Pleurale effusie

Pleurale effusie is een ophoping van vocht in de pleurale holte. Effusies kunnen verschillende oorzaken hebben en worden daarom meestal geclassificeerd als transsudaten of exsudaten. Ze worden vastgesteld door lichamelijk onderzoek en een thoraxfoto; thoracentese gevolgd door onderzoek van het pleuravocht kan vaak de oorzaak van de effusie identificeren. Asymptomatische transsudaten behoeven geen behandeling. Symptomatische transsudaten en bijna alle exsudaten vereisen daarentegen thoracentese, drainage, pleurodese en/of pleurectomie.

Normaal gesproken wordt 10 tot 20 ml pleuravocht, qua samenstelling vergelijkbaar met bloedplasma maar met een lager eiwitgehalte (< 1,5 g/dl), dun verdeeld tussen de viscerale en pariëtale pleura. Dit is nodig om de bewegingen tussen de long en de borstwand te vergemakkelijken. Het vocht komt de pleuraholte binnen via de bloedcapillairen van de pariëtale pleura en wordt afgevoerd naar de pleurale lymfevaten. Ophoping van pleuravocht treedt op wanneer het in grote hoeveelheden in de pleuraholte terechtkomt of te langzaam wordt afgevoerd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Volgens verschillende studies wordt pleurale effusie vastgesteld bij meer dan 20% van de patiënten op de intensive care. Pleurale effusie is zelden een onafhankelijke reden voor ziekenhuisopname van patiënten op de intensive care (behalve in gevallen van massale pleurale effusie met ernstige dyspneu); deze aandoening ontwikkelt zich als een complicatie van verschillende aandoeningen. Zo wordt pleurale effusie vastgesteld in 40-60% van de gevallen van pneumonie, in 40% van de gevallen van longembolie en in 50% van de gevallen van congestief hartfalen. Pleurale effusie wordt ook vastgesteld bij 7-27% van de hiv-geïnfecteerde patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen.

Pleurale effusie kan het gevolg zijn van verschillende mechanismen, waaronder verhoogde pleurale permeabiliteit, verhoogde pulmonale capillaire druk, verlaagde negatieve intrapleurale druk, verlaagde plasma-oncotische druk en obstructie van lymfeafvoerwegen.

Normaal gesproken bevat de pleuraholte niet meer dan 30 ml vocht en bedraagt de totale vochtproductie ongeveer 0,3 ml/kg per dag. Het optreden van pleurale effusie wijst op de aanwezigheid van ernstige extrapulmonale of longpathologie. Onder normale omstandigheden kan het drainagesysteem van de pleuraholte een meer dan 20-voudige toename (ongeveer 700 ml) van de vochtinstroom in de pleuraholte verwerken. Omdat differentiële diagnostiek een breed scala aan aandoeningen omvat, moet de arts een systematische aanpak hanteren bij het onderzoeken van een dergelijke patiënt om in de kortst mogelijke tijd de juiste diagnose te stellen en zo min mogelijk invasieve onderzoeken uit te voeren.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Wat veroorzaakt pleurale effusie?

Pleurale effusies hebben vele oorzaken en worden meestal geclassificeerd als transsudaten of exsudaten op basis van de laboratoriumresultaten. Een transsudaat kan meestal zonder verder onderzoek worden behandeld, terwijl de oorzaak van een exsudaat moet worden opgehelderd. Bilaterale effusies hebben meestal vergelijkbare kenmerken.

