Pericardpunctie, pericardiocentese: technieken, complicaties

Hartchirurgie is een medisch vakgebied dat het mogelijk maakt de hartfunctie te reguleren door middel van chirurgische ingrepen. Er zijn veel verschillende hartoperaties mogelijk. Sommige daarvan worden als zeer traumatisch beschouwd en worden voor therapeutische doeleinden uitgevoerd bij acute indicaties. Maar er zijn ook hartoperaties zoals een pericardiale punctie, waarbij het borstbeen niet hoeft te worden geopend en de hartholte niet hoeft te worden gepenetreerd. Deze vrij informatieve mini-operatie kan zowel voor therapeutische als diagnostische doeleinden worden uitgevoerd. En ondanks de schijnbare eenvoud van de uitvoering, kan het zelfs iemands leven redden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indicaties voor de procedure

Pericardiocentese is een operatie waarbij exsudaat uit het hartzakje wordt verwijderd. Het is belangrijk om te begrijpen dat er constant een bepaalde hoeveelheid vocht in de hartzak aanwezig is, maar dit is een fysiologisch bepaald fenomeen dat geen negatieve gevolgen heeft voor het hart. Problemen ontstaan als er meer vocht ophoopt dan normaal.

De operatie om vocht uit het hartzakje weg te pompen wordt alleen uitgevoerd als voorlopige diagnostische studies de aanwezigheid van effusie daarin bevestigen. De aanwezigheid van een grote hoeveelheid exsudaat kan worden waargenomen tijdens een ontstekingsproces in het hartzakje (pericarditis), dat op zijn beurt exsudatief of purulent kan zijn als er een bacteriële infectie optreedt. Bij een pathologie zoals hemopericard is een aanzienlijk aantal bloedcellen aanwezig in het exsudaat en is het weggepompte vocht rood.

Maar pericarditis komt ook niet vanzelf voor. Effusie in de pericardholte kan worden veroorzaakt door zowel hartaandoeningen, zoals een hartinfarct, als door aandoeningen die geen verband houden met het cardiovasculaire systeem. Dergelijke aandoeningen omvatten: nierfalen, reumatoïde artritis, tuberculose, collageenziekte en uremie. Artsen zien soms een vergelijkbare situatie bij auto-immuunziekten en oncologische aandoeningen. Bovendien kan de aanwezigheid van purulent exsudaat in het pericardium verband houden met de aanwezigheid van een bacteriële infectie in het lichaam van de patiënt.

Sommige lezers stellen zich wellicht een terechte vraag: waarom zou je vocht uit het hartzakje pompen als de aanwezigheid ervan als een fysiologisch geconditioneerd fenomeen wordt beschouwd? Een kleine hoeveelheid vocht kan de werking van het hart niet verstoren, maar als het volume snel toeneemt en er druk op het vitale orgaan ontstaat, wordt het moeilijker voor het hart om zijn functies uit te voeren en ontstaat er een harttamponade.

Harttamponade is een vorm van cardiogene shock die optreedt wanneer de druk in de hartzakjes hoger wordt dan de bloeddruk in de rechterboezem en, tijdens de diastole, in de hartkamer. Het hart wordt samengedrukt en kan niet voor voldoende bloedtoevoer zorgen. Dit leidt tot merkbare stoornissen in de bloedsomloop.

Als pericardiale effusie zich langzaam ontwikkelt, hoopt zich geleidelijk een grote hoeveelheid exsudaat op in de hartzak, wat opnieuw een harttamponade kan veroorzaken. In dit geval kan overmatige compressie van het hart door een grote hoeveelheid vocht leiden tot een kritieke afname van de bloedstroom, wat onmiddellijk ingrijpen vereist om het leven van de patiënt te redden.

