Paroxismale tachycardie bij kinderen

Onder dit type hartritmestoornis verstaat men een plotselinge, scherpe toename van de hartslag, die zich manifesteert in de vorm van specifieke veranderingen op het ECG. Deze veranderingen kunnen enkele seconden tot vele uren (soms dagen) duren, met een kenmerkend plotseling einde van de aanval en normalisering van het ritme.

Paroxysmale tachycardie bij kinderen is een vrij veel voorkomende vorm van hartritmestoornis, die voorkomt bij 1 op de 25.000 kinderen. Naast andere hartritmestoornissen wordt paroxysmale tachycardie bij 10,2% van alle hartritmestoornissen vastgesteld.

Paroxysmale tachycardie is een hartritmestoornis die zich uit in plotselinge aanvallen van hartkloppingen met specifieke elektrocardiografische verschijnselen (hartslag van meer dan 150-160 slagen per minuut bij oudere kinderen en meer dan 200 slagen per minuut bij jongere kinderen), die enkele minuten tot enkele uren kunnen duren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken van paroxysmale tachycardie:

• verstoringen van de autonome regulatie van het hartritme;
• organische hartziekte;
• elektrolytstoornissen;
• psycho-emotionele en fysieke stress.

Paroxysmale tachycardie komt in de meeste gevallen voor bij kinderen zonder organische hartaandoening en wordt beschouwd als een paniekaanval. Qua leeftijd worden aanvallen van paroxysmale tachycardie waargenomen bij oudere kinderen, adolescenten en zuigelingen. De maximale frequentie van aanvallen wordt vastgesteld op de leeftijd van 4-5 jaar.

De intracardiale mechanismen van initiatie en implementatie van een aanval van paroxysmale tachycardie zijn voldoende gedetailleerd bestudeerd. De elektrofysiologische basis van paroxysmale tachycardie is het optreden van een circulaire golf (re-entry) vanuit de sinoatriale, atrioventriculaire knoop of het atrium, of een sterke toename van intrinsiek automatisme in de ectopische focus.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomen van paroxysmale tachycardie

Klinisch gezien hebben kinderen met paroxysmale tachycardie-aanvallen zowel predisponerende als provocerende factoren. Ongunstige zwangerschappen en bevallingen komen bij bijna alle moeders voor. Over het algemeen hebben gezinnen met kinderen met paroxysmale tachycardie een hoog percentage mensen met autonome disfunctie, psychosomatische aandoeningen en neurosen.

Kenmerken van de constitutie en structuur van het geleidingssysteem van het hart kunnen dienen als basis voor de ontwikkeling van paroxysmale tachycardie. Het bestaan van accessoire geleidingsbanen (ACP) draagt bij aan de ontwikkeling van het WPW-syndroom, waardoor aanvallen van paroxysmale tachycardie kunnen ontstaan en verergeren. Bij het WPW-syndroom komen aanvallen van paroxysmale tachycardie voor bij 22-56% van de kinderen, wat het belang van een grondig ECG-onderzoek bij deze categorie patiënten bevestigt. Over het algemeen wordt de somatische status van kinderen met aanvallen van paroxysmale tachycardie gekenmerkt door de aanwezigheid van foci van chronische infectie (chronische tonsillitis, chronische aandoeningen van de bijholten, enz.), dyshormonale stoornissen (vertraagde puberteit, onregelmatige menstruatie bij meisjes, enz.), dyskinetische manifestaties vanuit het maag-darmkanaal en de galwegen. Het lichaamsgewicht van kinderen met paroxysmale tachycardie valt doorgaans binnen de normale waarden, maar kinderen met een laag gewicht komen vaker voor, vooral op de leeftijd van 10-12 jaar.

In de neurologische status heeft 86% van de kinderen individuele organische microsymptomen. Bij 60% van de kinderen worden tekenen van een hypertensief-hydrocefalisch syndroom vastgesteld. Kinderen hebben een uitgesproken vegetatieve labiliteit van het vasomotorische apparaat, wat zich manifesteert door aanhoudende, rode diffuse dermografie, acrohyperhidrose van de handen en een toegenomen vasculair patroon van de huid. In de vegetatieve status hebben de meesten een vagotonische begintonus en hypersympathisch-tonische reactiviteit. Vegetatieve ondersteuning van de activiteit is meestal onvoldoende, wat zich manifesteert door een hyperdiastolische variant van de wig-orthostatische test.