Oorzaken van pleurale effusie

Redenen	Reacties
Hartfalen	Bilateraal (81%), rechtszijdig (12%), linkszijdig (7%). Linkerventrikelfalen verhoogt de interstitiële druk, wat leidt tot vochttranssudatie en pleurale effusie.
Levercirrose met ascites (leverhydrothorax)	Rechtszijdig (70%); linkszijdig (15%); bilateraal (15%). Ascitesvocht migreert via diafragmadefecten naar de pleuraholte; komt voor bij ongeveer 5% van de patiënten met klinisch evidente ascites.
Nefrose	Ongebruikelijk. Bilateraal in >90% van de gevallen; verlaagde intravasculaire oncotische druk veroorzaakt transudatie naar de pleuraholte; geassocieerd met oedeem of anasarca in andere gebieden.
Hydronefrose	Meestal bilateraal, vaak subpulmonaal; verminderde intravasculaire oncotische druk in combinatie met hypervolemie leidt tot transudatie in de pleuraholte
Syndroom van de vena cava superior	De urine verspreidt zich retroperitoneaal in de pleuraholte, wat resulteert in een urinothorax.
Constrictieve pericarditis	Kwaadaardige neoplasmata of getromboseerde centrale katheters blokkeren de intrathoracale lymfeklierbuis
Atelectase	Verhoogde hydrostatische druk in de aderen; in sommige gevallen gepaard gaand met een enorme anasarca; mechanisme vergelijkbaar met hepatische hydrothorax
Peritoneale dialyse	Verhoogt de negatieve intrapleurale druk. Mechanisme vergelijkbaar met hepatische hydrothorax; pleuravocht heeft kenmerken die vergelijkbaar zijn met dialyse.
Gepantserde long	De vorming van een vezelkapsel leidt tot een nog grotere afname van de intrapleurale druk
Systemisch capillair leksyndroom	Komt zelden voor in combinatie met anasarca en pericardiale effusie
Myxoedeem	Komt voor bij ongeveer 5%; transudaat indien er ook pericardiale effusie aanwezig is; geïsoleerde pleurale effusie kan echter zowel exsudaat als transudaat bevatten
Longontsteking (parapneumonisch exsudaat)	Kan ongecompliceerd, gefragmenteerd en/of purulent (empyeem) zijn; pleurapunctie is noodzakelijk voor differentiële diagnose
Kwaadaardige neoplasmata	Meestal longkanker, pleuraal mesothelioom en borstkanker, maar vochtophoping kan voorkomen bij elke tumor die uitzaait naar het pleura; pijn op de borst, meestal dof en constant
Longembolie	Komt voor bij ongeveer 30% van de gevallen; bijna altijd - exsudaat; hemorragisch - minder dan 50%; verdenking op trombo-embolie ontstaat wanneer de dyspneu niet in verhouding is tot het volume van de effusie
Virale infectie	Effusie, meestal klein, met of zonder parenchyminfiltraat; systemische symptomen overheersen eerder dan pulmonale manifestaties
Coronaire bypassoperatie	Linkszijdig of meer aan de linkerkant (73%); bilateraal, gelijk in volume (20%); rechtszijdig of meer aan de rechterkant (7%). In 10% van de gevallen is meer dan 25% van het borstvolume binnen 30 dagen na de operatie gevuld; hemorragische effusies gaan gepaard met postoperatieve bloedingen en verdwijnen; niet-hemorragische effusies keren terug, de oorzaak blijft vaak onbekend.
Tuberculose	Effusie, meestal unilateraal of van de kant van het parenchymateuze infiltraat; veroorzaakt door een overgevoeligheidsreactie op het eiwit van Mycobacterium tuberculosis; de ziekteverwekker wordt in minder dan 20% van de gevallen geïsoleerd door kweek.
Sarcoïdose	Effusie treedt op in 1-2% van de gevallen; patiënten hebben uitgebreide parenchymale betrokkenheid en vaak extrathoracale betrokkenheid; lymfocyten overheersen in pleuravocht
Uremie	Effusie treedt op bij ongeveer 3% van de gevallen; meer dan 50% van de patiënten heeft klinische manifestaties, meestal koorts (50%), pijn op de borst (30%), hoesten (35%) en dyspneu (20%); de diagnose wordt gesteld door uitsluiting van andere mogelijke oorzaken
Subfrenische abces	Veroorzaakt sympathische subpulmonale effusie; pleuravocht wordt gedomineerd door neutrofielen, maar pH en glucoseconcentratie zijn normaal
HIV-infectie	Er zijn verschillende mogelijke oorzaken: parapneumonische, tuberculeuze, Kaposi-sarcoom van de long, longontsteking veroorzaakt door Pneumocystis jiroveci (voorheen P. carinii genoemd) en andere opportunistische infecties
Reumatologische ziekten	De typische patiënt is een oudere persoon met reumatoïde noduli en misvormende artritis; moet worden onderscheiden van parapneumonische effusie
Systemische lupus erythematodes	Kan de eerste manifestatie van SLE zijn; wordt vaak gezien bij door medicijnen veroorzaakte SLE; de diagnose is gebaseerd op serologisch onderzoek van het bloed, maar niet van het pleuravocht.
Bijwerking van medicamenteuze therapie	Veel geneesmiddelen kunnen pleurale effusie veroorzaken, met name bromocriptine, dantroleen, nitrofurantoïne, interleukine-2 (gebruikt voor de behandeling van niercelcarcinoom en melanoom) en methysergide. Ook gezien bij geneesmiddelgeïnduceerde lupus.
Ovarieel hyperstimulatiesyndroom	De ovulatie-inductie wordt gecompliceerd door toediening van humaan choriongonadotrofine (hCG) en soms clomifeen; effusie ontwikkelt zich 7-14 dagen na toediening van hCG; effusie aan de rechterkant wordt waargenomen in 52% van de gevallen en bilaterale effusie in 27% van de gevallen
Pancreatitis	Acuut: treedt op in ongeveer 50% van de gevallen; bilateraal (77%); linkszijdig (16%); rechtszijdig (8%). Het is het gevolg van transdiafragmatische verspreiding van ontstekingsexsudaat en ontsteking van het middenrif. Chronisch: veroorzaakt door penetratie van de inhoud van de pancreaspseudocyste door het middenrif in de pleuraholte; klinische manifestaties vanuit de borstkas, niet vanuit de buikholte, overheersen; patiënten geven visueel de indruk van kankerpatiënten.
slokdarmruptuur	De patiënt verkeert in een zeer ernstige toestand; noodsituatie; de ontwikkeling van complicaties en de mortaliteit worden veroorzaakt door een infectie van het mediastinum en de pleuraholte.
Eenvoudige asbestose	Treedt meer dan 30 jaar na de eerste blootstelling op; vaak asymptomatisch, neigt toe te nemen en te verdwijnen; mesothelioom moet worden uitgesloten
Eierstoktumoren (ziekte van Meig)	Het mechanisme is vergelijkbaar met hepatische hydrothorax; niet alle patiënten met ovariumtumoren met ascites en pleurale effusie zijn inoperabel
Geel nagelsyndroom	Triade van pleurale effusie, lymfoedeem en gele nagels; individuele elementen van het syndroom kunnen zich over meerdere decennia afzonderlijk voordoen; pleuravocht heeft een relatief hoog eiwitgehalte maar een lage LDH-concentratie; effusie heeft de neiging terug te keren, geen pleuritische pijn op de borst

