Parenterale voeding

In de praktijk wordt parenterale voeding onder verschillende termen gebruikt: totale parenterale voeding, gedeeltelijke voeding en aanvullende voeding. Sommige auteurs zijn van mening dat parenterale voeding adequaat moet zijn en gecombineerd kan worden met natuurlijke voeding of sondevoeding.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Wat is parenterale voeding?

Bij een gebrek aan voedsel wordt de afweer van het lichaam verzwakt, wordt de functie van de epitheelbarrière van de huid en slijmvliezen verstoord, wordt de functie van T-cellen verstoord, neemt de synthese van immunoglobulinen af en verslechtert de bacteriedodende werking van leukocyten, waardoor het risico op infectieziekten en sepsis toeneemt. Hypoalbuminemie heeft een negatief effect op de wondgenezing en verhoogt het risico op oedeem (longen en hersenen) en doorligwonden.

Bij een tekort aan essentiële vetzuren (linolzuur, linoleenzuur, arachidonzuur) ontwikkelt zich een specifiek syndroom, dat zich manifesteert door een vertraagde groei, vervelling van de huid en een verminderde weerstand tegen infecties. Dit syndroom kan zelfs optreden bij kortdurende (5-7 dagen) parenterale voeding van kinderen zonder toevoeging van vetemulsies.

Voedingsoplossingen voor parenterale voeding moeten dezelfde basisbestanddelen (en in dezelfde verhoudingen) bevatten als bij een normale voedselinname: aminozuren, koolhydraten, vetten, elektrolyten, sporenelementen, vitaminen.

Het succes van de behandeling van patiënten hangt grotendeels af van de balans van de toegediende voedingsstoffen en een zorgvuldige berekening van alle componenten. Bij sepsis, ernstige diarree, toxicose en hypermetabolisme wordt een toestand van hypermetabolisme waargenomen, waarbij de verteerbaarheid van vetten toeneemt en de koolhydraten afnemen. In deze gevallen kan de toediening van een grote hoeveelheid koolhydraten leiden tot een toename van de stress met een toename van de hoeveelheid catecholamines, een verhoogde zuurstofbehoefte en een overmaat aan koolstofdioxide. De accumulatie van laatstgenoemde draagt bij aan de ontwikkeling van hypercapnie en de daarmee gepaard gaande kortademigheid en respiratoire insufficiëntie (RF).

Bij het voorschrijven van parenterale voeding wordt rekening gehouden met de fase van de stressreactie:

1. adrenerge (in de eerste 1-3 dagen);
2. corticoïde, omgekeerde ontwikkeling (op de 4e-6e dag);
3. overgang naar de anabole fase van het metabolisme (op de 6e-10e dag);
4. fase van vet- en eiwitaccumulatie (van 1 week tot enkele maanden of jaren na het ontstaan van shock, stressreactie).

In fase I creëert het lichaam noodbescherming voor overleving, wat gepaard gaat met een toename van de tonus van het sympathische-bijnierstelsel met de deelname van een groot aantal hormonen (hypofyse, bijnieren, enz.), de behoefte aan energie neemt sterk toe, die wordt bevredigd door de afbraak van eigen eiwitten, vetten, glycogeen en de VEO wordt verstoord (er wordt water- en natriumretentie in het lichaam waargenomen en er worden verhoogde hoeveelheden kalium, calcium, magnesium en fosfor in de urine vrijgegeven).

In de tweede fase van de stressreactie daalt het niveau van contra-insulaire hormonen, catecholamines, glucocorticoïden, neemt de diurese toe, neemt het stikstofverlies af, neemt het katabolisme af, wat klinisch tot uiting komt in een daling van de lichaamstemperatuur, het optreden van eetlust en verbetering van de hemodynamiek en microcirculatie.

In fase III begint de eiwitsynthese en is hypokaliëmie kenmerkend. Voldoende voedselinname door de patiënt, ongeacht de opties (enteraal of parenteraal), en aanvullende toediening van kalium- en fosforzouten zijn hierbij belangrijk.