Algemeen gesproken kunnen we spreken van een insufficiëntie van het sympathische deel van het autonome zenuwstelsel bij patiënten met paroxysmale tachycardie, die gepaard gaat met een verhoogde parasympathische tonus.

Angst-depressieve en fobische ervaringen vormen een kenmerkend onderdeel van de mentale toestand van deze groep patiënten. Dit geldt met name voor oudere kinderen met een vrij lange geschiedenis van onsuccesvolle behandeling voor aanvallen van paroxysmale tachycardie, vooral als deze frequent voorkomen en intraveneuze toediening van antiaritmica door een ambulanceteam noodzakelijk is om ze te stoppen. Naast dit type psychisch trauma is de microsociale omgeving van een kind met paroxysmale tachycardie vaak ongunstig (eenoudergezinnen, chronisch alcoholisme van de ouders, conflicten binnen het gezin, enz. komen vaak voor), wat bijdraagt aan de vorming van een pathokarakteristiek angstige persoonlijkheidsradicaal.

De meest karakteristieke manifestaties worden waargenomen tijdens een paroxysme van paroxysmale tachycardie. Een aanval van paroxysmale tachycardie treedt voornamelijk op tegen de achtergrond van emotionele stress, en slechts in 10% van de gevallen is fysieke activiteit de uitlokkende factor. Sommige kinderen kunnen een voorgevoel hebben van een naderende aanval. De meeste oudere kinderen en adolescenten kunnen het moment van begin en einde van een aanval volledig nauwkeurig bepalen. Een aanval van paroxysmale tachycardie gaat gepaard met merkbare veranderingen in de hemodynamiek: het slagvolume neemt af, de perifere weerstand neemt toe, waardoor de regionale bloedtoevoer naar de hersenen, het hart en andere inwendige organen verslechtert, vergezeld van pijnlijke, benauwende sensaties. Tijdens een aanval van paroxysmale tachycardie wordt de aandacht gevestigd op een verhoogde pulsatie van de halsvaten, bleekheid, zweten van de huid, lichte cyanose van de lippen, slijmvliezen in de mondholte, een mogelijke temperatuurstijging tot subfebriele waarden en rillingenachtige hyperkinesie. Na de aanval wordt er veel lichte urine uitgescheiden. De reactie van het kind op de aanval wordt bepaald door zijn leeftijd en emotionele en persoonlijke kenmerken. Sommige kinderen verdragen de tachycardie-aanval vrij rustig en kunnen hun gebruikelijke activiteiten (spelen, lezen) voortzetten. Soms kunnen alleen oplettende ouders de aanwezigheid van korte aanvallen van paroxysmale tachycardie opmerken aan de hand van subjectieve tekenen. Als de aanval lang duurt (uren, dagen), verslechtert de gezondheid van het kind merkbaar. Patiënten trekken de aandacht met angstig gedrag, rusteloosheid, klagen over ernstige tachycardie ("het hart springt uit de borstkas"), een kloppend gevoel in de slapen, duizeligheid, zwakte, donkere kringen onder de ogen, een gevoel van kortademigheid, misselijkheid en braken.

Sommige kinderen hebben vaardigheden ontwikkeld waarmee ze een aanval kunnen stoppen door hun adem in te houden en te persen (d.w.z. vagale reflexen). Soms helpt overgeven, waarna de aanval stopt. Bij 45% van de kinderen komen de aanvallen 's avonds en 's nachts voor, bij 1/3 alleen overdag. Avondaanvallen van paroxysmale tachycardie zijn het ernstigst. De gemiddelde duur van een aanval is 30-40 minuten.