Transsudaat wordt gevormd door een combinatie van verhoogde hydrostatische druk en verlaagde oncotische druk in de long- of systemische bloedsomloop. De meest voorkomende oorzaak van deze aandoening is hartfalen, minder vaak wordt het veroorzaakt door levercirrose met ascites en hypoalbuminemie, meestal als gevolg van nefrotisch syndroom.

Exsudaat wordt veroorzaakt door lokale processen die de permeabiliteit van capillaire vaten verhogen, wat resulteert in lekkage van vocht, eiwitten, cellen en andere componenten van het bloedplasma door de wanden. De oorzaken zijn talrijk, maar de meest voorkomende zijn longontsteking, maligne neoplasmata, longembolie, virusinfecties en tuberculose. Het gelenagelsyndroom is een zeldzame aandoening die chronische exsudatieve pleurale effusie, lymfoedeem en dystrofische veranderingen in de nagels veroorzaakt, waarbij ze geel worden; al deze verschijnselen worden beschouwd als het gevolg van een verminderde drainagefunctie van de lymfevaten.

Chyleuze effusie (chylothorax) is een melkachtig witte effusie met een hoog gehalte aan triglyceriden, veroorzaakt door trauma of tumorbeschadiging (meestal lymfomatose) aan de ductus thoracicus.

Lymfoïde (cholesterol- of pseudochyle) effusie lijkt op chyluseffusie, maar heeft een laag triglyceriden- en een hoog cholesterolgehalte. Lymfoïde effusies ontstaan waarschijnlijk door het vrijkomen van cholesterol uit gelyseerde rode bloedcellen en neutrofielen bij langdurige effusies, wanneer de absorptie van effusies wordt belemmerd door pleurale verdikking.

Hemothorax is de aanwezigheid van hemorragisch vocht (de hematocriet van het pleuravocht bedraagt meer dan 50% van die van het perifere bloed) in de pleuraholte, als gevolg van een trauma of, zelden, van een coagulopathie of een ruptuur van grote bloedvaten (bijvoorbeeld de aorta of longslagader).

Empyeem is de aanwezigheid van pus in de pleuraholte. Het kan een complicatie zijn van longontsteking, thoracotomie, abces (long, lever of subdiafragmatisch) en penetrerend trauma. Vervolgens verspreidt de pus zich naar de weke delen, wat leidt tot infectie van de borstwand en externe drainage van de purulente focus.

Een gepantserde long is een long die door een empyeem of tumor is omhuld door een vezelachtige mantel (pantser). Doordat de long niet kan uitzetten, neemt de druk in de pleuraholte verder af, wat de transsudatie van vocht vanuit de pariëtale pleurale capillairen verhoogt. De kenmerken van het vocht bevinden zich op de grens tussen transsudaat en exsudaat, inclusief biochemische parameters – binnen 15% van de diagnostische waarden van de criteria van Light.
Iatrogene effusies kunnen worden veroorzaakt door migratie of verplaatsing van een voedings- of centraalveneuze katheter, waardoor voedsel of intraveneuze oplossingen in de pleuraholte terechtkomen.

Effusies zonder duidelijke oorzaak (idiopathisch) worden vaak veroorzaakt door stille longembolie, tuberculose of maligniteiten. In ongeveer 15% van de gevallen is de etiologie niet vastgesteld, zelfs niet na zorgvuldig onderzoek; veel van deze effusies worden veroorzaakt door virale infecties.

