Pathogenese van chronische bronchitis

De belangrijkste pathogenische factoren van chronische bronchitis zijn:

1. Disfunctie van het lokale bronchopulmonale afweersysteem en het immuunsysteem.
2. Structurele reorganisatie van het bronchiale slijmvlies.
3. Ontwikkeling van de klassieke pathogenetische triade (hypercrinie, dyscrinie, mucostase) en de afgifte van ontstekingsmediatoren en cytokinen.

Disfunctie van het lokale bronchopulmonale afweersysteem

In het bronchiale slijmvlies worden de volgende lagen onderscheiden: de epitheellaag, de basale membraan, de lamina propria, de muscularis en de submucosale (subepitheliale) laag. De epitheellaag bestaat uit trilhaarcellen, slijmbekercellen, intermediaire cellen en basale cellen; daarnaast worden ook sereuze cellen, claracellen en kulchitskycellen aangetroffen.

Trilhaarcellen overheersen in de epitheellaag; ze hebben een onregelmatige, prismatische vorm en trilhaartjes op hun oppervlak. Ze maken gecoördineerde bewegingen van 16-17 keer per seconde – in een gestrekte, stijve toestand in de orale richting en in een ontspannen toestand in de tegenovergestelde richting. Trilhaartjes verplaatsen de slijmlaag die het epitheel bedekt met een snelheid van ongeveer 6 mm/min. en verwijderen stofdeeltjes, micro-organismen en cellulaire elementen uit de bronchiën (reinigende, drainagefunctie van de bronchiën).

Slijmbekercellen zijn in de epitheellaag in kleinere aantallen aanwezig dan trilhaarcellen (1 slijmbekercel per 5 trilhaarcellen). Ze scheiden slijm af. In kleine bronchiën en bronchioli zijn slijmbekercellen normaal gesproken niet aanwezig, maar ze verschijnen wel onder pathologische omstandigheden.

Basale en intermediaire cellen bevinden zich diep in de epitheellaag en bereiken het oppervlak niet. Intermediaire cellen hebben een langwerpige vorm, basale cellen hebben een onregelmatige kubusvorm en zijn minder gedifferentieerd in vergelijking met andere cellen van de epitheellaag. Fysiologische regeneratie van de bronchiale epitheellaag vindt plaats dankzij intermediaire en basale cellen.

Er zijn weinig sereuze cellen, ze bereiken het vrije oppervlak van het epitheel en produceren sereuze secretie.

De secretiecellen van Clara bevinden zich voornamelijk in de kleine bronchiën en bronchioli. Ze produceren secretie en nemen deel aan de vorming van fosfolipiden en mogelijk ook surfactant. Bij irritatie van het bronchiale slijmvlies veranderen ze in slijmbekercellen.

Kulchitsky-cellen (K-cellen) bevinden zich in de hele bronchiaalboom en behoren tot de neurosecretoire cellen van het APUD-systeem (‘amine precursor uptake and decarboxylation’).

Het basaalmembraan is 60-80 micron dik, bevindt zich onder het epitheel en dient als basis; cellen van de epitheellaag zijn eraan bevestigd. De submucosale laag wordt gevormd door los bindweefsel met collageen, elastische vezels en submucosale klieren met sereuze en muceuze cellen die slijm en sereuze secreties afscheiden. De kanalen van deze klieren zijn verzameld in een epitheliale verzamelbuis die uitmondt in het lumen van de bronchus. Het secretievolume van de submucosale klieren is 40 keer groter dan de secretie van slijmbekercellen.

De productie van bronchiale secreties wordt gereguleerd door het parasympathische (cholinerge), sympathische (adrenerge) en "niet-adrenerge, niet-cholinerge" zenuwstelsel. De mediator van het parasympathische zenuwstelsel is acetylcholine, van het sympathische zenuwstelsel is dat noradrenaline; van het niet-adrenerge, niet-cholinerge (NANC) neuropeptiden (vasoactief intestinaal polypeptide, substantie P, neurokinine A). Neurotransmitters (mediatoren) van het NANC-systeem coëxisteren in de zenuwuiteinden van parasympathische en sympathische vezels met de klassieke mediatoren acetylcholine en noradrenaline.

