Otogeen cerebellair abces: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Volgens samenvattende statistieken uit de tweede helft van de 20e eeuw worden 98% van de purulente ziekten van de kleine hersenen veroorzaakt door otogene cerebellaire abcessen.

In de pathogenese van de ziekte worden de volgende infectieroutes onderscheiden:

1. de labyrintische route (60%) is de meest voorkomende, veroorzaakt door een brandpunt van purulente infectie in het achterste halfcirkelvormige kanaal; minder vaak verspreidt de infectie zich via het vestibulaire aquaduct en via de endolymfezak, en nog minder vaak via het achterste halfcirkelvormige kanaal en het aangezichtskanaal;
2. de hematogene route is de op één na meest voorkomende infectieroute bij de ontwikkeling van otogene cerebellaire abcessen; meestal verspreidt de infectie zich via de aderen die verband houden met de sigmoïd- en petrosus sinussen; de arteriële infectieroute is uiterst zeldzaam;
3. in de lengterichting (per continuitatem); dit pad wordt gevormd tijdens de verergering van een chronisch purulent proces in het middenoor, dat zich ontwikkelt in de cellen van het mastoïduitsteeksel, diepe intersinofaciale en retrolabyrinthine cellen, met betrokkenheid van de hersenvliezen van de achterste schedelgroeve in het pathologische proces.

Pathologische anatomie. Een otogene cerebellaire abces kan zich in de kleine hersenen bevinden zonder de cortex te beschadigen; bij een oppervlakkige lokalisatie van het abces bevindt het zich in de grijze en gedeeltelijk in de witte stof van de kleine hersenen en staat het doorgaans in verbinding met de primaire infectiehaard via een "steelfistel". Een otogene cerebellaire abces kan solitair of meervoudig zijn, variërend in grootte van een hazelnoot tot een walnoot. De dichtheid van het kapsel wordt bepaald door de duur van de ziekte - van slecht gedifferentieerd en fragiel bij verse gevallen tot sterk verdikt en sterk bij oude abcessen.

Symptomen van een otogene cerebellaire abces. De initiële periode van een otogene cerebellaire abces wordt gemaskeerd door het klinische beeld van de onderliggende ziekte en duurt ongeveer tot het einde van de eerste week van exacerbatie van het purulente proces in het middenoor en kan tot 8 weken duren, waarbij zich slechts algemene tekenen van het infectieuze proces manifesteren. Gedurende deze periode is het niet gemakkelijk om het optreden van een otogene cerebellaire abces te vermoeden, en pas in de tweede helft van de periode wordt dit mogelijk met een grondig onderzoek van de patiënt door een ervaren neuroloog.

De periode van het "lichte" interval wekt de illusie van herstel en kan enkele weken duren. Gedurende deze tijd is de toestand van de patiënt bevredigend; er kunnen slechts enkele bewegingsstoornissen aan de kant van het abces worden opgemerkt.

De piekperiode wordt gekenmerkt door algemene toxische, hydrocefale en focale syndromen. De vroegste en meest uitgesproken tekenen zijn die van verhoogde intracraniële druk. Hoofdpijn is gelokaliseerd in de occipitale regio, braken, duizeligheid en bewustzijnsverlies komen vaak voor; bradycardie en congestie van de oogzenuw worden in 20-25% van de gevallen waargenomen. Focale symptomen worden gekenmerkt door slikproblemen, dysartrie, het optreden van pathologische reflexen, hemiplegie, hersenzenuwverlamming en spontane cerebellaire nystagmus. Cerebellaire symptomen gaan vaak gepaard met:

1. tekenen van een loopstoornis (‘dronken gang’ - wanordelijk wankelen met de neiging om achterover en in de richting van het getroffen gebied te vallen);
2. stoornissen van de vrijwillige bewegingen (opzettelijke tremoren tijdens aanwijsproeven, hypermetrie, adiadochokinesie, scanderende spraak, enz.);
3. Vestibulaire stoornissen kunnen zich uiten als perifere en centrale symptomen.

Perifere symptomen treden op wanneer de primaire infectiehaard zich in het oorlabyrint (achterste halfcirkelvormige kanaal) bevindt. Ze gaan vervolgens vooraf aan het otogene abces van de kleine hersenen en manifesteren zich in het beginstadium van sereuze labyrintitis door spontane verticale opwaartse nystagmus, bij purulente labyrintitis door neerwaartse of diagonale of horizontaal-roterende (circulaire) spontane nystagmus richting het gezonde labyrint. Wanneer het labyrint uitgeschakeld is, veroorzaakt de calorische test (bitermale calorische test) hierop geen veranderingen in spontane nystagmus, terwijl dezelfde test, indien koud, leidt tot een afname van de intensiteit van spontane nystagmus, bij een warmtetest neemt deze toe. Deze veranderingen in spontane nystagmus duiden op de perifere, d.w.z. labyrintische genese ervan. Tegelijkertijd treden harmonische verstoringen van bewegingscoördinatietests, systemische duizeligheid op die consistent is met de richting en componenten van spontane nystagmus, en vestibulo-vegetatieve reacties op. Centrale vestibulaire stoornissen (afwezigheid van labyrintitis!) treden op bij compressie van de hersenstam in het gebied waar de vestibulaire kernen zich bevinden, d.w.z. door verhoogde druk in de achterste schedelgroeve, mogelijk veroorzaakt door afsluiting van de cerebrospinale vloeistofbanen en druk van de kleine hersenen op de medulla oblongata. In dit geval is de spontane nystagmus centraal van aard en verandert deze wanneer het oorlabyrint alleen wordt geïrrigeerd met koude of warme calorische stimuli (veranderingen in de spontane nystagmus van richting).