Symptomen van pleurale effusie

Sommige pleurale effusies zijn asymptomatisch en worden bij toeval ontdekt bij lichamelijk onderzoek of een thoraxfoto. Veel pleurale effusies veroorzaken kortademigheid en/of pleuritische pijn op de borst. Pleuritische pijn, een vaag ongemak of scherpe pijn op de borst die verergert bij inademing, wijst op een ontsteking van de pariëtale pleura. Pijn wordt meestal gevoeld in het gebied van de ontsteking, maar de achterste en perifere delen van de pleura diafragmatica worden geïnnerveerd door meer dan zes lagere intercostale zenuwen, en irritatie in deze gebieden kan pijn in de onderborst of in de buik veroorzaken, soms lijkend op een buikaandoening. Irritatie van het centrale deel van de pleura diafragmatica, geïnnerveerd door de nervus phrenicus, veroorzaakt uitstralende pijn naar de nek en schouder.

Lichamelijk onderzoek toont afwezigheid van vocale fremitus, dofheid bij percussie en verminderde ademgeluiden aan de kant van de effusie. Deze bevindingen kunnen ook het gevolg zijn van pleurale verdikking. Bij grote effusies is de ademhaling meestal snel en oppervlakkig. Een pleurale wrijvingswrijving, hoewel ongebruikelijk, is een klassiek fysiek teken. De ernst ervan kan variëren van een klein aantal intermitterende knisperende geluiden tot een intens, wijdverspreid, hard wrijvings-, krakend of huidverkreukelend geluid dat samenvalt met de ademhaling en wordt gehoord bij in- en uitademing. Wrijving die in het precordiale gebied wordt gehoord (pleuropericardiale wrijving) kan variëren met de hartcontracties en kan worden verward met een pericardiale wrijvingswrijving. Deze laatste is het best te horen aan de linker sternale rand in de derde en vierde intercostale ruimte als een karakteristiek bifasisch geluid dat synchroon loopt met de hartslag en grotendeels onafhankelijk is van de ademhaling. De sensitiviteit en specificiteit van lichamelijk onderzoek voor het detecteren van effusie zijn laag.

Parapneumonische effusie en pleuraal empyeem

Ongeveer 55% van alle gevallen van pneumonie die ziekenhuisopname vereisen, gaan gepaard met de vorming van effusie in de pleuraholte. De ernst van parapneumonische pleurale effusies varieert aanzienlijk - van ongecompliceerde effusie tot de ontwikkeling van pleuraal empyeem. Sommige vormen van parapneumonische effusie vereisen geen speciale therapie, behalve het voorschrijven van antibacteriële geneesmiddelen, terwijl bij gecompliceerde pleuritis vaak een chirurgische ingreep wordt uitgevoerd. Conventioneel worden er drie stadia onderscheiden in het proces van parapneumonische effusie: ongecompliceerde parapneumonische effusie, gecompliceerde parapneumonische effusie en pleuraal empyeem.

Ongecompliceerde parapneumonische effusie is een steriel exsudaat van neutrofiele aard (het aantal neutrofielen bedraagt doorgaans meer dan 10x103 ^cellen /ml), waarvoor geen speciale procedures of behandeling nodig zijn en dat verdwijnt naarmate de longontsteking afneemt.

De ontwikkeling van gecompliceerde parapneumonische effusie (ook wel neutrofiel exsudaat genoemd) wordt geassocieerd met de penetratie van infectieuze agentia in de pleuraholte. Bacteriën veroorzaken een reorganisatie van het glucosemetabolisme naar de anaërobe route, wat resulteert in een daling van de glucoseconcentratie en de ontwikkeling van pleurale vochtacidose. Als gevolg van leukocytenlysis wordt een toename van de LDH-activiteit van de effusie vastgesteld. Bacteriën worden vrij snel uit de pleuraholte verwijderd, patiënten krijgen antibacteriële behandeling voorgeschreven, waardoor gecompliceerde parapneumonische effusie meestal steriel is. Aanhoudende ontsteking veroorzaakt fibrineafzetting op de viscerale en pariëtale pleurale lagen en leidt tot de ontwikkeling van adhesies en inkapseling van de effusie.

Pleuraal empyeem wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van pus in de pleuraholte. Deze fase van parapneumonische effusie wordt gekenmerkt door een groot aantal bacteriën (aangetoond met Gram-kleuring) en leukocyten (meer dan 25x103 ^/ ml; hun aanwezigheid bepaalt het macroscopische beeld van purulente effusie). Bij de vorming van purulente effusie worden bijna altijd fibrinestolsels en -membranen gevormd op de pleurale bladen, evenals inkapseling van de effusie. Bovendien wordt in latere stadia (2-3 weken) migratie van fibroblasten naar fibrine-afzettingen waargenomen, wat leidt tot de organisatie van de pleuraholte. Bij het ontstaan van empyeem zijn drainage van de pleuraholte en vaak chirurgische decorticatie van de pleura noodzakelijk.