De neurohumorale regulatie van de submucosale klieren en daarmee de productie van bronchiale secreties vindt plaats via de interactie van receptoren van slijm- en sereuze cellen met neurotransmitters - mediatoren van het parasympathische, sympathische en niet-adrenerge-niet-cholinerge zenuwstelsel.

Het volume van de bronchiale secretie neemt voornamelijk toe door cholinerge stimulatie, evenals onder invloed van substantie P, een mediator van NANH. Substantie P stimuleert de secretie door slijmbekercellen en submucosale klieren. De mucociliaire klaring (d.w.z. de functie van het trilhaarepitheel) van de bronchiën wordt gestimuleerd door excitatie van bèta-2-adrenoreceptoren.

Het lokale bronchopulmonale afweersysteem is van groot belang voor de bescherming van de bronchiën tegen infecties en agressieve omgevingsfactoren. Het lokale bronchopulmonale afweersysteem omvat het mucociliaire apparaat; het surfactantsysteem; de aanwezigheid van immunoglobulinen, complementfactoren, lysozym, lactoferrine, fibronectine en interferonen in de bronchiale inhoud; alveolaire macrofagen, proteaseremmers en bronchusgeassocieerd lymfoïde weefsel.

Disfunctie van het mucociliaire apparaat

De basisstructuur van het mucociliaire apparaat is de trilhaarepitheelcel. Het trilhaarepitheel bedekt de slijmvliezen van de bovenste luchtwegen, de neusbijholten, het middenoor, de luchtpijp en de bronchiën. Er bevinden zich ongeveer 200 trilhaartjes op het oppervlak van elke trilhaarepitheelcel.

De belangrijkste functie van het mucociliaire apparaat is het verwijderen van vreemde deeltjes die samen met secreties in de luchtwegen zijn terechtgekomen.

Door de gecoördineerde beweging van de trilhaartjes beweegt de dunne film van secretie die het bronchiale slijmvlies bedekt in proximale richting (richting de farynx). De effectieve activiteit van het mucociliaire apparaat hangt niet alleen af van de functionele status en mobiliteit van de trilhaartjes, maar ook van de reologische eigenschappen van het bronchiale secreet. Normaal gesproken bestaat bronchiaal secreet voor 95% uit water; de resterende 5% bestaat uit slijmerige glycoproteïnen (mucinen), eiwitten, lipiden en elektrolyten. De mucociliaire klaring is optimaal bij voldoende vloeibare en elastische bronchiale secretie. Bij dikke en viskeuze secretie worden de beweging van de trilhaartjes en de reiniging van de tracheobronchiale boom sterk belemmerd. Bij te vloeibare secretie wordt echter ook het mucociliaire transport belemmerd, omdat er onvoldoende contact en hechting van de secretie aan het trilhaarepitheel is.

Aangeboren en verworven afwijkingen van het mucociliaire apparaat zijn mogelijk. Een aangeboren afwijking wordt waargenomen bij het syndroom van Kartagener-Siewert (situs viscerum inversus + congenitale bronchiëctasieën + rhinosinusopathie + onvruchtbaarheid bij mannen door onvoldoende spermamotiliteit + functiestoornis van het trilhaarepitheel).

Bij chronische bronchitis treedt onder invloed van de hierboven genoemde etiologische factoren een verstoring van de functie van het trilhaarepitheel (mucociliair transport) op, die dystrofie en de dood ervan tot gevolg heeft, wat op zijn beurt bijdraagt aan de kolonisatie van micro-organismen in de bronchiën en het voortduren van het ontstekingsproces.