Differentiële diagnose tussen chronische (niet-paroxysmale) tachycardie en paroxysmale tachycardie is noodzakelijk indien de tachycardie-aanval enkele dagen aanhoudt. De eerste aanval van paroxysmale tachycardie stopt in 90% van de gevallen vanzelf, terwijl herhaalde aanvallen slechts in 18% stoppen. Vagale tests (oculocardiale reflex, Valsalva-test, Thomas-Roux-zonnereflex - met een gebalde vuist in de solar plexus drukken) worden gebruikt om een aanval van paroxysmale tachycardie te stoppen. Kinderen met een verbreed QRS-complex op het ECG tijdens de aanval verdragen paroxysmale tachycardie slechter; bij deze variant zijn regionale hemodynamische stoornissen mogelijk.

ECG-veranderingen van secundaire aard als gevolg van een afname van het slagvolume tijdens paroxysmale tachycardie en een verslechtering van de coronaire bloeddoorstroming kunnen zelfs enkele dagen na de aanval worden waargenomen. Het EEG vertoont in 72% van de gevallen tekenen van insufficiëntie van de mesodiencephalale structuren van de hersenen, met een daling van de drempelwaarde voor aanvalsgereedheid bij provocatie in 66%. Er wordt geen epileptische activiteit waargenomen.

Soorten paroxysmale tachycardie

De meeste auteurs onderscheiden twee hoofdvormen van paroxysmale tachycardie: supraventriculair en ventriculair.

• Paroxysmale supraventriculaire tachycardieën. Bij kinderen zijn ze in de meeste gevallen functioneel van aard en treden ze vaak op als gevolg van veranderingen in de autonome regulatie van de hartactiviteit.
• Ventriculaire paroxysmale tachycardieën. Deze komen zelden voor. Ze worden beschouwd als levensbedreigend. Ze treden meestal op tegen de achtergrond van organische hartziekten.

De volgende criteria worden gebruikt om een aanval van paroxysmale tachycardie te diagnosticeren:

1. een hartslag van meer dan 200 slagen per minuut bij jonge kinderen en meer dan 150 slagen per minuut bij oudere kinderen en adolescenten, terwijl het ritme stabiel is;
2. ongebruikelijke P-golf die verschilt van de sinusgolf;
3. een paroxisme wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van minstens 3 weeën achter elkaar;
4. het ventriculaire QRS-complex wordt voorafgegaan door een P-golf;
5. Het PR-interval is meestal normaal of verlengd;
6. er worden secundaire ST-T-veranderingen opgemerkt;
7. het gebruik van vagale testen (Dagnini-Aschner, zonnereflex) leidt tot het stoppen van de aanval (bij de ectope variant van paroxysmale tachycardie is het effect vaak afwezig).

Behandeling van paroxysmale tachycardie

Paroxysmale supraventriculaire tachycardie

Bij de behandeling van paroxysmale supraventriculaire tachycardie worden vagale testen uitgevoerd en worden medicijnen voorgeschreven die op het centrale zenuwstelsel inwerken en antiaritmica.

• Vagale testen (reflexwerking op de nervus vagus).
• Massage van de carotisholte. Elke sinus wordt 10-15 seconden lang één voor één behandeld, te beginnen met de linker, omdat daar de meeste nervus vagusuiteinden zitten.
• Valsalva-test - inspanning met maximale inademing, terwijl de adem 30-40 seconden wordt vastgehouden.
• Mechanische irritatie van de keelholte - provocatie van de kokhalsreflex. Bij jongere kinderen worden deze procedures vervangen door sterke druk op de buik, wat vaak een persreflex of een duikreflex veroorzaakt. Deze complexe reflex kan ook worden opgewekt door het hoofd en/of gezicht van het kind te irriteren met ijswater. Men moet voorbereid zijn op de behandeling van ernstige bradycardie en zelfs asystolie, die kan optreden als gevolg van een sterke toename van de vagale tonus bij een dergelijke onderbreking van supraventriculaire aritmieën.
• Geneesmiddelen die het centrale zenuwstelsel beïnvloeden.

