Open fractuur

Indien over de plaats van de breuk, dat een schending van anatomische integriteit, vormde een open wond, is een open fractuur, die gesloten en verwijst naar schade: ICD-10 Klasse XIX, code - S00-S99.

Grootte variëren van kleine wonden op de huid om een uitgebreide scheuring van alle lagen van de huid en zacht weefselletsel hiatus doorsteken, vaak - de marge en erosie van botfragmenten, waardoor de holte open wond.

[1], [2], [3], [4]

Oorzaken open fractuur

De oorzaken van een open fractuur zijn een sterk extern traumatisch (vervormend) effect van de resterende energie van falen na een botsing, val, botsing, versnelde compressie, enz. De meeste specifieke situaties waarin al deze effecten zich manifesteren, zijn bij iedereen bekend en hoeven niet te worden vermeld: dit is een vrij grote lijst, inclusief alle ongevallen.

Ongeacht hoe dit gebeurde, de pathogenese van bot skelet fracturen als gevolg van het feit dat de sterkte van het externe optreden (de specifieke oppervlakte-energie) van een bepaalde skeletstructuur op het moment van breuk veel hoger dan de limiet van biomechanische botsterkte - het vermogen om de botsingsenergie te weerstaan (dat bot stof absorbeert net als elk ander materiaal). Bot biomechanische resistentie is een visco-elastisch karakter en bovendien afhankelijk van de kracht gebruikshoeveelheid: bij hoge snelheid mechanische belasting botweefsel handhaven energie, wat leidt tot de vernietiging van de gelaagde kristalstructuur.

De oorzaken van botfracturen worden ook gezien in het feit dat de structuur van het bot niet uniform is in de transversale en longitudinale richtingen, waardoor het bot verschillende mechanische eigenschappen heeft wanneer het op verschillende assen wordt geladen. En de meeste breuken zijn het resultaat van gelijktijdige impact op het bot in verschillende richtingen.

Rekken leidt dus tot een transversale breuk, met longitudinale impact van dynamische compressie - schuine (diagonale) fractuur. Bijvoorbeeld, een open heupbreuk treedt in de regel op bij vervorming tot buiging, wanneer gecombineerde samendrukkende en strekkrachten die op elkaar inwerken worden gecombineerd. Maar omdat de botten asymmetrisch zijn, kunnen de druk- en trekspanningen niet worden gebalanceerd en is het bot gebroken.

[5], [6], [7], [8]

Symptomen open fractuur

De eerste tekenen van een open fractuur van elke lokalisatie zijn ernstige ernstige pijn (tot de ontwikkeling van pijnschok), misvorming van de gebroken ledemaat en bloeding als gevolg van vasculaire schade.

Snel gemanifesteerde symptomen van een open fractuur van elke lokalisatie omvatten de vorming van oedeem (zwelling en het nabijgelegen gewricht) en hematomen op de plaats van de breuk.

Wanneer een open fractuur van de onderste benen (dijbenen, scheenbenen, enkels) of een open fractuur van het bekken, een persoon in het geïmmobiliseerde positie en voelt aantal gevoelloosheid van ledematen (door zenuwbeschadiging) en algemene zwakte. Huid bleek, rillingen beginnen. Volgens traumatologen is een kenmerkende eigenschap van een open fractuur van de tubulaire botten van de extremiteiten de mobiliteit van botfragmenten en een knapperig geluid bij palpatie van de plaats van de fractuur.

Buiten schedelbreuk vergezeld verstrijken van CSF subarachnoïdale ruimte (door de oren en neus), bewustzijnsverlies, bloeden uit veneus reservoir met de botten verbonden dura. Als het slaapbeen wordt gebroken, komt er bloed uit het oor en houdt het op te horen. Er is bloed uit de oren en neus, evenals liquorrhea (afscheiding uit de neus van de hersenvocht) met open fracturen van het occipitale, traliewerk en wigvormige botten van de schedel.

Onderscheidende symptomen van een open fractuur van de onderkaak: het onvermogen om de mond te sluiten, bloed of kneuzingen in de mond, bloederig speeksel, tanden van de onderste rij kunnen worden verbroken. Zie ook - Breuk van de onderkaak

Als er een open fractuur van de neus, tegen de achtergrond van intense pijn waargenomen neusbloedingen (kan worden vrijgegeven slijm afscheiding uit de neus), hematoom in de neus en de sphenoid sinus, zwelling van het slijmvlies van de neus met het verlies van de mogelijkheid om een neus te ademen.

