Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (Markiafava-Mikeli syndroom): oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (Marchiafava-Micheli-syndroom) is een zeldzame aandoening die wordt gekenmerkt door intravasculaire hemolyse en hemoglobinurie, die verergert tijdens de slaap. Het wordt gekenmerkt door leukopenie, trombocytopenie en episodische crises. De diagnose vereist flowcytometrie en een zuurhemolysetest kan nuttig zijn. De behandeling bestaat uit ondersteunende zorg.

Epidemiologie

Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) komt het vaakst voor bij mannen tussen de 20 en 30 jaar, maar komt in principe voor bij zowel mannen als vrouwen van alle leeftijden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Risicofactoren

De crisis kan veroorzaakt worden door een infectie, ijzerinname, vaccinatie of menstruatie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenese

De ziekte wordt veroorzaakt door een genetische mutatie die resulteert in een afwijking van het membraan van hematopoëtische stamcellen en hun nakomelingen, waaronder rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. De mutatie resulteert in een verhoogde gevoeligheid voor de normale C3-component van plasmacomplement, wat leidt tot intravasculaire hemolyse van rode bloedcellen en een verminderde productie van witte bloedcellen en bloedplaatjes in het beenmerg. Het defect is de afwezigheid van het glycosyl-fosfatidyl-inositol fixeermiddel voor membraaneiwitten, wat wordt veroorzaakt door een mutatie in het PIG-A-gen, dat zich op het X-chromosoom bevindt. Langdurig verlies van hemoglobine kan leiden tot ijzertekort. Patiënten hebben een uitgesproken predispositie voor het ontwikkelen van veneuze en arteriële trombose, waaronder het Budd-Chiari-syndroom. Trombose is meestal fataal. Sommige patiënten met paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie ontwikkelen aplastische anemie en sommige patiënten met aplastische anemie ontwikkelen paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomen paroxismale nachtelijke hemoglobinurie

De ziekte uit zich in symptomen als ernstige bloedarmoede, pijn in de buik en de ruggengraat, macroscopische hemoglobinurie en splenomegalie.

Diagnostics paroxismale nachtelijke hemoglobinurie

Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie wordt vermoed bij patiënten met manifestaties van typische symptomen van bloedarmoede of onverklaarde normocytaire anemie met intravasculaire hemolyse, vooral als er leukopenie en trombocytopenie aanwezig zijn. Bij verdenking op paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie wordt als eerste een glucosetest uitgevoerd, gebaseerd op de versterking van hemolyse door de C3-component van het complement in isotone oplossingen met een lage ionsterkte; de test is eenvoudig uit te voeren en vrij gevoelig. De test is echter niet-specifiek; een positief resultaat moet worden bevestigd door vervolgonderzoek. De meest gevoelige en specifieke methode is de flowcytometriemethode, die de deficiëntie van specifieke eiwitten op het membraan van de erytrocyt of leukocyt bepaalt. Een alternatief is de zure hemolysetest (Hema-test). Hemolyse treedt meestal op na toevoeging van zoutzuur aan het bloed, incubatie gedurende 1 uur en vervolgens centrifugatie. Beenmergonderzoek wordt uitgevoerd om andere ziekten uit te sluiten die hypoplasie kunnen veroorzaken. Ernstige hemoglobinurie is typisch tijdens crises. De urine kan hemosiderine bevatten.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandeling paroxismale nachtelijke hemoglobinurie

De behandeling is symptomatisch. Empirisch gebruik van glucocorticoïden (prednisolon 20-40 mg per dag oraal) maakt het mogelijk de symptomen te beheersen en het aantal rode bloedcellen te stabiliseren bij meer dan 50% van de patiënten. Bloedproducten moeten doorgaans op voorraad worden gehouden voor perioden van crisis. Plasmatransfusies (PTP) moeten worden vermeden. Het is niet nodig om rode bloedcellen te wassen vóór transfusies. Heparine kan nodig zijn om trombose te behandelen, maar het kan hemolyse verhogen en moet met voorzichtigheid worden gebruikt. Orale ijzersuppletie is vaak noodzakelijk. Bij de meeste patiënten zijn deze maatregelen voldoende voor een lange periode (van een jaar of langer), van een jaar tot vele jaren. Allogene stamceltransplantatie is in een klein aantal gevallen succesvol.