De verlichting van een aanval van paroxysmale supraventriculaire tachycardie moet beginnen met het voorschrijven van medicijnen die de corticale-subcorticale relaties normaliseren. U kunt fenibut (een halve tot een hele tablet), carbamazepine (10-15 mg/kg per dag), valeriaantinctuur (1-2 druppels per levensjaar), pioenroostinctuur (1-2 druppels per levensjaar), meidoorntinctuur (1-2 druppels per levensjaar) en kalium- en magnesiumpreparaten (kalium- en magnesiumaspartaat) voorschrijven.

• Antiaritmica

Als bovenstaande therapie niet effectief is, worden na 30-60 minuten antiaritmica voorgeschreven, die na elkaar (als er geen effect is op de vorige) met tussenpozen van 10-20 minuten worden gebruikt. Het wordt aanbevolen om in eerste instantie een 1%-oplossing van onverdunde trifosadenine te gebruiken in een dosis van 0,5 mg/kg, intraveneus via een snelle jetstream (in 2-3 seconden). Indien nodig kan het medicijn na 5-10 minuten opnieuw in een dubbele dosis worden toegediend. Als het QRS-complex op het elektrocardiogram smal is en het gebruik van trifosadenine niet tot het stoppen van de aanval heeft geleid, wordt aanbevolen om intraveneus een 0,25%-oplossing van verapamil in een 0,9%-oplossing van natriumchloride te gebruiken in een dosis van 0,1-0,15 mg/kg. Contra-indicaties voor het gebruik ervan zijn onder andere atrioventriculair blok, arteriële hypotensie, het Wolff-Parkinson-White-syndroom, ernstige contractiliteitsvermindering van het myocard en behandeling met bètablokkers. Indien nodig wordt na verapamil 0,1-0,3 ml 0,025% digoxine-oplossing langzaam intraveneus toegediend bij supraventriculaire tachycardie.

Een aanval van supraventriculaire tachycardie kan worden gestopt met bètablokkers (propranolol wordt voorgeschreven in een dosis van 0,01-0,02 mg/kg, met een maximum van 0,1 mg/kg, esmolol in een dosis van 0,5 mg/kg en andere intraveneus). Bij kinderen worden geneesmiddelen uit deze groep echter zelden gebruikt.

• Paroxysmale tachycardie met brede QRS-complexen

Om een tachycardie-aanval te stoppen na het gebruik van triphosadenine, wordt eerst giluritmal, amiodaron of procaïnamide samen met fenylefrine toegediend. Pas als er geen effect is, wordt lidocaïne in de vorm van een 1%-oplossing intraveneus toegediend door middel van een langzame straal in een 5%-dextrose-oplossing met een snelheid van 0,5-1 mg/kg.

• Behandeling wanneer het maken van een elektrocardiogram niet mogelijk is

Langzame intraveneuze toediening van een 2,5% giluritmale oplossing in een dosis van 1 mg/kg is geïndiceerd. Daarnaast wordt een 5% amiodaronoplossing langzaam intraveneus toegediend in een 5% dextrose-oplossing in een dosis van 5 mg/kg. Indien er geen effect is, wordt een 10% procaïnamide-oplossing in 0,9% natriumchloride-oplossing langzaam intraveneus toegediend in een dosis van 0,15-0,2 ml/kg, samen met gelijktijdige intramusculaire toediening van een 1% fenylefrine-oplossing in een dosis van 0,1 ml per levensjaar.

• Elektropulstherapie

Als de medicamenteuze behandeling niet effectief is, de aanval 24 uur aanhoudt of als de tekenen van hartfalen toenemen, wordt elektropulstherapie toegepast.

De prognose voor paroxysmale tachycardie is goed, tenzij er natuurlijk een organische hartaandoening aan wordt toegevoegd. Behandeling van paroxysmale tachycardie, naast de aanval, met antiaritmica (bij falen van de reflexwerking bij vagale tests), vindt plaats in de interictale periode. Het gebruik van finlepsine (in een leeftijdsgeschikte dosis) in combinatie met psychotrope (sedatieve) medicijnen, het voorschrijven van acupunctuur, vegetotrope medicijnen en psychotherapie zijn effectief.