Het optreden van gecompliceerde pleurale effusies en empyeem wordt meestal veroorzaakt door de aanwezigheid van achtergrondziekten zoals diabetes mellitus, alcoholisme, COPD, bronchiëctasieën en reumatoïde artritis. Bij mannen worden deze vormen van pleuritis ongeveer twee keer zo vaak gediagnosticeerd.

De microbiologie van parapneumonische effusies weerspiegelt het spectrum van veroorzakende factoren van pneumonie. Studies hebben aangetoond dat er de afgelopen jaren aanzienlijke veranderingen zijn opgetreden in de eigenschappen van micro-organismen die parapneumonische pleuritis veroorzaken (dit feit hangt samen met het gebruik van antimicrobiële middelen voor de behandeling van pneumonie). Momenteel wordt de penetratie van grampositieve (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) en gramnegatieve (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) aerobe bacteriën in de pleuraholte als de belangrijkste oorzaak van gecompliceerde parapneumonische effusies beschouwd. Anaërobe micro-organismen (meestal samen met aërobe bacteriën) zijn verantwoordelijk voor de vorming van 36-76% van alle empyeems. Ongeveer 15% van de parapneumonische effusies ontstaat echter uitsluitend als gevolg van anaërobe infecties. Prevotella spp., Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius en Bacteroides spp. zijn anaërobe micro-organismen die het vaakst leiden tot de vorming van gecompliceerde parapneumonische effusies.

Pleurale effusie bij longembolie

Een kleine pleurale effusie wordt gevonden bij 40% van de patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen met een longembolie. Hiervan is 80% van de effusies exsudaten, 20% transsudaten en in de regel bevat het pleuravocht bloed (in 80% van de gevallen). Als er een groot aantal rode bloedcellen in het pleuravocht wordt aangetroffen (meer dan 100.000 cellen/mm3 ⁾, is het noodzakelijk om een maligne neoplasma, longinfarct of trauma uit te sluiten. Een kleiner aantal rode bloedcellen heeft geen diagnostische waarde. Effusies veroorzaakt door een longembolie hebben geen specifieke kenmerken. Daarom wordt de diagnose gesteld op basis van klinische gegevens die het mogelijk maken om met een hoge waarschijnlijkheid een longembolie te vermoeden.

Tuberculeuze pleuritis

Zuurvaste bacillen worden slechts bij 10-20% van de patiënten met tuberculeuze pleuritis in uitstrijkjes aangetroffen, en met een kweek van pleuravocht kan Mycobacterium tuberculosis slechts in 25-50% van de gevallen worden geïdentificeerd. Histologisch onderzoek en kweek van pleurabiopten verbeteren de diagnose van tuberculose tot 90%. Bij tuberculose treedt, in tegenstelling tot exsudaten van andere etiologieën, een toename op van de activiteit van adenosinedeaminase in het pleuravocht. Een toename van deze indicator wordt echter ook waargenomen bij empyeem, reumatoïde pleuritis en kwaadaardige aandoeningen, wat leidt tot een afname van de diagnostische waarde van adenosinedeaminase-analyse in landen met een lage incidentie van tuberculose. Een toename van adenosinedeaminase-activiteit treedt niet op bij patiënten met een hiv-infectie die lijden aan tuberculose.

Pleurale effusie bij HIV-infectie

Pleurale effusie wordt vastgesteld bij 7-27% van de hiv-geïnfecteerde patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen. Kaposi-sarcoom, parapneumonische effusie en tuberculose zijn de belangrijkste oorzaken van pleurale schade bij deze patiënten. Een prospectieve studie betrof 58 mensen met een hiv-infectie. Alle proefpersonen vertoonden radiologische tekenen van pleurale effusie. Zoals de studie aantoonde, was de oorzaak van pleurale effusie bij een derde van de patiënten Kaposi-sarcoom; bij 28% van de patiënten was parapneumonische effusie, en bij respectievelijk 14% en 10% tuberculose en pneumonie veroorzaakt door Pneumocystis jiroveci. Lymfoom werd vastgesteld bij 7% van de patiënten die aan de studie deelnamen.

Chylothorax en pseudochylothorax

Echte chyloïde effusie treedt op wanneer de ductus thoracicus of een van de vertakkingen ervan scheurt, waardoor lymfe de pleuraholte kan binnendringen. In ongeveer 50% van deze gevallen hebben patiënten maligne neoplasmata (voornamelijk lymfomen). De aanwezigheid van trauma (met name tijdens chirurgische ingrepen) veroorzaakt ook de vorming van echte chyloïde effusie (25% van de gevallen). Soms wordt deze aandoening veroorzaakt door ziekten zoals tuberculose, sarcoïdose of amyloïdose.

Chylothorax moet worden onderscheiden van pseudochylothorax, of "cholesterolpleuritis", die ontstaat als gevolg van de ophoping van cholesterolkristallen in een langdurige pleurale effusie. In dit geval wordt doorgaans een aanzienlijke verdikking van de pleura en fibrose ervan vastgesteld. De belangrijkste oorzaken van pseudochylothorax zijn tuberculose en reumatoïde artritis. De diagnose van chylothorax en pseudochylothorax wordt gesteld op basis van een analyse van het lipidengehalte van het pleuravocht.

