Percutane punctie, pericardiocentese: methoden van uitvoering, complicaties

Cardiochirurgie is een medisch gebied dat u toestaat om het werk van het hart te regelen via een operatie. In zijn arsenaal zijn er veel verschillende bewerkingen op het hart. Sommigen van hen worden beschouwd als vrij traumatisch en worden uitgevoerd voor therapeutische doeleinden op acute indicatoren. Maar er zijn ook dergelijke soorten hartoperaties als punctie van het pericardium, die geen opening van het sternum en penetratie in de hartholte vereisen. Deze nogal informatieve mini-operatie kan zowel voor medische als diagnostische doeleinden worden uitgevoerd. En, ondanks alle ogenschijnlijke eenvoud van uitvoering, kan het iemands leven zelfs worden gered.

[1], [2], [3], [4]

Indicaties voor de procedure

Punctie van het pericard (pericardiocentesis) is een operatie waarvan de essentie is om het exsudaat uit de pericardiale zak te verwijderen. Het moet duidelijk zijn dat er zich constant vloeistof in de pericardholte bevindt, maar dit is een fysiologisch geconditioneerd fenomeen dat geen negatief effect op het hart heeft. Problemen ontstaan als de vloeistof meer dan normaal wordt gerekruteerd.

De handeling voor het verpompen van de vloeistof uit de pericardiale zak wordt alleen uitgevoerd als voorafgaande diagnostische onderzoeken de aanwezigheid van effusie daarin bevestigen. De aanwezigheid van een grote hoeveelheid exsudaat kan worden waargenomen in het ontstekingsproces in het pericardium (pericarditis), dat op zijn beurt exsudatief of etterig kan zijn als er een bacteriële infectie aan vastzit. Bij een dergelijk type pathologie als hemopericardium is er een aanzienlijke hoeveelheid bloedcellen in het exsudaat en heeft de opgepompte vloeistof een rode kleur.

Maar pericarditis komt ook niet vanzelf. Een effusie naar de pericardholte kan zowel cardiale pathologieën veroorzaken, bijvoorbeeld een hartinfarct, en ziekten die niet zijn geassocieerd met het cardiovasculaire systeem. Dergelijke ziekten omvatten: nierfalen, reumatoïde artritis, tuberculose, collagenose, uremie. Een soortgelijke situatie observeren artsen soms bij auto-immuun- en oncologische pathologieën. Bovendien kan de aanwezigheid van etterend exsudaat in het pericardium worden geassocieerd met de aanwezigheid in het lichaam van de patiënt van een bacteriële infectie.

Sommige lezers hebben een goede vraag, waarom de vloeistof uit het hartzakje gepompt, als de aanwezigheid daar wordt beschouwd als een fysiologisch geconditioneerd fenomeen? Een kleine hoeveelheid vloeistof kan het werk van het hart niet verstoren, maar als het volume ervan snel toeneemt en druk uitoefent op het vitale orgaan, wordt het moeilijker om het hoofd te bieden aan zijn functies en een harttamponnade te ontwikkelen.

Harttamponade verwijst naar de toestand van cardiogene shock die optreedt als de druk in de pericardholte hoger wordt dan de bloeddruk in het rechter atrium en tijdens diastole en in het ventrikel. Het hart wordt geperst en wordt niet in staat om voldoende bloed af te geven. Dit leidt tot een duidelijke schending van de bloedsomloop.

Als de effusie in het pericardium zich langzaam vormt, stapelt zich geleidelijk een grote hoeveelheid exsudaat op in het pericardium, wat weer een harttamponnade kan veroorzaken. In dit geval kan overmatig knijpen van het hart met een groot volume vocht leiden tot een kritische afname van de bloedstroom, wat onmiddellijke interventie vereist om het leven van de patiënt te redden.

In alle hierboven beschreven gevallen wordt pericardiale punctie uitgevoerd om (nood) cardiale tampons te voorkomen (gepland) of te behandelen. Maar deze procedure heeft een hoge diagnostische waarde, dus het kan worden aangewezen om de aard van exsudaat te identificeren in geval van vermoedelijke pericarditis, die, zoals we al weten, verschillende vormen kan hebben.