In alle bovengenoemde gevallen wordt een pericardpunctie uitgevoerd om een harttamponade te voorkomen (gepland) of te behandelen (spoed). Deze procedure heeft echter ook een hoge diagnostische waarde, waardoor ze kan worden voorgeschreven om de aard van het exsudaat te identificeren bij verdenking op pericarditis, die, zoals we al weten, verschillende vormen kan aannemen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Voorbereiding

Hoe eenvoudig de procedure voor het pompen van vocht uit de pericardiale holte ook lijkt, deze kan alleen worden uitgevoerd na een serieus diagnostisch onderzoek van het hart, waaronder:

• Lichamelijk onderzoek door een cardioloog (het bestuderen van de medische geschiedenis en klachten van de patiënt, het luisteren naar hartgeluiden en -ruis, het aanraken van de randen van het hart, het meten van de bloeddruk en de pols).
• Het afnemen van een bloedtest waarmee het ontstekingsproces in het lichaam kan worden vastgesteld en de stollingssnelheid van het bloed kan worden bepaald.
• Het uitvoeren van een elektrocardiogram. Bij een verstoorde pericardiale effusie zullen bepaalde veranderingen zichtbaar zijn op het elektrocardiogram: tekenen van sinustachycardie, een verandering in de hoogte van de R-golf, wat wijst op een verplaatsing van het hart binnen de hartzak, een lage spanning als gevolg van een afname van de elektrische stroom na passage door vocht dat zich in het hartzakje of de pleura heeft opgehoopt.
• Daarnaast kan de centrale veneuze druk worden gemeten, die verhoogd is bij pericarditis met veel vochtophoping.
• Er wordt een röntgenfoto van de borstkas aangevraagd. De röntgenfoto laat duidelijk een vergroot, rond hartsilhouet en een verwijde vena cava caudalis zien.
• Echocardiografie. Deze wordt de dag vóór de operatie uitgevoerd en helpt de oorzaak van de verstoorde vochtophoping te verduidelijken, bijvoorbeeld de aanwezigheid van een kwaadaardige tumor of een ruptuur van de linkerboezemwand.

Pas nadat de diagnose pericarditis is bevestigd of er een ophoping van exsudaat in de hartzakjes is vastgesteld, wordt een spoedoperatie of een geplande operatie voorgeschreven om vocht uit de hartzak te verzamelen voor onderzoek of om de hartfunctie te verlichten. De resultaten van instrumenteel onderzoek stellen de arts in staat de verwachte punten van de hartpunctie te bepalen en de daadwerkelijke uitvoeringsmethoden van de operatie te bepalen.

Tijdens het lichamelijk onderzoek en het gesprek met de behandelend arts is het noodzakelijk om hem te vertellen welke medicijnen u gebruikt, met name medicijnen die de bloedstolling remmen (acetylsalicylzuur en andere anticoagulantia, sommige ontstekingsremmers). Meestal verbieden artsen het gebruik van dergelijke medicijnen een week voor de operatie.

Bij diabetes is het noodzakelijk om te overleggen over het gebruik van hypoglycemische medicijnen voordat een pericardpunctie wordt uitgevoerd.

Dat gaat over medicijnen, laten we het nu over voeding hebben. De operatie moet nuchter worden uitgevoerd, dus de voedsel- en waterconsumptie moet van tevoren worden beperkt. De arts zal u hierover informeren tijdens de voorbereiding op de operatie.

Zelfs vóór de operatie moet het medisch personeel alle benodigde medicijnen klaarzetten die tijdens deze procedure gebruikt worden:

• antiseptica voor de behandeling van de huid in de punctiezone (jodium, chloorhexidine, alcohol),
• antibiotica voor toediening in de pericardholte na verwijdering van purulent exsudaat (in geval van purulente pericarditis),
• anesthetica voor lokale injectie-anesthesie (meestal lidocaïne 1-2% of novocaïne 0,5%),
• kalmeringsmiddelen voor intraveneuze toediening (fentanyl, midazolam, enz.).

De pericardpunctie wordt uitgevoerd in een speciaal uitgeruste ruimte (operatiekamer, manipulatiekamer), die voorzien moet zijn van alle benodigde instrumenten en materialen:

• Een speciaal voorbereide tafel waarop alle benodigde medicijnen liggen, een scalpel, chirurgische draad, spuiten met naalden voor het toedienen van anesthesie en pericardiocentese (een spuit van 20 cc met een naald van 10-15 cm lang en ongeveer 1,5 mm in diameter).
• Steriele, schone verbruiksartikelen: handdoeken, servetten, gaasjes, handschoenen, jassen.
• Een dilatator, steriele klemmen, een buisje om het exsudaat af te voeren (als er veel vocht is en het op natuurlijke wijze wordt afgevoerd), een drainagezak met adapters, een grote katheter, een geleidedraad in de vorm van de letter "J".
• Speciale apparatuur voor het bewaken van de toestand van de patiënt (elektrocardiomonitor).

