Orthostatische hypotensie

Orthostatische hypotensie is een belangrijk klinisch syndroom dat voorkomt in veel neurologische en somatische ziekten. Bij orthostatische hypotensie wordt de neuroloog vooral geconfronteerd met problemen met vallen en flauwvallen.

De klinische manifestaties van dit syndroom zijn gebaseerd op orthostatische hemodynamische stoornissen in de vorm van orthostatische hypotensie en flauwvallen in staande positie. Het belangrijkste symptoom van orthostatische hypotensie is een scherpe daling en soms een bloeddrukdaling tot nul bij patiënten met een overgang van een horizontale positie naar een zittende of verticale. Er kan een verschillende ernst van klinische manifestaties zijn. In milde gevallen begint de patiënt kort na het innemen van een verticale houding (stijgend) tekenen van een toestand van voorstuwing. Deze aandoening, lipotomie genaamd, manifesteert zich door een gevoel van flauwte, duizeligheid, een voorgevoel van bewustzijnsverlies. De patiënt klaagt meestal van algemene zwakte, donker worden van de ogen, zweten, een piep in de oren en in het hoofd, pijn in overbuikheid, soms het gevoel van "afval", "bodem Fly Out van onder de voeten", "licht in het hoofd" en dergelijke. Een bleke huid, soms met een wasachtige tint, kortstondige posturale instabiliteit wordt opgemerkt. De duur van lipotymie is 3-4 seconden.

In ernstigere gevallen worden deze symptomen meer uitgesproken, mogelijk door de opkomst van een ruwe psychosensorische stoornis. Orthostatische aandoeningen van hemodynamica in milde gevallen zijn beperkt tot manifestaties van de lipotymische toestand, in meer uitgesproken gevallen ontwikkelt flauwvallen zich na het stadium van lipotymie. De duur van de onbewuste toestand hangt af van de oorzaak die de oorzaak heeft veroorzaakt. Met neurogene, reflex-syncopen duurt het ongeveer 10 seconden. In ernstige gevallen (bijvoorbeeld met het Shay-Drageer-syndroom) kan dit tientallen seconden duren. Grove orthostatische stoornissen in de bloedsomloop kunnen de dood tot gevolg hebben. Tijdens de onbewuste toestand worden diffuse spier-hypotensie, verwijde pupillen en oogbollen naar boven gericht; als gevolg van het verdraaien van de tong is mechanische verstikking mogelijk; puls is threadlike, bloeddruk daalt.

Bij een langere duur van het bewustzijnsverlies (langer dan 10 seconden) kunnen epileptische aanvallen optreden (zogenaamde convulsieve syncope). Aanvallen zijn overwegend tonisch, intensiteit kan opisthotonus bereiken, vergezeld door compressie van de vuisten. Leerlingen die scherp zijn gedilateerd, peesreflexen zijn depressief, hypersalivatie kan optreden, ernstige en diepe flauwvallen - urineverlies, zelden uitwerpselen, in zeer zeldzame gevallen kan beet van de tong voorkomen. Clonische convulsies zijn zeldzaam, meestal in de vorm van geïsoleerde individuele bewegingen die nooit een gegeneraliseerd karakter aannemen. Na de terugkeer van het bewustzijn, klagen patiënten over algemene zwakte, zweten, hoofdpijn of zwaarte in het hoofd, soms is er slaperigheid. De ernst van deze verschijnselen hangt af van de diepte en de duur van de houdingsaanval.

De ernst van orthostatische circulatiestoornissen evalueren, evenals rekening houdend met de klinische manifestaties, is het handig om twee statistieken gebruiken: systolische bloeddruk en de snelheid van aanvang van syncope (of bezwijming) na een verticale stand. In de praktijk is een eenvoudige en betrouwbaardere methode de tweede (in verband met individuele verschillen in de kritische waarde van de bloeddruk, waarbij flauwvallen kan ontstaan). Dus met het Shay-Drageer-syndroom kan het tijdsinterval vanaf het moment van overgang van de patiënt van de horizontale positie naar de verticale positie tot de ontwikkeling van syncope worden teruggebracht tot enkele minuten of zelfs tot 1 minuut of minder. Deze indicator wordt altijd voldoende begrepen door de patiënt en karakteriseert vrij nauwkeurig de ernst van orthostatische stoornissen in de bloedsomloop. In de dynamiek weerspiegelt het ook de progressiesnelheid van de ziekte. In ernstige gevallen kan flauwvallen zich zelfs tijdens het zitten ontwikkelen. In minder uitgesproken gevallen van orthostatische stoornissen in de bloedsomloop, kan een staande test van 30 minuten worden gebruikt (bijvoorbeeld met neurogene syncope).