In zeldzame gevallen wordt bij empyeem een melkachtige effusie waargenomen die lijkt op een chylothorax. Deze aandoeningen worden onderscheiden door centrifugatie. Bij pleuraal empyeem vormt zich vervolgens een transparante supernatant en bezinkt de celmassa. Chyleus vocht behoudt na centrifugatie een melkachtig uiterlijk.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnose van pleurale effusie

Er worden diagnostische tests uitgevoerd om de aanwezigheid van pleuravocht vast te stellen en de oorzaak ervan te bepalen.

Een thoraxfoto is het eerste onderzoek dat wordt uitgevoerd om de aanwezigheid van pleuravocht te bevestigen. Bij vermoeden van pleurale effusie dient een laterale thoraxfoto te worden gemaakt met de patiënt rechtop. In dit geval is 75 ml vocht gelokaliseerd in de achterste costofrenische hoek. Grote pleurale effusies worden gevisualiseerd als opaciteiten in een deel van de thorax; effusies groter dan 4 l kunnen volledige opacificatie en zelfs mediastinale verplaatsing veroorzaken.

Gelokaliseerde (ingekapselde) effusies zijn ophopingen van vocht tussen pleurale verklevingen of in de interlobaire fissuur. Als de aard van de opaciteit onduidelijk is, en of de vermoedelijke effusie ingekapseld of vrij is, dient een laterale thoraxfoto, CT-scan van de thorax of echografie van de thorax te worden uitgevoerd. Deze onderzoeken zijn gevoeliger dan staande röntgenfoto's en kunnen vloeistofvolumes van minder dan 10 ml detecteren. Ingekapselde vloeistof, met name in een horizontale of schuine interlobaire fissuur, kan ten onrechte worden aangezien voor een solide longmassa (valse tumor). Deze massa kan van vorm en grootte veranderen afhankelijk van de positie van de patiënt en de hoeveelheid pleurale effusie.

CT wordt niet routinematig uitgevoerd, maar is nuttig voor het onderzoeken van aangrenzend longparenchym op infiltraten of tumoren wanneer de long is bedekt door effusie en bij de differentiële diagnose van ingekapselde vochtophopingen van solide laesies.

Thoracentese dient te worden uitgevoerd bij bijna alle patiënten met een nieuwe, onverklaarde pleurale effusie die meer dan 10 mm dik is op een laterale decubitusfoto of echografie. Ondanks de gangbare praktijk mag een thoraxfoto na deze procedure niet worden herhaald, tenzij de patiënt symptomen ontwikkelt die wijzen op een pneumothorax (kortademigheid of pijn op de borst) of er tijdens de procedure lucht in de pleurale holte is gekomen. Thoracentese en daaropvolgend pleurale effusieonderzoek zijn vaak ook niet nodig bij chronische pleurale effusies met een bekende oorzaak die asymptomatisch zijn.

Echografie is nuttig voor het lokaliseren van pleuravocht vóór punctie wanneer blinde thoracentese is mislukt.

Pleuravochtonderzoek wordt uitgevoerd om de oorzaak van pleurale effusie te diagnosticeren. Het begint met een visuele inspectie die hemorragische en chylus-achtige effusies onderscheidt van andere effusies; het kan ook purulente effusies identificeren die wijzen op empyeem en de viskeuze vloeistof die kenmerkend is voor sommige mesotheliomen. In alle gevallen worden totaal eiwit, lactaatdehydrogenase, celtelling en -samenstelling, microscopie na gramkleuring en aerobe en anaerobe kweek uitgevoerd. Andere tests ( glucoseconcentratie, cytologie, vloeistofmarkers voor tuberculose (adenosinedeaminase of interferon-gamma), amylase, mycobacteriën en microscopie na schimmelkleuring en -kweek) worden in passende klinische situaties gebruikt.

Vloeistofchemie kan transsudaten van exsudaten onderscheiden; er zijn veel criteria, waarvan geen enkele universeel toepasbaar is. Bij gebruik van de criteria van Light dient bloed zo dicht mogelijk bij het tijdstip van de thoracentese te worden afgenomen om de serum-LDH- en totale eiwitconcentraties te bepalen en deze te vergelijken met die van pleuravocht. De criteria van Light identificeren vrijwel alle exsudaten correct, maar identificeren ongeveer 20% van de transsudaten ten onrechte als exsudaten. Als er een transsudaat wordt vermoed (bijvoorbeeld bij hartfalen of cirrose) en geen enkele biochemische parameter meer dan 15% boven de afkappunt van de criteria van Light ligt, wordt het verschil in de totale eiwitconcentraties in serum en pleuravocht getest. Als het verschil meer dan 3,1 g/dl bedraagt, is een transsudaat waarschijnlijk.