In fase IV is accumulatie van MT alleen mogelijk bij een verhoogde consumptie van plastic materiaal met voedselproducten. Voor de benutting van 1 g eiwit (aminozuren) is 25-30 kcal energie nodig. Hoe ernstiger de stress, hoe meer energie de patiënt nodig heeft. Hierbij moet echter rekening worden gehouden met de herstelperiode van de stressreactie en de tolerantie voor parenterale voeding.

Indicaties en contra-indicaties voor parenterale voeding

Indicaties voor parenterale voeding:

• darmfalen, met inbegrip van aanhoudende diarree;
• mechanische darmobstructie;
• kortedarmsyndroom;
• ernstige pancreatitis (pancreasnecrose);
• uitwendige fistel van de dunne darm;
• preoperatieve voorbereiding als onderdeel van infusie-transfusietherapie.

Contra-indicaties voor parenterale voeding:

• intolerantie voor individuele voedingsstoffen (inclusief anafylaxie);
• schok;
• overhydratatie.

Preparaten voor parenterale voeding

De geneesmiddelen die bij parenterale voeding worden gebruikt, omvatten glucose- en vetemulsies. Kristallijne aminozuuroplossingen die bij parenterale voeding worden gebruikt, dienen ook als energiesubstraat, maar hun belangrijkste functie is plastisch, aangezien verschillende eiwitten in het lichaam uit aminozuren worden gesynthetiseerd. Om aminozuren dit doel te laten vervullen, is het noodzakelijk om het lichaam van voldoende energie te voorzien met behulp van glucose en vet – niet-eiwit energiesubstraten. Bij een tekort aan zogenaamde niet-eiwit calorieën, worden aminozuren betrokken bij het proces van neoglucogenese en worden ze slechts een energiesubstraat.

Koolhydraten voor parenterale voeding

De meest voorkomende voedingsstof voor parenterale voeding is glucose. De energiewaarde ervan is ongeveer 4 kcal/g. Het aandeel glucose in parenterale voeding moet 50-55% van het werkelijke energieverbruik bedragen.

De rationele snelheid van glucosetoediening tijdens parenterale voeding zonder risico op glucosurie wordt beschouwd als 5 mg/(kg x min) [0,25-0,3 g/(kg x uur)], de maximale snelheid is 0,5 g/kg x uur). De dosis insuline die moet worden toegevoegd tijdens glucose-infusie, wordt aangegeven in tabel 14-6.

De dagelijkse hoeveelheid glucose mag niet hoger zijn dan 5-6 g/kg (dagelijks). Bij een lichaamsgewicht van 70 kg wordt bijvoorbeeld aanbevolen om 350 g glucose per dag toe te dienen, wat overeenkomt met 1750 ml van een 20%-oplossing. In dit geval levert 350 g glucose 1400 kcal op.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vetemulsies voor parenterale voeding

Vetemulsies voor parenterale voeding bevatten de meest energie-intensieve voedingsstof: vetten (energiedichtheid 9,3 kcal/g). Vetemulsies in een 10%-oplossing bevatten ongeveer 1 kcal/ml, in een 20%-oplossing ongeveer 2 kcal/ml. De dosering van vetemulsies bedraagt maximaal 2 g/kg (dag). De toedieningssnelheid bedraagt maximaal 100 ml/u voor een 10%-oplossing en 50 ml/u voor een 20%-oplossing.

Voorbeeld: een volwassene van 70 kg krijgt 140 g, oftewel 1400 ml, van een 10% vetemulsie-oplossing per dag voorgeschreven, wat 1260 kcal zou moeten leveren. Dit volume wordt toegediend met de aanbevolen dosering in 14 uur. Bij gebruik van een 20%-oplossing wordt het volume gehalveerd.

Historisch gezien worden er drie generaties vetemulsies onderscheiden.

• Eerste generatie. Vetemulsies op basis van triglyceriden met lange ketens (intralipid, lipofundine 5, enz.). De eerste hiervan, intralipid, werd in 1957 ontwikkeld door Arvid Wretlind.
• Tweede generatie. Vetemulsies op basis van een mengsel van triglyceriden met lange en middellange ketens (MCG en LCT). De verhouding MCT/LCT = 1/1.
• Derde generatie. Gestructureerde lipiden.

