Parametritis

Parametritis is een ontsteking van het para-uteriene weefsel.

De diagnose is niet moeilijk. De behandeling hangt af van het stadium van de ziekte: in de acute fase - antibiotische therapie, in de suppuratiefase - chirurgische behandeling. De prognose, met uitzondering van de septische vorm, is gunstig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken parametrisering

Het komt meestal voor als complicatie van abortussen (voornamelijk buiten het ziekenhuis) en bevallingen. Parametritis kan optreden bij een ontsteking van organen grenzend aan de baarmoeder (endeldarm, blindedarm, enz.). In dit geval dringen ziekteverwekkers het para-uteriene weefsel binnen, meestal via de lymfogene route. Bij een hematogene infectie van het para-uteriene weefsel kan parametritis een complicatie zijn van algemene infectieziekten (griep, amandelontsteking, enz.).

Risicofactoren

De ontwikkeling van de ziekte kan worden bevorderd door chirurgische ingrepen (zowel vaginaal - het inbrengen van een intra-uterien anticonceptivum, verwijding van het baarmoederhalskanaal, diagnostische curettage, als abdominaal - verwijdering van interligamentaire tumoren van de inwendige geslachtsorganen, etterende tumoren).

[ 4 ], [ 5 ]

Pathogenese

In de meeste gevallen ontwikkelt parametritis zich tegen de achtergrond van purulente laesies van de uterusaanhangsels, veroorzaakt door de betrokkenheid van parametrieweefsel bij het ontstekingsproces. De infectieweg is overwegend continuitatem. Postpartum en postabortus parametritis is momenteel uiterst zeldzaam. De infectieweg van het weefsel is lymfogeen. De ontsteking in het weefsel verspreidt zich verder langs de lymfevaten, evenals langs de aderen.

Symptomen parametrisering

Symptomen van parametritis komen in de meeste gevallen overeen met een ernstig ontstekingsproces. Een vroeg symptoom is hevige, constante pijn in de onderbuik, uitstralend naar het heiligbeen en de onderrug. Naarmate de ziekte vordert, verslechtert de toestand van de patiënt. De lichaamstemperatuur stijgt tot 38-39 °C; zwakte, dorst en hoofdpijn worden opgemerkt. Patiënten nemen een geforceerde houding aan: ze buigen en brengen het been naar de buik aan de aangedane zijde.

De pols komt overeen met de temperatuur. Het plassen en ontlasten kan moeilijk zijn.

Tijdens vaginaal onderzoek wordt een dicht, onbeweeglijk en pijnlijk infiltraat aan de zijkant van de baarmoeder gevonden, beginnend bij de baarmoeder en reikend tot aan de bekkenwand. De baarmoeder is naar de gezonde kant verschoven.

Stages

De ontwikkeling en progressie van parametritis verloopt in verschillende stadia.

1. De exsudatiefase komt overeen met de beginperiode van parametritis.
2. De infiltratiefase (exsudaatcompactie) is de geleidelijke vervanging van het exsudaat door een dicht (soms extreem dicht) infiltraat. Dit gebeurt door fibrineafzetting. In de regel stopt de behandeling de acute ontsteking in het aanhangsel en helpt het de symptomen van de gelijktijdige parametritis te verminderen. Het beloop van parametritis bij deze patiënten beperkt zich tot de infiltratiefase. Het infiltraat in het parametriumgebied neemt geleidelijk in omvang af, maar laat altijd restinfiltratiegebieden achter.
3. Het suppuratiestadium wordt vaker gekenmerkt door de aanwezigheid van meerdere microabcessen in de infiltraatstructuur. In zeldzame gevallen (3,1%) treedt volledige purulente smelting van het parametriumweefsel op.

Tijdens parametritis worden de stadia infiltratie, exsudatie en verdichting (littekenvorming) onderscheiden. In de exsudatiefase kan het infiltraat etteren en purulente parametritis ontwikkelen.

Vormen

Er zijn anterieure, posterieure en laterale parameters. De laatste komen het vaakst voor (ongeveer 90%).