Als de diagnose na analyse van de pleuravloeistof onduidelijk blijft, wordt spiraal-CT uitgevoerd om longembolieën, longinfiltraten of mediastinale laesies op te sporen. Detectie van een longembolie wijst op de noodzaak van langdurige anticoagulantiatherapie; parenchyminfiltraat vereist bronchoscopie; mediastinale massa's vereisen transthoracale aspiratiebiopsie of mediastinoscopie. Bij spiraal-CT moet de adem echter langer dan 24 seconden worden ingehouden, wat niet bij alle patiënten mogelijk is. Als spiraal-CT geen informatie oplevert, is observatie de beste optie voor verder onderzoek, tenzij de patiënt een voorgeschiedenis heeft van maligniteit, gewichtsverlies, aanhoudende koorts of andere veranderingen die wijzen op maligniteit of tuberculose; in het laatste geval kan thoracoscopie worden uitgevoerd. Een punctiebiopsie van de pleura kan worden uitgevoerd als thoracoscopie onmogelijk is. Als thoracoscopie geen informatie oplevert, dient in sommige gevallen een thoracotomie te worden uitgevoerd. De meeste patiënten met exsudatieve effusie moeten ook een tuberculinetest met controle ondergaan.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Hoe wordt pleurale effusie behandeld?

De onderliggende aandoening wordt behandeld; de effusie zelf behoeft geen behandeling als deze asymptomatisch is, aangezien veel van deze klachten spontaan verdwijnen, met name klachten die het gevolg zijn van ongecompliceerde longontsteking, longembolie en een operatie. Pleuritische pijn wordt meestal verlicht met orale pijnstillers, hoewel soms een kortdurende kuur met orale opioïden nodig is.

Pleurapunctie met evacuatie van exsudaat is voldoende behandeling voor veel symptomatische effusies en kan herhaald worden indien er opnieuw vochtophoping optreedt. Het verwijderen van meer dan 1,5 liter pleuravocht in één keer is onaanvaardbaar, aangezien dit kan leiden tot longoedeem door snelle uitzetting van alveoli die eerder door vocht zijn samengedrukt.

Chronische, recidiverende vochtophopingen die symptomatisch zijn, kunnen worden behandeld met periodieke thoracentese of permanente pleurale drainage. Vochtophopingen als gevolg van pneumonie en maligniteit kunnen aanvullende specifieke behandeling vereisen.

Medicamenteuze behandeling

Transudaten vereisen doorgaans geen mechanische verwijdering van vocht uit de pleuraholte, behalve in gevallen van massale pleurale effusies die ernstige dyspneu veroorzaken. In de regel wordt de belangrijkste behandelingsmethode voor transudaten beschouwd als behandeling van de onderliggende ziekte, bijvoorbeeld het verbeteren van de contractiliteit van het myocard en het corrigeren van het vochtmetabolisme bij congestief hartfalen. Toediening van diuretica en albumine-oplossing heeft een redelijk goed effect bij de behandeling van patiënten met transudaten tegen een achtergrond van hypoproteïnemie. Correctie van ernstige hypoproteïnemie dient geleidelijk te worden uitgevoerd om een snelle toename van het volume intravasculair vocht te voorkomen. Het verdient de voorkeur om langdurige infusies met furosemide toe te dienen (waarbij gelijktijdig het verlies van kalium en magnesium wordt gecorrigeerd) in plaats van toediening als bolus. Bij ernstige hypoproteïnemie wordt spironolacton aanbevolen. De behandeling van patiënten met parapneumonische pleurale effusie en pleuraal empyeem vormt een bijzonder probleem.

De behandeling van parapneumonische pleurale effusie hangt voornamelijk af van het stadium en het risico op een ongunstige afloop. In 2000 werd tijdens een bijeenkomst van het American College of Chest Physicians de ABC-classificatie van parapneumonische pleurale effusie voorgesteld, ontwikkeld rekening houdend met de anatomische kenmerken van de pleurale effusie (A), de bacteriologie van de pleurale vloeistof (B) en de biochemische analysegegevens van de pleurale vloeistof (C). Op basis van deze classificatie worden vier prognostische categorieën onderscheiden in de groep met parapneumonische effusie, die de indicaties voor het plaatsen van een drainagebuis (noodzakelijk voor patiënten in risicocategorie III en IV) bepalen.

Bij ongecompliceerde parapneumonische pleurale effusie wordt de patiënt gemonitord en wordt antimicrobiële therapie voorgeschreven. Cefalosporinen van de tweede of derde generatie of remmerbeschermde penicillines worden aanbevolen voor de behandeling van patiënten met buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie.

