Periarteritis nodosa

Een zeldzame pathologie – periarteriitis nodosa – gaat gepaard met schade aan de arteriële vaten van middelgroot en klein kaliber. In de vaatwanden treden processen op van desorganisatie van het bindweefsel, ontstekingsinfiltratie en sclerotische veranderingen, resulterend in het verschijnen van duidelijk gedefinieerde aneurysma's. [ 1 ]

Andere namen voor de ziekte: polyarteriitis, necrotische arteriitis, panarteriitis.

Epidemiologie

Nodulaire periarteriitis is een systemische pathologie, necrotiserende vasculitis, die middelgrote en kleine arteriële bloedvaten van het spiertype aantast. Meestal verspreidt de ziekte zich naar de huid, nieren, spieren, gewrichten, het perifere zenuwstelsel, het spijsverteringskanaal en andere organen, minder vaak naar de longen. De pathologie manifesteert zich meestal eerst met algemene symptomen (koorts, algemene verslechtering van de gezondheid), waarna er meer specifieke symptomen volgen.

De meest gebruikte methoden om de ziekte te diagnosticeren zijn biopsie en arteriografie.

De meest geschikte medicijnen voor de behandeling zijn glucocorticoïden en immunosuppressiva.

De incidentie van periarteritis nodosa bedraagt twee tot dertig gevallen per 1 miljoen patiënten.

De gemiddelde leeftijd van de getroffenen is 45-60 jaar. Mannen worden vaker getroffen (6:1). Bij vrouwen komt de ziekte vaak voor volgens het astmatische type, met de ontwikkeling van bronchiale astma en hypereosinofilie.

Bij ongeveer 20% van de gevallen van gediagnosticeerde periarteriitis nodosa wordt hepatitis (B of C) vastgesteld. [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken periarteritis nodosa

Wetenschappers hebben nog geen duidelijke oorzaak gevonden voor het ontstaan van nodulaire periarteriitis. De volgende belangrijke triggers voor de ziekte zijn echter wel geïdentificeerd:

• reactie op het innemen van medicijnen;
• aanhoudende virale infectie (hepatitis B).

Deskundigen hebben een behoorlijk indrukwekkende lijst samengesteld van medicijnen die betrokken zijn bij de ontwikkeling van nodulaire periarteriitis. Deze medicijnen omvatten:

• bètalactamantibiotica;
• macrolide geneesmiddelen;
• sulfonamide medicijnen;
• chinolonen;
• antivirale middelen;
• serums en vaccins;
• selectieve serotonineheropnameremmers (Fluoxetine);
• anticonvulsiva (fenytoïne);
• Levodopa en Carbidopa;
• thiaziden en lisdiuretica;
• Hydralazine, Propylthiouracil, Minocycline, enz.

Een op de drie of vier patiënten met periarteriitis nodosa had hepatitis B-oppervlakteantigeen (HBsAg) of immuuncomplexen daarmee. Ook andere hepatitis B-antigenen (HBeAg) en antilichamen tegen het HBcAg-antigeen, gevormd tijdens de virale replicatie, werden gedetecteerd. Het is opmerkelijk dat de incidentie van periarteriitis nodosa in Frankrijk de afgelopen decennia aanzienlijk is afgenomen dankzij de wijdverbreide vaccinatie tegen hepatitis B.

Ook bij ongeveer één op de tien patiënten wordt het hepatitis C-virus vastgesteld, maar de details van de relatie zijn nog niet door wetenschappers bewezen. Ook andere virale infecties worden "verdacht": humaan immunodeficiëntievirus, cytomegalovirus, rubella- en Epstein-Barr-virus, T-lymfotroop virus type I, parvovirus B-19, enz.

Er zijn alle redenen om aan te nemen dat vaccinatie tegen hepatitis B en influenza betrokken is bij het ontstaan van periarteriitis nodosa.

Een andere vermoedelijke factor is genetische aanleg, waarvoor eveneens bewijs en verder onderzoek nodig zijn. [ 4 ]

Risicofactoren

Nodulaire periarteriitis is een slecht begrepen ziekte, maar specialisten beschouwen het al als polyetiologisch, omdat er veel oorzaken en factoren bij betrokken kunnen zijn. Vaak wordt er een verband gevonden met focale infecties: streptokokken, stafylokokken, mycobacteriën, schimmels, virussen, enz. Een belangrijke rol speelt de menselijke overgevoeligheid voor bepaalde medicijnen, bijvoorbeeld antibiotica en sulfonamiden. In veel gevallen kan de etiologische factor echter, zelfs met zorgvuldige diagnostiek, niet worden vastgesteld.

Dit zijn de risicofactoren die artsen tegenwoordig kennen:

• leeftijdscategorie boven de 45 jaar, alsmede kinderen van 0 tot 7 jaar (genetische factor);
• plotselinge temperatuurveranderingen, onderkoeling;
• overmatige blootstelling aan ultraviolette straling, overmatig bruinen;
• overmatige fysieke en mentale stress;
• alle schadelijke effecten, waaronder verwondingen of chirurgische ingrepen;
• hepatitis en andere leverziekten;
• stofwisselingsstoornissen, diabetes mellitus;
• hypertensie;
• introductie van vaccins en persistentie van HbsAg in het bloedserum.

Pathogenese

De pathogenese van het ontstaan van nodulaire periarteriitis bestaat uit de vorming van een hyperallergische reactie van het lichaam op de invloed van etiologische factoren, in de ontwikkeling van een auto-immuunreactie van het antigeen-antilichaamtype (met name op de wanden van de bloedvaten) en in de vorming van immuuncomplexen.

Omdat endotheelcellen zijn uitgerust met receptoren voor het Fc-fragment van IgG met de eerste fractie van complement Clq, worden de interactiemechanismen tussen immuuncomplexen en vaatwanden vergemakkelijkt. Er wordt afzetting van immuuncomplexen in de vaatwanden waargenomen, wat de ontwikkeling van een immuunontstekingsproces met zich meebrengt.