Idiopathische orthostatische hypotensie is een ziekte van het zenuwstelsel van onbekende etiologie, waarvan de voornaamste manifestatie de orthostatische daling van de arteriële druk is. Het beloop van idiopathische orthostatische hypotensie (of Shay-Drageer-syndroom) vordert gestaag, de voorspelling is ongunstig.

Orthostatische circulatiestoornissen in het Shay-Drageer-syndroom creëren de eerste vereisten voor ischemische schade aan inwendige organen en de hersenen. Dit verklaart de anoxische spasmen tijdens orthostatische flauwvallen. Het is ook bekend dat acute aandoeningen van de cerebrale circulatie van ischemische aard een frequente doodsoorzaak zijn in het Shay-Drageer-syndroom.

Orthostatische hemodynamische veranderingen dwingen patiënten houding of gang passen aan deze misbruiken: bij afwezigheid van cerebellaire en sensorische ataxie patiënten vaak brede bewegen, enigszins naar de zijkant in een vlot tempo in de knieën licht gebogen benen, onderlijf voorwaarts en neerlaten hoofd (houding van de schaatser). Om de verblijftijd te verlengen in de verticale positie, de patiënten vaak overbelasting van de spieren van de benen, stak hen, enz. Veneuze terugkeer naar het hart te verhogen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

De oorzaken en pathogenese van orthostatische hypotensie

Normaal gesproken ontwikkelen zwaartekrachtbewegingen van bloed zich bij het verplaatsen van een horizontale positie naar een verticale, met gelijktijdige automatische inclusie van compensatoire reacties van het cardiovasculaire systeem gericht op het handhaven van een adequate bloedcirculatie van de hersenen. In het geval van onvoldoende compensatoire reacties als reactie op orthostase, ontwikkelen orthostatische circulatiestoornissen.

De ontwikkeling van orthostatische aandoeningen van de bloedsomloop kan zowel door de pathologie van de centrale mechanismen van regulatie van orthostatische reacties als door schendingen van de uitvoerende schakels van het cardiovasculaire systeem (ondeugden en andere hartaandoeningen) worden veroorzaakt.

In elk geval is de ischemische anoxie de directe oorzaak van bewustzijnsverlies. Het kan op de volgende mechanismen gebaseerd zijn:

1. inconsistentie van de hartinfarctvoeding met voldoende cardiale output;
2. overtreding van de hartfrequentie, die geen adequate cerebrale perfusie biedt (fibrillatie, ernstige bradycardie of aritmie);
3. bloeddrukdaling als gevolg van actieve perifere vasodilatatie, resulterend in onvoldoende bloedtoevoer naar de hersenen.

Wanneer orthostatische circulatiestoornissen geassocieerd zijn met pathologie van de autonome zenuw, wordt een van de volgende pathologische mechanismen vaker waargenomen:

1. afname van de veneuze terugkeer van het bloed naar het hart, wat leidt tot een vermindering van het volume van de bloedcirculatie;
2. overtreding van de compenserende tonische reactie van de bloedvaten, waardoor de stabiliteit van de bloeddruk in de aorta wordt gewaarborgd;
3. schending van regionale mechanismen van herverdeling van verminderd volume van de bloedsomloop.

Bekende pathogenetische rol kan ook onvoldoende versnelling van de hartslag spelen in responsie op ortostatiku (bijvoorbeeld bij een vaste hartfrequentie syndroom Shai - Dreydzhera of bradycardie bij Adams syndrome - Stokes - Morgagni).

Arteriële hypertensie verhoogt het risico op cerebrale ischemie met een snelle daling van de bloeddruk (de drempel voor ischemie neemt af, waardoor de laatste zich zelfs kan ontwikkelen met een kortdurende verlaging van de bloeddruk.

Basis idiopathische orthostatische hypotensie, eerst door S. Strongradbury, S. Egglestone beschreven in 1925, bij autonoom falen progressief, verenigd in dit geval een laesie preganglionische neuronen laterale hoorn van het ruggenmerg. Idiopathische orthostatische hypotensie en Shay-Drageer-syndroom worden door sommige auteurs beschouwd als varianten van één enkele pathologie; beide termen worden vaak als synoniemen gebruikt.

