Polyarteritis nodosa

Polyarteriitis nodosa (ziekte van Kussmaul-Mayer, klassieke polyarteriitis nodosa, polyarteriitis nodosa met voornamelijk schade aan de inwendige organen, polyarteriitis nodosa met voornamelijk schade aan de perifere bloedvaten, polyarteriitis nodosa met leidend tromboangiitis-syndroom) is een acute, subacute of chronische ziekte die gebaseerd is op schade aan de perifere en viscerale slagaders, voornamelijk van klein en middelgroot kaliber, de ontwikkeling van destructieve-proliferatieve arteriitis en daaropvolgende perifere en viscerale ischemie.

ICD 10-code

• M30.0 Nodulaire polyarteriitis.
• M30.2 Juveniele polyarteriitis.

Epidemiologie van polyarteriitis nodosa

Polyarteriitis nodosa wordt beschouwd als een zeldzame ziekte (geregistreerd met een frequentie van 0,7-18 per 100.000 inwoners); in de bevolking komt het vaker voor bij mannen dan bij vrouwen (6:4).

De frequentie van polyarteriitis nodosa bij kinderen is onbekend. Momenteel is klassieke polyarteriitis nodosa uiterst zeldzaam; juveniele polyarteriitis komt vaker voor en wordt gekenmerkt door een uitgesproken hyperergische component met mogelijke vorming van necrosehaarden van de huid en slijmvliezen en gangreen van de distale extremiteiten. De ziekte komt in alle fasen van de kindertijd voor, maar juveniele polyarteriitis begint meestal vóór de leeftijd van 7 jaar en bij meisjes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken van polyarteritis nodosa

De etiologie van de ziekte blijft in de meeste gevallen onbekend. Onder de predisponerende factoren voor het ontstaan van polyarteriitis nodosa kunnen de volgende worden onderscheiden:

• hepatitis B-virussen (meest voorkomend), hepatitis C, cytomegalovirus, parvovirus, HIV;
• het nemen van medicijnen (antibiotica, sulfapreparaten);
• vaccinatie, serums;
• bevalling;
• zonlicht.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenese van polyarteritis nodosa

De pathogenese van vaatschade gaat gepaard met de afzetting van circulerende immuuncomplexen in de vaatwand en de ontwikkeling van cellulaire immuunreacties die leiden tot ontstekingsinfiltratie en activering van het complementsysteem, met daaropvolgende ontwikkeling van fibrinoïde necrose, verstoring van de structurele organisatie van de vaatwand en de vorming van aneurysma's. Vervolgens ontstaan sclerotische processen die leiden tot afsluiting van het lumen van de slagaders.

Wat veroorzaakt polyarteriitis nodosa?

Symptomen van polyarteriitis nodosa

Polyarteriitis nodosa wordt gekenmerkt door een polymorfisme van klinische manifestaties (multipele mononeuritis, focale necrotische glomerulonefritis, cutane vasculaire infarcten, livedo reticularis, artritis, myalgie, buikpijn, convulsies, beroertes, enz.). Een lokale (mono-orgaan) cutane vorm van de ziekte kan zich bij 10% van de patiënten ontwikkelen: palpabele purpura, livedo reticularis, ulcera, pijnlijke noduli. Schade aan alle weefsels en organen (minder vaak - vaten van de longen en milt) met tekenen van fibrinoïde necrose, polymorfe cellulaire infiltratie, lokale vernietiging van elastische membranen, trombose en aneurysma's van de vaatwand wordt echter vaker waargenomen.

Polyarteriitis nodosa staat op de eerste plaats onder systemische vasculitis wat betreft de ontwikkeling van cardiovasculaire complicaties, waaronder coronaritis kan worden onderscheiden. Deze laatste wordt gekenmerkt door de prevalentie van de distale aard van de laesie, pijnloze vormen van ischemie en focale myocardnecrose met de ontwikkeling van focale myocardfibrose, vastgesteld bij autopsie. Klinisch kan coronaire nasculitis zich manifesteren als angina pectoris, acuut myocardinfarct, plotselinge hartdood en chronisch hartfalen. Volgens EN Semenkova wordt chronisch hartfalen vastgesteld bij 39% van de patiënten met polyarteriitis nodosa.

Fibrinoïde pericarditis kan ontstaan, maar in deze gevallen is het altijd noodzakelijk om uremie uit te sluiten. Kenmerkend is arteriële hypertensie (AH), geassocieerd met een verhoogd reninegehalte in het bloed (hyperreninevorm van AH), wat op zijn beurt gepaard gaat met betrokkenheid van het niervaatbed bij het proces en in sommige gevallen met het ontstaan van ischemische nierziekte. Arteriële hypertensie wordt gekenmerkt door constant hoge bloeddrukwaarden, in een derde van de gevallen een kwaadaardig beloop met snelle schade aan de doelorganen, het ontstaan van ischemische en hemorragische beroertes, verwijding van de hartholtes en progressie van chronisch hartfalen.

Symptomen van polyarteriitis nodosa

Diagnose van polyarteritis nodosa

De diagnose van polyarteriitis nodosa vóór de ontwikkeling van een kenmerkend klinisch beeld is uiterst moeilijk. Laboratoriumgegevens tonen geen afwijkingen specifiek voor polyarteriitis nodosa.

