van de viscerale organen (pathologie van het hart en de grote bloedvaten; aandoeningen van de borstkas en het mediastinum). Dit type thoracalgie komt 9 keer minder vaak voor dan de eerste drie.

Net als bij neurogene abdominalgie vereist neurogene thoracale pijn een differentiële diagnose met viscerale bronnen van pijn op de borst. Deze laatste omvatten: pijn in de hartstreek; pijn in de maagstreek; pijn aan de twaalfvingerige darm; pijn bij pancreatitis, pijn in de blaasstreek, bij appendicitis, in de genitale zone en bij aortadissectie.

Ten slotte kan pijn op de borst verband houden met drugsmisbruik.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandeling pijn op de borst

Als de etiologie van de pijn op de borst onbekend is, omvat symptomatische behandeling calciumantagonisten in geval van oesofageale dysmotiliteit, H2- _blokkers of protonpompremmers in geval van mogelijke refluxziekte (GORZ). Psychotherapeutische behandeling (bijv. ontspanningstechnieken, hypnose, cognitieve gedragstherapie) kan effectief zijn in gevallen waarbij angst een etiologische factor is. Tot slot, als de symptomen frequenter of invaliderend worden, kunnen laaggedoseerde antidepressiva effectief zijn, zelfs als het mechanisme van de pijn op de borst onduidelijk is.

De tactiek van een arts wanneer een patiënt bij hem komt met pijn op de borst:

• basisanamnese;
• lichamelijk onderzoek;
• aanvullend onderzoek;
• elektrocardiogram;
• stresstests (fietsergometrie, steptest);
• nitroglycerinetest, anaprilinetest;
• bloedonderzoeken (enzymen, CPK, ALT, AST, cholesterol, protrombine-index).

Andere onderzoeken: echocardiografie; transoesofageale elektrocardiografie (TEC); onderzoeken van het maag-darmkanaal; fibrogastroduodenoscopie (FGDS); psychologische tests.

Diagnostisch algoritme: beoordeel de ernst en de acuutheid van de pijn; concentreer u op de meest voor de hand liggende diagnoses; voer een gerichte beoordeling uit van de medische geschiedenis, onderzoek en studies met daaropvolgende verduidelijking van de diagnose; overweeg de mogelijkheid van empirische therapie.

Behandeling van pijn op de borst wordt uitgevoerd na de nodige reeks klinische studies: in geval van angina pectoris-pijn is het noodzakelijk om anti-angineuze geneesmiddelen (nitraten) voor te schrijven voor de behandeling van ischemie, preventie van de ontwikkeling van acute coronaire circulatiestoornis (ACE-remmers, bètablokkers, calciumantagonisten, enz.); in geval van pijn van neurogene en vertebrogene oorsprong - NSAID's, niet-farmacologische behandelingsmethoden; in geval van ziekten van de longen, mediastinale organen, buikholte - passende behandeling van de geïdentificeerde pathologie.

Fouten

Verkeerde diagnose: Een van de meest voorkomende en ernstige fouten die artsen maken bij de behandeling van patiënten met pijn op de borst, is het verkeerd diagnosticeren van acute angina pectoris.

Wanneer er een verkeerde diagnose wordt gesteld, kunnen er drie hoofdscenario's optreden.

In het eerste geval erkent de arts dat de pijn op de borst van de patiënt wordt veroorzaakt door coronaire hartziekte, maar schrijft hij desondanks geen passende behandeling voor. Zo kan een patiënt met nieuwe of verergerende angina pectorisklachten medicijnen tegen angina pectoris krijgen voorgeschreven, terwijl de juiste behandeling een verwijzing naar het ziekenhuis zou moeten zijn.

In het tweede geval, bij een patiënt met typische angina pectorissymptomen, sluit de arts coronaire hartziekte uit op basis van de resultaten van een elektrocardiogram in rust. Zoals eerder besproken, laat het elektrocardiogram vaak geen diagnosticeerbare afwijkingen zien, zelfs niet bij patiënten met duidelijke ischemie of een ontwikkelend infarct.

Het derde type betreft patiënten met atypische pijn op de borst bij wie de arts coronaire ischemie niet als mogelijke oorzaak van pijn op de borst beschouwt. Zulke patiënten presenteren zich meestal met klachten die meer lijken op symptomen van dyspepsie of longziekte, en de arts richt zich op deze diagnoses zonder de mogelijkheid van hart- en vaatziekten te overwegen.

Onderbehandeling. Vaak schrijven artsen geen geschikte medicijnen voor aan patiënten met een risico op coronaire hartziekte. Dit probleem doet zich met name voor bij patiënten met aanhoudende coronaire hartziekte en een voorgeschiedenis van een hartinfarct. Aan hen wordt aanbevolen bètablokkers en aspirine te gebruiken om verdere coronaire hartaanvallen te voorkomen. Verschillende studies hebben aangetoond dat huisartsen (internisten en huisartsen) deze medicijnen niet aan veel van deze patiënten voorschrijven.

Studies hebben aangetoond dat vrouwen met coronaire hartziekte minder intensief worden behandeld dan mannen met dezelfde klinische klachten. Deze neiging tot onderbehandeling kan een reden zijn waarom de uitkomsten van acute coronaire events bij vrouwen slechter zijn dan bij mannen.

Het niet beheersen van de emotionele reactie van de patiënt. Veel patiënten en artsen reageren op pijn op de borst vanuit angst en onzekerheid. Het niet herkennen en behandelen van pijn op de borst kan onbedoelde gevolgen hebben. Patiënten met pijn op de borst vrezen dat ze een levensbedreigende ziekte hebben, en wanneer artsen een niet-levensbedreigende ziekte diagnosticeren, moeten ze de oorzaak van de symptomen uitleggen en de patiënt geruststellen dat de diagnose correct is. Artsen die dit niet doen, laten patiënten met onopgeloste vragen achter die emotionele stress kunnen veroorzaken en kunnen leiden tot onnodig gebruik van medische hulpmiddelen, omdat patiënten vaak antwoorden blijven zoeken bij andere specialisten.