De praktijk moet voorbereid zijn op reanimatiemaatregelen in noodsituaties. Het gaat immers om een operatie aan het hart, waarbij complicaties altijd mogelijk zijn.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Techniek pericardpunctie

Nadat het voorbereidende deel van de procedure is voltooid, begint de operatie zelf. De patiënt wordt op de operatietafel gelegd, halfliggend op zijn rug, d.w.z. het bovenlichaam wordt 30-35 graden geheven ten opzichte van het vlak. Dit is nodig zodat het vocht dat zich tijdens de manipulaties ophoopt, zich in het onderste deel van de hartzakje bevindt. Een hartzakjepunctie kan ook zittend worden uitgevoerd, maar dit is minder comfortabel.

Als de patiënt merkbaar nerveus is, krijgt hij kalmeringsmiddelen toegediend, meestal via een veneuze katheter. De operatie vindt namelijk plaats onder plaatselijke verdoving en de patiënt is de hele tijd bij bewustzijn, waardoor hij kan zien wat er met hem gebeurt en er adequaat op kan reageren.

Vervolgens wordt de huid in het punctiegebied (onderborst en ribben aan de linkerkant) gedesinfecteerd met een antisepticum. De rest van het lichaam wordt bedekt met schoon linnen. De plaats waar de naald wordt ingebracht (huid en onderhuid) wordt geïnjecteerd met een verdovingsmiddel.

De operatie kan op verschillende manieren worden uitgevoerd. Ze verschillen in de plaats waar de naald wordt ingebracht en de beweging ervan tot aan de pericardiale wand. Volgens de Pirogov-Karavaev-methode wordt de naald bijvoorbeeld ingebracht in het gebied van de vierde intercostale ruimte aan de linkerkant. De pericardiale punctiepunten bevinden zich 2 cm naast het borstbeen.

Volgens de Delorme-Mignon-methode moet de punctie langs de linkerrand van het borstbeen, tussen de vijfde en zesde rib, plaatsvinden. Volgens de Shaposhnikov-methode moeten de pericardiale punctiepunten zich dicht bij de rechterrand van het borstbeen, tussen de derde en vierde rib, bevinden.

De meest voorkomende methoden vanwege hun geringe trauma zijn de Larrey- en Marfan-methoden. Bij gebruik hiervan is het risico op schade aan het borstvlies, het hart, de longen of de maag minimaal.

De pericardpunctie van Larrey houdt in dat de huid nabij het zwaardvormig uitsteeksel aan de linkerkant wordt doorboord, waar het kraakbeen van de zevende rib (onderste deel van het zwaardvormig uitsteeksel) aanligt. Eerst wordt de punctienaald 1,5-2 cm loodrecht op het lichaamsoppervlak ingebracht, waarna deze abrupt van richting verandert en parallel loopt aan het vlak waarin de patiënt ligt. Na 2-4 cm rust de naald tegen de pericardwand, wat met merkbare inspanning gebeurt.

Vervolgens voelt u de naald in de holte bewegen (er is vrijwel geen weerstand). Dit betekent dat de naald de hartzakjes is binnengedrongen. Door de zuiger van de spuit naar u toe te trekken, kunt u de vloeistof erin zien komen. Een spuit van 10-20 cc is voldoende voor het diagnostisch opvangen van exsudaat of het wegpompen van een kleine hoeveelheid vloeistof.

De punctie moet zeer langzaam worden uitgevoerd. De beweging van de naald in het lichaam gaat gepaard met het inbrengen van een verdovingsmiddel om de 1-2 mm. Wanneer de injectienaald de hartzakjesholte heeft bereikt, wordt een kleine dosis verdovingsmiddel ingespoten, waarna aspiratie (het wegpompen van het exsudaat) begint.