De verstoring van het mucociliaire transport wordt ook in de hand gewerkt door een onvoldoende productie van testosteron door de testikels bij mannen (testosteron stimuleert de werking van het trilhaarepitheel), wat vaak wordt waargenomen bij chronische bronchitis onder invloed van langdurig roken en alcoholmisbruik.

[ 1 ], [ 2 ]

Disfunctie van het pulmonale surfactantsysteem

Oppervlakteactieve stof is een lipide-proteïnecomplex dat als een film om de longblaasjes heen ligt en de eigenschap heeft de oppervlaktespanning te verlagen.

Het oppervlakteactieve systeem van de longen bestaat uit de volgende onderdelen:

• oppervlakteactieve stof zelf is een oppervlakte-actieve film in de vorm van een enkellaags monomoleculair membraan; deze bevindt zich in de alveoli, alveolaire kanalen en luchtwegbronchiolen van de 1e-3e orde;
• hypofase (onderliggende hydrofiele laag) - een vloeibaar medium dat zich onder de volwassen oppervlakteactieve stof bevindt; het vult de oneffenheden van de oppervlakteactieve stof zelf op en bevat reserve-volwassen oppervlakteactieve stof, osmiofiele lichaampjes en hun fragmenten (secretoire producten van type II alveolocyten) en macrofagen.

Oppervlakteactieve stoffen bestaan voor 90% uit lipiden, waarvan 85% fosfolipiden. De belangrijkste component van oppervlakteactieve stoffen zijn dus fosfolipiden, waarvan lecithine de grootste oppervlakteactiviteit heeft.

Naast fosfolipiden bevat de oppervlakteactieve stof ook apoproteïnen, die een belangrijke rol spelen bij het stabiliseren van de fosfolipidenfilm, en ook glycoproteïnen.

De synthese van pulmonale surfactant wordt uitgevoerd door type II alveocyten, die zich in de interalveolaire septa bevinden. Type II alveocyten vormen 60% van alle alveolaire epitheelcellen. Er zijn ook aanwijzingen dat Clara-cellen deelnemen aan de synthese van surfactant.

De halfwaardetijd van surfactant is niet langer dan 2 dagen; de vernieuwing van surfactant vindt snel plaats. De volgende uitscheidingsroutes van surfactant zijn bekend:

• fagocytose en vertering van oppervlakteactieve stof door alveolaire macrofagen;
• verwijdering uit de longblaasjes via de luchtwegen;
• endocytose van surfactant door type I alveolaire cellen;
• vermindering van het oppervlakteactieve stofgehalte onder invloed van lokaal geproduceerde enzymen.

De belangrijkste functies van oppervlakteactieve stoffen zijn:

• Vermindert de oppervlaktespanning van de alveoli tijdens het uitademen, waardoor verkleving van de alveolaire wanden en een ineenstorting van de long bij uitademing wordt voorkomen. Dankzij de oppervlakteactieve stof blijft het honingraatsysteem van de alveoli open tijdens een diepe uitademing.
• het voorkomen van het dichtklappen van de kleine bronchiën tijdens het uitademen, waardoor de vorming van slijmophopingen wordt verminderd;
• het creëren van optimale omstandigheden voor slijmtransport door te zorgen voor een adequate hechting van de secreties aan de bronchiaalwand;
• antioxiderende werking, bescherming van de alveolaire wand tegen de schadelijke effecten van peroxideverbindingen;
• deelname aan de beweging en verwijdering van bacteriële en niet-bacteriële deeltjes die de mucociliaire barrière zijn gepasseerd, wat de functie van het mucociliaire apparaat aanvult; de beweging van oppervlakteactieve stof van een gebied met een lage naar een gebied met een hoge oppervlaktespanning helpt bij het verwijderen van deeltjes in gebieden van de bronchiale boom waar het ciliaire apparaat ontbreekt;
• activering van de bacteriedodende functie van alveolaire macrofagen;
• deelname aan de absorptie van zuurstof en regulering van de toevoer ervan naar het bloed.

