Pathogenese van hepatitis A

Veel vragen over de pathogenese van hepatitis A zijn tot nu toe nog niet volledig opgelost. In het algemene pathogenetische concept, dat als basis kan worden genomen, is het bestaan van een direct cytopathisch effect van het hepatitis A-virus direct op het leverparenchym toegestaan.

De introductie van het hepatitis A-virus

Infectie gebeurt bijna altijd via de mond. Het virus met speeksel, voedselmassa's of water dringt eerst in de maag en vervolgens in de dunne darm, waar het blijkbaar wordt geïnjecteerd en wordt opgenomen in de bloedsomloop van het portaal. Beantwoord de vraag wat er met het virus in de maag gebeurt en dan in de dunne darm is het niet mogelijk. Er kan worden verondersteld dat in sommige gevallen de werking van maagsap schadelijk is voor het virus en daarom is volledige sanctie van het pathogeen al op het niveau van infectie. Echter, een dergelijke uitkomst van infectie tijdens theoretisch mogelijk, maar is nog steeds onwaarschijnlijk omdat het hepatitis A-virus zoals andere enterovirus, stabiel in het gebied van pH 3,0-9,0, waarvan het overleven van de vooruitgang van de twaalfvingerige darm, en vervolgens een dunne garandeert afdeling van de darm. Volgens moderne ideeën blijft het hepatitis A-virus in de dunne darm achter en heeft het bovendien geen schadelijk effect op het slijmvlies. Deze fase van de pathogenetische keten (enteraal), blijkbaar; meer kenmerkend voor virale hepatitis van dieren.

Het mechanisme van penetratie van het hepatitis A-virus uit de darm in het bloed is niet precies bekend. Meer waarschijnlijk de actieve introductie van het virus via het slijmvlies in het lymfestelsel en vervolgens naar de regionale lymfeklieren, maar niet de mogelijkheid van passief transport met een speciale "vector" uit te sluiten om de penetratie van het virus te vergemakkelijken door het lipide membraan.

Ongeacht het mechanisme van penetratie door de darmwand van het virus, het meest waarschijnlijk, is het niet te blijven in de regionale lymfklieren en, bovendien, niet te reproduceren zoals verwacht tot voor kort, maar het blijkt vrij snel in de algemene circulatie en de lever parenchym. Deze fase van de pathogenetische keten kan voorwaardelijk parenchymateuze diffusie worden genoemd. Er zijn verschillende ideeën over het mechanisme van penetratie van het hepatitis A-virus in het leverparenchym. De wijd verspreide mening over primaire schade aan het hepatitis A-virus van het reticulo-endotheliale leversysteem kan nu als onjuist worden beschouwd. Volgens moderne ideeën dringt het virus onmiddellijk door in hepatocyten, waar het optimale omstandigheden voor reproductie vindt. De mening wordt uitgesproken dat de penetratie van het virus door het hepatocytmembraan kan worden uitgevoerd door pinocytose, maar het actieve proces door de gerelateerde receptor is waarschijnlijker. De aanwezigheid van dergelijke receptoren op het hepatocytenmembraan betekent de gevoeligheid van een bepaald individu voor hepatitis A-infectie, terwijl hun afwezigheid integendeel volledige immuniteit is. Deze richting in wetenschappelijk onderzoek naar de auteurs van dit boek lijkt bijzonder veelbelovend.