[5], [6], [7], [8], [9]

Voorbereiding

Hoe gemakkelijk de procedure om vloeistof uit de pericardholte te pompen leek, het kan alleen worden uitgevoerd na een ernstig diagnostisch onderzoek van het hart, waaronder:

• Lichamelijk onderzoek van een cardioloog (onderzoek van anamnese en klachten van patiënten, luisteren naar tonen en geluiden in het hart, aftappen van de grenzen, bloeddruk meten en pols).
• De afgifte van een bloedtest, waarmee u het ontstekingsproces in het lichaam kunt identificeren en de indicatoren voor de stolling van het bloed kunt bepalen.
• Elektrocardiografie uitvoeren. Bij storing pericardiale effusie zal worden gezien in het elektrocardiogram bepaalde wijzigingen: symptomen van sinustachycardie, veranderingen in de hoogte van de tand R, waarbij de verplaatsing van het hart binnen het pericardium aangeeft, een lage spanning als gevolg van vermindering van de elektrische stroom nadat het door de geaccumuleerde in het pericardium of pleura vloeistof.
• Daarnaast kan de veneuze druk in het hart worden gemeten, die wordt verhoogd met pericarditis met een grote effusie.
• Toewijzing van radiografie op de borst. Op de röntgenfilm zal het vergrote silhouet van het hart, met afgeronde vormen en een vergrote caudale vena cava, duidelijk zichtbaar zijn.
• Echocardiografie. Het wordt uitgevoerd aan de vooravond van de operatie en helpt om de oorzaak van de gestoorde effusie te verduidelijken, bijvoorbeeld de aanwezigheid van een kwaadaardig neoplasma of een scheuring van de linker atriale wand.

Pas na een bevestigde diagnose van pericarditis of onthulde ophoping van vocht in de pericardholte, wordt aangesteld om een noodsituatie of electieve chirurgie op het hek van vocht uit het hartzakje met het oog op de studie, of het hart te vergemakkelijken. De resultaten van instrumentele onderzoeken stellen de arts in staat de verwachte punten van pericardiale punctie in kaart te brengen en de feitelijke methoden voor het uitvoeren van de operatie te bepalen.

Tijdens het lichamelijk onderzoek en communicatie met een arts is het nodig om hem te vertellen over alle medicijnen, met name die in staat zijn om de bloedstolling (aspirine en andere anticoagulantia, sommige anti-inflammatoire geneesmiddelen) te verminderen. Meestal is het binnen een week voor de operatie verboden om dergelijke medicijnen te nemen.

Bij diabetes is het noodzakelijk om bij gelegenheid van de inname van sugarosnizhajushchih medicamenteuze middelen te raadplegen alvorens een punctie van een pericard uit te voeren.

Dit gaat over medicijnen, laten we het nu hebben over voeding. De operatie moet worden uitgevoerd op een lege maag, daarom zal het gebruik van voedsel en zelfs water van tevoren moeten worden beperkt, wat de arts zal waarschuwen in het stadium van voorbereiding op een operatie.

Zelfs vóór het begin van de operatie, moet het medisch personeel alle noodzakelijke medicijnen voorbereiden die tijdens deze procedure worden gebruikt:

• antiseptica voor de behandeling van de huid in de punctiezone (jodium, chloorhexidine, alcohol),
• antibiotica voor insertie in de pericardholte na verwijdering van purulent exsudaat (met purulente pericarditis),
• anesthetica voor lokale injectie anesthesie (meestal lidocaïne 1-2% of novocaïne 0,5%),
• sedativa voor intraveneuze toediening (fentanyl, midazolam, enz.).

Prik pericardium wordt uitgevoerd in een speciaal ingerichte ruimte (operatiekamer, manipulatieruimte), die moet zijn uitgerust met alle benodigde gereedschappen en materialen:

• Speciaal geprepareerde tafel waarop men alle noodzakelijke middelen, scalpel, chirurgische draad, spuiten met naalden voorbeeld voor het inbrengen verdoving en pericardiocentese (20 cc spuit met een naald in de 10-15 cm lengte van ongeveer 1,5 mm en diameter).
• Steriele schone voorraden: handdoeken, servetten, gaas-wattenstaafjes, handschoenen, badjassen.
• Expander, steriele klemmen buis een vloeistofafvoer (met een groot volume vloeistof indien het van nature is weergegeven), de afvoer zak met adapters, een grote katheter, een geleiding in de vorm van de letter «J».
• Speciale uitrusting voor het bewaken van de toestand van de patiënt (elektrocardiomonitor).