De productie van oppervlakteactieve stoffen wordt door een aantal factoren gereguleerd:

• excitatie van het sympathische zenuwstelsel en, dienovereenkomstig, van de bèta-adrenerge receptoren (deze zijn te vinden op type II alveocyten), wat leidt tot een toename van de synthese van oppervlakteactieve stoffen;
• verhoogde activiteit van het parasympathische zenuwstelsel (de neurotransmitter acetylcholine stimuleert de synthese van oppervlakteactieve stoffen);
• glucocorticoïden, oestrogenen, schildklierhormonen (versnellen de synthese van oppervlakteactieve stoffen).

Bij chronische bronchitis wordt de productie van oppervlakteactieve stoffen verstoord onder invloed van etiologische factoren. Tabaksrook en schadelijke verontreinigingen (kwarts, asbeststof, enz.) in de ingeademde lucht spelen hierbij een bijzonder negatieve rol.

Verminderde synthese van oppervlakteactieve stoffen bij chronische bronchitis leidt tot:

• verhoogde viscositeit van sputum en verstoring van het transport van bronchiale inhoud;
• verstoring van het niet-ciliaire transport;
• instorting van de longblaasjes en obstructie van de kleine bronchiën en bronchiolen;
• kolonisatie van microben in de bronchiën en verergering van het infectie- en ontstekingsproces in de bronchiën.

Schending van het gehalte aan humorale beschermende factoren in de bronchiale inhoud

Immunoglobuline A-deficiëntie

De bronchiale inhoud bevat immunoglobulinen IgG, IgM en IgA in wisselende hoeveelheden. De belangrijkste rol in de bescherming van de tracheobronchiale boom tegen infecties wordt gespeeld door IgA, waarvan het gehalte in de bronchiale secretie hoger is dan in het bloedserum. IgA in de bronchiën wordt afgescheiden door cellen van het bronchiale lymfoïde weefsel, met name door plasmacellen van de submucosale laag van de bronchiën (secretoire IgA). De IgA-productie in de luchtwegen bedraagt 25 mg/kg/dag. Daarnaast bevat de bronchiale secretie een kleine hoeveelheid IgA, die via transudatie vanuit het bloed hierheen komt.

IgA vervult de volgende functies in het bronchopulmonale systeem:

• heeft een antivirale en antimicrobiële werking, voorkomt de verspreiding van virussen, vermindert het vermogen van microben om zich aan het bronchiale slijmvlies te hechten;
• neemt deel aan de activering van complement via het alternatieve pad, wat de lysis van micro-organismen bevordert;
• versterkt de antibacteriële werking van lysozyme en lactoferrine;
• remt IR-cellulaire en antilichaamafhankelijke cellulaire cytotoxiciteit;
• heeft de eigenschap dat het zich bindt aan weefsel- en vreemde eiwitantigenen, deze uit de bloedsomloop verwijdert en zo de vorming van auto-antilichamen voorkomt.

IgA oefent zijn beschermende eigenschappen voornamelijk uit in de proximale delen van de luchtwegen. In de distale delen van de bronchiën speelt IgG de belangrijkste rol in antimicrobiële bescherming. IgG komt via transudatie vanuit het bloedserum in de bronchiale secretie terecht.

Bronchiale secreties bevatten ook een kleine hoeveelheid IgM, dat lokaal wordt aangemaakt.

Bij chronische bronchitis is het gehalte aan immunoglobulinen, voornamelijk IgA, in de bronchiale secreties aanzienlijk verminderd, waardoor de anti-infectieuze bescherming wordt verstoord en er cytotoxische reacties ontstaan met schade aan de bronchiën en de progressie van chronische bronchitis.