Het intracellulair gelokaliseerde virus begint te interageren met biologische macromoleculen die betrokken zijn bij ontgiftingsprocessen. Het gevolg van deze wisselwerking is het vrijkomen van vrije radicalen, de initiator verwerkt de celmembraan lipideperoxidatie. Amplificatie van lipideperoxidatie leidt tot een verandering in de structurele organisatie van de lipide bestanddelen van de membranen door de vorming van hydroperoxyde-groepen, die kennelijk een "gaten" in de hydrofobe barrière van biologische membranen en derhalve veroorzaakt. Verhoog hun permeabiliteit. Er is een centrale link in de pathogenese van hepatitis A - cytolysis syndroom. Het wordt mogelijk om de biologisch actieve stoffen langs de concentratiegradiënt te verplaatsen. Aangezien de concentratie van enzymen in hepatocyten tientallen of zelfs honderden duizenden malen groter is dan de inhoud in de extracellulaire ruimte, bloedserum verhoogd enzymactiviteit met cytoplasmatische, mitochondriale, lysosomale en andere lokalisatie, die indirect duidt de vermindering van het gehalte ervan in de intracellulaire structuren en bijgevolg op een verlaagd bio-energetisch regime van chemische transformaties. Gebroken allerlei uitwisseling (eiwitten, vetten, koolhydraten, pigmengny et al.), Resulteert in een tekort aan energierijke verbindingen en bio-energetische potentieel zijn hepatocyten. Is de mogelijkheid van de hepatocyten albumine, stollingsfactoren (protrombine, proconvertine, proaktselerin, fibrinogeen, enz.), Diverse vitaminen te synthetiseren; verslechtering van het gebruik van glucose, aminozuren voor eiwitsynthese, complexe eiwitcomplexen, biologisch actieve verbindingen; de processen van transaminatie en deaminatie van aminozuren worden vertraagd; er moeilijkheden zijn bij de uitscheiding van geconjugeerde bilirubine, cholesterolverestering en glucuronidering van vele verbindingen. Dit alles getuigt van een scherpe schending van de ontgiftingsfunctie van de lever.

De verhoogde doorlaatbaarheid van subcellulaire membranen, vermoedelijk leidt tot intracellulaire kalium vervangen natrium- en calciumionen in mitochondria, waarbij verbetert de "fout" van het systeem en oxidatieve fosforylering stimuleert intracellulaire en extracellulaire acidose, en - de accumulatie van H-ionen.

De veranderde omstandigheden reactiemengsel gepatopitah en verstoring van de organisatiestructuur subcellulaire membranen tot activering van zure hydrolasen (RNA-ase, leucine aminopeptidase, cathepsine G, B, C enz.), Wat bijdraagt tot op zekere hoogte en dalen activiteit inhibitor a2-makroglobul proteolyse. De uiteindelijke proteolytische enzym hydrolyse wordt necrotische levercellen met een mogelijk vrijkomen van eiwitcomplexen die kunnen fungeren als een auto-antigenen en samen met het hepatotrope virus stimuleren T- en B-cel populatie, activeren enerzijds, de gesensibiliseerde cellen - killers, andere - waardoor de vorming van specifieke antilichamen die in staat aanval op de lever parenchym, moet echter worden dat autoaggression mechanismen hepatitis a niet volledig gerealiseerd echter cha Zware vormen met deze vorm van hepatitis zijn zeldzaam.

De fase van reconvalescentie wordt gekenmerkt door de implementatie van beschermende factoren en reparatieve processen, volledige eliminatie van het virus en herstel van de functionele toestand van de lever. Vrijwel alle patiënten herstellen met volledig herstel van de structuur en functies van het orgaan in de periode van 1,5 tot 3 maanden vanaf het begin van de ziekte. Alleen bij sommige patiënten (35%) van de oorspronkelijke factoren beschermingsniveau niet voldoende zijn, en kan worden waargenomen met betrekking tot langdurige (3 tot 6-8 maanden of langer) replicatieve virus activiteit in hepatocyten, de schending van hun structuur en functie. In dergelijke gevallen wordt een langdurig verloop van de ziekte met een langdurig mechanisme van structurele en functionele veranderingen gevormd. Bij deze patiënten winnen de mechanismen van bescherming uiteindelijk - de virale activiteit wordt geblokkeerd en volledig herstel komt. Vorming van een chronisch proces in de uitkomst van hepatitis A-infectie komt niet voor.

De gegeven gegevens, natuurlijk, putten niet uit de complexe pathogenese van hepatitis A, waarin alle organen en systemen lijden. Vanaf de eerste dagen van infectie is het CZS aangetast, zoals blijkt uit het optreden van symptomen zoals lethargie, adynamie, hoofdpijn, slapeloosheid, prikkelbaarheid en andere stoornissen. De reden voor het optreden van CZS intoxicatie optreedt, enerzijds als gevolg van viremie en virussen optreden op het centrale zenuwstelsel, anderzijds - ten gevolge van verval geïnfecteerde levercellen en afgifte van endogene toxines, alsook aandoeningen van de lever functionele capaciteit.

Vanaf de eerste dagen van de ziekte is de functie van het maag-darmkanaal verstoord, terwijl er een remming is van de maagsecretie en de pancreasfunctie. Het resultaat is een verminderde eetlust, tot aan anorexia, vaak misselijkheid, braken, overstuur van de ontlasting, die meestal aan het begin van de ziekte wordt waargenomen.