• Klinisch bloedonderzoek (lichte normochrome anemie, leukocytose, trombocytose, verhoogde BSE).
• Bloedbiochemie (verhoogde niveaus van creatinine, ureum, C-reactief proteïne, evenals alkalische fosfatase en leverenzymen bij normale bilirubinewaarden).
• Algemeen urineonderzoek (hematurie, matige proteïnurie).
• Immunologisch onderzoek (verhoogde niveaus van circulerende immuuncomplexen, verlaagde C3- en C4-complementcomponenten) antilichamen tegen fosfolipiden (aPL) worden bij 40-55% van de patiënten aangetroffen, wat gepaard gaat met livedo reticularis, ulcera en huidnecrose, ANCA (drie worden zelden aangetroffen bij het klassieke beloop van polyarteriitis nodosa.
• Detectie van HBsAg in het bloedserum van patiënten.

Voor morfologische bevestiging van de diagnose polyarteriitis nodosa wordt patiënten een spierbiopsie aanbevolen, evenals een biopsie van de nieren, lever, testikels, maagslijmvlies en rectum. Indien dit niet mogelijk is of indien er twijfelachtige gegevens worden verkregen, wordt patiënten angiografie van de nieren, lever, maag-darmkanaal en mesenterium aanbevolen. Deze angiografie toont aneurysma's van 1 tot 5 mm en/of stenose van middelgrote slagaders aan.

[ 8 ], [ 9 ]

Diagnostische criteria voor polyarteriitis nodosa

Om polyarteriitis nodosa te diagnosticeren, worden de criteria gebruikt die in 1990 door het American College of Rheumatology zijn voorgesteld (Lightfoot R. et al., 1990).*

• Gewichtsverlies van 4 kg of meer sinds het begin van de ziekte (niet gerelateerd aan dieetfactoren).
• Livedo reticularis - vlekkerige, gaasachtige veranderingen in het huidpatroon op de ledematen en de romp.
• Pijn in de testikels of gevoeligheid ervan bij palpatie, die niet het gevolg is van traumatisch letsel, infectieus proces, etc.
• Diffuse myalgie, zwakte of pijn bij palpatie in de spieren van de onderste ledematen.
• Mononeuritis is de ontwikkeling van multipele mononeuropathie of polyneuropathie.
• Ontwikkeling van arteriële hypertensie met een diastolische bloeddruk > 90 mm Hg.
• Verhoogde ureumspiegels > 40 mg% en/of creatinine > 15 mg% in het bloedserum, niet geassocieerd met uitdroging of verminderde urineproductie,
• Infectie met het hepatitis B-virus (aanwezigheid van HBsAg of antilichamen tegen het hepatitis B-virus in het bloedserum).
• Angiografische veranderingen (aneurysma's en/of occlusies van viscerale arteriën die niet geassocieerd zijn met atherosclerose, fibromusculaire dysplasie en andere niet-inflammatoire ziekten).
• Biopsiegegevens (neutrofiele infiltratie van de wanden van de middelgrote en kleine slagaders, necrotiserende vasculitis).

Als aan drie of meer criteria is voldaan, kan de diagnose polyarteriitis nodosa worden gesteld (sensitiviteit - 82%, specificiteit - 87%). De diagnose kan echter pas als betrouwbaar worden beschouwd na een biopsie of angiografie.

Diagnose van polyarteritis nodosa

[ 10 ], [ 11 ]

Behandeling van polyarteriitis nodosa

Patiënten met polyarteriitis nodosa krijgen glucocorticoïden voorgeschreven. Afhankelijk van de indicatie kan pulstherapie met methylprednisolon worden toegepast. Vanwege de hoge frequentie van ziekteprogressie kan monotherapie met glucocorticoïden ineffectief zijn. Bij afwezigheid van markers van hepatitis B-virusreplicatie is het noodzakelijk om dagelijkse orale cyclofosfamide in het behandelprogramma op te nemen. Bij aanwezigheid van markers van hepatitis B-virusreplicatie zijn interferon-alfa en ribavirine in combinatie met glucocorticoïden en plasmaferese geïndiceerd.

Hoe wordt polyarteriitis nodosa behandeld?

Hoe polyarteriitis nodosa voorkomen?

Primaire preventie van polyarteriitis nodosa is niet ontwikkeld. Preventie van exacerbaties en recidieven bestaat uit het voorkomen van exacerbaties en het ontsmetten van infectiehaarden.

Prognose van polyarteriitis nodosa

Nodulaire polyarteriitis heeft een relatief gunstige prognose. De vijfjaarsoverleving bedraagt ongeveer 60%. Factoren die het beloop van de ziekte en daarmee de prognose verergeren, zijn onder andere: een leeftijd boven de 50 jaar, het ontwikkelen van cardiomyopathie, schade aan het centrale zenuwstelsel, de nieren en het maag-darmkanaal. De doodsoorzaak is de gevolgen van schade aan het cardiovasculaire systeem.

Geschiedenis van de kwestie

Een gedetailleerd klinisch en morfologisch beeld van polyarteriitis nodosa werd voor het eerst beschreven in 1866 door A. Kussmaul en R. Maier. Zij observeerden een 27-jarige man met koorts, spierpijn, productieve hoest, protsinurie en abdominaal syndroom, die een maand na het begin van de eerste symptomen van de ziekte overleed. Bij autopsie werden meerdere aneurysma's gevonden in de slagaders van het middelmatige en kleine kaliber van het spiertype.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]