De beweging van de naald wordt gecontroleerd met een speciale elektrode die eraan bevestigd is. Artsen vertrouwen echter liever op hun eigen gevoel en ervaring, omdat de doorboring van de naald door de hartzakjeswand niet onopgemerkt blijft.

Als u ritmisch trillen van de spuit voelt, kan de naald tegen het hart rusten. In dat geval wordt de naald iets teruggetrokken en wordt de spuit dichter tegen het borstbeen gedrukt. Daarna kunt u rustig beginnen met het verwijderen van vocht uit het hartzakje.

Indien een pericardpunctie wordt uitgevoerd voor therapeutische doeleinden bij het vermoeden van purulente pericarditis, wordt, nadat de effusie is weggepompt, de pericardholte behandeld met een antisepticum in een volume dat niet groter is dan de hoeveelheid weggepompt exsudaat. Vervolgens worden er zuurstof en een effectief antibioticum ingespoten.

Een pericardpunctie in de spoedfase kan worden uitgevoerd bij aandoeningen waarbij er veel exsudaat is, wat levensgevaarlijk is voor de patiënt. Eén spuit is hier niet voldoende. Nadat de naald uit het lichaam is verwijderd, wordt er een geleider in gelaten, wordt een dilatator in het injectiegat ingebracht en wordt langs de geleider een katheter met klemmen ingebracht, waaraan een drainagesysteem is bevestigd. Door dit ontwerp wordt vervolgens vocht uit de pericardholte afgevoerd.

Aan het einde van de operatie wordt de katheter stevig aan het lichaam van de patiënt bevestigd en gedurende een bepaalde tijd daar gelaten. Gedurende deze tijd verblijft de patiënt in een medische instelling onder toezicht van een arts. Als de vloeistof met een spuit wordt weggepompt, wordt de punctieplek aan het einde van de procedure, na het verwijderen van de naald uit het lichaam, kort aangedrukt en afgesloten met medische lijm.

De pericardpunctie van Marfan wordt op vergelijkbare wijze uitgevoerd. Alleen wordt de pericardiocentesenaald schuin onder de apex van het processus xiphoideus ingebracht en naar het achterste sternum toe bewogen. Wanneer de naald tegen het pericardblad rust, wordt de spuit iets van de huid weggetrokken en wordt de orgaanwand aangeprikt.

De duur van de procedure voor het aftappen van vocht uit het hartzakje kan variëren van 20 minuten tot 1 uur. Het exsudaat wordt beetje bij beetje weggepompt, waardoor het hart de kans krijgt om te wennen aan de drukverschillen van buitenaf en van binnenuit. De penetratiediepte hangt grotendeels af van de lichaamsbouw van de patiënt. Voor magere mensen varieert deze waarde van 5 tot 7 cm, voor mensen met overgewicht kan deze, afhankelijk van de dikte van de onderhuidse vetlaag, oplopen tot 9 tot 12 cm.

Contra-indicaties voor de procedure

Hoewel een pericardpunctie een ernstige en enigszins gevaarlijke operatie is, wordt deze op elke leeftijd uitgevoerd. De neonatale periode vormt hierop geen uitzondering, tenzij er andere manieren zijn om de coronaire bloedstroom te herstellen bij een baby met een ophoping van vocht in het pericard.

Er zijn geen leeftijdsbeperkingen voor de operatie. Ook wat betreft gezondheidsbeperkingen zijn er geen absolute contra-indicaties. Probeer een dergelijke operatie indien mogelijk te vermijden in geval van een slechte bloedstolling (coagulopathie), een centrale aortadissectie of een laag bloedplaatjesaantal. Bij een risico op ernstige circulatiestoornissen maken artsen echter nog steeds gebruik van een punctie.

Een pericardpunctie wordt niet uitgevoerd tenzij de aandoening gepaard gaat met een grote vochtophoping of een snelle vulling van het pericard met secreetvocht. Een punctie mag ook niet worden uitgevoerd als er een hoog risico op harttamponade na de ingreep bestaat.