De ontwikkeling van orthostatische stoornissen in de bloedsomloop wordt geassocieerd met een tekort aan adrenerge effecten op het cardiovasculaire systeem. De afname in de toon van sympathische innervatie komt ook tot uiting in de hypofunctie van de zweetklieren (tot aan de ontwikkeling van anhidrose). Het is bekend dat het verlies van bewustzijn bij deze patiënten verschilt van andere flauwvallen door de aanwezigheid van hypo- en anhidrose en de afwezigheid van een vagale reactie op het vertragen van het ritme van het hart. Sympathische denervatie gaat gepaard met de ontwikkeling van overgevoeligheid van alfa-adrenoblokkers van bloedvaten tot noradrenaline. In dit opzicht is zelfs een langzame intraveneuze injectie van norepinefrine door een dergelijke patiënt beladen met de ontwikkeling van ernstige hypertensieve reacties.

De etiologie van idiopathische orthostatische hypotensie en Shay-Drageersyndroom is onbekend. Morfologische substraat degeneratieve veranderingen in hersenstructuren en betreffende het segmentale vegetatieve steel (adrenerg) en aandrijfsysteem (substantia nigra, globus pallidus, de laterale hoorn van het ruggenmerg, autonome ganglia et al.). Afhankelijk van de omvang van het ziekteproces in de hersenen kunnen verwante neurologische syndromen (parkinsonisme, zelden cerebellaire syndroom, amyotrofie, myoclonus en andere symptomen optioneel) te ontwikkelen. Momenteel Shai syndroom - Dreydzhera met Olivo-ponto-cerebellaire degeneratie en striatonigrale behoren preseniele groep progressieve multifocale systeem degeneratie (atrofie) van de hersenen (multisysteematrofie). De laatste term wint geleidelijk aan aan populariteit in buitenlandse literatuur.

Diagnose van orthostatische hypotensie

Als orthostatische circulatiestoornissen optreden bij aanvallen van bewusteloosheid, neuroloog voordat er een probleem is van de differentiële diagnose met een brede steile syndromen en ziekten die samenhangen met paroxysmale aandoeningen van het bewustzijn. De meest dringende is het probleem van de differentiatie van paroxysmale aandoeningen van het bewustzijn (en paroxysmale staten in het algemeen) van epileptische en niet-epileptische aard. De aanwezigheid van aanvallen bij het beeld paroxysm niet de differentiële diagnose te vergemakkelijken, omdat aanvallen kunnen optreden bij 15-20 seconden na de effectieve vermindering van de cerebrale bloedstroom, ongeacht de pathogenese. Beslissende bij de diagnose van orthostatische aandoeningen van de bloedsomloop is de oprichting van orthostatische factor in hun ontstaan. Intolerantie langdurig staan (wachtrij wachten is vervoer enz ...), de scherpe opstaan, de geleidelijke ontwikkeling van aanslag met tekens swoon, duidelijke hypotensie bleekheid met verzwakte pulse - al deze factoren zijn kenmerkend voor syncope en gemakkelijk gedetecteerd in de anamnese.

Flauwvallen komt zelden voor in de horizontale positie van het lichaam en komt nooit in een droom (tegelijkertijd zijn ze mogelijk bij het opstaan 's nachts). Orthostatische hypotensie kan eenvoudig worden gedetecteerd op de pontische tafel (passieve verandering van lichaamspositie). Nadat de patiënt enkele minuten in een horizontale positie was, werd deze in een verticale positie gebracht. Binnen korte tijd daalt de arteriële druk en de hartslag stijgt onvoldoende (of neemt helemaal niet toe), en de patiënt kan flauwvallen. De resultaten van diagnostische orthostatische monsters worden altijd aanbevolen om te worden vergeleken met andere klinische gegevens.

Orthostatische hypotensie wordt beschouwd als vastgesteld met een systolische bloeddrukdaling van minstens 30 mm Hg. Art. Bij het verplaatsen van horizontale naar verticale positie.

Om de aard van syncope te verduidelijken, is een cardiaal onderzoek nodig om de cardiogene aard van syncope uit te sluiten; Een duidelijke diagnostische waarde wordt geleverd door de Atttner-test, evenals technieken als compressie van de halsslagader, Valsalva-test, 30 minuten staan met periodieke meting van bloeddruk en hartslag.