Op kantoor moet alles voorbereid zijn op noodreanimatie, maar de operatie wordt uitgevoerd op het hart en complicaties zijn altijd mogelijk.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Techniek punctie van het hartzakje

Nadat het voorbereidende gedeelte van de procedure is voltooid, gaat u rechtstreeks naar de bewerking. De patiënt bevindt zich op de operatietafel achterover liggend, d.w.z. Het bovenste deel van zijn lichaam wordt ten opzichte van het vlak 30-35 graden verhoogd. Dit is nodig om ervoor te zorgen dat de opgehoopte vloeistof tijdens manipulatie zich in het onderste deel van de holte van de pericardiale zak bevond. Punctie van het pericard kan worden uitgevoerd en in een zittende positie, maar het is minder handig.

Als de patiënt zichtbaar nerveus is, wordt hem sedativa toegediend, meestal via een veneuze katheter. Het ding is dat de operatie wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie, en de persoon is al die tijd bewust en kan daarom zien wat er met hem gebeurt en onvoldoende reageren.

Verder wordt de huid gedesinfecteerd in het gebied van de punctie (het onderste deel van de thorax en de ribben aan de linkerkant) met een antiseptisch middel. De rest van het lichaam is bedekt met schoon linnengoed. De plaats van inbrengen van de naald (huid en onderhuidse laag) wordt gesneden met een verdoving.

De bewerking kan op verschillende manieren worden uitgevoerd. Ze verschillen in de plaats van inbrengen van de naald en de beweging ervan tot de pericardiale wand wordt bereikt. Bijvoorbeeld, volgens de Pirogov-Karavaev methode, wordt de naald ingebracht in het gebied van de 4 intercostale ruimtes aan de linkerkant. Punctiepunten van het pericardium bevinden zich 2 cm lateraal van het borstbeen.

Door de werkwijze Delorme - Mignon punctie moet op de linkerrand van het sternum tussen de ribben 5 en 6, en pericardiale punctie punt voor de werkwijze Shaposhnikova aan de rechterrand van het sternum tussen 3 en 4 kant.

De meest voorkomende vanwege hun lage traumaticiteit zijn de methoden van Larry en Marfan. Bij gebruik is het risico op beschadiging van het borstvlies, het hart, de longen of de maag minimaal.

Door Larry pericardiale punctie  betekent doorboren van de huid nabij de processus xiphoideus van de linkerhand in de plaats van de daaraan aangrenzende ribkraakbeen VII (onderste deel van de processus xiphoideus). Eerst wordt de priknaald loodrecht op het lichaamsoppervlak 1,5-2 cm ingebracht, waarna hij scherp van richting verandert en parallel loopt aan het vlak waarin de patiënt ligt. Na 2-4 cm rust het tegen de pericardiale wand, waarvan de prik met een merkbare krachtsinspanning wordt uitgevoerd.

Verder is er een gevoel van beweging van de naald in de leegte (weerstand is praktisch afwezig). Dit betekent dat het de pericardholte binnendrong. Door de zuiger van de spuit op uzelf te drukken, kunt u zien dat de vloeistof erin binnendringt. Voor een diagnostische bemonstering van exsudaat of het wegpompen van een kleine hoeveelheid vloeistof is een injectiespuit van 10-20 cc voldoende.

Punctie moet heel langzaam worden uitgevoerd. De beweging van de naald in het lichaam gaat gepaard met het injecteren van een verdovingsmiddel om de 1-2 mm. Wanneer de spuitnaald de pericardholte heeft bereikt, wordt een kleine dosis anestheticum extra geïnjecteerd en vervolgens doorgevoerd naar aspiratie (het exsudaat wegpompen).