[ 3 ], [ 4 ]

Complement component deficiëntie

Het complementsysteem is een systeem van bloedserumproteïnen dat uit 9 componenten (14 proteïnen) bestaat. Wanneer ze worden geactiveerd, zijn ze in staat vreemde stoffen, voornamelijk infectieuze agentia, te vernietigen.

Er zijn twee manieren om het complement te activeren: klassiek en alternatief (properdine).

Immuuncomplexen, die meestal IgM, IgG en C-reactief proteïne omvatten, nemen deel aan de activering van het complementsysteem via de klassieke route. Immuuncomplexen waarbij immunoglobulinen A, D en E betrokken zijn, activeren het complementsysteem niet.

In de klassieke complementactiveringsroute worden de componenten C1q, C1r en C1g eerst sequentieel geactiveerd met de deelname van Ca-ionen, wat resulteert in de vorming van de actieve vorm van C1. Deze component (actieve vorm) heeft een proteolytische activiteit. Onder invloed hiervan wordt het actieve C3-complex (envelop) gevormd uit de componenten C2 en C4, en vervolgens, met deelname hiervan, het zogenaamde "membraan-aanvalsblok" (actieve componenten C5-C6-C7-C8-C9). Dit eiwit is een transmembraankanaal dat permeabel is voor elektrolyten en water. Door de hogere colloïd-osmotische druk in de microbiële cel beginnen Na ⁺ en water binnen te dringen, waardoor de cel opzwelt en lyseert.

De alternatieve route van complementactivering vereist geen deelname van de vroege complementcomponenten C1, C2 en C4. Bacteriële polysachariden, endotoxinen en andere factoren kunnen de alternatieve route activeren. Component C3 wordt gesplitst in C3a en C3b. Deze laatste bevordert, in combinatie met properdine, de vorming van het "membraan-aanvalsblok" C5-C9, waarna cytolyse van de vreemde stof plaatsvindt (net als bij activering via de klassieke route).

In de bronchiale inhoud worden de meeste complementfactoren in kleine hoeveelheden aangetroffen, maar hun bronchoprotectieve rol is zeer belangrijk.

Het complementsysteem van bronchiale secreties heeft de volgende betekenis:

• neemt deel aan ontstekings- en immuunreacties in longweefsel;
• beschermt de bronchiën en het longweefsel tegen infecties en andere vreemde stoffen door het complement via een alternatieve route te activeren;
• neemt deel aan het proces van microbiële fagocytose (chemotaxis, fagocytose);
• activeert mucociliaire klaring;
• beïnvloedt de secretie van slijmglycoproteïnen in de bronchiën (via component C3a).

De meeste biologische effecten van het complementsysteem worden gerealiseerd dankzij de aanwezigheid van receptoren voor de componenten. Receptoren voor de C3a-component bevinden zich op het oppervlak van neutrofielen, monocyten, eosinofielen, trombocyten en alveolaire macrofagen.

Bij chronische bronchitis is de synthese van complementcomponenten verstoord, wat van groot belang is voor de voortgang van het infectie- en ontstekingsproces in de bronchiën.

Verminderd lysozymgehalte in bronchiale secreties

Lysozym (muramidase) is een bacteriedodende stof die voorkomt in bronchiale secreties en wordt geproduceerd door monocyten, neutrofielen, alveolaire macrofagen en sereuze cellen van de bronchiale klieren. De longen zijn het rijkst aan lysozym. Lysozym speelt de volgende rol in bronchiale secreties:

• beschermt het bronchopulmonale systeem tegen infecties;
• beïnvloedt de reologische eigenschappen van sputum (lysozyme interageert in vitro met de zure glycoproteïnen van slijm, waardoor mucine neerslaat, wat de reologie van sputum en het mucociliaire transport verslechtert).

Bij chronische bronchitis is de productie van lysozym en de aanwezigheid ervan in bronchiale secreties en longweefsel aanzienlijk verminderd, wat bijdraagt aan de voortgang van het infectie- en ontstekingsproces in de bronchiën.