De gevormde immuuncomplexen stimuleren het complement, wat leidt tot schade aan de wanden en de vorming van chemotactische componenten die neutrofielen naar het beschadigde gebied aantrekken. [ 5 ]

Neutrofielen vervullen een fagocyterende functie ten opzichte van immuuncomplexen, maar tegelijkertijd komen er lysosomale proteolytische enzymen vrij die de wanden van bloedvaten beschadigen. Bovendien "plakken" neutrofielen zich aan het endotheel en geven ze, in aanwezigheid van complement, actieve zuurstofradicalen af, die vaatschade veroorzaken. Tegelijkertijd wordt de endotheliale afgifte van factoren die een verhoogde bloedstolling en trombusvorming in de aangetaste bloedvaten bevorderen, versterkt.

Symptomen periarteritis nodosa

Nodulaire periarteriitis uit zich door algemene, niet-specifieke symptomen: de patiënt heeft voortdurend verhoogde temperatuur, hij/zij verliest geleidelijk gewicht en wordt geplaagd door pijn in de spieren en gewrichten.

Een temperatuurstijging in de vorm van aanhoudende koorts is kenmerkend voor 98-100% van de gevallen: de temperatuurcurve is onregelmatig, antibiotica reageren niet, maar corticosteroïden zijn effectief. De temperatuur kan vervolgens normaliseren tegen de achtergrond van de ontwikkeling van multipele orgaanpathologie.

De vermagering van de patiënten is pathognomisch. Sommige patiënten verliezen binnen enkele maanden 35-40 kg aan gewicht. De mate van vermagering overtreft die van oncopathologieën.

Spier- en gewrichtspijn is vooral kenmerkend voor het beginstadium van periarteriitis nodosa. De pijn treft meestal de grote gewrichten en de kuitspieren. [ 6 ]

Polyorgaanpathologieën worden onderverdeeld in verschillende typen, die de symptomen van de ziekte bepalen:

• Wanneer de niervaten zijn aangetast (en dit gebeurt bij de meeste patiënten), is er sprake van een stijging van de bloeddruk. De hypertensie is aanhoudend en stabiel en veroorzaakt een ernstige vorm van retinopathie. Verlies van gezichtsvermogen is mogelijk. Urineonderzoek toont proteïnurie (tot 3 g/dag), micro- of macrohematurie aan. In sommige gevallen scheurt het door het aneurysma verwijde bloedvat, waardoor een perirenale bloeding ontstaat. Nierfalen ontwikkelt zich in de eerste drie jaar van de ziekte.
• Wanneer bloedvaten in de buikholte beschadigd raken, treden symptomen al in een vroeg stadium van nodulaire periarteriitis op. De belangrijkste symptomen zijn diffuse buikpijn, aanhoudend en progressief. Dyspeptische stoornissen worden opgemerkt: diarree met bloed tot tien keer per dag, gewichtsverlies, misselijkheid en braken. Als er ulceratieve perforatie optreedt, ontwikkelen zich tekenen van acute peritonitis. Er bestaat een risico op gastro-intestinale bloedingen.
• Hartpijn is niet typisch wanneer de kransslagaders zijn aangetast. Hartaanvallen komen voor, meestal van kleine, focale aard. Cardioscleroseverschijnselen nemen snel toe, wat gepaard gaat met het optreden van hartritmestoornissen en tekenen van hartfalen.
• Bij aantasting van de luchtwegen worden bronchospasmen, hypereosinofilie en eosinofiele infiltraties in de longen waargenomen. De vorming van vasculaire longontsteking is kenmerkend: de ziekte gaat gepaard met hoesten, weinig sputumafscheiding, minder vaak met hemoptysis en toenemende symptomen van onvoldoende ademhaling. De röntgenfoto toont een sterk versterkt vasculair patroon van het congestieve longtype, infiltratie van het longweefsel (voornamelijk in de wortelregio).
• Wanneer het perifere zenuwstelsel is aangetast, worden asymmetrische polyneuritis en mononeuritis waargenomen. De patiënt lijdt aan hevige pijn, gevoelloosheid en soms spierzwakte. De benen worden het vaakst aangetast, en minder vaak de armen. Sommige patiënten ontwikkelen polymyeloradiculoneuritis, parese van de voeten en handen. Bijzondere knobbeltjes langs de vaatstammen, ulcera en necrotische haarden op de huid worden vaak aangetroffen. Necrose van de weke delen en de ontwikkeling van gangreneuze complicaties zijn mogelijk.

Eerste tekenen

Het eerste klinische beeld van periarteriitis nodosa manifesteert zich als koorts, een gevoel van extreme vermoeidheid, toegenomen nachtelijk zweten, verlies van eetlust en vermagering, spierzwakte (vooral gevoeld in de extremiteiten). Veel patiënten ontwikkelen spierpijn, vergezeld van focale ischemische myositis en gewrichtspijn. De aangetaste spieren verliezen kracht en er kunnen ontstekingsprocessen in de gewrichten ontstaan. [ 7 ]

De ernst van de eerste tekenen varieert, afhankelijk van welk orgaan of orgaansysteem is aangetast:

• schade aan het perifere zenuwstelsel uit zich in motorische en sensorische stoornissen van de nervus ulnaris, nervus medianus en nervus peroneus; de ontwikkeling van distale symmetrische polyneuropathie is ook mogelijk;
• het centrale zenuwstelsel reageert op de pathologie met hoofdpijn; beroertes (ischemische en hemorragische) komen minder vaak voor tegen de achtergrond van hoge bloeddruk;
• nierschade uit zich in arteriële hypertensie, een afname van de dagelijkse hoeveelheid urine, uremie, algemene veranderingen in het urinesediment, het verschijnen van bloed en eiwit in de urine bij afwezigheid van cellulaire afzettingen, pijn in de onderrug en in ernstige gevallen tekenen van nierfalen;
• het spijsverteringskanaal uit zich in pijn in de lever en de buik, misselijkheid, braken, diarree, symptomen van malabsorptie, darmperforatie en peritonitis;
• er kunnen geen pathologische tekenen van het hart zijn, of er kunnen symptomen van hartfalen optreden;
• op de huid is er een netvormige livedo, rode pijnlijke knobbeltjes, een huiduitslag in de vorm van blaasjes of blaasjes, gebieden van necrose en ulceratieve laesies;
• De geslachtsdelen worden aangetast door orchitis, de testikels worden pijnlijk.

Nierschade bij periarteritis nodosa

Bij meer dan 60% van de patiënten met periarteriitis nodosa zijn de nieren aangetast. In meer dan 40% van de gevallen is er sprake van nierfalen.