Er zijn bepaalde situaties die speciale zorg vereisen bij het uitvoeren van een punctie. Verwijder zeer zorgvuldig bacterieel exsudaat uit de pericardholte bij purulente pericarditis, bij effusie geassocieerd met oncologische pathologieën, en bij de behandeling van hemopericardium dat zich ontwikkelt als gevolg van letsel of trauma aan de borstkas en het hart. Complicaties zijn mogelijk tijdens operaties en bij patiënten met trombocytopenie (door een lage bloedplaatjesconcentratie, stollingsmoeilijkheden, wat kan leiden tot bloedingen tijdens chirurgische ingrepen), evenals bij patiënten die volgens de indicaties kort voor de operatie anticoagulantia (bloedverdunners en bloedstollingsremmende geneesmiddelen) hebben gebruikt.

[ 17 ], [ 18 ]

Gevolgen na de procedure

Een pericardpunctie is een hartoperatie die, net als elke andere hartoperatie, bepaalde risico's met zich meebrengt. Onprofessioneel handelen van de chirurg, onwetendheid over de chirurgische ingreeptechniek en schending van de steriliteit van de gebruikte instrumenten kunnen leiden tot verstoringen van niet alleen de werking van het hart, maar ook van de longen, het borstvlies, de lever en de maag.

Omdat alle manipulaties worden uitgevoerd met een scherpe naald, die bij beweging nabijgelegen organen kan beschadigen, is het niet alleen belangrijk dat de chirurg voorzichtig is, maar ook de wegen kent waarlangs de naald gemakkelijk de hartzakjes kan binnendringen. De operatie wordt immers vrijwel blind uitgevoerd. De enige manier om de situatie onder controle te houden, is door deze te monitoren met behulp van ECG- en echografieapparatuur.

De arts moet niet alleen proberen de techniek strikt te volgen, maar ook uiterst voorzichtig te zijn. Als u met kracht door de pericardiale wand probeert te prikken, kunt u overdrijven en de naald in het hartslijmvlies duwen, waardoor dit beschadigd raakt. Dit mag niet gebeuren. Nadat u de hartslag hebt gevoeld door het trillen van de spuit, moet u de naald onmiddellijk terugtrekken en deze lichtjes schuin in de holte met exsudaat laten zakken.

Vóór de operatie is een grondig onderzoek van de hartranden en de werking ervan verplicht. De punctie moet worden uitgevoerd op de plaats waar zich een grote hoeveelheid exsudaat bevindt; tijdens de aspiratie wordt de rest van het intracavitaire vocht hiernaartoe gezogen.

Een verantwoorde aanpak bij het kiezen van een methode voor punctie van het hartzakje is belangrijk. Hoewel de Larrey-methode in de meeste gevallen de voorkeur verdient, is het bij sommige borstafwijkingen, een sterk vergrote lever of ingekapselde pericarditis de moeite waard om andere methoden voor het uitvoeren van een hartzakjespunctie te overwegen die geen onaangename gevolgen hebben in de vorm van schade aan vitale organen door de naald of onvolledige verwijdering van exsudaat.

Als de operatie volgens alle eisen wordt uitgevoerd door een ervaren chirurg, zal het enige gevolg van een dergelijke procedure zijn dat het hart normaliseert als gevolg van een afname van de druk van het pericardvocht erop en de mogelijkheid van verdere effectieve behandeling van de bestaande pathologie.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Complicaties na de procedure

In principe vinden alle mogelijke complicaties die zich in de dagen na de operatie ontwikkelen, hun oorsprong tijdens de ingreep. Zo kan schade aan de hartspier of de grote kransslagaders leiden tot een hartstilstand, wat in de toekomst dringend ingrijpen door reanimatie vereist en een adequate behandeling vereist.

Meestal beschadigt de naald de rechterkamer, wat kan leiden tot een hartstilstand of zelfs een ventriculaire aritmie. Hartritmestoornissen kunnen ook optreden tijdens de beweging van de geleider, wat zichtbaar wordt op de hartmonitor. In dit geval hebben artsen te maken met atriale aritmie, waarvoor onmiddellijke stabilisatie van de toestand vereist is (bijvoorbeeld toediening van antiaritmica).

Een scherpe naald in onzorgvuldige handen kan onderweg het borstvlies of de longen beschadigen, wat een pneumothorax kan veroorzaken. Er kan nu vochtophoping in de pleuraholte worden waargenomen, waarvoor dezelfde drainagemaatregelen (vochtafvoer) in dit gebied nodig zijn.