Gezamenlijk kunnen we zeggen dat voor hepatitis A pathologisch proces gaat door een reeks opeenvolgende, samenhangende fasen, waarbij de eerste fasen van een leidende effect van het virus, dat zich naar algemene toxische syndroom veroorzaakt, en de daaropvolgende - stofwisselingsziekten met het mogelijke ontstaan van een zogenaamde secundaire metabole toxiciteit. Ongeacht het stadium van de ziekte is de lever echter de belangrijkste arena van het pathologische proces.

Bijzondere vragen over de pathogenese van hepatitis A

De waarde van virale replicatie

Hoewel sommige onderzoekers een direct cytopathisch effect van het hepatitis A-virus melden, wordt het feitelijke bewijs dat deze positie ondersteunt niet in de werken gegeven. In experimenten met apen en celculturen wordt de lokalisatie van het virale antigeen in het cytoplasma van hepatocyten getoond met volledige afwezigheid in de kernen. In het onderzoek van hepatitis B virusreplicatie dynamiek gebleken A dat de maximale productie van intracellulair viraal antigeen wordt gevierd op 3-4e week vanaf het begin van de infectie, die samenvalt met de dynamiek van virus in patiënten. Het is echter niet mogelijk om de in vitro verkregen resultaten volledig over te brengen op de ziekte bij de mens. Er wordt aangenomen dat de originaliteit van de reproductie van hepatitis A virus in vitro is dat het extreem lang is opgenomen in de cultuur en het is volledig afwezig cytopathisch effect. Als we echter aannemen dat het hepatitis A-virus heeft geen cytopathisch effect hebben, is het noodzakelijk te erkennen dat de nederlaag van levercellen in hepatitis A is vooral te wijten aan de lymfocyt sensibilisatie voor antigenen van het virus, de verwekker en mogelijk gedenatureerde eiwitten hepatocyten.

Het belang van immunologische parameters

Momenteel wordt bij de pathogenese van virale hepatitis, waaronder hepatitis A, groot belang gehecht aan de immunologische mechanismen van hepatische celbeschadiging. In recente onderzoeken is vastgesteld dat de laesie van geïnfecteerde hepatische cellen in hepatitis A wordt uitgevoerd door gesensibiliseerde cytotoxische T-lymfocyten.

Andere bijkomende mechanismen van hepatodeficiëntie bij hepatitis A kunnen K-celcytolyse en immunocomplexlaesie van hepatocyten zijn.

Volgens onze waarnemingen en gezien de literatuurgegevens kan worden aangenomen dat voor hepatitis A kenmerk gepelde periode T lymfopenie en T-lymfocytose - actieve, thermostabiliteit en autorozetkoobrazuyuschih cellen. In dit geval neemt de verhouding van T-lymfocyten met helperactiviteit en T-lymfocyten met suppressoractiviteit af.

Het gehalte aan B-cellen verandert niet significant. Deze veranderingen in de snelheid van immunologische respons hangen in belangrijke mate af van de ernst van de ziekte. Een bijzonder significante afname van T-cellen wordt waargenomen bij ernstige vormen van de ziekte, en omgekeerd is het gehalte aan T-actieve, T-multiresupertaal, thermostabiele en autoroset-vormende cellen des te groter, des te zwaarder het pathologische proces in de lever. Evenredig aan de toename van de ernst van de ziekte neemt de specifieke sensitisatie voor lipoproteïne in de lever toe, en neemt de activiteit van natuurlijke killers en antilichaamafhankelijke cellulaire cytotoxiciteit toe.

De bekende verschuivingen in de immunologische respons weerspiegelen de adequaatheid van de immuunrespons bij patiënten met hepatitis A, gericht op het elimineren van geïnfecteerde hepatocyten en het verschaffen van volledige immuniteit en volledig herstel.

