Nierlaesies bij periarteritis nodosa

Nodulaire polyarteritis - necrotiserende vasculitis met primaire betrokkenheid bij het pathologische proces van slagaders van het midden-kaliber, klinisch gemanifesteerd door snel progressieve inflammatoire en ischemische laesies van zachte weefsels en inwendige organen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Oorzaken nodulaire periarteritis

Polyarteritis nodosa werd voor het eerst beschreven in 1866 door A. Kussmaul en R. Maier op de 27-jarige man als een fatale systemische ziekte met koorts, buikpijn, spierzwakte, polyneuropathie en nierfalen. Polyarteritis nodosa mannen ontwikkelt in 3-5 keer vaker dan vrouwen - meestal tussen de leeftijden van 30 en 50 jaar, hoewel de ziekte wordt ook opgemerkt bij kinderen en ouderen. De incidentie is gemiddeld 0,7 gevallen (0,2 tot 1,0) per 100 000 inwoners. Nierbeschadiging ontwikkelt zich bij 64-80% van de patiënten met nodulaire polyarteritis.

Nierbeschadiging ontwikkelt zich bij veel systemische vasculitis, maar de frequentie, aard en ernst ervan is verschillend, afhankelijk van de mate van schade aan het vaatbed van de nieren.

• Vasculitis van grote bloedvaten, zoals temporale arteritis of de ziekte van Takayasu, veroorzaken zelden een uitgesproken nierpathologie. Met deze ziekten ontwikkelt zich renovasculaire hypertensie door aortische laesies in het gebied van de monden van de nierslagaders of hun hoofdstammen, wat leidt tot vernauwing van het lumen van de bloedvaten en ischemie van de nieren.
• Medium-kaliber schepen vasculitis (polyarteriitis nodosa en de ziekte van Kawasaki) worden gekenmerkt door necrotiserende ontsteking belangrijkste viscerale slagaders (mesenteriale, lever-, coronaire, nier). In tegenstelling tot nodulaire polyarteritis, waarbij nierschade als het belangrijkste teken wordt beschouwd, is de ontwikkeling van nierpathologie niet kenmerkend voor de ziekte van Kawasaki. Wanneer nodulaire polyarteritis, in de regel, kleine intracellulaire slagaders kunnen worden beïnvloed, blijven echter vaten van kleiner kaliber (arteriolen, capillairen, venulen) intact. Daarom is de ontwikkeling van glomerulonefritis niet typerend voor deze systemische vasculitis.
• De ontwikkeling van glomerulonefritis karakteristieke vasculitis van de kleine bloedvaten (de ziekte van Wegener, microscopische polyangiitis, Henoch-Johann Lukas Schönlein purpura, cryoglobulinemic vasculitis). Dit type vasculitis beïnvloedt de distale delen van de slagaders, overgaand in arteriolen (bijvoorbeeld takken van gewelfde en interlobulaire arteriën), arteriolen, capillairen, venulen. Vasculitis van kleine en grote bloedvaten kan zich uitbreiden naar de slagaders van gemiddeld kaliber, maar met vasculitis van grote en middelgrote slagaders worden bloedvaten kleiner dan slagaders niet beïnvloed door het kaliber.

[8], [9]

Pathogenese

Nodulaire polyartritis gekenmerkt door de ontwikkeling van het segmentale bloedvaten nekrotiziruyushego vasculitis van kleine en middelgrote kaliber. Voor het gebruik van vasculaire verwonding vindt vaak voorkomt dat de drie lagen van de vaatwand (panangiitis) die leidt tot de vorming van aneurysma vanwege transmurale necrose, en een combinatie van acute ontstekingsreactie met chronische (fibrinoïde necrose en inflammatorische infiltratie van de vaatwand, proliferatie miointimalnyh cellen, fibrose, soms met occlusie van het vat ), als gevolg van de golvende loop van het proces.

Meestal vertegenwoordigd primaire renale pathologie vaatlaesies - intrarenaal arterie vasculitis medium kaliber (boog in bijkantoren, interlobair) met de ontwikkeling van ischemie en renale infarcten. De nederlaag van glomeruli met de ontwikkeling van glomerulonefritis, inclusief necrotisatie, is niet kenmerkend en wordt alleen bij een klein deel van de patiënten opgemerkt.

[10], [11], [12], [13]

Symptomen nodulaire periarteritis

Nierbeschadiging is het meest voorkomende en prognostisch belangrijke symptoom van nodulaire polyarteritis. Het ontwikkelt zich bij 60-80% van de patiënten en volgens sommige auteurs bij alle patiënten zonder nodulaire polyarteritis.

In de regel worden de symptomen van nierbeschadiging gecombineerd met klinische tekenen van schade aan andere organen, maar varianten van nodulaire polyarteritis met geïsoleerde nierbeschadiging worden beschreven.