Verlaagd lactoferrinegehalte in bronchiale secreties

Lactoferrine is een ijzerhoudend glycoproteïne, geproduceerd door kliercellen en aanwezig in bijna alle lichaamsafscheidingen die de slijmvliezen reinigen. In de bronchiën wordt lactoferrine geproduceerd door de sereuze cellen van de bronchiale klieren.

Lactoferrine heeft een bactericide en bacteriostatische werking. Bij chronische bronchitis worden de productie van lactoferrine en het gehalte ervan in bronchiale secreties aanzienlijk verminderd, wat bijdraagt aan het in stand houden van het infectieuze en ontstekingsproces in het bronchopulmonale systeem.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vermindering van het fibronectinegehalte in bronchiale secreties

Fibronectine is een hoogmoleculair glycoproteïne (molecuulgewicht 440.000 dalton) dat onoplosbaar aanwezig is in bindweefsel en op het oppervlak van celmembranen, en oplosbaar in diverse extracellulaire vloeistoffen. Fibronectine wordt geproduceerd door fibroblasten, alveolaire macrofagen, monocyten en endotheelcellen, en is te vinden in het bloed, cerebrospinaalvocht, urine, bronchiale secreties, op de membranen van monocyten, macrofagen, fibroblasten, bloedplaatjes en hepatocyten. Fibronectine bindt zich aan collageen, fibrinogeen en fibroblasten. De belangrijkste rol van fibronectine is deelname aan intercellulaire interacties:

• verbetert de hechting van monocyten aan celoppervlakken, trekt monocyten aan naar de plaats van ontsteking;
• neemt deel aan de eliminatie van bacteriën, vernietigde cellen, fibrine;
• bereidt bacteriële en niet-bacteriële deeltjes voor op fagocytose.

Bij chronische bronchitis daalt het gehalte aan fibronectine in de bronchiale inhoud, wat kan bijdragen aan de progressie van het chronische ontstekingsproces in de bronchiën.

Schending van het interferongehalte in de bronchiale inhoud

Interferonen zijn een groep laagmoleculaire peptiden met antivirale, antitumor- en immuunregulerende activiteit.

Er zijn alfa-, bèta- en gamma-interferonen. Alfa-interferon heeft een overwegend antiviraal en antiproliferatief effect en wordt geproduceerd door B-lymfocyten, O-lymfocyten en macrofagen.

Bèta-interferon kenmerkt zich door antivirale activiteit en wordt geproduceerd door fibroblasten en macrofagen.

Gamma-interferon is een universele endogene immunomodulator. Het wordt geproduceerd door T-lymfocyten en NK-lymfocyten. Onder invloed van gamma-interferon wordt de antigeenbinding door cellen versterkt, de expressie van HLA-antigenen verbeterd, de lysis van doelcellen, de productie van immunoglobulinen, de fagocytaire activiteit van macrofagen verhoogd, de groei van tumorcellen geremd en de intracellulaire reproductie van bacteriën onderdrukt.

Het gehalte aan interferonen in de bronchiale afscheidingen is bij chronische bronchitis aanzienlijk lager, wat bijdraagt aan de ontwikkeling en instandhouding van het infectie- en ontstekingsproces in de bronchiën.

Schending van de verhouding van proteasen en hun remmers

Proteaseremmers omvatten alfa1-antitrypsine en alfa2-macroglobuline. Ze worden geproduceerd door neutrofielen, alveolaire macrofagen en de lever. Normaal gesproken is er een zekere balans tussen bronchiale secretieproteasen en antiproteasebescherming.

In zeldzame gevallen kan chronische niet-obstructieve bronchitis gepaard gaan met een genetisch bepaalde afname van de antiproteaseactiviteit, wat bijdraagt aan de beschadiging van het bronchopulmonale systeem door proteasen. Dit mechanisme is van veel groter belang bij het ontstaan van longemfyseem.