Om de epileptische aard van paroxysma uit te sluiten, is een grondige EEG-studie noodzakelijk. Aldus detectie van specifieke veranderingen in EEG interictale periode of afname beslag drempel niet voldoende grond voor de diagnose epilepsie. Alleen de aanwezigheid van klassieke epileptische verschijnselen op het EEG op het moment van de aanval (bijvoorbeeld het piekgolfcomplex) maakt het mogelijk om epilepsie te diagnosticeren. De detectie van de laatste kan worden geholpen door de voorlopige onthouding van een nachtrust of door een polygrafisch onderzoek van de slaap. Men moet ook bedenken dat epilepsie kan optreden bij niet-convulsieve epileptische paroxysmen. Een test met hyperventilatie kan zowel eenvoudige (neurogene) syncope als epileptische aanvallen teweegbrengen. Valsalva manoeuvre meest informatieve patiënten met syncope optreedt tijdens het plassen, ontlasting, bettolepsii (hoestmiddel syncope, soms vloeiende convulsies) en andere voorwaarden met betrekking tot een stijging van de korte termijn in druk in de borst.

Vertraging van de puls meer dan 10-12 per 1 minuut met de Dagnini-Ashner-test duidt op een verhoogde reactiviteit van de nervus vagus (meestal bij patiënten met neurogene syncope).

Massage van de sinus carotis helpt bij het identificeren van de overgevoeligheid van de carotide sinus (GKS syndroom). Bij dergelijke patiënten wordt een geschiedenis van slechte tolerantie van strakke kragen en banden onthuld. Compressie van het gebied van de sinus carotis door de hand van een arts bij dergelijke personen kan lipotomie of flauwvallen veroorzaken met een verlaging van de bloeddruk en andere vegetatieve manifestaties.

Idiopathische orthostatische hypotensie, zoals hierboven vermeld, kan al dan niet gepaard gaan met een specifieke neurologische symptomatologie (Parkinsonisme, Shay-Drageer Syndroom). In elk geval is het een gegeneraliseerde laesie van het sympathische zenuwstelsel. Tegelijkertijd nemen orthostatische circulatiestoornissen een centrale plaats in bij klinische manifestaties. Symptomen zijn meer uitgesproken in de ochtenduren, maar ook na het eten. Verslechtering vindt plaats bij warm weer en na fysieke inspanning, evenals in alle situaties die een ongewenste herverdeling van het bloedvolume veroorzaken.

Orthostatische hypotensie is het belangrijkste teken van primaire perifere autonome faling. Ten tweede kan het worden waargenomen bij amyloïdose, alcoholisme, diabetes, Guillain-Barre-syndroom, chronisch nierfalen, porfyrie, bronchiaal carcinoom, lepra en andere ziekten.

Adrenergische deficiëntie effecten en derhalve klinische symptomen van orthostatische hypotensie mogelijk bij de ziekte beeld Addison, in sommige toepassingen, farmacologische middelen (ganglioplegic, antihypertensiva, Dofaminomimetiki soort Nacoma, madopara, Parlodel en m. P.).

Orthostatische aandoeningen van de bloedcirculatie komen ook voor met organische pathologie van het hart en de bloedvaten. Aldus kan syncope zijn frequente manifestatie gehinderde aorta stroom wanneer aortastenose, ventriculaire aritmie, tachycardie, fibrillatie en t. D. Bijna elke patiënt met significante aortastenose heeft systolisch geruis en "feline spinnen" (lichtere getapt in een staande positie of in de positie "A la yours").