Onder de lipiden zijn de laatste jaren geneesmiddelen die co-3-vetzuren bevatten - eicosapentaeenzuur (EPA) en decosapentaeenzuur (DPA), die voorkomen in visolie (omegaven), wijdverspreid in gebruik. De farmacologische werking van co-3-vetzuren wordt bepaald door de vervanging van EPA/DPA door arachidonzuur in de fosfolipidestructuur van het celmembraan, wat de vorming van pro-inflammatoire metabolieten van arachidonzuur - tromboxanen, leukotriënen en prostaglandinen - vermindert. Omega-3-vetzuren stimuleren de vorming van eicosanoïden met een ontstekingsremmende werking, verminderen de afgifte van cytokinen (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) en prostaglandinen (PGE2) door mononucleaire cellen, en verkorten de frequentie van wondinfecties en de duur van ziekenhuisopnames.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Aminozuren voor parenterale voeding

Het belangrijkste doel van aminozuren voor parenterale voeding is om het lichaam te voorzien van stikstof voor plastische processen, maar bij energietekort dienen ze ook als energiesubstraat. Daarom is het noodzakelijk om een rationele verhouding tussen niet-eiwitcalorieën en stikstof te handhaven: 150/1.

WHO-vereisten voor aminozuuroplossingen voor parenterale voeding:

• absolute transparantie van oplossingen;
• bevat alle 20 aminozuren;
• de verhouding van essentiële tot vervangbare aminozuren is 1:1;
• de verhouding van essentiële aminozuren (g) tot stikstof (g) ligt dichter bij 3;
• de leucine/isoleucine-verhouding bedraagt ongeveer 1,6.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Vertakte aminozuren voor parenterale voeding

De toevoeging van essentiële vertakte aminozuren (valine, leucine, isoleucine-VLI) aan de oplossing van kristallijne aminozuren creëert duidelijke therapeutische effecten, die zich vooral manifesteren bij leverfalen. In tegenstelling tot aromatische aminozuren voorkomen vertakte aminozuren de vorming van ammoniak. De VLI-groep dient als bron van ketonlichamen - een belangrijke energiebron voor patiënten in kritieke toestand (sepsis, multi-orgaanfalen). De verhoogde concentratie vertakte aminozuren in moderne oplossingen van kristallijne aminozuren wordt gerechtvaardigd door hun vermogen om direct in spierweefsel te oxideren. Ze dienen als een extra en effectief energiesubstraat in omstandigheden waarin de absorptie van glucose en vetzuren traag is.

Arginine wordt een essentieel aminozuur onder stress. Het dient ook als substraat voor de vorming van stikstofmonoxide en heeft een positief effect op de secretie van polypeptidehormonen (insuline, glucagon, somatotroop hormoon, prolactine). Extra inname van arginine in de voeding vermindert thymushypotrofie, verhoogt het aantal T-lymfocyten en verbetert de wondgenezing. Daarnaast verwijdt arginine perifere bloedvaten, verlaagt het de systemische druk, bevordert het de natriumuitscheiding en verhoogt het de myocardperfusie.

Farmaconutriënten (nutraceuticals) zijn voedingsstoffen met een therapeutische werking.

Glutamine is het belangrijkste substraat voor de cellen van de dunne darm, de pancreas, het alveolaire epitheel van de longen en leukocyten. Ongeveer een derde van alle stikstof wordt in het bloed getransporteerd als onderdeel van glutamine; glutamine wordt direct gebruikt voor de synthese van andere aminozuren en eiwitten; het dient ook als stikstofdonor voor de synthese van ureum (lever) en ammoniakvorming (nieren), de antioxidant glutathion, purines en pyrimidines die betrokken zijn bij de synthese van DNA en RNA. De dunne darm is het belangrijkste orgaan dat glutamine verbruikt; onder stress neemt het gebruik van glutamine door de darm toe, wat het tekort vergroot. Glutamine, de belangrijkste energiebron voor de cellen van de spijsverteringsorganen (enterocyten, colonocyten), wordt afgezet in skeletspieren. Een daling van het gehalte vrije glutamine in spieren tot 20-50% van de norm wordt beschouwd als een teken van schade. Na chirurgische ingrepen en andere kritieke situaties daalt de intramusculaire concentratie van glutamine met een factor 2 en kan het tekort tot wel 20-30 dagen aanhouden.