Met de ontwikkeling van langdurige hepatitis A aangeduid een grotere afname van het aantal T-lymfocyten in een relatief zwakke mobilisatie functioneel actieve T-cel-subsets en gematigde afschuiving verhouding van helper- en suppressor T-lymfocyten in het overwicht van de eerste, wat uiteindelijk leidt tot verhoogde synthese van IgM-productie, en verhogen ook de overgevoeligheid van T-cellen tot LP4. Dit type immunologische reactie bepaalt de vertraagde cyclus van het infectieuze proces. In deze gevallen kan worden aangenomen dat het hepatitis A-virus-antigenen op het oppervlak van hepatocyten, waardoor een zwakke activatie van de inductoren van de immune respons van T-cellen en als een zwakke remming van suppressor T-cellen. Deze interactie leidt tot omstandigheden van immuuncellen specifiek voor aanhoudende immunogenesis einde (via langzame cyclus) die voldoende bestendig beschermende immuniteit.

In volledige overeenstemming met de aard van de cellulaire immunologische reactie, zijn er veranderingen in de mechanismen van immuuncomplexvorming.

Studies hebben aangetoond dat bij alle patiënten met hepatitis A ter hoogte van de klinische manifestaties van de concentratie in het bloed van immuuncomplexen drastisch toe en verhoogt hun komplementsvyazyvayushaya activiteit. Het is belangrijk op te merken dat in deze periode van de ziekte in het bloed circuleert hoofdzakelijk grote afmetingen complexen, waarvan de samenstelling wordt gedomineerd door immunoglobuline M. Dergelijke immuuncomplexen zijn bekend te binden gemakkelijk vullen, snel uit de lichaamscellen van het mononucleaire fagocytsysteem. Wanneer doorstroming hepatitis A serum CEC dynamiek strikt gecorreleerd met de aard van het pathologische proces in de lever, terwijl bij patiënten met een langdurig ziek hoge niveaus van immuuncomplexen is de voorloper van de negatieve uitkomst. Tegelijkertijd als deel van de CEC het aandeel van middelgrote en kleine immuuncomplexen drastisch verhoogt, een zwak complement-fixing activiteit en bovendien zij omvatten het aandeel van immunoglobuline G, waardoor ze moeilijk te elimineren van cellen van macrofagen systeem en maakt derhalve zou de doorslaggevende reden voor de langdurige verloop van hepatitis A.

De werkelijke materialen maken het dus mogelijk om hepatitis A, zoals hepatitis B, als een immunopathologische ziekte te beschouwen. De gelijkenis van deze ziekten is echter alleen extern en wordt voornamelijk gezien door de aard van de immunologische respons. Immunologische veranderingen in hepatitis A antigenen op het membraan hepatocyten tot expressie gebracht met virale antigenen, die het effect nekrozogenny pathogeen. En hoewel hepatitis A en ontstaat specifieke immuuncel sensibilisatie lipoproteïne hepatocyten, maar immune cytolyse van hepatocyten tot expressie treedt op omdat hepatitis A virus wordt geïntegreerd in het genoom. In dit opzicht is de reactie van het immuunsysteem cytolyse niet verlengd tijdig en vertegenwoordigen alle alleen waarde voor de immuunreactie, wat bijdraagt aan de snelle eliminatie van geïnfecteerde hepatocyten en eliminatie van het virus, die tot op zekere hoogte ook op adequate bevorderd immunokompleksoobrazovaniya snelle binding van antigenen voornamelijk klasse IgM antilichamen waarborgen, met de vorming van grote complexen, gemakkelijk te elimineren macrofagensysteem de combinatie van al deze mechanismen verschaft samolimitiruyushiys werkwijze zonder het risico van fulminante of chronische hepatitis.

De rol van biochemische verschuivingen

Volgens de figuratieve expressie van hepatologen is de pathogenese van virale hepatitis de pathogenese van metabole stoornissen. Hoewel vanuit een modern oogpunt zo'n definitie niet helemaal als correct kan worden beschouwd, spelen stofwisselingsstoornissen een belangrijke rol in de pathogenese van de ziekte.

Met hepatitis A worden alle soorten metabolisme (eiwit, vet, koolhydraten, pigment, enz.) Geschonden. De biochemische basis voor deze werkwijzen het vrijkomen van intracellulaire enzymen en de overgang van de hepatocyten in bloed Aanvankelijk cellen reactie enzymen cytoplasmische localisatie (ALT, ACT, F-1, FA sorbitdegidrogeneza et al.), Gevolgd door mitochondriale (glutamaat, urokaninaza, malaatdehydrogenase, etc.). En lysosomale lokalisatie (cathepsines D, C, leucinamineoneptidase, etc.). Verlies hepatocyten enzymen zijn bekende katalysatoren voor metabole omzettingen leidt tot verminderde oxidatieve fosforilioovaniya en bijgevolg energiedonor synthese (ATP, NADH, etc.) die ten grondslag prohressiruyushego metabolisme aandoeningen verminderen. Verminderde synthese van albumine, stollingsfactoren, vitaminen, sporenelementen verstoord uitwisseling, hormonen, koolhydraten, vetten en anderen. Derhalve verstoord bij virale hepatitis altijd voorkomen weer na enorme aantal lever-cel enzymen.