In de terminale fase nemen de bulbaire symptomen toe, wat zich manifesteert door stoornissen in de hart- en ademhalingsactiviteit, dysfagie, dysartrie, laesies van de caudale zenuwen en de MMU-zenuwen, waaronder aangezichtsverlamming, gezichtshyperesthesie, verdwijning van hoornvlies- en pupilreflexen aan de aangedane zijde. De dood treedt in door verlamming van het vasomotorische en ademhalingscentrum, veroorzaakt door hersenoedeem en hernia van de medulla oblongata in het foramen magnum.

De prognose wordt bepaald op basis van dezelfde criteria als voor een otogene abces van de temporopariëtale regio, maar is ernstiger omdat een otogene abces van de kleine hersenen zich vormt in de buurt van de vitale centra van de hersenstam en, als deze niet tijdig wordt herkend, kan leiden tot een plotselinge afsluiting van de medulla oblongata en plotselinge dood door ademhalingsstilstand en hartstilstand.

De diagnose van een otogene cerebellaire abces is moeilijk in het beginstadium, wanneer cerebellaire symptomen niet tot uiting komen en de algemene toestand van de patiënt en lokale ontstekingsverschijnselen in het slaapbeen de tekenen van een beginnend otogene cerebellaire abces maskeren. In de regel wordt de diagnose van een otogene cerebellaire abces gesteld in de periode van de piek op basis van de aanwezigheid van een triade: duizeligheid, spontane nystagmus en scheelzien in combinatie met karakteristieke cerebellaire symptomen.

De belangrijkste instrumentele methoden voor het diagnosticeren van een hersenabces zijn momenteel MRI en CT. Deze methoden hebben een hoge resolutie bij het bepalen van de locatie, grootte en structuur van het abces, zoals de dichtheid van het kapsel of de inhoud van de holte. Bij gebrek aan deze methoden worden onderzoek en tomografisch röntgenonderzoek van de schedel en hersenen, radiografie van de slaapbeenderen volgens Schuller, Mayer en Stenvers, en enkele axiale projecties gebruikt die het mogelijk maken de toestand van de basale delen van de schedel en hersenen te beoordelen. Het is mogelijk om andere methoden voor hersenonderzoek te gebruiken, zoals EEG, echografie, rheo-encefalografie, angiografie en ventriculografie, maar met de introductie van MRI en CT in de praktijk hebben deze methoden slechts ondersteunende functies behouden.

De differentiële diagnose wordt gesteld tussen een abces van de temporaalkwab, labyrintitis, empyeem van de endolymfezak (het zogenaamde retrolabyrinthine abces) en otogene hydrocefalie:

• bij labyrintitis zijn er geen tekenen van verhoogde intracraniële druk en veranderingen in het hersenvocht, maar er zijn duidelijke tekenen van perifere schade aan het vestibulaire apparaat (spontane nystagmus, harmonische verstoring van aanwijstests, lateropulsie, enz.) en de cochlea (uitgesproken perceptief gehoorverlies of doofheid);
• een retrolabyrintisch abces is in wezen een tussenstadium tussen labyrintitis en een otogene cerebellaire abces en kan daarom tekenen van labyrintitis en het beginstadium van een otogene cerebellaire abces bevatten;
• Otogene hydrocefalus wordt gekenmerkt door een combinatie van chronische purulente ontsteking van het middenoor, meestal gecompliceerd door cholesteatoom en botcariës, met paroxysmale of constante ernstige hoofdpijn, vergezeld van uitgesproken congestie in de fundus; Otogene hydrocefalus verschilt van een cerebellair abces door de afwezigheid van een geforceerde positie van het hoofd (het hoofd naar achteren gooien), meningeale symptomen, verminderd bewustzijn en karakteristieke cerebellaire symptomen; bij otogene hydrocefalus wordt een hoge druk van het hersenvocht waargenomen (tot 600 mm H2O), het eiwitgehalte in het hersenvocht is normaal of licht verlaagd (0,33-0,44 g/l), het aantal cellen is normaal.

Behandeling van een otogene cerebellaire abces. Indien symptomen van een otogene cerebellaire abces worden waargenomen, maar er geen voldoende overtuigend bewijs is voor de aanwezigheid ervan, verkregen door CT of MRI, wordt eerst een uitgebreide reconstructieve scan in één fase uitgevoerd met verwijdering van het gehele aangetaste bot en mastoïdcellen, perisinus en perilabyrinthine cellen. Vervolgens wordt de achterste schedelgroeve geopend en de sinus sigmoïd vrijgelegd. De conditie ervan en de conditie van de dura mater worden beoordeeld. Indien het in dit gebied van de achterste schedelgroeve wordt aangetroffen, wordt het verwijderd en wordt gedurende 24-48 uur een afwachtende houding aangenomen. Gedurende deze tijd wordt de oorwond open behandeld met een zware antibioticakuur en worden maatregelen genomen om de intracraniële druk en de functies van vitale organen te stabiliseren. Als er gedurende deze periode geen verbetering optreedt in de algemene toestand van de patiënt en de algemene cerebrale en cerebellaire symptomen toenemen, wordt gezocht naar een otogene cerebellaire abces en, indien gevonden, verwijderd. Als een abces wordt gevonden met behulp van CT of MRI, wordt geen afwachtende houding aangenomen en wordt na een algemene caviteitsreconstructie het abces gezocht en verwijderd. De postoperatieve holte van de otogene cerebellaire abces en het middenoor worden gedurende 48 uur constant gewassen met antibiotica en gedraineerd met gaasjes.

Bij sigmoïdale sinustrombose wordt het pathologisch veranderde deel verwijderd en wordt het otogene cerebellaire abces geopend via de ruimte die overblijft na verwijdering van een deel van de sinus. Bij labyrintletsel wordt het verwijderd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]