Toediening van glutamine beschermt het slijmvlies tegen de ontwikkeling van maagzweren. De toevoeging van glutamine aan voedingssupplementen vermindert de bacteriële translocatie aanzienlijk door slijmvliesatrofie te voorkomen en de immuunfunctie te stimuleren.

Het meest gebruikte middel is het alanine-glutaminedipeptide (dipeptiven). 20 g dipeptiven bevat 13,5 g glutamine. Het geneesmiddel wordt intraveneus toegediend samen met commerciële oplossingen van kristallijne aminozuren voor parenterale voeding. De gemiddelde dagelijkse dosis is 1,5-2,0 ml/kg, wat overeenkomt met 100-150 ml dipeptiven per dag voor een patiënt van 70 kg. Het wordt aanbevolen om het geneesmiddel gedurende ten minste 5 dagen toe te dienen.

Volgens modern onderzoek kan alanine-glutamine-infusie bij patiënten die parenterale voeding krijgen, het volgende bewerkstelligen:

• verbetering van de stikstofbalans en het eiwitmetabolisme;
• het intracellulaire glutaminereservoir in stand houden;
• de katabole reactie corrigeren;
• het verbeteren van de immuunfunctie;
• Beschermt de lever. Multicenterstudies hebben het volgende opgemerkt:
• herstel van de darmfunctie;
• vermindering van de frequentie van infectieuze complicaties;
• vermindering van de sterfte;
• verkorting van de duur van de ziekenhuisopname;
• verlaging van de behandelingskosten bij parenterale toediening van glutaminedipeptiden.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Parenterale voedingstechniek

Moderne parenterale voedingstechnologie is gebaseerd op twee principes: infusie uit verschillende containers ("fles") en de "alles-in-één"-technologie, ontwikkeld in 1974 door K. Solassol. De "alles-in-één"-technologie wordt aangeboden in twee versies: "twee-in-één" en "drie-in-één".

Techniek van infusie uit verschillende containers

De methode omvat de intraveneuze toediening van glucose, kristallijne aminozuuroplossingen en vetemulsies afzonderlijk. In dit geval wordt de techniek van gelijktijdige transfusie van kristallijne aminozuuroplossingen en vetemulsies in de synchrone infusiemodus (druppelsgewijs) vanuit verschillende flesjes in één ader via een Y-vormige adapter gebruikt.

De "twee in één"-methode

Voor parenterale voeding worden preparaten gebruikt die een glucoseoplossing met elektrolyten en een oplossing van kristallijne aminozuren bevatten, meestal geproduceerd in de vorm van tweekamerzakken (Nutriflex). De inhoud van de zak wordt vóór gebruik gemengd. Deze techniek zorgt voor het handhaven van steriele omstandigheden tijdens de infusie en maakt het mogelijk om gelijktijdig parenterale voedingscomponenten toe te dienen die qua samenstelling vooraf in balans zijn.

De "drie-in-één"-methode

Bij deze methode worden alle drie de componenten (koolhydraten, vetten, aminozuren) uit één zak (kabiven) ingebracht. De "drie-in-één" zakken zijn voorzien van een extra opening voor het toevoegen van vitaminen en micro-elementen. Deze methode garandeert de introductie van een volledig uitgebalanceerde samenstelling van voedingsstoffen, waardoor het risico op bacteriële besmetting wordt verminderd.

Parenterale voeding bij kinderen

Bij pasgeborenen is de stofwisseling per lichaamsgewicht drie keer zo hoog als bij volwassenen, waarbij ongeveer 25% van de energie wordt besteed aan groei. Tegelijkertijd hebben kinderen aanzienlijk beperktere energiereserves dan volwassenen. Een te vroeg geboren baby van 1 kg heeft bijvoorbeeld slechts 10 g vetreserves en wordt daarom snel verbruikt in de stofwisseling bij een tekort aan voedingsstoffen. De glycogeenreserve bij jongere kinderen wordt binnen 12-16 uur verbruikt en bij oudere kinderen binnen 24 uur.