Complicaties en gevolgen

Wanneer het parametrische infiltraat ettert, verslechtert de toestand van de patiënt, neemt de pijn sterk toe, wordt de temperatuur hectisch, treden er koude rillingen op, wordt er een verschuiving van de leukocytenformule naar links en een toename van LII waargenomen, en nemen de dysurieverschijnselen toe. Vaginaal onderzoek toont verweking en fluctuatie van het infiltraat, en overhang van de vaginale koepel. Een kortdurende verbetering van de toestand van de patiënt, de aanwezigheid van pus in de vagina (in urine of feces), wijst op een doorbraak van het abces.

Abcessenvorming verergert altijd het verloop van de onderliggende ziekte aanzienlijk en kan zich in verschillende richtingen ontwikkelen.

• Meestal tast purulente smelting de onderste delen van het parametrium en het retinaculum uteri aan. De wand van de urineblaas is hierbij betrokken; pijn tijdens het plassen en pyurie zijn een voorbode van beginnende perforatie van het abces in de urineblaas.
• Minder vaak vindt abcesvorming en pusverspreiding plaats via een "tong" omhoog en naar voren in de richting van het ligamentum latum, vervolgens in de vorm van een breed infiltraat langs de laterale bekkenwand en boven het ligamentum latum (pupartum). Deze lokalisatie van het abces wordt "abces van Dupuytren" genoemd. Boven het ligamentum latum wordt bij deze patiënten altijd een dicht, scherp pijnlijk infiltraat vastgesteld, waardoor een zichtbare asymmetrie van de voorste buikwand en hyperemie van de huid ontstaat.
• De gevaarlijkste variant van ettervorming van parametrieweefsel bij patiënten met purulente aandoeningen van de baarmoederaanhangsels is natuurlijk de ontwikkeling van een abces in het gebied van de plexus lymphaticus spermaticus – de zogenaamde bovenste laterale parametritis. Dit komt doordat het vocht en de pus zich langs het achterste deel van het parametrieweefsel verspreiden naar de wanden van het kleine en vervolgens het grote bekken en van daaruit, achter de blindedarm of het sigmoïd, het paranefrisch weefsel naar de nier kunnen "tongzuigen", waardoor een paranefrotisch en soms subdiafragmatisch abces ontstaat. De klinische manifestaties van een dergelijke parametritis beginnen meestal met de ontwikkeling van periflebitis van de vena iliaca externa, terwijl ernstige vormen van trombose kunnen ontstaan. De dij aan de aangedane zijde neemt in omvang toe, beginnend bij het gebied van het inguinale ligament, treedt er een uitgesproken cyanose op, die toeneemt naar de periferie, met barstende pijn in het been. Zwelling en pijn nemen na 2-3 dagen enigszins af, wat samenvalt met de ontwikkeling van collaterale uitstroom. De ernst van de genoemde symptomen hangt af van de prevalentie van trombose en de diepte van de vaatocclusie. Bij dergelijke complicaties treedt vrijwel geen volledige obstructie van de vena iliaca externa op, maar er bestaat altijd een risico op trombo-embolie. De behandeling van deze vrouwen is daarom bijzonder moeilijk en moet een volledig scala aan maatregelen omvatten om flebitis en flebotrombose te stoppen en embolie te voorkomen.
• Een andere, even ernstige complicatie is de uitbreiding van het purulente proces naar het perirenale weefsel. Aanvankelijk treedt paranefritis op als een beperkt proces, maar het grijpt vervolgens snel de hele vetcapsule in, wat resulteert in de ontwikkeling van flegmon. Klinisch manifesteert paranefritis zich in de beginfase met symptomen van psoitis. Het been aan de aangedane zijde is gebogen in het knie- en heupgewricht en lichtjes naar de maag gebracht. Bij het strekken nemen scherpe pijnen in de iliacale regio toe. Tegelijkertijd stijgt de lichaamstemperatuur steeds meer (tot 39-40 °C), begint een snelle toename van het aantal leukocyten per uur, wordt ook een neutrofiele verschuiving waargenomen en neemt de ernst van de intoxicatie toe. Een zwelling zonder scherpe grenzen verschijnt aan de achterkant in het niergebied, de contouren van de taille worden gladgestreken.

