Pericarditis: algemene informatie

Pericarditis is een ontsteking van het hartzakje, vaak gepaard gaand met ophoping van vocht in de hartholte. Pericarditis kan vele oorzaken hebben (bijv. infectie, hartinfarct, trauma, tumoren, stofwisselingsstoornissen), maar is vaak idiopathisch. Symptomen zijn onder andere pijn of druk op de borst, vaak verergerd door diep ademhalen. Het hartminuutvolume kan aanzienlijk verminderd zijn. De diagnose is gebaseerd op klinische verschijnselen, pericardiale wrijving, ECG-veranderingen en de aanwezigheid van pericardiale vochtophoping op röntgenfoto's of echocardiografie. Verder onderzoek is nodig om de oorzaak van pericarditis te achterhalen. De behandeling is afhankelijk van de oorzaak, maar algemene benaderingen omvatten pijnstillers, ontstekingsremmers en (soms) een operatie.

Pericarditis is de meest voorkomende aandoening van het hartzakje. Aangeboren afwijkingen van het hartzakje zijn zeldzaam.

Het pericardiaal syndroom kan worden veroorzaakt door hemopericardium, een ophoping van exsudaat in de vorm van hydropericardium, maar vaker wordt de vorming van pericarditis waargenomen. In alle gevallen is spoedeisende hulp vereist op de intensive care van een cardiologisch of hartchirurgisch ziekenhuis.

Pericarditis is een secundaire pathologie die het beloop van de onderliggende, meestal systemische, ziekte compliceert en wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van polyserositis, vaak met aantasting van de pleuraholte en gewrichten. Er zijn geen statistische gegevens gevonden, aangezien pericarditis niet altijd wordt gediagnosticeerd. De pathologie komt echter waarschijnlijk vaker voor dan vaak wordt gedacht. Volgens DG Lingkog (1996) worden bij 17,9% van de autopsieën tekenen van doorgemaakte pericarditis vastgesteld. Bij vrouwen wordt de pathologie drie keer vaker waargenomen dan bij mannen, wat vooral uitgesproken is bij mensen jonger dan 40 jaar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Anatomie en pathofysiologie van het pericard

Het pericardium bestaat uit twee lagen. De viscerale laag van het pericardium bestaat uit een enkele laag mesotheelcellen. Deze grenst aan het myocardium, kan uitrekken waar grote bloedvaten passeren en is verbonden met een dichte vezellaag die het hart omhult (de pariëtale laag van het pericardium). De holte gevormd door deze lagen bevat een kleine hoeveelheid vloeistof (<25-50 ml), voornamelijk bestaande uit plasma-ultrafiltraat. Het pericardium beperkt de uitrekbaarheid van de hartkamers en verhoogt de efficiëntie van de hartcontractie.

Het pericard wordt rijkelijk geïnnerveerd door sympathische en somatische afferente vezels. Rekgevoelige mechanoreceptoren reageren op veranderingen in het hartvolume en op het rekken van de orgaanwanden, wat voorbijgaande pericardiale pijn kan veroorzaken. De nervus phrenicus (N. Phrenicus) loopt door de pariëtale laag van het pericard, waardoor deze beschadigd kan raken tijdens een operatie aan het pericard.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hoe manifesteert pericarditis zich?

Pericarditis kent polymorfe symptomen, die afhankelijk zijn van de vorm en het verloop van de onderliggende ziekte die de ontwikkeling ervan heeft veroorzaakt.

Droge (fibrineuze) pericarditis

Gekenmerkt door pijn op de borst en pericardiale wrijving. Vaak gecombineerd met fibrineuze pleuritis. Pericarditis zelf veroorzaakt geen veranderingen in de hemodynamiek, maar het pericard is rijk geïnnerveerd, waardoor veel klinische verschijnselen neuroreflexmatig van aard zijn: hartkloppingen, kortademigheid, droge hoest. De patiënt kan niet diep ademhalen, bewegingen en verplaatsingen zijn pijnlijk. De pijn is kenmerkend gelokaliseerd - achter het borstbeen, maar kan uitstralen onder het linkerschouderblad, naar de nek, de processus xifoïdus en de rechterborsthelft.