Tijdens stress wordt tot 80% van de energie uit vet gevormd. De reserve is de vorming van glucose uit aminozuren - gluconeogenese, waarbij koolhydraten afkomstig zijn van de eiwitten in het lichaam van het kind, voornamelijk uit spiereiwitten. De eiwitafbraak wordt verzorgd door stresshormonen: GCS, catecholamines, glucagon, somatotrope en schildklierstimulerende hormonen, cAMP, en honger. Deze hormonen hebben contra-insulaire eigenschappen, waardoor het glucosegebruik in de acute fase van stress met 50-70% verslechtert.

Bij pathologische aandoeningen en honger ontwikkelen kinderen snel verlies van MT, dystrofie; om dit te voorkomen is tijdige toediening van parenterale voeding noodzakelijk. Ook moet er rekening mee worden gehouden dat de hersenen van het kind zich in de eerste levensmaanden intensief ontwikkelen en de zenuwcellen zich blijven delen. Ondervoeding kan niet alleen leiden tot een afname van de groeisnelheid, maar ook tot een afname van de mentale ontwikkeling van het kind, die later niet wordt gecompenseerd.

Voor parenterale voeding worden 3 hoofdgroepen ingrediënten gebruikt: eiwitten, vetten en koolhydraten.

Eiwitmengsels (aminozuren): eiwithydrolysaten - "Aminozol" (Zweden, VS), "Amigen" (VS, Italië), "Izovac" (Frankrijk), "Aminon" (Duitsland), hydrolysine-2 (Rusland), en aminozuuroplossingen - "Polyamine" (Rusland), "Levamin-70" (Finland), "Vamin" (VS, Italië), "Moriamine" (Japan), "Friamin" (VS), enz.

Vetemulsies: "Intralipid-20%" (Zweden), "Lipofundin-S 20%" (Finland), "Lipofundin-S" (Duitsland), "Lipozyne" (VS), enz.

Koolhydraten: meestal worden glucoseoplossingen met verschillende concentraties gebruikt (van 5 tot 50%); fructose in de vorm van oplossingen van 10 en 20% (minder irriterend voor de intimiteit van de aderen dan glucose); invertose, galactose (maltose wordt zelden gebruikt); alcoholen (sorbitol, xylitol) worden aan vetemulsies toegevoegd om osmolariteit te creëren en als extra energiesubstraat.

Algemeen wordt aangenomen dat parenterale voeding moet worden voortgezet totdat de normale gastro-intestinale functie is hersteld. Meestal is parenterale voeding gedurende een zeer korte periode nodig (van 2-3 weken tot 3 maanden), maar bij chronische darmziekten, chronische diarree, malabsorptiesyndroom, kortelussyndroom en andere aandoeningen kan dit langer duren.

Parenterale voeding bij kinderen kan de basisbehoeften van het lichaam dekken (in de stabiele fase van darmontsteking, in de preoperatieve periode, bij langdurige parenterale voeding, in de bewusteloze toestand van de patiënt), matig verhoogde behoeften (bij sepsis, cachexie, gastro-intestinale ziekten, pancreatitis, bij kankerpatiënten), evenals verhoogde behoeften (bij ernstige diarree na stabilisatie van VEO, brandwonden van graad II-III - meer dan 40%, sepsis, ernstige verwondingen, met name van de schedel en de hersenen).

Parenterale voeding wordt meestal toegediend via katheterisatie van de aderen van de patiënt. Katheterisatie (venapunctie) van perifere aderen wordt alleen uitgevoerd als de verwachte duur van parenterale voeding korter is dan twee weken.

Berekening van parenterale voeding

De energiebehoefte van kinderen vanaf 6 maanden wordt berekend met de formule: 95 - (3 x leeftijd, jaren) en wordt gemeten in kcal/kg*dag).

Voor kinderen in de eerste 6 maanden van hun leven bedraagt de dagelijkse behoefte 100 kcal/kg of (volgens andere formules): tot 6 maanden - 100-125 kcal/kg*dag, voor kinderen ouder dan 6 maanden en tot 16 jaar wordt dit bepaald op basis van de berekening: 1000 + (100 n), waarbij n het aantal jaren is.

Bij het berekenen van de energiebehoefte kunt u zich richten op gemiddelde indicatoren voor een minimaal (basis) en optimaal metabolisme.