Diagnostics parametrisering

Tijdens vaginaal onderzoek wordt bij patiënten de belangrijkste gynaecologische pathologie vastgesteld, namelijk een ontstekingsconglomeraat van formaties (baarmoeder, aanhangsels en aangrenzende organen) zonder duidelijke identificatie van de organen. Bij een bilateraal proces is de baarmoeder over het algemeen slecht gecontourneerd. Tijdens onderzoek van het parametrium worden infiltraten van wisselende consistentie vastgesteld, afhankelijk van het stadium van het proces - van houtachtige dichtheid tijdens de infiltratiefase tot ongelijkmatig met verweking tijdens de ettervorming; infiltraten kunnen verschillende groottes hebben, afhankelijk van de ernst van het proces of de fase ervan. Zo "omhullen" infiltraten in de vorm van een manchet in de beginfase of tijdens de resorptiefase de baarmoederhals en de baarmoeder; tijdens de infiltratiefase, bij ernstige processen, kunnen ze de laterale wanden van het bekken, het heiligbeen en het schaambeen bereiken. Het slijmvlies van de vaginale holte (holtes) in het gebied van celweefselinfiltratie is onbeweeglijk; de holtes zijn verkort.

Bij geopereerde patiënten bevindt het infiltraat zich in het midden van het bekken, boven de cervixstomp, of beslaat het de helft van het kleine bekken. Er wordt volledige immobiliteit van de gehele formatie en de afwezigheid van duidelijke contouren vastgesteld.

Tekenen van abcesvorming in het parametrium zijn barstende of pulserende pijn, hyperthermie en vaak koude rillingen.

Abcessen van het parametrium (vooral die welke het gevolg zijn van postoperatieve complicaties) kunnen perforeren in aangrenzende holle organen (distale delen van de darm of de blaas). In dergelijke gevallen treden symptomen van preperforatie op en als de behandeling niet tijdig plaatsvindt, symptomen van perforatie van het abces in de overeenkomstige organen.

Tijdens vaginaal onderzoek wordt ook een conglomeraat van organen in de bekkenholte vastgesteld, waaronder de aangedane aanhangsels, de baarmoeder, het omentum, de darmlissen en de geïnfiltreerde blaas. Palpatie laat niet toe de relatieve positie van de organen in dit conglomeraat te bepalen, maar het is altijd mogelijk om tekenen te identificeren die kenmerkend zijn voor de ontwikkelde complicatie:

1. het aangetaste parametrium is geïnfiltreerd, acuut pijnlijk, het infiltraat kan de bekkenbeenderen bereiken en zich verspreiden naar de voorste buikwand;
2. de laterale boog is sterk verkort;
3. de cervix ligt asymmetrisch ten opzichte van de middellijn en is verschoven naar de zijde tegenover de parametriumlaesie en abcesvorming;
4. Het is praktisch onmogelijk om de bekkenorganen (conglomeraat) te verplaatsen.

Er moet een recto-vaginaal onderzoek worden uitgevoerd, wat noodzakelijk is om een prolaps van het infiltraat of abces naar het rectum vast te stellen en de toestand van het slijmvlies erboven te bepalen (beweeglijk, beperkte beweeglijkheid, onbeweeglijk), wat het feit en de mate van betrokkenheid van de voorste of laterale wanden van het rectum bij het ontstekingsproces weerspiegelt.

De belangrijkste aanvullende diagnostische methode is echografie.

Naast de hierboven beschreven echografische criteria voor beschadiging van de baarmoeder en de aanhangsels, hebben patiënten met parametritis ook de volgende echografische tekenen van beschadiging van de cellulaire ruimten van het kleine bekken:

• ontstekingsinfiltraten van het kleine bekken worden op de echografie herkend als onregelmatig gevormde, echopositieve formaties zonder duidelijke kapsel en precieze contouren en begrenzingen; hun groottes variëren, in sommige gevallen reiken de infiltraten tot aan de bekkenbeenderen;
• Infiltraten worden gekenmerkt door een verminderde echogeniciteit in verhouding tot de omliggende weefsels en bevatten, wanneer ze etteren, in hun structuur één of meer cystische formaties met een heldere capsule en dikke heterogene inhoud.

Volgens onze gegevens bedroeg het informatiegehalte van de computertomografiemethode bij het diagnosticeren van parametriumabcessen 80%, en bij het identificeren van panmetritis en pancellulitis 68,88%.

Naast de hoofdpathologie laat de röntgenfoto een verminderde echogeniciteit van het parametrische weefsel zien, waarin zich holtes met verminderde dichtheid (etterende inhoud) kunnen bevinden.