De kans op het ontwikkelen van nieraandoeningen hangt af van het geslacht en de leeftijdscategorie van de patiënt, de aanwezigheid van pathologieën van de skeletspieren, het hartklepstelsel en het perifere zenuwstelsel, het type progressie en de fase van de ziekte, de aanwezigheid van viraal hepatitis-antigeen en cardiovasculaire waarden.

De snelheid waarmee nefropathie zich ontwikkelt, wordt rechtstreeks bepaald door de concentratie C-reactief proteïne en reumafactor in het bloed.

Nieraandoeningen bij periarteriitis nodosa worden veroorzaakt door stenose en het ontstaan van microaneurysma's in de niervaten. De mate van pathologische veranderingen hangt samen met de ernst van de aandoeningen van het zenuwstelsel. Het is belangrijk te begrijpen dat nierschade de overlevingskansen van de patiënt aanzienlijk vermindert. De invloed van bepaalde nierdisfuncties op het beloop van periarteriitis nodosa is echter nog onvoldoende onderzocht.

Het ontstekingsproces verspreidt zich meestal naar de interlobaire arteriële vaten en, minder vaak, naar de arteriolen. Glomerulonefritis is vermoedelijk niet typisch voor nodulaire periarteriitis en wordt voornamelijk waargenomen tegen de achtergrond van microscopische angiitis.

Een snelle verergering van nierfalen wordt veroorzaakt door meerdere infarcten in de nieren. [ 8 ]

Hartfalen

Cardiovasculaire schade wordt in één op de tien gevallen waargenomen. De pathologie manifesteert zich door hypertrofische veranderingen in de linker hartkamer, een verhoogde hartslag en hartritmestoornissen. Ontsteking van de kransslagaders bij nodulaire periarteriitis kan angina pectoris en een myocardinfarct veroorzaken.

Bij macroscopische preparaten worden in meer dan 10% van de gevallen nodulaire verdikkingen van het rozenkranstype aangetroffen, met een diameter van enkele millimeters tot enkele centimeters (tot 5,5 cm bij beschadiging van grote vaatstammen). De doorsnede toont een aneurysma, vaak met trombotische vulling. Histologie speelt de laatste diagnostische rol. Een typisch kenmerk van nodulaire periarteriitis is polymorfe vaatbeschadiging. Er wordt een combinatie van verschillende soorten bindweefseldesorganisatie opgemerkt: [ 9 ]

• mucoïde zwelling, fibrinoïde veranderingen met daaropvolgende sclerose;
• vernauwing van het vaatlumen (tot en met obliteratie), vorming van bloedstolsels, aneurysma’s en in ernstige gevallen – breuk van bloedvaten.

Vasculaire veranderingen worden een triggermechanisme voor de ontwikkeling van necrose, atrofische en sclerotische processen en bloedingen. Sommige patiënten ervaren flebitis.

In het hart worden atrofie van de epicardiale vetlaag, bruine myocarddystrofie en, bij hypertensie, linkerventrikelhypertrofie vastgesteld. Bij coronaire laesies ontwikkelen zich focale myocardnecrose, dystrofie en atrofie van spiervezels. Myocardinfarcten zijn relatief zeldzaam, voornamelijk als gevolg van de vorming van collaterale bloedstroom. Trombovasculitis wordt vastgesteld in de kransslagaders. [ 10 ]

Huidmanifestaties van periarteritis nodosa

Huidsymptomen van de ziekte worden waargenomen bij een op de twee patiënten met nodulaire periarteriitis. Vaak is huiduitslag het eerste, of een van de eerste, tekenen van de aandoening. De volgende symptomen zijn kenmerkend:

• blaasjes- en blaasjesuitslag;
• vasculaire papulopetechiële purpura;
• soms – het verschijnen van subcutane nodulaire elementen.

Over het algemeen zijn de huidverschijnselen van periarteriitis nodosa heterogeen en gevarieerd. Veelvoorkomende symptomen kunnen zijn:

• de aard van de huiduitslag is ontstekingsbevorderend;
• de uitslag is symmetrisch;
• er is een neiging tot zwelling, necrotische veranderingen en bloedingen;
• in het beginstadium is de huiduitslag gelokaliseerd in het gebied van de onderste ledematen;
• er wordt evolutionair polymorfisme opgemerkt;
• Er kan een verband worden aangetoond met eerder bestaande infecties, medicijngebruik, temperatuurwisselingen, allergische processen, auto-immuunziekten en een verminderde veneuze circulatie.

Huidletsels variëren sterk: van vlekken, knobbeltjes en purpura tot necrose, zweren en erosies.

Periarteritis nodosa bij kinderen

Juveniele polyarteriitis is een vorm van nodulaire polyarteriitis die voornamelijk voorkomt bij kinderen. Deze variant van de ziekte wordt gekenmerkt door een hyperergische component, waarbij vooral perifere bloedvaten beschadigd raken en er een aanzienlijk risico bestaat op het ontwikkelen van trombo-angiotische complicaties in de vorm van necrose van droog weefsel en gangreen. Viscerale aandoeningen zijn relatief zwak en hebben geen invloed op de uitkomst van de pathologie, maar er is een neiging tot een langdurig beloop met periodieke recidieven.

De klassieke vorm van juveniele polyarteriitis kent een ernstig beloop: er zijn nierschade, hoge bloeddruk, abdominale ischemie, cerebrale vasculaire crises, ontsteking van de kransslagaders, pulmonale vasculitis en multipele mononeuritis.

Onder de oorzaken van de ziekte worden voornamelijk allergische en infectieuze factoren beschouwd. De klassieke vorm van nodulaire periarteriitis wordt geassocieerd met de virale infectie hepatitis B. Vaak treedt de ziekte op in combinatie met acute respiratoire virale infecties, otitis media en tonsillitis, iets minder vaak met de introductie van vaccins of medicamenteuze therapie. Genetische aanleg wordt ook niet uitgesloten: vaak worden reumatologische, allergische of vasculaire aandoeningen gevonden bij directe familieleden van een ziek kind.

De incidentie van periarteritis nodosa bij kinderen is onbekend. De ziekte wordt zeer zelden gediagnosticeerd.