Bij een verhoging van de lichaamstemperatuur bij GS moet de aangegeven minimumbehoefte met 10-12% worden verhoogd, bij matige fysieke activiteit met 15-25%, bij zware fysieke activiteit of convulsies met 25-75%.

De behoefte aan water wordt bepaald op basis van de hoeveelheid benodigde energie: voor baby's is dat 1,5 ml/kcal, voor oudere kinderen 1,0-1,25 ml/kcal.

Wat het lichaamsgewicht betreft, bedraagt de dagelijkse waterbehoefte voor pasgeborenen ouder dan 7 dagen en zuigelingen 100-150 ml/kg, bij een lichaamsgewicht van 10 tot 20 kg: 50 ml/kg + 500 ml, en bij een lichaamsgewicht van meer dan 20 kg: 20 ml/kg + 1000 ml. Voor pasgeborenen in de eerste 7 dagen van hun leven kan het vochtvolume worden berekend met de formule: 10-20 ml/kg x l, waarbij n staat voor leeftijd in dagen.

Voor te vroeg geboren baby's, baby's met een laag geboortegewicht en een lichaamsgewicht van minder dan 1000 g, bedraagt dit 80 ml/kg of meer.

Het is ook mogelijk om de waterbehoefte te berekenen met behulp van het Aber-Dean nomogram, waarbij de hoeveelheid pathologisch verlies wordt opgeteld. Bij een MT-tekort, dat ontstaat als gevolg van acuut vochtverlies (braken, diarree, zweten), is het noodzakelijk om dit tekort eerst te verhelpen met behulp van het standaardschema en pas daarna over te gaan tot parenterale voeding.

Vetemulsies (intralipid, lipofundin) worden intraveneus toegediend aan de meeste kinderen, behalve aan prematuren, beginnend met 1-2 g / kg-dag) en de dosis in de volgende 2-5 dagen verhogen tot 4 g / kg-dag) (indien verdragen). Bij prematuren is de 1e dosis 0,5 g / kg-dag), bij voldragen pasgeborenen en zuigelingen - 1 g / kg-dag). Bij het verwijderen van kinderen van de eerste helft van het levensjaar met ernstige hypotrofie uit de toestand van intestinale toxicose, wordt de initiële dosis lipiden bepaald op een snelheid van 0,5 g / kg-dag), en in de volgende 2-3 weken niet meer dan 2 g / kg-dag). De snelheid van toediening van lipiden is 0,1 g / kg-uur), of 0,5 ml / (kg-uur).

Met behulp van vetten wordt 40-60% van de energie aan het lichaam van het kind geleverd, en bij het gebruik van vet komen er 9 kcal per 1 g lipiden vrij. In emulsies is deze waarde 10 kcal dankzij de toevoeging van xylitol, sorbitol (aan het mengsel toegevoegd als emulsiestabilisator) en stoffen die de osmolariteit van het mengsel bepalen. 1 ml 20% lipofundin bevat 200 mg vet en 2 kcal (1 liter 20% mengsel bevat 2000 kcal).

Lipidenoplossingen mogen bij intraveneuze toediening nergens mee worden gemengd. Er mag geen heparine aan worden toegevoegd, hoewel toediening ervan (intraveneus, via een straalstroom parallel aan de toediening van vetemulsies) in normale therapeutische doses wenselijk is.

Volgens Rosenfelds figuurlijke uitdrukking "branden vetten in de vlam van koolhydraten". Daarom is het bij parenterale voeding volgens het Scandinavische systeem noodzakelijk om de toediening van vetten te combineren met de transfusie van koolhydraatoplossingen. Koolhydraten (glucose-oplossing, minder vaak fructose) volgens dit systeem zouden dezelfde hoeveelheid energie moeten leveren als vetten (50:50%). Het verbruik van 1 g glucose levert 4,1 kcal aan warmte op. Insuline kan in glucoseoplossingen worden toegediend met een snelheid van 1 E per 4-5 g glucose, maar dit is niet vereist voor langdurige parenterale voeding. Bij een snelle toename van de glucoseconcentratie in de intraveneus toegediende oplossingen kan hyperglykemie met coma ontstaan; om dit te voorkomen, moet de dosis geleidelijk worden verhoogd met 2,5-5,0% om de 6-12 uur van de infusie.