De ontwikkeling van infiltratieve parametritis leidt soms tot aanzienlijke vervormingen, compressie van de ureter en de ontwikkeling van een uitgesproken hydroureter en hydronefrose, waarvoor katheterisatie van de ureter en plaatsing van een urethrale stent nodig is. Infiltratieve parametritis veroorzaakt de vorming van urethropyeloectasis niet alleen als gevolg van de vorming van een mechanisch obstakel voor de urinestroom, maar ook omdat in deze gevallen de functie van het neuromusculaire apparaat van de ureter onder invloed van het ontstekingsproces verstoord is. Benadrukt moet worden dat bij onderzoek met aanvullende methoden bij 78% van de patiënten pyelonefritis werd vastgesteld, een aandoening die geen klassieke klinische manifestaties vertoont.

De ernst van secundaire nieraandoeningen is direct afhankelijk van de duur van de onderliggende ziekte, de ernst, de frequentie en de duur van de recidieven. Het is belangrijk om te benadrukken dat in alle gevallen van een progressief purulent proces de functionele capaciteit van de nieren progressief blijft verslechteren tot een ernstige ziekte zoals chronisch nierfalen zich ontwikkelt.

Daarom wordt bij alle patiënten met gecompliceerde vormen van purulente ontsteking waarbij parametriuminfiltraten aanwezig zijn, een nier-echografie uitgevoerd.

Wanneer hydronefrose ontstaat als gevolg van een inflammatoire vernauwing van de ureter of pyelonefritis, is de diameter van het nierbekken doorgaans groter dan de norm (3 cm), terwijl de verhouding van de dikte van het parenchym en het nierbekken-kelkstelsel naar de norm is verschoven en 1,5:1 of 1:1 bedraagt (de norm is 2:1). De diagnose hydro-ureter wordt gesteld als de diameter van de ureter 1 cm of meer bedraagt.

Excretie-urografie is noodzakelijk bij patiënten met hydronefrotische transformatie van de nieren in verschillende mate of een hydro-ureter, vastgesteld tijdens echografisch onderzoek van de nieren. Tekenen van ureterstrictuur tijdens excretie-urografie zijn een duidelijk beperkte vernauwing van de nieren in het bekkengebied.

Om de nierfunctie te onderzoeken, wordt alle patiënten met ernstige purulent-septische aandoeningen van de inwendige geslachtsorganen aanbevolen om radio-isotopenrenografie te ondergaan, zowel vóór als na de operatie. Bij ernstige purulente laesies overheerst de isosthenurische of afunctionele renografische curve.

Cystoscopie is geïndiceerd bij patiënten met parametritis en klinische symptomen van een dreigende perforatie in de blaas. In dit geval wordt bulleus oedeem van het blaasslijmvlies gedetecteerd, overeenkomend met het ontstekingsinfiltraat en prolaps naar de blaas, en vaatverwijding.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek bij patiënten met infiltraten in het bekken wordt voornamelijk uitgevoerd bij maligne neoplasmata van de baarmoeder en aanhangsels. Snelle progressie van de ziekte, causaal verband met risicofactoren (met name bij gebruik van een spiraaltje), de heersende laboratoriumcriteria voor purulente ontsteking, uitgesproken regressie van palpabele pathologische structuren en laboratoriumparameters onder invloed van complexe ontstekingsremmende en infuustherapie laten ons veronderstellen dat de ziekte inflammatoire oorsprong heeft. Anders is tijdig overleg met een oncogynaecoloog noodzakelijk, evenals volledige uitsluiting van fysiotherapeutische behandelmethoden totdat de diagnose is vastgesteld.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandeling parametrisering

Patiënten met parametritis zijn verplicht opgenomen in het ziekenhuis. De behandeling van parametritis is afhankelijk van het stadium van de ziekte. In het acute stadium wordt een ijspakking in de onderbuik voorgeschreven. Er wordt een complexe conservatieve therapie toegepast. In het stadium van herstel (compactie) wordt de behandeling aangevuld met fysiotherapie (echografie, elektroforese, enz.) en biogene stimulantia.

Bij ettervorming van parametritis is een chirurgische behandeling geïndiceerd: opening van het abces via de vaginale holte (colpotomie), drainage.

De overgedragen parametritis laat duidelijke littekenveranderingen achter, waardoor de baarmoeder naar de kant van de ziekte verschuift. Soms gaat dit gepaard met pijn en menstruatiestoornissen.