Onderzoek van het autonome zenuwstelsel

In veel gevallen is een grondige analyse van de klachten van de patiënt en anamnestische informatie over de functie van de urogenitale sfeer en het rectum, de aanwezigheid van overmatig zweten, aandrang tot urineren, urine-incontinentie en erectiestoornissen (bij mannen) voldoende om de vegetatieve functies te beoordelen. Een meer gedetailleerde studie van het vegetatieve zenuwstelsel is raadzaam bij patiënten met de overeenkomstige klachten, evenals bij een aantal polyneuropathieën.

Bloeddruk, hartslag

• De orthostatische test is ontworpen om de deelname van het sympathische zenuwstelsel aan de vegetatieve ondersteuning van activiteit te beoordelen. De bloeddruk en hartslag (HR) worden gemeten terwijl de patiënt ligt en vervolgens staat. De bloeddruk en HR worden opnieuw gemeten 3 minuten na het aannemen van een verticale positie. Bij normale vegetatieve ondersteuning van activiteit stijgen de HR (met 30 per minuut) en de systolische bloeddruk (met 20 mm Hg) direct bij de overgang naar een verticale positie, terwijl de diastolische bloeddruk weinig verandert. Tijdens het staan kan de HR met 40 per minuut toenemen en kan de systolische bloeddruk met 15 mm Hg onder het beginniveau dalen of onveranderd blijven; de diastolische bloeddruk verandert niet of neemt licht toe in vergelijking met het beginniveau. Onvoldoende autonome ondersteuning wordt gediagnosticeerd als een orthostatische test een daling van de systolische bloeddruk van 10 mm Hg of meer laat zien direct na het bewegen naar een verticale positie of met 15 mm Hg of meer tijdens het staan. In dit geval moet men uitgaan van insufficiëntie van het sympathische zenuwstelsel en de kans op orthostatische arteriële hypotensie. Overmatige autonome ondersteuning wordt gediagnosticeerd als de systolische bloeddruk direct na het overeind komen met meer dan 20 mm Hg stijgt; of als de hartslag met meer dan 30 slagen per minuut toeneemt; of als er slechts een geïsoleerde stijging van de diastolische bloeddruk wordt waargenomen.

• De vuistknijptest wordt ook gebruikt om de vegetatieve ondersteuning van activiteit te beoordelen. De patiënt knijpt gedurende 3 minuten met de vuist met een kracht gelijk aan 30% van de maximaal mogelijke kracht (bepaald met een dynamometer). Normaal gesproken stijgt de diastolische bloeddruk met 15 mm Hg of meer. Bij vegetatieve insufficiëntie treedt een dergelijke stijging niet op.
• De diepe ademhalingstest evalueert het parasympathische zenuwstelsel. De patiënt wordt gevraagd diep en onregelmatig te ademen (6 ademhalingen per minuut). Diepe, onregelmatige ademhaling bij een gezond persoon vertraagt de pols met minstens 15 keer per minuut. Een vertraging van minder dan 10 keer per minuut duidt op een afname van de activiteit van het nervus vagus.
• De oogboldruktest (Dagnini-Ashner) maakt het mogelijk de reactiviteit van het parasympathische zenuwstelsel te evalueren. Druk met de vingertoppen op de oogbollen van de patiënt die op zijn rug ligt totdat hij lichte pijn voelt. Houd de test 6-10 seconden aan. Normaal gesproken is de polsslag van de patiënt aan het einde van de test met 6-12 slagen per minuut vertraagd. Een sterkere vertraging (vagale reactie) duidt op een verhoogde vegetatieve reactiviteit, een minder sterke op een verminderde vegetatieve reactiviteit. Het uitblijven van een reactie of een paradoxale toename van de polsslag (perverse vegetatieve reactiviteit) duidt op een overheersende tonus van het sympathische zenuwstelsel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Zweten

Palpeer de huid om zweten te beoordelen. In twijfelgevallen kunt u de jodium-zetmeeltest uitvoeren. De huid van de patiënt wordt ingesmeerd met een oplossing van jodium in een mengsel van ethylalcohol en ricinusolie (jodium - 1,5; ricinusolie - 10; ethylalcohol - 90). Enkele minuten na het drogen wordt de huid gelijkmatig bestrooid met zetmeelpoeder. Vervolgens wordt kunstmatig zweten bij de patiënt opgewekt (1 acetylsalicylzuur oraal en een glas hete thee). Op plaatsen waar zweet wordt afgescheiden, treedt een reactie op tussen zetmeel en jodium en ontstaat een intense donkerpaarse kleuring. Zones waar geen zweten optreedt, blijven ongekleurd.

Urineren

Als de patiënt klaagt over urineren, wordt eerst de buik gepalpeerd. In sommige gevallen kan hiermee een opgezette, overvolle blaas worden vastgesteld. De aard van de urineerproblemen wordt meestal opgehelderd op basis van de resultaten van instrumenteel urodynamisch onderzoek (cystomanometrie, uroflowmetrie ).

Schade aan de frontale kwab, met name bilateraal, leidt tot een afname van de afdalende remmende invloeden op het spinale urinecentrum, wat zich manifesteert in dwingende aandrang tot urineren en urine-incontinentie (centrale ongeremde blaas). De gevoeligheid van de blaas en het gevoel van vulling blijven behouden, de functie van de sluitspieren van de blaas is niet aangetast, aangezien de spinale innervatie intact is. Een centrale ongeremde blaas is typisch voor ouderen en treedt ook op bij diffuse hersenschade. Cognitieve stoornissen dragen bij aan urineerproblemen.