Vormen

Indeling open fracturen Kaplan-Markova bepaalt de mate van weefselschade bij breken van pijpbeenderen, markeren categorie (A, B en C) met subcategorieën (I, II, III, IV):

Categorie A - lichte lokale verwonding: IA (wondgrootte minder dan 1,5 cm), IIA (wondgrootte van 2 tot 9 cm), IIIA (wondgrootte meer dan 10 cm);

Categorie B - gekneusde haveloze wonden van zachte weefsels van middelmatige ernst: IB (wondgrootte tot 1,5 cm), IIB (wond 2-9 cm), IIIB (meer dan 10 cm);

Categorie B - ernstig verbrijzeld en verbrijzeld letsel van zachte weefsels: IB (bij een wond tot 1,5 cm), IIB (2-9 cm), IIIB (meer dan 10 cm).

Categorieën АIV, БIV en ВIV - open fracturen met botbreuken, vernietiging van grote delen van zachte weefsels en schade aan grote bloedvaten.

De classificatie van open fracturen door Gustilo-Anderson is ook bepalend voor de ernst van de fractuur van de ledematen afhankelijk van de grootte van de wond, het niveau van de contaminatie en de mate van beschadiging van het zachte weefsel en de mate van contaminatie:

• Ik type - eenvoudige transversale of schuine korte breuk, wond <1 cm in diameter, praktisch schone verwondingen van zacht weefsel zijn minimaal (zonder te pletten);
• II type - wondgrootte van 1 cm tot 10 cm lang, matig gecontamineerde laceratie zonder significant breken van zachte weefsels;
• III type - open segmentale fracturen met uitgebreide scheurvorming> 10 cm, beschadiging van zacht weefsel en mate van contaminatie van de wond zijn significant, bloedvaten zijn ook beschadigd;
  • type IIIA - fracturen met een gecontamineerde wond, uitgebreide vermaling van zachte weefsels en een matige blootstelling van het periosteum;
  • type IIIB - fracturen met een ernstig gecontamineerde wond, uitgebreid vermalen van de zachte weefsels en een aanzienlijke blootstelling van het periosteum; restauratie van schepen is vereist om het ledemaat te behouden.

Ongeacht de verwondingen, de indeling open fracturen type III maten wijst automatisch open segmentale verschoven fractuur, open fractuur van een geweerschot wond, gebroken ledematen bij ongevallen transport en verontreinigde grond in landbouwwerk verwondingen. Dit omvat traumatische amputaties en open fracturen die 8 uur vóór het zoeken naar medische hulp plaatsvonden.

Er moet rekening worden gehouden met het feit dat het optreden van een defect in de huid en zachte weefsels als gevolg van hetzelfde traumatische effect dat leidde tot botbreuk, in klinisch trauma wordt gedefinieerd als een primaire open fractuur. En wanneer de huid en zachte weefsels worden beschadigd door botfragmenten, wordt een open fractuur secundair genoemd en in dergelijke gevallen is een wond van de perforatie klein (hoewel dit de infectie niet uitsluit).

Lokalisatie van een open fractuur

Verwonding van het bewegingsapparaat - open ledemaatfractuur - kan de peroneale, tibiale en femorale tubulaire botten van de onderste ledematen aantasten; schouder, elleboog of radius van de bovenste ledematen.

Een open fractuur van het femur - het proximale uiteinde van het femur, het lichaam (diafyse) van het femur; supracondylaire en supracondylaire fracturen; open fractuur van de enkel (botten van het enkelgewricht).

Een open fractuur van de schouder is een fractuur van de diafyse van de humerus of een epicondyloïde fractuur van de humerus.

Een open fractuur van de onderarm is een laesie van de ulna of elleboog epifyse (terminale deel van het bot); kan een open fractuur van de straal zijn. Maar met ernstige verwondingen worden zowel de ulnaire als de radiale botten tegelijkertijd verbroken.

Een open fractuur van het sleutelbeen is zeer zeldzaam, en in de meeste gevallen breekt het sleutelbeenbeen door een val opzij of uitgestrekte armen in het middelste derde deel van de diafyse.

Een open fractuur van het bekken wordt gediagnosticeerd in gevallen van botbreuken van de bekkenring - schaam, iliac, ischiaal, sacrum - als de fragmenten de huid perforeren.