Pathogenese wordt vaak veroorzaakt door immuuncomplexprocessen met verhoogde complementactiviteit en leukocytenaccumulatie in het gebied waar het immuuncomplex zich fixeert. Een ontstekingsreactie vindt plaats in de wanden van arteriële stammen van klein en middelgroot kaliber. Als gevolg hiervan ontwikkelt zich proliferatief-destructieve vasculitis, wordt het vaatbed vervormd, wordt de bloedcirculatie geremd, worden de reologische en stollingseigenschappen van het bloed verstoord en worden trombose en weefselischemie waargenomen. Geleidelijk ontwikkelt zich murale fibrose en worden aneurysma's met een diameter tot 10 mm gevormd.

Stages

Nodulaire periarteriitis kan optreden in acute, subacute en chronisch recidiverende stadia.

• De acute fase wordt gekenmerkt door een korte initiële periode met intensieve generalisatie van vaatschade. Het beloop van de ziekte is ernstig vanaf het begin. De patiënt heeft een hoge temperatuur van het type 'remitterende koorts', overmatig zweten, hevige gewrichtspijn, spierpijn en buikpijn. Bij aantasting van de perifere bloedsomloop ontstaan snel brede haarden van huidnecrose en ontwikkelt zich een distaal gangreen. Bij aantasting van inwendige organen worden intense vasculair-cerebrale crises, myocardinfarct, polyneuritis en intestinale necrose waargenomen. De acute periode kan 2-3 maanden of langer, tot wel een jaar, aanhouden.
• Het subacute stadium begint geleidelijk, vooral bij patiënten met een overwegend lokalisatie van het pathologische proces in de interne organen. Gedurende enkele maanden hebben patiënten een subfebriele temperatuur, of stijgt de temperatuur periodiek tot hoge waarden. Progressieve vermagering, gewrichtspijn en hoofdpijn worden waargenomen. Vervolgens wordt een acute ontwikkeling van een cerebrovasculaire crisis, abdominaal syndroom of polyneuritis opgemerkt. De pathologie blijft tot drie jaar actief.
• Het chronische stadium kan zowel bij acute als subacute ziekteprocessen worden waargenomen. Patiënten beginnen afwisselende periodes van verergering en verdwijning van de symptomen te ervaren. Gedurende de eerste paar jaar worden recidieven om de zes maanden waargenomen, waarna de remissies langer kunnen duren.

Acuut beloop van periarteritis nodosa

De acute fase van periarteriitis nodosa is meestal ernstig, aangezien bepaalde vitale organen zijn aangetast. Naast de klinische verschijnselen beïnvloeden ook laboratoriumveranderingen de beoordeling van de ziekteactiviteit, hoewel deze niet specifiek genoeg zijn. Een verhoogde bezinkingssnelheid (BSE), eosinofilie, leukocytose, verhoogde gammaglobulinen en het aantal CIC's, en verlaagde complementniveaus kunnen worden waargenomen.

Periarteriitis nodosa wordt gekenmerkt door een fulminant beloop of periodieke acute fasen tegen een achtergrond van constante progressie van de pathologie. Een fatale afloop kan op bijna elk moment optreden met de ontwikkeling van nier- of cardiovasculair falen, schade aan het spijsverteringskanaal (perforatie van de darm is met name levensbedreigend). Aandoeningen van de nieren, het hart en het centrale zenuwstelsel worden vaak verergerd door aanhoudende arteriële hypertensie, wat leidt tot ernstige late complicaties, die ook de dood van de patiënt kunnen veroorzaken. Zonder behandeling wordt de vijfjaarsoverleving geschat op ongeveer 13%. [ 11 ]

Complicaties en gevolgen

De ernst van de toestand van de patiënten en de kans op complicaties worden veroorzaakt door een aanhoudende stijging van de bloeddruk, tot wel 220/110-240/170 mm Hg.

Het actieve stadium van de ziekte eindigt vaak met stoornissen in de cerebrale bloedsomloop. De progressie van de pathologie leidt tot kwaadaardige hypertensie, hersenoedeem en bij sommige patiënten tot chronisch nierfalen, hersenbloedingen en nierrupturen.

Vaak ontstaat er een renaal syndroom, ontstaat er ischemie van het juxtaglomerulaire nierapparaat en raakt de werking van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem verstoord.

Aan de kant van het spijsverteringskanaal worden lokale en diffuse ulcera, foci van intestinale necrose en gangreen, en appendicitis waargenomen. Patiënten ervaren een intens buikpijnsyndroom, er kunnen intestinale bloedingen optreden en er zijn tekenen van peritoneale irritatie. Intra-intestinale ontstekingsaandoeningen vertonen geen histologische tekenen van colitis ulcerosa. Inwendige bloedingen, pancreatitis met pancreasnecrose en infarct van de milt en lever kunnen voorkomen.

Schade aan het zenuwstelsel kan gecompliceerd worden door de ontwikkeling van een cerebrale vasculaire crisis, die zich abrupt manifesteert met hoofdpijn en braken. Vervolgens verliest de patiënt het bewustzijn, worden clonische en tonische convulsies en plotselinge hypertensie waargenomen. Na de aanval verschijnen vaak laesies in de hersenen, die gepaard gaan met oogverlamming, diplopie, nystagmus, gezichtsasymmetrie en visuele beperkingen.

Over het algemeen is periarteriitis nodosa een levensbedreigende aandoening die een zo vroeg mogelijke diagnose en een agressieve, voortdurende behandeling vereist. Alleen onder dergelijke omstandigheden kan een stabiele remissie worden bereikt en de ontwikkeling van ernstige, gevaarlijke gevolgen worden voorkomen.

Resultaat van periarteritis nodosa

Meer dan 70% van de patiënten met nodulaire periarteriitis ervaart een verhoogde bloeddruk en tekenen van toenemend nierfalen binnen de eerste 60 dagen na aanvang van de ziekte. Schade aan het zenuwstelsel is mogelijk, met behoud van gevoeligheid, maar beperkte motorische activiteit.

De bloedvaten in de buik kunnen ontstoken raken, wat hevige buikpijn veroorzaakt. Gevaarlijke complicaties zijn vaak maag- en darmzweren, galblaasnecrose, perforatie en peritonitis.

Coronaire vaten worden minder vaak aangetast, maar een dergelijke afloop is ook mogelijk: patiënten krijgen een hartinfarct. Bij beschadiging van de hersenvaten ontstaan beroertes.

Zonder behandeling overlijden bijna alle patiënten binnen de eerste paar jaar na het begin van de pathologie. De meest voorkomende problemen die tot de dood leiden zijn: uitgebreide arteriitis, infectieuze processen, hartaanval en beroerte.