Het Dadrick-schema vereist continuïteit bij de toediening van glucoseoplossingen: zelfs een pauze van een uur kan hypoglykemie of een hypoglycemisch coma veroorzaken. De glucoseconcentratie wordt ook langzaam verlaagd - parallel aan de vermindering van de hoeveelheid parenterale voeding, d.w.z. gedurende 5-7 dagen.

Het gebruik van glucoseoplossingen met een hoge concentratie brengt dus een zeker gevaar met zich mee. Daarom is het zo belangrijk om de veiligheidsvoorschriften in acht te nemen en de toestand van de patiënt te controleren met behulp van klinische en laboratoriumanalyses.

Glucoseoplossingen kunnen gemengd met aminozuuroplossingen worden toegediend, wat het uiteindelijke glucosegehalte in de oplossing verlaagt en het risico op flebitis vermindert. Bij de Scandinavische methode van parenterale voeding worden deze oplossingen continu gedurende 16-22 uur per dag toegediend, bij de Dadrick-methode - 24 uur per dag, zonder onderbrekingen, via infuus of spuitpompen. De benodigde hoeveelheid elektrolyten (calcium en magnesium worden niet gemengd) en vitaminemengsels (vitafuzine, multivitamine, intravit) worden aan de glucoseoplossingen toegevoegd.

Aminozuuroplossingen (levamine, moriprom, aminone, enz.) worden intraveneus toegediend op basis van eiwit: 2-2,5 g/kg/dag bij jonge kinderen en 1-1,5 g/kg/dag bij oudere kinderen. Bij partiële parenterale voeding kan de totale hoeveelheid eiwit oplopen tot 4 g/kg/dag.

Het is beter om nauwkeurig de hoeveelheid eiwit die nodig is om katabolisme te stoppen, te berekenen op basis van de hoeveelheid eiwit die via de urine verloren gaat, dat wil zeggen op basis van de aminostikstof van ureum:

De hoeveelheid reststikstof in de dagelijkse urine, g/lx 6,25.

1 ml van een 7% aminozuurmengsel (levamine, enz.) bevat 70 mg eiwit en een 10% mengsel (polyamine) bevat 100 mg. De toedieningssnelheid wordt gehandhaafd op 1-1,5 ml/(kg-u).

De optimale verhouding eiwitten, vetten en koolhydraten voor kinderen is 1:1:4.

Het dagelijkse parenterale voedingsprogramma wordt berekend met behulp van de formule:

Hoeveelheid aminozuuroplossing, ml = benodigde hoeveelheid eiwit (1-4 g/kg) x MT, kg x K, waarbij de coëfficiënt K 10 bedraagt bij een oplossingsconcentratie van 10% en 15 bij een concentratie van 7%.

De behoefte aan vetemulsie wordt bepaald aan de hand van de energiewaarde: 1 ml van een 20%-emulsie geeft 2 kcal, 1 ml van een 10%-oplossing - 1 kcal.

De concentratie van de glucose-oplossing wordt gekozen rekening houdend met de hoeveelheid kilocalorieën die vrijkomen tijdens het gebruik ervan: zo bevat 1 ml van een glucose-oplossing van 5% 0,2 kcal, een oplossing van 10% - 0,4 kcal, 15% - 0,6 kcal, 20% - 0,8 kcal, 25% - 11 kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal en 50% - 2,0 kcal.

In dit geval zal de formule voor het bepalen van de concentratie in procenten van een glucose-oplossing er als volgt uitzien:

Concentratie glucose-oplossing, % = Aantal kilocalorieën / Volume water, ml x 25

Voorbeeld van berekening van een totaal parenteraal voedingsprogramma

• Gewicht kind - 10 kg,
• energievolume (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• volume water (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• volume eiwit (2 g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• vetvolume (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml 20% lipofundin.

Het resterende volume water voor het verdunnen van glucose (900 - 450 ml) is 550 ml. Het percentage glucose-oplossing (300 kcal: 550 ml x 25) is 13,5%. Natrium (3 mmol/kg) en kalium (2 mmol/kg) worden ook toegevoegd, respectievelijk 3 en 2 mmol per 115 ml vloeistof. Elektrolyten worden gewoonlijk verdund over het gehele volume van de glucose-oplossing (met uitzondering van calcium en magnesium, die niet in één oplossing gemengd kunnen worden).