Tijdens lichamelijk onderzoek wordt een pijnlijke reactie opgemerkt bij het indrukken van de reflexpunten van het hart: boven het sternoclaviculaire gewricht links, in het middelste deel van het manubrium van het sternum, boven het processus xiphoideus en onder het linker schouderblad. Het geluid van pericardiale wrijving, dat tijdens auscultatie wordt waargenomen, is duidelijk gelokaliseerd - het is alleen te horen binnen de grenzen van absolute dofheid en gaat over in het systolische hartruis. Het is vooral goed te horen bij het indrukken met een stethoscoop, het achterovergooien van het hoofd van de patiënt, het vooroverbuigen. Afhankelijk van de etiologie kan het proces snel afnemen, binnen enkele uren bij virale aandoeningen; het kan exsudatief worden, vaker bij reuma; het kan een langdurig karakter aannemen bij autoallergieën, meestal met een overgang naar fibreus.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pericarditis met effusie

Het gaat gepaard met een levendiger klinisch beeld, hoewel het ook niet altijd wordt gediagnosticeerd, omdat klinische manifestaties afhangen van de aard van de effusie, het volume ervan en, belangrijker nog, van de snelheid waarmee het exsudaat zich ophoopt. Bij een langzame ophoping van exsudaat rekt het pericard geleidelijk uit, zonder hemodynamische stoornissen te veroorzaken, zelfs bij een ophoping van 2-3 liter vocht. Alleen een toename van de intrapericardiale druk boven 300 mm H2O leidt tot de ontwikkeling van symptomen van harttamponade. De intrapericardiale druk wordt bepaald door de centrale veneuze druk en overschrijdt deze met 20-30 mm H2O. Bij snelle ophoping van exsudaat stijgt de centrale veneuze druk niet significant en treedt er een hartstilstand op door reflexstoornissen, al bij een ophoping van meer dan 200-500 ml vocht.

Met een langzame ophoping van exsudaat verdwijnt het pericardiale wrijvingsgeluid geleidelijk, verschuift de apicale impuls naar boven en naar rechts (symptoom van Jandren). Percussiesymptomen veranderen aanzienlijk. De hartranden verwijden zich aanzienlijk in alle richtingen, vooral naar rechts, en bereiken soms de midclaviculaire lijn (symptoom van Rotch): rechts, wanneer de hartstomping overgaat in leverstomping, ontstaat een stompe hoek in plaats van een rechterhoek (symptoom van Ebstein). Er wordt een uitstulping in het epigastrium opgemerkt, percussiestomping beslaat het gehele epigastrium - de ruimte van Taube (symptoom van Auenbrugger). Absolute dofheid is zeer duidelijk "houtachtig"), versmelt met het relatieve gebied, en daarboven is er een zeer heldere tympanitis (symptoom van Edlefsen-Poten). Bij een grote vochtuitstorting onder het linker schouderblad is bij percussie sprake van absolute dofheid, en bij auscultatie is er sprake van bronchiale ademhaling, die gepaard gaat met compressie van de long door pericardiale vochtuitstorting (symptoom van Bamberger). Het auscultatiebeeld is zwak: verzwakking van de harttonen; pericardiale wrijvingsgeluiden zijn hoorbaar in de normale positie van de patiënt, maar ze verschijnen ook bij het achterovergooien van het hoofd en bij inademing met ingehouden adem (symptoom van Gerke).

Bij exsudatieve pericarditis ontwikkelt zich zelden een harttamponade; vaker ontwikkelt het proces zich tot adhesieve en vezelachtige vormen. Naarmate het exsudaat wordt geabsorbeerd en adhesieve of vezelachtige pericarditis ontstaat, treden er compressiesymptomen op. De ademhalingsbewegingen van de voorste borstkas nemen af (symptoom van Williams). De buik neemt niet meer deel aan de ademhaling (symptoom van Minter). Er treedt een "blaffende" hoest op (symptoom van Shchagumovich). Het slikken wordt bemoeilijkt en de stem verandert tot afonie.

Tekenen van de ontwikkeling van een harttamponade zijn: een verlaagde bloeddruk, polsvulling, het ontstaan van tachycardie en aritmie, voornamelijk tachystole vormen. De CVP neemt toe met meer dan 20 mm H₂O. Polsvulling gaat gepaard met ademhaling - op het hoogtepunt van de inademing neemt de vulling af (Kussmaul-symptoom). Het uiterlijk van de patiënt is kenmerkend: cyanose neemt toe, zwelling van gezicht en hals, met de symptomen van "consulair hoofd" ("Stokes collar"), de cervicale en perifere aderen zwellen op, maar er is geen pulsatie van de halsaderen; bij inademing neemt hun vulling toe. Door compressie van de vena cava superior, wat leidt tot leveroedeem en de ontwikkeling van ascites, neemt de patiënt een geforceerde houding aan om deze te ontlasten: zit, het lichaam is naar voren gekanteld, het voorhoofd rust op een kussen (Breitman-houding) of gaat op handen en knieën zitten, met het voorhoofd en de schouders op het kussen leunend.