Diagnostics periarteritis nodosa

Diagnostische maatregelen beginnen met het verzamelen van klachten van de patiënt. Bijzondere aandacht wordt besteed aan de aanwezigheid van huiduitslag, de vorming van necrotische haarden en ulceratieve huidletsels, pijn in het gebied van de huiduitslag, in de gewrichten, het lichaam, de ledematen en de spieren, en algemene zwakte.

Een uitwendig onderzoek van de huid en gewrichten is verplicht, waarbij de locatie van de huiduitslag en de pijnlijke plekken worden beoordeeld. De letsels worden zorgvuldig gepalpeerd.

Om de mate van ziekteactiviteit te beoordelen, worden laboratoriumtests uitgevoerd:

• algemeen klinisch bloedonderzoek;
• algemene therapeutische biochemische bloedtest;
• beoordeling van het niveau van serumimmunoglobulinen in het bloed;
• onderzoek naar het niveau van complement met zijn fracties in het bloed;
• beoordeling van de concentratie van C-reactief proteïne in bloedplasma;
• bepaling van de reumafactor;
• Algemeen onderzoek van de urinevloeistof.

Bij nodulaire periarteriitis worden hematurie, cilindrurie en proteïnurie in de urine aangetroffen. Bloedonderzoek toont neutrofiele leukocytose, anemie en trombocytose. Het biochemische beeld wordt weergegeven door een toename van de fracties γ- en α2-globulinen, fibrine, siaalzuren, seromucoïd en C-reactief proteïne.

Om de diagnose te verduidelijken, wordt instrumentele diagnostiek uitgevoerd. Hierbij wordt met name een huid-spierbiopsie uitgevoerd: in het biomateriaal van het scheenbeen of de voorste buikwand worden ontstekingsinfiltraten en necrotische zones in de vaatwanden aangetroffen.

Nodulaire periarteriitis gaat vaak gepaard met aneurysmatische vasculaire veranderingen die zichtbaar zijn bij onderzoek van de fundus.

Echografie van de niervaten helpt bij het vaststellen van stenose. Een röntgenfoto van de borstkas visualiseert de toename van het longpatroon en de verstoring van de configuratie. Een elektrocardiogram en echografie van het hart helpen bij het identificeren van cardiopathieën.

Het microscopische monster dat voor het onderzoek gebruikt kan worden, is de arteria mesenterica in het exsudatieve of proliferatieve stadium van arteriitis, subcutaan weefsel, de nervus suralis en spieren. Monsters afkomstig van de lever en nieren kunnen een vals-negatieve uitslag geven als gevolg van een fout in de selectie. Bovendien kan een dergelijke biopsie bloedingen veroorzaken bij ongediagnosticeerde microaneurysma's.

Een macroscopisch specimen in de vorm van weggenomen pathologisch veranderd weefsel wordt gefixeerd in een oplossing van ethanol, chloorhexidine en formaline voor verder histologisch onderzoek.

Een biopsie van weefsel dat niet door pathologie is aangetast, is niet geschikt, aangezien nodulaire periarteriitis een focaal karakter heeft. Daarom wordt weefsel afgenomen voor een biopsie, waarvan de schade door klinisch onderzoek wordt vastgesteld.

Als het klinische beeld minimaal of afwezig is, kunnen elektromyografie en zenuwgeleidingsonderzoek het gebied van de voorgestelde biopsie identificeren. Bij huidafwijkingen verdient het de voorkeur om biomateriaal uit de diepere lagen of het onderhuidse vet te verwijderen, met uitzondering van de oppervlakkige lagen (die onjuiste indicatoren vertonen). Een testisbiopsie is ook vaak niet geschikt.

Diagnostische criteria

De diagnose nodulaire periarteriitis wordt gesteld op basis van anamnesegegevens, karakteristieke symptomen en laboratoriumdiagnostiek. Het is belangrijk om op te merken dat veranderingen in laboratoriumparameters niet-specifiek zijn, aangezien ze voornamelijk het stadium van pathologische activiteit weerspiegelen. Rekening houdend hiermee onderscheiden specialisten de volgende diagnostische criteria voor de ziekte:

• Spierpijn (vooral in de onderste ledematen), algemene zwakte. Diffuse myalgie, die de lumbale regio en schouders niet aantast.
• Pijnsyndroom in de testikels dat niet gerelateerd is aan een infectieuze oorzaak of traumatisch letsel.
• Ongelijkmatige cyanose op de huid van de ledematen en het lichaam, vergelijkbaar met livedo reticularis.
• Gewichtsverlies van meer dan 4 kg, dat niet verband houdt met diëten en andere veranderingen in de voeding.
• Polyneuropathie of mononeuritis met alle neurologische verschijnselen.
• Een stijging van de diastolische bloeddruk boven 90 mm Hg.
• Verhoogd ureumgehalte in het bloed (meer dan 14,4 mmol/liter – 40 mg%) en creatininegehalte (meer dan 133 μmol/liter – 1,5 mg%), wat niet verband houdt met uitdroging of obstructie van de urinewegen.
• De aanwezigheid van HBsAg of overeenkomstige antistoffen in het bloed (virale hepatitis B).
• Vasculaire veranderingen op het arteriogram in de vorm van aneurysma's en occlusies van viscerale arteriële vaten, zonder verband met atherosclerotische veranderingen, fibromusculaire dysplastische processen en andere niet-inflammatoire pathologieën.
• Detectie van infiltratie van granulocyten en mononucleaire cellen in de vaatwanden tijdens morfologische diagnostiek van biomateriaal afkomstig van kleine en middelgrote arteriële vaten.

Bevestiging van ten minste drie criteria maakt het mogelijk de diagnose periarteriitis nodosa te stellen.

Classificatie

Er bestaat geen algemeen aanvaarde classificatie voor periarteriitis nodosa. Specialisten systematiseren de ziekte meestal op basis van etiologische en pathogenetische symptomen, histologische kenmerken, de ernst van het beloop en het klinisch beeld. De overgrote meerderheid van praktiserende artsen hanteert een morfologische classificatie op basis van klinische veranderingen in weefsels, de lokalisatiediepte en de grootte van de beschadigde vaten.