Symptomen van nodulaire polyarteritis worden onderscheiden door significant polymorfisme. De ziekte begint in de regel geleidelijk. Een acuut begin is kenmerkend voor nodulaire polyarteritis van geneesmiddeloorsprong. Nodulaire periarteritis debuteert met niet-specifieke symptomen: koorts,  myalgie, artralgie, gewichtsverlies. De koorts is van het verkeerde type, stopt niet bij de behandeling met antibacteriële geneesmiddelen en kan van enkele weken tot 3-4 maanden duren. Myalgie, een symptoom van ischemische spierschade, komt vaak voor in de kuitspieren. Het articulaire syndroom ontwikkelt zich bij meer dan de helft van de patiënten met nodulaire polyarteritis, waarbij in de regel myalgie wordt gecombineerd. De meeste patiënten zijn bezorgd over  artralgie van  grote gewrichten van de onderste ledematen; een klein aantal patiënten beschreef voorbijgaande artritis. Het verlies van lichaamsmassa dat werd waargenomen bij de meerderheid van de patiënten en in sommige gevallen de mate van cachexie bereikte, diende niet alleen als een belangrijk diagnostisch teken van de ziekte, maar duidt ook op de hoge activiteit ervan.

Diagnostics nodulaire periarteritis

Diagnose van nodulaire polyarteritis veroorzaakt geen problemen op het hoogtepunt van de ziekte, wanneer er een combinatie is van nierschade met hoge arteriële hypertensie met schendingen van het maag-darmkanaal, hart, perifeer zenuwstelsel. Moeilijkheden bij de diagnose zijn mogelijk in de vroege stadia vóór de ontwikkeling van laesies van inwendige organen en bij monosyndroom.

Wanneer polisindromnom aard van de ziekte bij patiënten met koorts, myalgie en een duidelijke vermindering van lichaamsgewicht worden uitgesloten polyarteritis nodosa, waarvan de diagnose kan worden morfologisch bevestigd door  biopsie  van de huid en spieren flap Herkenning van necrotiserende panvaskulita middelgrote en kleine vaten echter vanwege de onregelmatige aard van het proces positieve het resultaat wordt opgemerkt bij niet meer dan 50% van de patiënten.

Keuze van de therapeutische en doseringen van geneesmiddelen gedefinieerde klinische en laboratorium van actieve ziekte (koorts, gewichtsverlies, dysproteïnemie, verhoogde bezinking), de ernst en progressie van beschadiging van inwendige organen (nieren, zenuwstelsel, spijsverteringskanaal), ernst van hypertensie, de aanwezigheid van actieve replicatie HBV .

[14], [15], [16],

Behandeling nodulaire periarteritis

Voor de behandeling van patiënten met nodulaire polyarteritis optimale combinatie van glucocorticiden en cytostatica.

• In de acute periode van de ziekte, vóór de ontwikkeling van viscerale laesies, wordt prednisolon toegediend in een dosis van 30-40 mg / dag. Behandeling van patiënten met ernstige schade aan inwendige organen moet beginnen met een pulstherapie met methylprednisolon: 1000 mg eenmaal daags eenmaal daags gedurende 3 dagen. Vervolgens wordt prednisolon oraal toegediend in een dosis van 1 mg / kg lichaamsgewicht per dag.
• Na het bereiken van klinisch effect: normalisering van de lichaamstemperatuur, vermindering myalgie, het voorkomen van verlies van lichaamsgewicht, afname van ESR (gemiddeld 4 weken) - geleidelijk de dosering prednisolon (5 mg in 2 weken) reduceren tot een onderhoudsdosis van 5-10 mg / dag, die moet 12 maanden worden genomen.
• In aanwezigheid van arteriële hypertensie, met name kwaadaardige, is het noodzakelijk om de aanvangsdosis prednisolon te verlagen tot 15-20 mg / dag en deze te versnellen om te verminderen.

Prognose

De prognose hangt af van de aard van de schade aan de interne organen, de timing van het begin en de aard van de therapie. Vóór het gebruik van immunosuppressiva was de gemiddelde levensverwachting van patiënten 3 maanden, 5-jaars overlevingspercentage - 10%. Het verloop van de ziekte was in de meeste gevallen fulminant. Na de introductie van glucocorticoïde monotherapie steeg de 5-jaars overlevingspercentage tot 55% en na de toevoeging van cytostatica (azathioprine en cyclofosfamide) tot de behandeling, tot 80%. De gemiddelde levensverwachting van patiënten met nodulaire polyarteritis is momenteel meer dan 12 jaar.

De prognose van de ziekte verslechtert in de aanwezigheid van HBV-infectie, het begin van de ziekte boven de leeftijd van 50, met de vroegtijdige diagnose. Slechte prognostische factoren geassocieerd met hoge mortaliteit, overwegen proteïnurie groter dan 1 g / dag, nierinsufficiëntie met creatinine in het bloed meer dan 140 pmol / l, hartfalen, gastro-intestinale en centrale zenuwstelsel.

De hoogste mortaliteit wordt genoteerd in het eerste jaar van de ziekte, wanneer er een hoge activiteit van vasculitis is. De belangrijkste oorzaken van de dood in deze periode zijn progressief nierfalen, maligne hypertensie complicaties (acute linker ventrikel falen, beroerte), hartinfarct als gevolg koronariita, bloeding uit het maagdarmkanaal. In een later stadium is mortaliteit geassocieerd met progressief chronisch nierfalen, hartfalen als gevolg van hartaandoeningen en ernstige arteriële hypertensie, myocardinfarct.

[17], [18], [19]