Purulente pericarditis

Primaire ontwikkeling is zeldzaam; vaker is er sprake van de toevoeging van microflora en ettervorming tegen de achtergrond van het exsudatieve proces. De klinische manifestaties zijn daarom hetzelfde. Een kenmerkend kenmerk is de ontwikkeling van purulent-resorptieve koorts en vervolgens van purulent intoxicatiesyndroom. Purulente pericarditis eindigt meestal met de vorming van adhesieve of fibreuze pericarditis, waarvoor soms pericardiectomie nodig is.

Classificatie van pericarditis

De classificatie van pericarditis wordt beperkt door de etiologie en de klinische en morfologische manifestaties. Pericarditis wordt onderverdeeld in: niet-infectieus, ontwikkelend met systemische ziekten (reuma, lupus erythematodes, tuberculose, enz.), als een autoallergisch proces na een hartinfarct, thoraxtrauma, als manifestatie van pulmonale hypertensie, metabole ziekten, enz., en purulent, ontwikkelend met directe penetratie van microflora in het pericard. In de Internationale Statistische Classificatie wordt meer aandacht besteed aan reuma als de belangrijkste oorzaak van pericarditis; pericarditis wordt onderverdeeld in: reumatoïde, acute niet-reumatoïde en andere afwijkingen van het pericard. Pericarditis wordt, afhankelijk van het klinische beloop, onderverdeeld in acuut en chronisch. Afhankelijk van de klinische en morfologische verschijnselen wordt pericarditis onderverdeeld in: fibrineus (droog), exsudatief (sereus, sereus-hemorragisch, sereus-fibrineus exsudaat), purulent, adhesief (kleverig), fibreus (littekenvorming).

Pericarditis kan acuut of chronisch zijn. Acute pericarditis ontwikkelt zich snel en gaat gepaard met een ontstekingsreactie. Chronische pericarditis (die langer dan 6 maanden bestaat) ontwikkelt zich langzamer; het belangrijkste kenmerk is vochtophoping.

Acute pericarditis kan chronisch worden. Ongunstige hemodynamische veranderingen en ritmestoornissen zijn zeldzaam, hoewel soms een harttamponade optreedt. In sommige gevallen ontwikkelt pericarditis een duidelijke verdikking en spanning van het pericard (constrictieve pericarditis). Pericarditis kan leiden tot een ontsteking van het epicardiale deel van de hartspier.

Pericardiale effusie is een ophoping van vocht in de pericardiale holte. Het vocht kan sereus (soms met fibrinedraden), sereus-hemorragisch, chyleus, met bloed of pus zijn.

Harttamponade treedt op wanneer een grote hoeveelheid pericardiale effusie verhindert dat het hart zich met bloed vult, wat leidt tot een laag hartminuutvolume, soms shock en overlijden. Als vocht (meestal bloed) zich snel ophoopt, kan zelfs een kleine hoeveelheid (bijv. 150 ml) een tamponade veroorzaken, omdat het pericardium niet snel genoeg kan uitrekken om aan deze omstandigheden te voldoen. Een langzame ophoping van zelfs 1500 ml leidt mogelijk niet tot een tamponade. Lokale vochtophoping kan een beperkte tamponade aan de rechter- of linkerkant van het hart veroorzaken.

Constrictieve pericarditis, die vrij zeldzaam is, is een gevolg van uitgebreide inflammatoire fibreuze verdikking van het pericard. Soms hechten de viscerale en pariëtale lagen aan elkaar of aan het myocard. Het fibreuze weefsel bevat vaak calciumafzettingen. Het stugge, verdikte pericard belemmert de ventriculaire vulling aanzienlijk, waardoor het slagvolume en het hartminuutvolume afnemen. Aanzienlijke vochtophoping in het pericard is zeldzaam. Ritmestoornissen treden vaak op. De diastolische druk in de ventrikels, atria en veneuze vaten die naar het hart stromen, wordt vrijwel gelijk. Er treedt systemische veneuze congestie op, waardoor er aanzienlijke vloeistoflekkage uit de haarvaten ontstaat, met de ontwikkeling van oedeem en (later) ascites. Een chronische stijging van de systemische veneuze en hepatische veneuze druk kan leiden tot cirrose van de lever.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]