De beweging van de naald wordt op de monitor gecontroleerd door middel van een speciale elektrode die eraan vastzit. Artsen vertrouwen echter liever op hun gevoelens en ervaring, omdat het doorgeven van de naald door de pericardiale wand niet onopgemerkt blijft.

Als er sprake is van een ritmisch trillen van de spuit, kan de naald op het hart rusten. In dit geval wordt het iets teruggetrokken en drukt u de spuit dichter bij het borstbeen. Hierna kunt u veilig doorgaan met het verwijderen van effusie uit de pericardiale zak.

Als pericardiale punctie uitgevoerd voor medische doeleinden vermoedelijke purulente pericarditis, na het evacueren verwerkt pericardiale effusie ontsmettingsmiddel per maximaal de hoeveelheid vloeistof afgevoerd en zuurstof wordt geïnjecteerd en een effectief antibioticum.

Punctuur van het pericard in de ambulance kan worden uitgevoerd onder omstandigheden waarbij er een grote hoeveelheid exsudaat is die een gevaar voor het leven van de patiënt vormt. Eén spuit is hier onmisbaar. Nadat de naald uit het lichaam is verwijderd, wordt er een geleider in gelaten, wordt er een expander in het injectiegat gestoken en wordt een katheter met klemmen langs de geleider ingebracht, waaraan het drainagesysteem aansluit. Door dit ontwerp wordt vervolgens vloeistof uit de pericardholte verwijderd.

De katheter is aan het einde van de operatie stevig aan het lichaam van de patiënt bevestigd en blijft gedurende een bepaalde tijd in de tijd waarin de patiënt zich in een medische faciliteit onder toezicht van een arts bevindt. Als de vloeistof met een spuit wordt weggepompt, wordt aan het einde van de procedure, na het verwijderen van de naald uit het lichaam, de prikplaats kort ingedrukt en met medische lijm gelijmd.

Punctie van het pericard volgens Marfan vindt  op soortgelijke wijze plaats. Alleen de naald voor pericardiocentese wordt schuin geplaatst onder de punt van het xiphoid-proces en beweegt in de richting van het achterste sternum. Wanneer de naald tegen het pericardblad aanligt, wordt de spuit enigszins van de huid verwijderd en doorboord door de orgelwand.

De duur van de procedure voor het aftappen van de vloeistof uit de pericardiale zak kan variëren van 20 minuten tot 1 uur. Exsudaat wordt een beetje gegoten, waardoor het hart de kans krijgt om te wennen aan drukveranderingen van buiten en van binnen. De diepte van penetratie hangt in grote mate af van de constitutie van de patiënt. Voor dunne mensen varieert dit cijfer binnen 5-7 cm, volledig afhankelijk van de dikte van de onderhuidse vetlaag die 9-12 cm kan bereiken.

Contra-indicaties voor de procedure

Ondanks het feit dat de perforatie van het pericardium ernstig is en tot op zekere hoogte een gevaarlijke operatie, wordt deze op elke leeftijd uitgevoerd. De periode van de pasgeborene is geen uitzondering, als er geen andere manier is om de coronaire bloedstroom te herstellen bij een baby wiens pericardium vloeistof ophoopt.

Leeftijdsbeperkingen werken niet. Wat betreft gezondheidsbeperkingen zijn er geen absolute contra-indicaties. Probeer indien mogelijk een dergelijke operatie met slechte bloedcoaguleerbaarheid (coagulopathie), centrale aortadissectie en laag aantal bloedplaatjes te vermijden. Als er echter een risico van ernstige verslechtering van de bloedcirculatie bestaat, nemen artsen nog steeds hun toevlucht tot prikbehandeling.

Punctie van het pericard wordt niet uitgevoerd als de ziekte niet vergezeld gaat van een grote uitstroming of snelle vulling van het pericard met uitgescheiden exsudaat. U kunt geen lekke band maken als na de procedure een hoog risico op harttamponnade bestaat.