Schematisch wat er op het niveau van hepatocyten kan worden voorgesteld als elkaar voorziene cascade van metabole stoornissen ondergaan drie stadia: enzymatische stoornissen, functionele veranderingen, necrose en lysis van hepatocyten met de autolytische afbraak. De belangrijkste rol bij autolytisch verval van getroffen hepatocyten wordt gespeeld door proteolytische enzymen die worden afgegeven door subcellulaire organellen - lysosomen. Onder hun actie breken eiwitstructuren af met de afgifte van een groot aantal aminozuren die een significante rol spelen bij het optreden van symptomen van intoxicatie.

In het mechanisme van de ontwikkeling van het pathologische proces speelt een belangrijke rol bij schendingen van het pigmentmetabolisme. Het is bekend dat de lever het belangrijkste orgaan is dat bilirubine transformeert, waardoor het pigment zijn toxische eigenschappen verliest en wordt geëlimineerd uit het lichaam. In fysiologische omstandigheden wordt bilirubine gevormd in het reticulo-endotheliale netwerk van hemoglobine dat vrijkomt tijdens hemolyse van rode bloedcellen.

Bij virale hepatitis komen stoornissen in pigmentatie voornamelijk voor op het niveau van hepatocytenexcretie van gebonden bilirubine. Tegelijkertijd lijden de functies van vangst en conjugatie van vrij bilirubine in de eerste stadia van de ziekte praktisch niet. De belangrijkste reden voor de schending van de uitscheiding van bilirubine moet worden beschouwd als een nederlaag van enzymsystemen en een afname van het energiepotentieel van hepatocyten. Het gebonden bilirubine gevormd in de loop van metabole transformaties komt uiteindelijk niet in het galcapillair, maar rechtstreeks in het bloed (parachiolia). Andere mechanismen, zoals een mechanische obstructie als gevolg van de vorming van galblaas of samendrukking van de galwegen, bij hepatitis A hebben geen significant belang. De enige uitzondering vormen cholestatische vormen van de ziekte, waarbij mechanische factoren een rol kunnen spelen in de pathogenese van langdurige geelzucht.

Pathomorfologie van hepatitis A

De morfologie van hepatitis A is bestudeerd op basis van de gegevens van intravitale punctie leverbiopten. Veranderingen worden genoteerd in alle weefselcomponenten van de lever: parenchym, bindweefselstroma, reticulo-endothelium, galkanalen. De mate van gezag kunnen variëren van kleine dystrofische en necrotische veranderingen van afzonderlijke epitheel weefsel van de lever lobulus met mildere vormen tot ernstige focale necrose van hepatische parenchym met matige en ernstige vormen. De wijdverspreide necrose van het leverparenchym en, bovendien, massieve levernecrose bij hepatitis A, gebeurt niet.

Door de aard van morfologische veranderingen, kan men onderscheid maken tussen acute en verlengde vormen van de ziekte.

In acute cyclische vorm in de lever worden diffuse laesies van hepatocyten, endotheliale en mesenchymale elementen gedetecteerd. Gevierd diversiteit van microscopische veranderingen als gevolg diskompleksatsii balkconstructie en de verschillende aard van het verlies van hepatocyten en hun aanzienlijke polymorfisme er uitgesproken regeneratie meegesleept gemeenschappelijke degeneratieve veranderingen. Gekenmerkt door verspreide kwab necrotische hepatocyten en de aanwezigheid van bepaalde levercellen gehomogeniseerd met acidofiele cytoplasma met pycnotic kern (eosinofiele lichaam). Obesitas van de hepatische cellen wordt niet opgemerkt. Verlies alleen glycogeen necrotische cellen.