Disfunctie van alveolaire macrofagen

Alveolaire macrofagen vervullen de volgende functies:

• fagocyteren van microbiële en vreemde niet-microbiële deeltjes;
• deelnemen aan ontstekings- en immuunreacties;
• complementcomponenten afscheiden;
• interferon afscheiden;
• activeer de antiproteolytische activiteit van alfa2-macroglobuline;
• lysozyme produceren;
• produceren fibronectine en chemotactische factoren.

Bij chronische bronchitis is een duidelijke afname van de functie van alveolaire macrofagen vastgesteld, welke een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van het infectie- en ontstekingsproces in de bronchiën.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Disfunctie van het lokale (bronchopulmonale) en algemene immuunsysteem

In verschillende delen van het bronchopulmonale systeem bevinden zich clusters van lymfoïde weefsel – bronchusgeassocieerd lymfoïde weefsel. Dit is de bron voor de vorming van B- en T-lymfocyten. In bronchusgeassocieerd lymfoïde weefsel bevinden zich T-lymfocyten (73%), B-lymfocyten (7%), O-lymfocyten (20%) en vele natuurlijke killercellen.

Bij chronische bronchitis kan de werking van T-suppressiva en natuurlijke killerstoffen, zowel lokaal in het bronchopulmonale systeem als in het algemeen, aanzienlijk verminderd zijn, wat bijdraagt aan het ontstaan van auto-immuunreacties en verstoring van de werking van het antimicrobiële en antitumorale afweersysteem. In sommige gevallen is de werking van T-helperlymfocyten verminderd en is de vorming van beschermend IgA verstoord. De bovengenoemde aandoeningen van het bronchopulmonale immuunsysteem zijn van groot pathogenetisch belang bij chronische bronchitis.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Structurele reorganisatie van het bronchiale slijmvlies

Structurele reorganisatie van het bronchiale slijmvlies is de belangrijkste factor in de pathogenese van chronische bronchitis. Slijm wordt geproduceerd door de bronchiale klieren in de submucosale laag van de trachea en de bronchiën die naar de bronchioli leiden (d.w.z. in de luchtwegen die een laag kraakbeenweefsel hebben), evenals door slijmbekercellen van het epitheel van de luchtwegen, waarvan het aantal afneemt naarmate de luchtwegen kleiner worden. Structurele reorganisatie van het bronchiale slijmvlies bij chronische bronchitis bestaat uit een significante toename van het aantal en de activiteit van slijmbekercellen en hypertrofie van de bronchiale klieren. Dit leidt tot een overmatige hoeveelheid slijm en een verslechtering van de reologische eigenschappen van sputum en draagt bij aan de ontwikkeling van mucostase.

Ontwikkeling van de klassieke pathogenetische triade en vrijgave van ontstekingsmediatoren en cytokinen

Een verplichte factor in de pathogenese van chronische bronchitis is de ontwikkeling van de klassieke pathogenetische triade, die bestaat uit een toename van de slijmproductie (hypercrinie), een kwalitatieve verandering van het bronchiale slijm (het wordt viskeus, dik - dyscrinie) en slijmstasis (mucostasis).

Hypercrinie (hypersecretie van slijm) gaat gepaard met de activering van secretoire cellen, wat kan leiden tot een toename van de grootte (hypertrofie) en het aantal van deze cellen (hyperplasie). De activering van secretoire cellen wordt veroorzaakt door:

• verhoogde activiteit van het parasympathische (cholinerge), sympathische (alfa- of bèta-adrenerge) of niet-adrenerge niet-cholinerge zenuwstelsel;
• vrijkomen van ontstekingsmediatoren - histamine, arachidonzuurderivaten, cytokinen.