Er zijn bepaalde situaties die speciale zorg vereisen bij het uitvoeren van een lekke band. Heel voorzichtig uitgevoerd bacteriële uitscheiding van vocht uit de pericardiale holte met purulente pericarditis, met effusie geassocieerd met kanker pathologieën behandeling hemopericardium ontwikkelen als gevolg verwonding of letsel van de borstkas en het hart. Mogelijke complicaties tijdens de operatie en bij patiënten met trombocytopenie (als gevolg van de lage concentratie van het bloed is slecht plooien van bloedplaatjes, waardoor bloedingen tijdens chirurgische procedures kan veroorzaken), evenals degenen die op het getuigenis kort voor de operatie nam antistolling (dunner medicatie bloed en het vertragen van de coagulatie).

[17], [18],

Gevolgen na de procedure

Punctie van het pericard is een cardiochirurgische ingreep die, net als elke andere ingreep aan het hart, bepaalde risico's met zich meebrengt. Het onprofessioneel handelen van de chirurg, onwetendheid over de techniek van chirurgische interventie, overtreding van de steriliteit van de gebruikte instrumenten kan leiden tot verstoring van het werk, niet alleen van het hart, maar ook van de longen, borstvlies, lever en maag.

Omdat alle manipulaties met het gebruik van een scherpe naald die in zijn beweging kan nabijgelegen organen beschadigen worden uitgevoerd, is het van belang niet alleen zorgen voor de chirurg, maar ook kennis van de manieren waarop de naald is gratis te krijgen in de pericardholte. Toch wordt de bewerking bijna blind uitgevoerd. De enige mogelijkheid om de situatie te bewaken, blijft monitoring met behulp van ECG- en echografieapparaten.

De arts moet proberen om niet alleen de techniek strikt te volgen, maar ook om ongelooflijke nauwkeurigheid weer te geven. Als je probeert door de pericardiale wand te dwingen, kun je overdrijven en de naald in de schaal van het hart laten rusten en deze beschadigen. Dit kan niet worden toegestaan. Als u de hartslag voelt door het trillen van de spuit, moet u de naald onmiddellijk terugnemen, met een beetje schuin in de holte met exsudaat.

Vóór de operatie is een grondig onderzoek van de grenzen van het hart en zijn werk verplicht. Punctuur moet worden gedaan op de plaats waar zich een grote opeenhoping van exsudaat voordoet, met aspiratie, de rest van de intracavitaire vloeistof zal er worden aangedraaid.

Belangrijke en verantwoorde benadering van de keuze van de methode van het doorprikken van de pericardiumzak. Larrey methode, hoewel het de voorkeur verdient in de meeste gevallen, maar in sommige misvorming van de borst, veel vergrote lever, ingekapselde pericarditis moeten nadenken over andere manieren van punctie van het hartzakje, die niet onaangename gevolgen zal hebben in de vorm van vernietiging van vitale organen of onvolledige verwijdering van vloeistof naald .

Als de operatie wordt uitgevoerd in overeenstemming met alle vereisten van een ervaren chirurg, is de enige consequentie van deze procedure de normalisatie van het werk van het hart als gevolg van de vermindering van de druk op de pericardvloeistof en de mogelijkheid van verdere effectieve behandeling van de bestaande pathologie.

[19], [20], [21],

Complicaties na de procedure

In principe hebben alle mogelijke complicaties die zich in de dagen na de operatie voordoen, hun oorsprong, zelfs tijdens de procedure. Schade aan het myocard van het hart of grote kransslagaders kan bijvoorbeeld leiden tot hartstilstand, wat een dringende interventie door beademingsapparaten en een passende behandeling in de toekomst vereist.

Meestal wordt de kamer van de rechterventrikel beschadigd door de naald, wat hartritmestoornissen kan veroorzaken, of zelfs hartritmestoornissen. Overtreding van het hartritme kan optreden tijdens de beweging van de geleider, die zal worden weerspiegeld op de hartmonitor. In dit geval hebben artsen te maken met atriale aritmie, wat onmiddellijke stabilisatie van de aandoening vereist (bijvoorbeeld de toediening van antiaritmica).