Sympathectomy kan leiden tot onvoldoende veneuze terugkeer en, als gevolg daarvan, orthostatische circulatiestoornissen. Hetzelfde mechanisme van orthostatische hypotensie bij gebruik ganglioblokatorov sommige kalmeringsmiddelen, antidepressiva en anti-adrenerge middelen. Predisponeren tot flauwvallen zijn een aantal voorwaarden in verband met een daling van het volume van het bloed (anemie, acute bloedverlies, hypoproteinemia, en een laag plasma volume, uitdroging). Patiënten met een vermoedelijke of bestaande tekort aan bloedvolume heeft belangrijke diagnostische waarde ongebruikelijke tachycardie zittend in bed. De kans op orthostatische hypotensie en syncope met verlies van bloed is afhankelijk van de hoeveelheid bloed verloren, en dit verlies van snelheid, uit angst voor de patiënt en de toestand van het cardiovasculaire systeem. In professional donoren die geen angst venapunctie en bloedverlies, syncope alleen ontwikkelen indien volumeprocent voor 6-13 minuten 15-20% teruggewonnen. Veel vaker is syncope het resultaat van pijn of angst om bloed te verliezen. Meer zeldzame oorzaak van syncope is de mechanische moeilijkheid van veneuze terugkeer bij zwangere vrouwen, door een trekkracht baarmoeder de vena cava inferior wanneer de patiënt rugligging kan comprimeren. Met posecorrectie kunt u meestal het symptoom elimineren. Syncope wordt beschreven met bradycardie als gevolg van de verbetering van de vagale reflex. In dit geval is er sprake van een hartstilstand en bewustzijnsverlies bij afwezigheid van een hartaandoening. Gemeend wordt dat de prikkels kunnen veroorzaken vegetatieve reactie kan afkomstig zijn van verschillende organen, afferente vagale innervatie, trigeminale, glossofaryngeale of spinale. Syncope als gevolg van de verbeterde vagale reflex kan een druk in de ogen, esophageal dilatatie ontwikkelen (bijvoorbeeld inslikken sodadrank) gerekt rectum of de vagina uitgerekt. De gemeenschappelijke factor hier is waarschijnlijk viscerale pijn. Atropine is een effectief middel om de effecten van verbeterde vagale reflexen te voorkomen.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Behandeling van orthostatische hypotensie

Als neurogene syncope met succes kan worden behandeld met psychotrope Wegetotropona en verkwikkende middelen (kalmeringsmiddelen, antidepressiva, anticholinergica, ergot drugs, stimulerende middelen, antihistaminica, etc.). Dan is de behandeling van idiopathische orthostatische hypotensie altijd vrij moeilijk voor de arts-taak.

Bij de behandeling van orthostatische hypotensie zijn er twee principes. Een daarvan is om het volume dat kan worden ingenomen door bloed te beperken bij het nemen van de verticale positie, de andere is om de bloedmassa die dit volume vult te verhogen. In de regel wordt een complexe behandeling gebruikt. Er worden medicijnen getoond die de endogene activiteit van het sympathische zenuwstelsel kunnen verhogen en vasoconstrictie (alfa-adrenomimetica) kunnen veroorzaken. Hun gebruik is echter geassocieerd met een risico op arteriële hypertensie en andere complicaties. Dergelijke medicijnen worden voorzichtig voorgeschreven (bijvoorbeeld efedrine), terwijl sommige patiënten worden ontheven van de combinatie van deze geneesmiddelen met MAO-remmers (bijv. Nialamide in de gebruikelijke dosering) of dihydro-ergotamine. De bètablokker pindolol (wijnstok) wordt getoond, die de hartspier gunstig beïnvloedt. Gebruik en obzidan (om perifere vasodilatatie te voorkomen). Dezelfde eigenschap is in het bezit van Nerukal en Indomethacin. Een rijk dieet wordt getoond. Introduceer geneesmiddelen die zout (synthetische fluorhoudende corticosteroïden), cafeïne, yohimbine en tyraminederivaten remmen. Een positief resultaat van een implantatie van een pacemaker met een hartslag van 100 in 1 minuut wordt beschreven. Ze gebruiken ook een strak verband van de onderste ledematen, de bekkengordel en de buik, speciale opblaaspakken. Een goed effect is zwemmen. Het is noodzakelijk om een volledige 4-maaltijden per dag aan te bevelen. Sommige soorten orthostatische hypotensie (bijvoorbeeld veroorzaakt door dopaminomimetica) in het buitenland worden met succes voorkomen met behulp van een blocker van perifere dopaminereceptoren - domperidon. Er zijn ook meldingen van een gunstig effect van een combinatie van mineralocorticoïden (DOXA), sympathomimetica, L-dofa en monoamineoxidaseremmers. Freestyle met orthostatische hypotensie wordt aanbevolen om te slapen met een licht verhoogd hoofd (5-20 graden), wat helpt om hypertensie in buikligging te verminderen, evenals nachtdiurese. Aangezien de betrouwbare toename van neurologische symptomen bij patiënten met het Shay-Drageer-syndroom tijdens roken herhaaldelijk is beschreven tijdens het roken, moeten dergelijke patiënten sterk worden geadviseerd om te stoppen met roken.