Histamine wordt voornamelijk afgegeven door mestcellen, die in grote hoeveelheden aanwezig zijn in de submucosa nabij de secretieklieren en in het basale membraan nabij de slijmbekercellen. Onder invloed van histamine worden de H1- en H2-receptoren van de secretiecellen geactiveerd. Stimulatie van de H1-receptoren verhoogt de secretie van slijmglycoproteïnen. Stimulatie van de H2-receptoren leidt tot een verhoogde instroom van natrium en chloor in het lumen van de luchtwegen, wat gepaard gaat met een verhoogde instroom van water en bijgevolg een toename van het secretievolume.

Derivaten van arachidonzuur - prostaglandinen (PgA2, PgD2, PgF2a) en leukotriënen (LTC4, LTD4) stimuleren de slijmsecretie en verhogen het gehalte aan glycoproteïnen. Van de arachidonzuurderivaten zijn leukotriënen de krachtigste secretostimulerende middelen.

Er is vastgesteld dat van de cytokinen de tumornecrosefactor een stimulerende werking heeft op de secretie van de bronchiën.

De vrijgave van deze ontstekingsmediatoren wordt veroorzaakt door de volgende redenen:

• de ontstekingsreactie bevordert de instroom van ontstekingsbevorderende effectorcellen (mestcellen, monocyten, macrofagen, neutrofielen, eosinofielen) in de subepitheliale weefsels, die, wanneer ze actief zijn, ontstekingsmediatoren vrijgeven - histamine, arachidonzuurderivaten, plaatjesactiverende factor, tumornecrosefactor, enz.);
• epitheelcellen zelf zijn in staat ontstekingsmediatoren af te geven als reactie op invloeden van buitenaf;
• Plasma-exsudatie verhoogt de instroom van ontstekingsbevorderende effectorcellen.

Van groot belang bij de ontwikkeling van chronische bronchitis is de hyperproductie van proteolytische enzymen door neutrofielen - neutrofiele elastase, enz.

Overmatige slijmproductie, schending van de reologische eigenschappen ervan (overmatige viscositeit) en een verminderde functie van het trilhaarepitheel (ciliaire insufficiëntie) leiden tot een sterke vertraging van de slijmafvoer en zelfs tot verstopping van de bronchiolen. De drainagefunctie van de bronchiale boom wordt hierdoor sterk aangetast, terwijl tegen de achtergrond van onderdrukking van het lokale bronchopulmonale afweersysteem de omstandigheden worden gecreëerd voor de ontwikkeling van bronchogene infecties, waarbij de reproductiesnelheid van micro-organismen de eliminatiesnelheid begint te overschrijden. Vervolgens, met het bestaan van een pathogenetische triade (hypercrinie, dyscrinie, mucostase) en verdere onderdrukking van het lokale afweersysteem, is de infectie in de bronchiale boom constant aanwezig en veroorzaakt schade aan de bronchiale structuren. De infectie dringt door tot in de diepe lagen van de bronchiale wand en leidt tot de ontwikkeling van panbronchitis, peribronchitis met de daaropvolgende vorming van deformerende bronchitis en bronchiëctasieën.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pathomorfologie

Bij chronische bronchitis is er sprake van hypertrofie en hyperplasie van de tracheobronchiale klieren en een toename van het aantal bekercellen. Een afname van het aantal trilhaarcellen en plaveiselcelmetaplasie van het epitheel worden opgemerkt. De dikte van de bronchiale wand neemt 1,5-2 keer toe door hyperplasie van de bronchiale klieren, vaatverwijding, oedeem van het slijmvlies en de submucosale laag, cellulaire infiltratie en sclerosegebieden. Bij exacerbatie van chronische bronchitis wordt infiltratie door neutrofiele leukocyten, lymfoïde en plasmacellen opgemerkt.

Bij chronische obstructieve bronchitis worden de meest uitgesproken tekenen van obstructie aangetroffen in de kleine bronchiën en de bronchiolen: obliteratie en stenose als gevolg van uitgesproken ontstekingsoedeem, celproliferatie en fibrose, littekenvorming; de vorming van bronchioloectasis met distale obliteratie is mogelijk.