Een scherpe naald in zorgeloze handen langs het bewegingspad kan het borstvlies of de longen beschadigen, waardoor pneumothorax wordt veroorzaakt. Nu kan de ophoping van vloeistof worden waargenomen in de pleuraholte, wat in dit gebied identieke drainagemaatregelen (het pompen van vloeistof) vereist.

Soms is de kleur bij het wegpompen van de vloeistof rood. Het kan zowel exsudaat zijn met hemopericardium als bloed als gevolg van schade aan de naald van epicardiale bloedvaten. Het is erg belangrijk om de aard van de verpompte vloeistof zo snel mogelijk te bepalen. In het geval van vasculaire schade vouwt het bloed in het exsudaat nog steeds snel wanneer het in schone vaat wordt geplaatst, terwijl hemorragische exudaten dit vermogen zelfs in de pericardholte verliezen.

Perforatie van de naald onderworpen zijn aan andere vitale organen: lever, maag en andere organen van de buikholte, wat een ernstige complicatie die kan leiden tot inwendige bloeden of peritonitis die dringend maatregelen om het leven van de patiënt te slaan.

Misschien niet zo gevaarlijk, toch onplezierig gevolg na de procedure, de punctie van het pericard een wondinfectie of infectie binnendringt de holte van de pericardiale zak die leidt tot de ontwikkeling van ontstekingsprocessen in het lichaam, en soms zelfs leiden tot bloedvergiftiging.

Vermijd mogelijke complicaties kunnen zijn, als we strikt aan de punctie techniek van de behandeling (of diagnose), alle benodigde diagnostische tests uit te voeren, om stevig maar voorzichtig te handelen, zonder haast, drukte en plotselinge bewegingen te voldoen aan de eisen van absolute steriliteit tijdens de operatie.

[22],

Zorg na de procedure

Zelfs als op het eerste gezicht lijkt dat de operatie met succes is uitgevoerd, is het onmogelijk om de mogelijkheid van verborgen schade uit te sluiten, die vervolgens zichzelf herinneren aan grote problemen, zowel voor de patiënt als voor de arts die de chirurgische ingreep heeft uitgevoerd. Om dergelijke situaties uit te sluiten, en indien nodig, op tijd om spoedeisende zorg aan de patiënt te bieden, is na de procedure een röntgenonderzoek verplicht.

In een medische faciliteit kan de patiënt enkele dagen of zelfs weken na de procedure verblijven. Als het een diagnostische procedure was die zonder complicaties verliep, kan de patiënt de volgende dag het ziekenhuis verlaten.

In geval van complicaties, evenals de installatie van een katheter, die de vloeistof zal afvoeren, zelfs na de operatie, zal de patiënt pas worden ontslagen nadat zijn toestand is gestabiliseerd en de behoefte aan drainage verdwijnt. En zelfs in dit geval geven ervaren artsen de voorkeur aan herverzekering door een extra ECG, een computertomografie of een MRI uit te voeren. Het uitvoeren van tomografie is ook indicatief voor het onthullen van neoplasma's op de pericardiale wanden en het bepalen van de dikte van de wanden.

Tijdens herstel na pericardiocentese de patiënt staat onder toezicht van de behandelend arts en junior medisch personeel, die regelmatig de hartslag, bloeddruk meten, naar aanleiding van de kenmerken van de ademhaling van de patiënt in de tijd om eventuele afwijkingen die niet door X-stralen werden gedetecteerd op te sporen.

En zelfs nadat de patiënt de kliniek verlaat, op aandringen van de behandelende arts, moet hij zich houden aan bepaalde preventieve maatregelen die complicaties voorkomen. We hebben het over de herziening van het regime en dieet, de afwijzing van slechte gewoonten, de ontwikkeling van het vermogen om rationeel te reageren op stressvolle situaties.

Als de punctie van het pericardium therapeutische doeleinden heeft, kan de patiënt in de kliniek blijven tot het einde van alle medische procedures die alleen in een ziekenhuis kunnen worden uitgevoerd. Het uitvoeren van een mini-operatie voor diagnostische doeleinden geeft de arts de richting van de verdere behandeling van de patiënt, die zowel in een ziekenhuis als thuis kan worden uitgevoerd, afhankelijk van de diagnose en toestand van de patiënt.