Er wordt onderscheid gemaakt in de volgende klinische vormen van de ziekte:

• De klassieke variant (renaal-visceraal, renaal-polyneuritisch) wordt gekenmerkt door schade aan de nieren, het centrale zenuwstelsel, het perifere zenuwstelsel, het hart en het spijsverteringsstelsel.
• De mono-orgaan-nodulaire variant is een milde vorm van pathologie, die zich manifesteert als visceropathieën.
• De dermatotrombangische variant is een langzaam progressieve vorm, die gepaard gaat met een stijging van de bloeddruk, het ontstaan van neuritis en een verstoring van de perifere bloedstroom, veroorzaakt door het ontstaan van nodulaire formaties langs het vaatlumen.
• Pulmonale (astmatische) variant – manifesteert zich als veranderingen in de longen, bronchiale astma.

Volgens de internationale classificatie ICD-10 behoort nodulaire vasculaire ontsteking tot klasse M30 met de volgende verdeling:

• M30.1 – allergisch type met longschade.
• M30.2 – juveniel type.
• M30.3 – veranderingen in de slijmvliezen en de nieren (Kawasaki-syndroom).
• M30.8 – overige omstandigheden.

Afhankelijk van het beloop van nodulaire periarteriitis worden de volgende pathologievormen onderscheiden:

• De fulminante vorm is een kwaadaardig proces waarbij de nieren worden aangetast, trombose van de darmvaten en necrose van de darmlissen optreden. De prognose is bijzonder negatief: de patiënt overlijdt binnen een jaar na het begin van de ziekte.
• De snelle vorm ontwikkelt zich niet erg snel, maar heeft verder veel gemeen met de fulminante vorm. De overleving is slecht en patiënten overlijden vaak aan een plotselinge ruptuur van de nierslagader.
• De recidiverende vorm wordt gekenmerkt door het stilvallen van het ziekteproces als gevolg van de behandeling. De pathologie neemt echter weer toe wanneer de dosering van de medicijnen wordt verlaagd of onder invloed van andere provocerende factoren, bijvoorbeeld tegen de achtergrond van de ontwikkeling van een infectieus of ontstekingsproces.
• De langzame vorm is meestal tromboangitisch. Deze breidt zich uit naar de perifere zenuwen en het vaatnetwerk. De ziekte kan geleidelijk in intensiteit toenemen over een periode van tien jaar of zelfs langer, mits er geen ernstige complicaties optreden. De patiënt raakt invalide en heeft een constante, ononderbroken behandeling nodig.
• De goedaardige vorm wordt beschouwd als de mildste variant van nodulaire periarteriitis. De ziekte komt geïsoleerd voor, de belangrijkste manifestaties bevinden zich alleen op de huid en er worden lange periodes van remissie waargenomen. De overlevingskans van patiënten is relatief hoog – mits competente en regelmatige therapie wordt toegepast.

Klinische richtlijnen

De diagnose periarteriitis nodosa dient gebaseerd te zijn op de relevante klinische verschijnselen en laboratoriumdiagnostische gegevens. Positieve biopsieresultaten zijn van groot belang voor de bevestiging van de ziekte. Een zo vroeg mogelijke diagnose is noodzakelijk: een spoedeisende, agressieve behandeling dient te worden gestart voordat de pathologie zich uitbreidt naar vitale organen.

De klinische symptomen van nodulaire periarteriitis worden gekenmerkt door een uitgesproken polymorfisme. De symptomen van de ziekte met en zonder de aanwezigheid van HBV zijn vergelijkbaar. De meest acute ontwikkeling is kenmerkend voor pathologie van de geneesmiddelgenese.

Patiënten met verdenking op periarteriitis nodosa wordt histologisch onderzoek aanbevolen. Dit onderzoek toont een typisch beeld van focale necrotiserende arteriitis met gemengde cellulaire infiltratie in de vaatwand. Het meest informatief is een biopsie van de skeletspieren. Bij biopsie van inwendige organen neemt het risico op inwendige bloedingen aanzienlijk toe.

Om de behandelingsmethode te bepalen, moeten patiënten met nodulaire periarteriitis worden ingedeeld op basis van de ernst van de pathologie. Ook moet het refractaire type van de ziekte worden geïdentificeerd, dat niet wordt gekenmerkt door een omgekeerde symptomatische ontwikkeling of zelfs een toename van de klinische activiteit als reactie op een klassieke pathogenetische therapie van anderhalve maand.

Differentiële diagnose

Nodulaire periarteriitis onderscheidt zich primair van andere bekende systemische pathologieën die het bindweefsel aantasten.

• Microscopische polyarteriitis is een vorm van necrotiserende vasculitis die de haarvaten, venulen en arteriolen aantast en antineutrofiele antistoffen produceert. De ziekte wordt gekenmerkt door het optreden van glomerulonefritis, een geleidelijke bloeddrukstijging, snel toenemend nierfalen, de ontwikkeling van necrotiserende alveolitis en longbloedingen.
• De ziekte van Wegener gaat gepaard met de ontwikkeling van weefselvernietigende veranderingen. Er ontstaan zweren in het slijmvlies van de neusholte, het neustussenschot is geperforeerd en longweefsel desintegreert. Vaak worden antineutrofiele antilichamen aangetoond.
• Reumatoïde vasculitis wordt gekenmerkt door het optreden van trofische ulceratieve laesies op de benen en de ontwikkeling van polyneuropathie. Tijdens de diagnose wordt de mate van gewrichtsklachten (de aanwezigheid van erosieve polyartritis met een schending van de gewrichtsconfiguratie) noodzakelijkerwijs beoordeeld en wordt de reumafactor vastgesteld.

Bovendien verschijnen huidverschijnselen die lijken op nodulaire periarteriitis tegen de achtergrond van septische embolie en linker atriummyxoom. Het is belangrijk om septische aandoeningen uit te sluiten, zelfs vóór het gebruik van immunosuppressiva voor de behandeling van nodulaire periarteriitis.

Een combinatie van symptomen zoals polyneuropathie, koorts en polyartritis wordt aangetroffen bij patiënten met de ziekte van Lyme (een andere naam is borreliose). Om de ziekte uit te sluiten, is het noodzakelijk om de epidemiologische anamnese te onderzoeken. De momenten waarop borreliose vermoed kan worden, zijn de volgende:

• tekenbeten;
• het bezoeken van natuurlijke focusgebieden tijdens periodes met bijzondere tekenactiviteit (eind lente – begin herfst).