Veranderingen in mesenchymale elementen in de lobulus worden uitgedrukt in de proliferatie van reticuloendotheliocyten van stellaten (Kupffer-cellen), waardoor ze worden omgezet in macrofagen in het lumen van de haarvaten. Het cytoplasma van deze cellen is basofiel, bevat gal pigment en lipofuscine. Kleine lymfohistiocytenaccumulaties worden genoteerd op de plaats van necrotische hepatocyten verspreid langs de lob. De haarvaten in het midden van de lobben zijn vergroot. Stroma zonder zichtbare veranderingen. In de portaal tractus proliferatie van lymfogistocyt elementen met een mengsel van plasmacellen, worden eosinofielen en neutrofielen opgemerkt.

Morfologische veranderingen in de lever zijn cyclisch. Tegen het einde van de eerste - het begin van de tweede week van de ziekte in de poortaanleggingen en rond de aderen van de leveraders tegen de achtergrond van het oedeem van bindweefselstructuren is er al een losse, overvloedige infiltratie. Op het hoogtepunt van de ziekte (2-3 weken van de ziekte) neemt de intensiteit van alteratief degeneratieve processen toe tot het optreden van focale necrose met een gelijktijdige toename van de proliferatieve reactie.

De structuur van het leverparenchym in deze periode wordt maximaal verstoord door discomplexering en uitgesproken dystrofische veranderingen in de hepatische cellen. In meer ernstige gevallen overheersen de velden van "verlichte" (ballon) cellen en worden talrijke gemummificeerde cellen gevonden (het lichaam van Kaunsilmen). Kleine focale of zelfs focale necrose verspreid over de lobule kan worden gedetecteerd,

In hepatitis A, anders dan HBV, ontstekings- en degeneratieve veranderingen en proliferatieve gelokaliseerd omtrek lobben uitstrekken naar het midden, in het parenchym in een dun gaas en tracks. In de perifere zones van de lobules zijn multikernige cellen met de neiging om symplastische structuren te vormen mogelijk: een typische toename van het aantal plasmacellen

De gal haarvaten kan galtrombi, eventuele sporen van een ruwe en collagenization reticulaire gestel weergegeven, maar aan de rand van de lobben kan worden opgeslagen met geringe necrose meeraderige regenereren cellen en de proliferatie van valse galwegen dat als een manifestatie van regeneratie van leverparenchym moet worden beschouwd.

Tijdens de 4e week verdwijnen necrotisch-dystrofische veranderingen in het parenchym, de mesenchymale infiltratie is aanzienlijk verminderd. "Verlichting" van het cytoplasma verdwijnt volledig (ballondystrofie).

In de voormalige foci van necrose zijn er zones van verdunning - de "defecten" van het parenchym. De fenomenen van regeneratie en herstel hebben de overhand.

Volgens de meeste morfologen verdwijnen aan het einde van de 5e tot 6e week van de ziekte alle ontstekingsverschijnselen en aan het einde van de 2-3e maand is het pathologische proces in de lever met hepatitis A in de overgrote meerderheid van de gevallen volledig voltooid. Er komt een herstel van de structuur en functie van de lever.

De mate van destructieve veranderingen in het leverparenchym komt overeen met de ernst van de klinische manifestaties van de ziekte.

Van extrahepatische veranderingen in hepatitis A wordt een toename van portale lymfeklieren en milt met reticulaire hyperplasie van het stroma en myelose van de pulp van de milt opgemerkt. Er zijn ook reactieve veranderingen van het reticulo-endotheliale systeem van de pancreas, nieren en andere organen. Veranderingen worden beschreven vanaf de zijkant van het centrale zenuwstelsel.

Patiënten met een mildere vormen van hepatitis A, die tegen toevallige oorzaken stierven werden gevonden in het centrale zenuwstelsel doorbloedingsstoornissen, veranderingen in endotheelcellen, sereuze en sero-productieve meningitis, degeneratieve veranderingen in de zenuwcellen.

Volgens pathologen komt de CNS-laesie voor bij alle virale hepatitis. In dit geval komt het primaire effect van het virus op het centrale zenuwstelsel voornamelijk tot uiting in het vasculaire endotheel (venulen). In de zenuwcellen verschijnen pathologische veranderingen van verschillende ernst, tot aan de necrobiosis van individuele cellen.

De mening wordt uitgedrukt dat veranderingen van de kant van het centrale zenuwstelsel bij virale hepatitis analoog zijn aan het hepatocerebrale syndroom bij hepatolenticulaire degeneratie.