Een open fractuur van de schedel is een fractuur van de botten van de schedelboog (neurocranium); Meestal zijn open fracturen (met inspringen van de botfragmenten) onderworpen aan meer subtiele temporale en pariëtale botten, het schedelbeen en ook het gebied van de occipitale opening nabij de schedelbasis. En een open fractuur van de kaak, een fractuur van de oogkas en een open neusbreuk zijn de meest voorkomende open fracturen van de gezichtsbeenderen van de schedel.

[9], [10],

Complicaties en gevolgen

Wat is een gevaarlijke open fractuur? Het grootste gevaar is dat een dergelijk trauma gepaard gaat met bloedingen en interne bloedingen, wat leidt tot aanzienlijk verlies van onderdak. Ook treedt bij dergelijke complexe fracturen een traumatische pijnschok op en dringt de infectie de wond binnen. Infectie, op zijn beurt, is beladen met necrose van zachte weefsels en de ontwikkeling van gas gangreen en sepsis.

Elke lokalisatie van een open fractuur kan bepaalde gevolgen en complicaties hebben.

In de eerste plaats omvatten complicaties de verplaatsing van botfragmenten, die in de diagnose wordt gedefinieerd als een open fractuur met verplaatsing. De verplaatsing ten opzichte van de fysiologische positie van het bot kan longitudinaal, lateraal zijn, onder een hoek, met rotatie van botfragmenten en ook gecombineerd. Als gevolg van verplaatsing van fragmenten treedt inbreuk op of een breuk van spieren, pezen, bloedvaten en zenuwvezels op. Bovendien kan er een avulsie zijn - het losraken van een fragment van een gebroken bot (fragment) van de hoofdmassa van botweefsel.

Onder de voorkomende bijwerkingen open fracturen volgens experts-fatale pulmonale vasculaire afsluiting van het lumen of de hersenen vetdeeltjes gevangen in het beenmerg van pijpbeenderen Blood (vetembolie)

Intracerebrale hematoom en bloedingen in de hersenen begeleiden open fracturen van de schedelbotten.

Als gevolg van schade aan de perifere zenuwen ontwikkelen zich neurologische complicaties van verschillende ernst. Bijvoorbeeld, in gevallen van fractuur in het occipitale foramen, is er een verstoring in de geleidbaarheid van de zwervende, sublinguale en glossofaryngeale zenuwen, die spraak-, slik- en ademhalingsstoornissen veroorzaken.

Vanwege breuk van de femorale zenuw met een open fractuur van het dijbeen geblokkeerd verlengpoten en na een open fractuur van het scheenbeen het vaak onmogelijk om de voet recht, en vertrouwen op de hiel tijdens het lopen. En een open fractuur van de straal kan disfunctie van de radiale zenuw veroorzaken, en dan zijn er problemen met de extensie van de hand en vingers.

Open fractuur complicaties kunnen enkel posttraumatische artrose enkel vervorming, de vorming van een schaduwvoegaanslag in de naadzone van het bot, de ontwikkeling van de gewone verplaatsing van de voet manifesteren. Een open fractuur van de onderarm kan leiden tot het splitsen van de straal van de elleboog.

Een open fractuur van het bekken is beladen met de vorming van hematomen in de retroperitoneale ruimte en kan ook complicaties veroorzaken zoals breuk van de blaas, urethra of rectum; het gevolg van een gebroken ischium kan verkorting van het been van de fractuur en een significante beperking van de mobiliteit in het heupgewricht zijn.

Dergelijke gevolgen en complicaties, zoals de kromming van de neus of het neustussenschot, de schending van de neusademhaling, ontsteking van de nervus trigeminus, zijn kenmerkend voor een open neusbreuk. Een open fractuur met een verschuiving van het onderkaakbot kan het sluiten van het gebit verstoren en de beet vervormen.

Bovendien is er bij alle open fracturen, vooral bij verplaatsing en avulsie, een risico op ontsteking en necrose van botweefsel - posttraumatische osteomyelitis.

[11], [12], [13], [14]

Diagnostics open fractuur

Voor traumatologen en chirurgen zijn verwondingen van deze aard duidelijk. En de diagnose van een open fractuur, die wanneer de gewonde aankomt bij het traumacentrum of in de afdeling traumatologie begint met een onderzoek, er zijn geen moeilijkheden.

Echter, om nauwkeurig de mate van beschadiging van botten en zachte weefsels en detecteert de aanwezigheid van de fragmenten en verplaatsing alleen instrumentele diagnostiek - onderzoek van de patiënt door middel van fluoroscopie (fig noodzakelijkerwijs in twee uitstekende delen), computertomografie, terwijl botbreuken van de schedel - MRI.