Om de diagnose te stellen, wordt een bloedtest uitgevoerd om de aanwezigheid van antistoffen tegen Borrelia op te sporen.

Behandeling periarteritis nodosa

De behandeling dient zo vroeg en langdurig mogelijk te worden ingezet, waarbij een individueel therapeutisch regime wordt voorgeschreven, afhankelijk van de ernst van de klinische symptomen en het stadium van periarteriitis nodosa.

In de acute periode is bedrust verplicht, wat vooral belangrijk is als de pathologische haarden van periarteriitis nodosa zich op de onderste ledematen bevinden.

De behandeling is altijd uitgebreid, met de aanbevolen toevoeging van cyclofosfamide (oraal 2 mg/kg per dag), wat helpt om de remissie te versnellen en de frequentie van exacerbaties te verminderen. Om infectieuze complicaties te voorkomen, wordt cyclofosfamide alleen gebruikt als prednisolon niet effectief is.

Over het algemeen is de behandeling vaak niet effectief. De intensiteit van het klinische beeld kan worden verminderd door prednisolon vroegtijdig oraal toe te dienen in een hoeveelheid van ten minste 60 mg/dag. Bij pediatrische patiënten is het raadzaam om normale immunoglobuline voor intraveneuze toediening voor te schrijven.

De kwaliteit van de behandeling wordt beoordeeld aan de hand van de aanwezigheid van een positieve dynamiek in het klinische beloop, stabilisatie van de laboratorium- en immunologische waarden en een afname van de activiteit van de ontstekingsreactie.

Correctie of radicale eliminatie van bijkomende pathologieën die het beloop van nodulaire periarteriitis negatief kunnen beïnvloeden, wordt aanbevolen. Dergelijke pathologieën omvatten chronische ontstekingshaarden, diabetes mellitus, baarmoederfibromen, chronische veneuze insufficiëntie, enz.

Uitwendige behandeling van erosies en ulcera omvat het gebruik van 1-2% oplossingen van anilinekleurstoffen, epithelialiserende zalfpreparaten (Solcoseryl), hormonale zalven, enzymatische middelen (Iruskol, Himopsin) en applicatie van Dimexide. Droge hitte wordt gebruikt voor lymfeklieren.

Geneesmiddelen

Geneesmiddelen die effectief zijn bij de behandeling van periarteriitis nodosa:

• Glucocorticoïden: Prednisolon 1 mg/kg tweemaal daags oraal gedurende 2 maanden, met verdere verlaging van de dosering tot 5-10 mg/dag 's ochtends (om de dag) totdat de klinische symptomen verdwijnen. Mogelijke bijwerkingen: verergering of ontwikkeling van een maag- of darmzweer, verzwakte immuniteit, oedeem, osteoporose, verminderde secretie van geslachtshormonen, cataract, glaucoom.
• Immunosuppressiva (indien glucocorticoïden niet effectief zijn), cytostatica (azathioprine in het actieve stadium van de pathologie, 2-4 mg/kg per dag gedurende een maand, met een verdere overgang naar een onderhoudsdosering van 50-100 mg/dag gedurende anderhalf tot twee jaar), oraal cyclofosfamide, 1-2 mg/kg per dag gedurende 2 weken met een verdere geleidelijke dosisverlaging. Bij een sterke toename van het pathologische proces wordt 4 mg/kg per dag gedurende drie dagen voorgeschreven, vervolgens 2 mg/kg per dag gedurende een week, met een geleidelijke dosisverlaging gedurende drie maanden. De totale therapieduur is minimaal één jaar. Mogelijke bijwerkingen: onderdrukking van het hematopoëtische systeem, verminderde weerstand tegen infecties.
• Pulstherapie in de vorm van methylprednisolon 1000 mg of dexamethason 2 mg/kg per dag intraveneus gedurende drie dagen. Tegelijkertijd wordt op de eerste dag cyclofosfamide toegediend in een dosering van 10-15 mg/kg per dag.

Een gecombineerd behandelingsregime met glucocorticoïden en cytostatica is gerechtvaardigd:

• efferente behandeling in de vorm van plasmaferese, lymfocytaferese, immunosorptie;
• anticoagulantiatherapie (Heparine 5 duizend eenheden 4 maal per dag, Enoxaparine 20 mg per dag subcutaan, Nadroparine 0,3 mg per dag subcutaan;
• antitrombocytentherapie (Pentoxifylline 200-600 mg per dag oraal, of 200-300 mg per dag intraveneus; Dipyridamol 150-200 mg per dag; Rheopolyglucine 400 mg intraveneus via infuus, om de dag, in de hoeveelheid van 10 infusen; Clopidogrel 75 mg per dag);
• niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen - niet-selectieve COX-remmers (Diclofenac 50-150 mg per dag, Ibuprofen 800-1200 mg per dag);
• selectieve COX-2-remmers (Meloxicam of Movalis 7,5-15 mg per dag dagelijks met voedsel, Nimesulide of Nimesil 100 mg tweemaal daags, Celecoxib of Celebrex 200 mg per dag);
• aminocholine middelen (Hydroxychloroquine 0,2 g per dag);
• angioprotectoren (Pamidine 0,25-0,75 mg driemaal daags, Xanthinol nicotinaat 0,15 g driemaal daags, gedurende een maand);
• enzympreparaten (Wobenzym, 5 tabletten driemaal daags gedurende 21 dagen, daarna 3 tabletten driemaal daags gedurende een lange periode);
• antivirale en antibacteriële geneesmiddelen;
• symptomatische medicijnen (medicijnen voor het normaliseren van de bloeddruk, voor het normaliseren van de hartactiviteit, enz.);
• vaatverwijders en calciumantagonisten (bijv. Corinfar).

Cyclofosfamidetherapie wordt alleen uitgevoerd als er dwingende indicaties zijn en glucocorticosteroïden niet effectief zijn. Mogelijke bijwerkingen van het gebruik van het geneesmiddel: myelotoxische en hepatotoxische effecten, bloedarmoede, steriele hemorragische cystitis, ernstige misselijkheid en braken, secundaire infectie.

Behandeling met immunosuppressiva moet gepaard gaan met maandelijkse controle van de bloedparameters (volledig bloedbeeld, aantal bloedplaatjes, serumlevertransaminase, alkalische fosfatase en bilirubine-activiteit).