Bij partiële parenterale voeding wordt het volume van de toegediende oplossingen bepaald door de totale hoeveelheid calorieën en ingrediënten die met de voeding worden meegeleverd, af te trekken.

Voorbeeld van berekening van een partieel parenteraal voedingsprogramma

De omstandigheden zijn hetzelfde. Het lichaamsgewicht van het kind is 10 kg, maar hij krijgt 300 gram flesvoeding per dag.

• Volume van het voedsel - 300 ml,
• resterend energievolume (1/3 van 600 kcal) - 400 kcal,
• het resterende volume water (2/9 van 900 ml) - 600 ml,
• volume eiwit (2/3 van 300 ml) - 200 ml 7% levamine,
• vetvolume (1/3 van 150 ml) - 100 ml 20% lipofundine (200 kcal),
• volume water voor het verdunnen van glucose (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Het percentage glucose-oplossing (200 kcal: 300 ml x 25) bedraagt 15%, dat wil zeggen dat dit kind 300 ml van een 15% glucose-oplossing, 100 ml van een 20% lipofundine en 200 ml van een 7% levamine nodig heeft.

Bij afwezigheid van vetemulsies kan parenterale voeding worden toegediend met behulp van de hyperalimentatiemethode (volgens Dadrick).

Een voorbeeld van het berekenen van een gedeeltelijk parenteraal voedingsprogramma met behulp van de Dadrick-methode

• Volume voedsel - 300 ml, volume water - 600 ml,
• volume eiwit (1/3 van 300 ml) - 200 ml 7% levamine-oplossing,
• volume glucose: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, wat overeenkomt met een glucose-oplossing van 25%, die in een hoeveelheid van 400 ml moet worden gebruikt.

Tegelijkertijd is het onmogelijk om het essentiële vetzuurdeficiëntiesyndroom (linolzuur en linoleenzuur) bij het kind te ontwikkelen; de benodigde hoeveelheid kan met dit type parenterale voeding worden geleverd door transfusie van plasma in een dosis van 5-10 ml/kg (eenmaal per 7-10 dagen). Houd er echter rekening mee dat de toediening van plasma aan patiënten niet bedoeld is om energie en eiwitten aan te vullen.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Complicaties van parenterale voeding

• infectieus (flebitis, angiogene sepsis);
• metabolisch (hyperglykemie, hyperchloremie, acidose, hyperosmolair syndroom);
• vetembolie van het pulmonale en cerebrale arteriële systeem;
• infectie met de ontwikkeling van flebitis (dit wordt vergemakkelijkt door de hyperosmolaliteit van oplossingen), embolie en sepsis;
• acidose met ontwikkeling van hyperventilatie;
• osmotische diurese (hyperglykemie) met uitdroging;
• hyper- of hypoglycemisch coma;
• onevenwichtigheid van elektrolyten en micro-elementen.

Bij toediening van parenterale voeding moet ervoor worden gezorgd dat de glucoseconcentratie in het bloedplasma tussen 4 en 11 mmol/l ligt (het bloedmonster wordt afgenomen via de vinger, niet via de ader waarin de glucoseoplossing wordt geïnjecteerd). Het glucoseverlies via de urine mag niet meer bedragen dan 5% van de hoeveelheid die gedurende de dag wordt geïnjecteerd.

Bij het toedienen van lipiden kan een visuele beoordeling worden gebruikt: de transparantie van het plasma van de patiënt 30 minuten na toediening (slow jet injectie) van 1/12 van de dagelijkse dosis vetemulsie.

Het is noodzakelijk om dagelijks het ureumgehalte, creatinine, albumine, osmolariteit, elektrolytgehalte in het bloedplasma en de urine, zuur-base-balansindicatoren en de bilirubineconcentratie te bepalen, evenals de dynamiek van de MT van het kind te bewaken en zijn diurese te bewaken.

Voor parenterale voeding gedurende lange tijd (weken, maanden) is het nodig om patiënten te voorzien van micro-elementen (Fe, Zn, Cu, Se), essentiële lipiden en vitaminen.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]