Soms blijkt de vloeistof bij het wegpompen rood van kleur te zijn. Dit kan exsudaat in het hemopericardium zijn of bloed als gevolg van beschadiging van de epicardiale vaten door de naald. Het is erg belangrijk om zo snel mogelijk de aard van de weggepompte vloeistof te bepalen. Bij beschadiging van de vaten stolt het bloed in het exsudaat nog steeds snel wanneer het in een schone container wordt geplaatst, terwijl hemorragisch exsudaat dit vermogen al in de pericardiale holte verliest.

Ook andere vitale organen kunnen door de naald worden geraakt: de lever, de maag en enkele andere organen in de buik. Dit is een zeer gevaarlijke complicatie die kan leiden tot inwendige bloedingen of peritonitis. Er zijn dan dringend maatregelen nodig om het leven van de patiënt te redden.

Misschien niet zo gevaarlijk, maar toch een vervelend gevolg van de pericardpunctie: infectie van de wond of infectie van het hartzakje, wat leidt tot de ontwikkeling van ontstekingsprocessen in het lichaam en soms zelfs tot bloedvergiftiging.

Mogelijke complicaties kunnen worden vermeden als u zich strikt aan de punctiebehandelingsmethode (of diagnostische methode) houdt, alle noodzakelijke diagnostische tests uitvoert, zelfverzekerd maar voorzichtig te werk gaat, zonder haast, gedoe of plotselinge bewegingen, en de vereisten van absolute steriliteit tijdens de operatie in acht neemt.

[ 22 ]

Zorg na de procedure

Zelfs als de operatie op het eerste gezicht succesvol lijkt, kan de mogelijkheid van verborgen schade niet worden uitgesloten, wat later grote problemen met zich mee zal brengen, zowel voor de patiënt als voor de arts die de operatie heeft uitgevoerd. Om dergelijke situaties uit te sluiten en, indien nodig, de patiënt tijdig spoedhulp te kunnen bieden, is een röntgenfoto na de ingreep verplicht.

De patiënt kan na de ingreep enkele dagen of zelfs weken in de medische instelling blijven. Als het een diagnostische procedure was die zonder complicaties verliep, mag de patiënt het ziekenhuis de volgende dag verlaten.

Bij complicaties, en ook bij het plaatsen van een katheter die ook na de operatie vocht afvoert, wordt de patiënt pas ontslagen nadat zijn toestand is gestabiliseerd en de noodzaak tot drainage is verdwenen. Ook in dit geval kiezen ervaren artsen ervoor om het zekere voor het onzekere te nemen door aanvullend een ECG, CT-scan of MRI te maken. Het uitvoeren van tomografie is ook indicatief voor het identificeren van neoplasmata in de hartzakjes en het beoordelen van de dikte van de hartzakjes.

Tijdens het herstel na een hartzakjepunctie staat de patiënt onder toezicht van de behandelend arts en assistent-artsen. Zij meten regelmatig de pols en de bloeddruk en controleren de ademhaling van de patiënt, zodat eventuele afwijkingen die niet met een röntgenfoto kunnen worden opgemerkt, tijdig kunnen worden opgespoord.

En zelfs nadat de patiënt de kliniek heeft verlaten, zal hij, op aandringen van de behandelend arts, bepaalde preventieve maatregelen moeten nemen om complicaties te voorkomen. Dit omvat het aanpassen van het dieet en voedingsschema, het afleren van slechte gewoonten en het ontwikkelen van het vermogen om rationeel te reageren op stressvolle situaties.

Als de pericardpunctie voor therapeutische doeleinden wordt uitgevoerd, kan de patiënt in de kliniek blijven totdat alle behandelingen zijn afgerond. Deze kunnen alleen in een ziekenhuis worden uitgevoerd. Het uitvoeren van een mini-operatie voor diagnostische doeleinden geeft de arts een richtlijn voor de verdere behandeling van de patiënt. Deze kan zowel in het ziekenhuis als thuis worden uitgevoerd, afhankelijk van de diagnose en de toestand van de patiënt.