Acuut ruggenmergletsel boven de sacrale segmenten (ruggenmergletsel) veroorzaakt spinale shock, waarbij de detrusorfunctie wordt geremd en de blaas overvol raakt. "Overloopincontinentie" kan optreden. Naarmate spasticiteit in de benen ontstaat, wordt de detrusor ook "spastisch" (hyperactief) door het verlies van suprasegmentale remmende controle en het loslaten van de intacte sacrale segmenten en hun lokale reflexbogen. Er ontstaat een suprasacrale blaas, of automatische reflexblaas, die niet onderhevig is aan willekeurige controle, automatisch functioneert (de detrusor trekt reflexmatig samen als reactie op vulling) en zich manifesteert als imperatieve urine-incontinentie. Het gevoel van volheid van de blaas en de gevoeligheid ervan tijdens het urineren worden verminderd of verloren, doordat de opstijgende sensorische banen in het ruggenmerg worden onderbroken.

Schade aan de parasympathische neuronen van de sacrale segmenten (S2 S3 ₎ of hun axonen (trauma, radiculomyeloïschemie, meningomyelocele) leidt tot de ontwikkeling van atonie van de blaas, terwijl de blaasgevoeligheid behouden kan blijven (infrasacrale blaas, motorisch paralytische blaas). Er treedt urineretentie op, de blaas stroomt over met urine. In dit geval is "incontinentie door overloop" of paradoxale urine-incontinentie (ischuria paradoxa) mogelijk: er zijn tekenen van zowel urineretentie (de blaas stroomt constant over en ledigt zichzelf niet) als incontinentie (urine stroomt constant druppelsgewijs uit als gevolg van mechanische overrekking van de externe sluitspier). De constante aanwezigheid van een aanzienlijke hoeveelheid resturine in de blaas gaat gepaard met een hoog risico op het ontwikkelen van een urineweginfectie.

Schade aan de perifere zenuwen die de blaas innerveren of aan de achterste wervelwortels leidt tot deafferentatie. De blaas verliest gevoeligheid en wordt atonisch (perifere extramedullaire blaas, sensorisch paralytische blaas). Deze vorm van de blaas is kenmerkend voor diabetische autonome polyneuropathie, tabes dorsalis. Het gevoel van een gevulde blaas gaat verloren en de blaasledigingsreflex verdwijnt, waardoor de blaas overloopt. Overloopincontinentie treedt op. De constante aanwezigheid van urine in de blaas gaat gepaard met een hoog risico op urineweginfectie.

De "autonome" blaas is volledig verstoken van elke innervatie (secundaire schade aan de intramurale ganglia van de blaas bij langdurige uitrekking van de blaaswand). In dit geval is de intramurale reflex uitgeschakeld, die zich ter hoogte van de blaaswand sluit en de basis vormt voor de excitatie van complexere reflexen. Sensorische informatie over de blaas ontbreekt in dergelijke gevallen en efferente impulsen worden niet waargenomen door de blaaswand, wat zich manifesteert in blaasatonie en urineretentie.

Meningeaal syndroom

Meningeale symptomen treden op bij ontsteking van de hersenvliezen ( meningitis ), bij irritatie door bloedverlies ( subarachnoïdale bloeding ), en minder vaak bij exogene of endogene intoxicatie en verhoogde intracraniale druk (bij hersentumoren). De meest informatieve meningeale symptomen zijn stijfheid van de occipitale spieren, het symptoom van Kernig en de symptomen van Brudzinsky. Alle meningeale symptomen worden onderzocht terwijl de patiënt op zijn rug ligt.

• Om stijfheid van de achterhoofdspieren te detecteren, legt de arts de achterkant van het hoofd van de patiënt op zijn hand en wacht tot de nekspieren ontspannen. Vervolgens buigt hij de nek van de patiënt voorzichtig, waardoor de kin dichter bij de borst komt. Normaal gesproken raakt de kin bij passieve flexie van de nek de borst; bij irritatie van de hersenvliezen ontstaat er spanning in de nekspieren en reikt de kin niet tot aan de borst. De bewegingsbeperking in de cervicale wervelkolom kan worden veroorzaakt door artrose van de facetgewrichten van de cervicale wervels (spondyloartrose). Bij spondyloartrose is de flexie van de nek echter niet zo significant verminderd en is tegelijkertijd de laterale rotatie van de nek aanzienlijk beperkt, wat niet kenmerkend is voor het meningeale irritatiesyndroom. Ernstige stijfheid van de nekspieren is ook mogelijk bij de ziekte van Parkinson, maar als u lichte druk op de achterkant van het hoofd blijft uitoefenen, kan de nek volledig gebogen worden, hoewel de patiënt mogelijk lichte ongemakken ervaart.
• Kernig-symptoom: het been van de patiënt is in een rechte hoek gebogen bij de heup- en kniegewrichten en vervolgens gestrekt bij het kniegewricht. Wanneer de hersenvliezen geïrriteerd zijn, voelt men spanning in de buigspieren van het onderbeen, waardoor het onmogelijk is het been te strekken.
• Symptomen van Brudzinski: bij een poging om het hoofd van de patiënt passief naar de borst te kantelen, vindt er flexie plaats in de heup- en kniegewrichten (bovenste symptoom van Brudzinski); een vergelijkbare beweging van de onderste ledematen wordt ook veroorzaakt door druk op de schaambeensymfyse (middelste symptoom van Brudzinski); een vergelijkbare flexiebeweging in het contralaterale onderste ledemaat vindt plaats bij het uitvoeren van de Kernig-test (onderste symptoom van Brudzinski).