Systemische glucocorticosteroïden worden voornamelijk in de ochtend ingenomen (toegediend), waarbij de dosering geleidelijk moet worden verlaagd en het toedieningsinterval moet worden verlengd.

Fysiotherapiebehandeling

Fysiotherapie is gecontra-indiceerd bij periarteritis nodosa.

Kruidenbehandeling

Hoewel nodulaire periarteriitis een vrij zeldzame aandoening is, bestaan er nog steeds traditionele methoden om deze aandoening te behandelen. De mogelijkheid van kruidentherapie moet echter vooraf met de behandelend arts worden besproken, aangezien rekening moet worden gehouden met de ernst van de ziekte en de kans op ongewenste bijwerkingen.

In de vroege stadia van periarteritis nodosa kan het gebruik van kruidenpreparaten gerechtvaardigd zijn.

• Drie middelgrote citroenen en 5 eetlepels kruidnagel worden gemalen in een vleesmolen, gemengd met 500 ml honing en overgoten met 0,5 liter wodka. Meng alles goed, giet het in een pot, sluit het deksel en zet het 14 dagen in de koelkast. Filter vervolgens de tinctuur en begin met het innemen van 1 eetlepel driemaal daags, een half uur voor de maaltijd.
• Bereid een kruidenmengsel van boerenwormkruid, immortelle en alantwortelstok. Neem 1 eetlepel van het mengsel, giet er een glas kokend water over en laat het een half uur staan. Neem driemaal daags 50 ml van de infusie voor de maaltijd.
• Maak een gelijke hoeveelheid gedroogde viooltjes, stinkende gouwe en gedroogde rode bosbessen. Giet 2 eetlepels van het mengsel in 0,5 liter kokend water en laat het afkoelen. Neem 4 keer per dag 50 ml, tussen de maaltijden door.
• Meng 1 eetlepel immortelle, alsem en alant, giet er 1 liter kokend water over, laat twee uur trekken, filter de infusie en neem driemaal daags 100 ml.

Een eenvoudige en effectieve manier om de vaatwanden te versterken bij nodulaire periarteriitis is het regelmatig drinken van groene thee. Drink dagelijks 3 kopjes van deze drank. Daarnaast kunt u alcoholtincturen van zamaniha of ginseng gebruiken, die helpen om ongewenste verschijnselen van de ziekte sneller te laten verdwijnen. Deze tincturen zijn verkrijgbaar bij elke apotheek.

Chirurgische behandeling

Chirurgische behandeling is niet de belangrijkste behandeling voor periarteriitis nodosa. Een operatie kan alleen geïndiceerd zijn bij een kritieke stenotische aandoening, klinisch veroorzaakt door regionale ischemie, of bij occlusie van de belangrijkste arteriële slagaders (arteriitis van Takayasu). Andere indicaties voor chirurgische behandeling zijn:

• tromboangiitis obliterans;
• perifeer gangreen en andere onomkeerbare veranderingen in weefsels;
• subfaryngeale stenose bij de ziekte van Wegener (mechanische verwijding van de trachea in combinatie met lokaal gebruik van glucocorticosteroïden).

Bij complicaties in de buik wordt een spoedoperatie voorgeschreven: darmperforaties, peritonitis, darminfarct, enzovoort.

Het voorkomen

Er is geen eenduidig concept voor de preventie van nodulaire periarteriitis, aangezien de werkelijke oorzaken van de ziekte niet volledig bekend zijn. Het is absoluut noodzakelijk om blootstelling aan factoren die de ontwikkeling van pathologie kunnen veroorzaken te vermijden: vermijd onderkoeling, fysieke en psycho-emotionele overbelasting, leid een gezonde levensstijl, eet gezond en bescherm uzelf tegen bacteriële en virale infecties.

Wanneer de eerste verdachte tekenen van de ziekte optreden, moet u zo snel mogelijk een arts raadplegen: in dit geval is de kans groter dat nodulaire periarteriitis in de beginfase van de ontwikkeling ervan kan worden gediagnosticeerd en behandeld.

Preventie van exacerbaties van de ziekte bij patiënten met remissie van nodulaire periarteriitis komt neer op regelmatige controles in de apotheek, systematische onderhouds- en versterkingsbehandeling, eliminatie van allergenen, preventie van zelfmedicatie en ongecontroleerde inname van geneesmiddelen. Patiënten met vasculitis of nodulaire periarteriitis mogen geen serums toegediend krijgen en mogen niet gevaccineerd worden.

Prognose

Zonder behandeling van nodulaire periarteriitis overlijden 95 op de 100 patiënten binnen vijf jaar. Bovendien vindt de overgrote meerderheid van de sterfgevallen plaats in de eerste 90 dagen van de ziekte. Dit kan gebeuren als de pathologie onjuist of te laat wordt gediagnosticeerd.

De voornaamste doodsoorzaken bij periarteritis nodosa zijn uitgebreide vasculaire ontsteking, de toevoeging van infectieuze pathologieën, een hartaanval en een beroerte. [ 12 ]

Tijdig gebruik van glucocorticoïden verhoogt het percentage vijfjaarsoverleving met meer dan de helft. Een nog optimaal effect kan worden bereikt door glucocorticosteroïden te combineren met cytostatica. Indien het mogelijk is om de symptomen van de ziekte volledig te laten verdwijnen, wordt de kans op verergering geschat op ongeveer 56-58%. Een ongunstige factor voor de prognose wordt beschouwd als schade aan de structuren van het ruggenmerg en de hersenen. [ 13 ]

Genetisch bepaalde nodulaire periarteriitis bij kinderen geneest in ongeveer één op de twee gevallen volledig. Bij 30% van de kinderen vertoont de ziekte een aanhoudende verdwijning van de symptomen tegen de achtergrond van constante medicatie. De mortaliteit in de vroege kindertijd bedraagt 4%: de dood wordt veroorzaakt door schade aan hersenstructuren en hersenzenuwen. [ 14 ]

Zelfs bij een gunstige prognose vereist periarteriitis nodosa regelmatige reumatologische controle. [ 15 ] Om recidieven te voorkomen, moet de patiënt infectieziekten, plotselinge temperatuurschommelingen en zelfmedicatie vermijden. In sommige gevallen kunnen recidieven worden uitgelokt door zwangerschap of abortus.