Zie - Diagnose van craniocerebraal trauma

[15], [16]

Behandeling open fractuur

De eerste hulp bij een open fractuurlocatie is als volgt:

• je nodig hebt om het bloeden te stoppen: met een sterke arteriële bloeden - een tourniquet boven de wond en fractuur (met de tijd van het opleggen), met weinig bloeden - een drukverband op de wond;
• De wond boven de breuk moet worden gesloten met een steriel verband, terwijl er niets in de wond zelf kan worden aangeraakt;
• geef het slachtoffer een pijnstiller.

Eerste hulp bij een open fractuur wordt uitgevoerd tot de brigade van de ambulancedienst arriveert. Gedurende deze tijd, wordt het slachtoffer met een open fractuur van de heup, het bekken of de schedel verplaatst of naar een andere plaats verplaatst, wordt niet aanbevolen dat botfragmenten de grotere gebieden van zacht weefsel niet beschadigen.

Om verplaatsing van botfragmenten te voorkomen, is correcte transportimmobilisatie bij open fracturen noodzakelijk. Bijvoorbeeld, wanneer een gebroken bot wordt gebroken, wordt een band toegepast, die niet alleen de botten van de onderarm in een vaste positie houdt, maar ook de gewrichten - de elleboog en de pols. En met een scheenbeenbreuk met behulp van een band van geïmproviseerde materialen, is het noodzakelijk om de knie- en enkelgewrichten te repareren.

Als het slachtoffer open fractuur van het bekken, dan moet worden gebracht, zodat een deel van het lichaam boven het middel enigszins verhoogd, en achter de knieën (zodat ze half gebogen) dient een kleine heuvel, die kan worden gevouwen kleding met een roller.

Wanneer de breuk van de onderkaak open is, wordt immobilisatie van het transport verschaft door de kaak over het hoofd te binden en wordt de benadeelde liggend genomen.

Gezien de complexiteit van het trauma, wordt de behandeling van open fracturen op een complexe manier uitgevoerd.

Wond behandeling - zie meer -. De behandeling van open wonden, pijn, anti-inflammatoire therapie, herpositioneren - anatomisch juiste associatie (mapping) van botfragmenten - alsmede van de meest geschikte methode voor elk geval.

Het kan gips of plastic longa zijn - wanneer een open fractuur van de ledematen zonder verplaatsing. Maar in de aanwezigheid van botfragmenten en verplaatsing (in het bijzonder wanneer het open fracturen van het dijbeen of scheenbeen) aan het skelet tractie onder belasting (trekken), die hun stabiele stand waarborgt hun toevlucht en bevordert daardoor normale genezing van breuken.

In de meeste gevallen is een operatie noodzakelijk - om de wond goed te behandelen en breng meest nauwkeurige uitlijning van gebroken botten. Na fixatie van anatomische reductie vereist, die in het arsenaal van trauma chirurgen speciale naalden, pinnen, nieten, platen. Het bekendste apparaat waarmee externe fixatie van botfragmenten wordt gemaakt, is het apparaat van chirurg Ilizarov. Hoewel pionier EDV - compressie-distractie osteosynthese (dwz chirurgische herpositionering van botfragmenten fixatie constructen) - werkt in Nederland, Belgische chirurg Albin Lambotte (Albin Lambotte), die in het begin XX eeuw gebruikt de eerste metalen compressie-distractie apparaat door hem ontwikkelde - een eenvoudige enkelzijdige uiterlijk fixator van gebroken botten.

Na de adhesie van het bot worden de fixatiestructuren verwijderd en worden de zachte weefsels gehecht. Chirurgische behandeling van open fracturen omvat ook het verwijderen van schade aan de perifere zenuwen, die op een later tijdstip kan worden uitgevoerd - binnen drie maanden na het letsel (na de detectie van bepaalde disfuncties). Deze operaties worden uitgevoerd door neurochirurgen.

Medicamenteuze behandeling van open fracturen

Medicamenteuze behandeling van open fracturen wordt uitgevoerd met behulp van antibacteriële, pijnstillende, decongestiva, immunostimulerende, neuroprotectieve middelen.

Het toepassen van antibiotica - Amoxiclav, Cefazolin, Ceftriaxone, Metronidazole (Flagil) en anderen - artsen voorkomen ontstekingscomplicaties of verminderen deze aanzienlijk. Amoksiklav wordt geïnjecteerd in een ader van 1,2 g (kinderen jonger dan 12 jaar van 0,03 g per kilogram gewicht) met tussenpozen van niet meer dan 8 uur. Een enkele dosis Cefazoline is 0,5-1 g (voor volwassenen), wordt op dezelfde wijze toegediend. De bijwerkingen van deze geneesmiddelen, die alle antibiotica gemeenschappelijk hebben, zijn misselijkheid, diarree en enterocolitis; netelroos; veranderingen in bloed (anemie en leukopenie); verhoogde niveaus van leverenzymen en stikstof in de urine.

Voor de verlichting van pijn door injectie of oraal toegediende geneesmiddelen groep van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID): indomethacine, ketoprofen, ibuprofen, etc. Dus, indomethacine kunnen gedurende twee weken intramusculair toegediend - of twee keer per dag (60 mg), en dan mogelijk. Ga naar de receptie van tabletten - 25 mg tweemaal daags, altijd na een maaltijd. Onder de bijwerkingen van NSAID's zijn hoofdpijn, gastro-intestinale manifestaties met pijn in de maag. Daarom worden deze middelen gecontra-indiceerd bij de aanwezigheid van gastro-intestinale ulcera, evenals een geschiedenis van astma.

Geneesmiddelen die capillairen stabiliseren, bijvoorbeeld Methyl-ethylpyridinol of L-lysine-exciter, worden tegen oedeem gebruikt. L-lysine wordt eenmaal daags in de ader 5-10 ml (met open TBT tweemaal daags) gedurende 3-7 dagen geïnjecteerd; De dosis voor kinderen wordt berekend op basis van het lichaamsgewicht. Dit medicijn wordt niet gebruikt voor nierfalen en gelijktijdig met cefalosporine-antibiotica; In zeldzame gevallen kunnen er bijwerkingen zijn in de vorm van een allergische reactie.

Bovendien, met open fracturen - de stimulatie van weefselmetabolisme en de regeneratie van beschadigde weefsels - wordt het als doelmatig beschouwd om het immunomodulerende middel Timalin te gebruiken. Intramusculaire injecties van dit geneesmiddel (een eenmalige dosis van 5 tot 20 mg) worden één keer per dag gedaan; de loop van de behandeling duurt maximaal vijf dagen.

Calciumgluconaat en calciumhydroxyapatiet (Osteogenon) dragen bij aan het herstel van botweefsel en fixatie van calcium daarin. Osteogenon na fracturen wordt aanbevolen om tweemaal per dag (1-2 tabletten) gedurende 2,5-3 maanden te nemen. Dit middel is gecontra-indiceerd voor problemen met de nieren en patiënten jonger dan 18 jaar.

Het geneesmiddel Gliatilin (Cereton) heeft betrekking op neuroprotectieve middelen en voor de regeneratie van beschadigde perifere zenuwen, met name in de open fracturen en andere traumatische hersenletsel, één capsule per dag; In ernstige gevallen wordt het medicijn parenteraal toegediend (in druppelaars).

Rehabilitatie na een open fractuur

De duur van de revalidatieperiode, die begint na verwijdering van het longi of compressie-afleidingsapparaat, evenals de voorspelling van de verdere conditie hangt af van de lokalisatie van de open fractuur en de mate van de complexiteit ervan.

Het moderne complex van de revalidatie, voor het bevorderen van de terugkeer van de geblesseerde skeletstructuur van hun fysiologische functies, omvat een verscheidenheid van fysiotherapie, speciale therapeutische oefeningen, massage en hydrotherapie of langdurige passieve ontwikkeling van de gewrichten - continue passieve beweging, CPM-therapie.

Deze methode, die in de jaren zeventig door de Canadese orthopedisch chirurg Robert B. Salter (Robert B. Salter) is ontwikkeld, heeft als doel gewrichten na verwondingen te ontwikkelen met behulp van speciale hulpmiddelen. CPM-machines zorgen ervoor dat de gewrichten in een vooraf bepaalde mate buigen zonder de spierkracht van de patiënt te beïnvloeden. In dit geval neemt de mate van flexie van de gewrichten toe naarmate de revalidatie voortschrijdt na een open fractuur en neemt het bewegingsbereik geleidelijk toe.

Artsen rehabilitologists geadviseerd om te eten in de periode van herstel na een open fractuur, voldoende eiwitten gebruiken, vitaminen A, C, D en B-groep, en calciumrijke zuivelproducten en producten met fosfor (plantaardige oliën, bonen, haver, amandelen, walnoten) .