Bij verdenking op besmetting met anaërobe flora wordt combinatietherapie met metronidazol of clindamycine, remmerbeschermde penicillines of carbapenems voorgeschreven. Antibiotica die goed in de pleuraholte doordringen, zijn onder andere penicillines, metronidazol, ceftriaxon, clindamycine en vancomycine. Aminoglycosiden dringen vrijwel niet door in de pleuraholte. Er is momenteel geen bewijs voor de effectiviteit van directe toediening van antibacteriële middelen in de pleuraholte.

Antibacteriële medicijnregimes gebruikt voor de initiële behandeling van pleurale effusies met negatieve pleuravochtkweken

Infectie die in de gemeenschap is opgelopen	Cefuroxim in een dosering van 1,5 g (3 maal daags intraveneus) in combinatie met 400 mg metronidazol (3 maal daags oraal) of met 500 mg metronidazol (3 maal daags intraveneus)	Amoxicilline/clavulaanzuur 825/125 mg (3 maal daags)
	Amoxicilline/clavulaanzuur 1,2 g (3 maal daags intraveneus) in combinatie met 400 mg ciprofloxacine (2 maal daags intraveneus)	Amoxicilline 1 g (3 maal daags) in combinatie met 400 mg metronidazol (3 maal daags)
	Meropenem in een dosis van 1 g (3 maal daags intraveneus) in combinatie met 400 mg metronidazol (3 maal daags oraal) of met 500 mg metronidazol (3 maal daags intraveneus)	Clindamycine in een dosering van 300 mg (4 maal daags)
Ziekenhuisinfectie	Piperacilline/tazobactam 4,5 g (3 maal daags intraveneus)	Ze gebruiken het niet
	Ceftazidim in een dosering van 2 g (3 maal daags intraveneus)
	Meropenem in een dosering van 1 g (3 maal daags intraveneus) wordt soms gecombineerd met 400 mg metronidazol (3 maal daags oraal) of met 500 mg metronidazol (3 maal daags intraveneus).

Bij gecompliceerde pleurale effusie wordt een drainagebuisje geplaatst of wordt een thoracocentese uitgevoerd (als herhaalde puncties). Bij empyeem wordt drainage van de pleuraholte als de voorkeursmethode beschouwd. Het plaatsen van de drainagebuisje gebeurt meestal onder controle van röntgenonderzoek, echografie of CT. Bij aanwezigheid van meerdere ingekapselde holten worden meerdere drainagebuisjes gebruikt. Het verdient de voorkeur om buisjes met een grote diameter (24-36 P) te gebruiken, vooral als er viskeus exsudaat in de pleuraholte aanwezig is. Meestal wordt tijdens de manipulatie een negatieve druk (10-20 cm H₂O) ingesteld. Met de juiste positionering van het buisje vindt een snelle evacuatie van vocht en rechttrekking van de long plaats. Wanneer de pleurale afscheiding afneemt (tot 50 ml per dag), wordt het buisje verwijderd.

Bij verklevingen in de pleuraholte of bij detectie van ingekapselde holtes kan adequate drainage van de pleuraholte worden bereikt door fibrinolytica in te brengen, die fibrinestolsels en -membranen oplossen. Meestal worden streptokinase (in een dosis van 250.000 eenheden) of urokinase (in een dosis van 100.000 eenheden) gebruikt; de geneesmiddelen worden in 100 ml fysiologische oplossing ingebracht en de drainagebuis wordt 2-4 uur geblokkeerd, waarna het pleuravocht wordt verwijderd. Afhankelijk van de klinische respons worden de fibrinolytische instillaties gedurende 3-14 dagen herhaald. Intrapleurale toediening van fibrinolytica veroorzaakt geen systemische fibrinolyse. De effectiviteit van fibrolytica bij de behandeling van ingekapselde pleurale effusies is 70-90%.

Contra-indicaties voor het gebruik van fibrinolytische geneesmiddelen

• Absolute contra-indicaties
  • Eerdere allergische reacties
  • Aanwezigheid van een bronchopleurale fistel
  • Trauma of operatie (binnen de afgelopen twee dagen)
• Relatieve contra-indicaties
  • Grote operaties uitgevoerd in de afgelopen twee weken
  • Geschiedenis van hersenbloeding
  • Hoofdletsel of operatie (binnen de afgelopen twee weken)
  • Stoornissen van het stollingssysteem
  • Eerdere trombolyse met streptokinase (contra-indicatie alleen voor streptokinase)
  • Bestaande streptokokkeninfecties (alleen gecontra-indiceerd voor streptokinase)

Thoracoscopie is een alternatieve fibrinolytische therapiemethode voor ingekapselde pleurale effusies. De effectiviteit van thoracoscopie bij het draineren van pleuraal empyeem bedraagt 90%. Indien drainage van de pleuraholte, fibrinolytische therapie en thoracoscopie geen effect hebben, wordt chirurgische drainage toegepast: open thoracotomie en decorticatie van de long.

Chirurgische behandeling

Chirurgische methoden zijn zeer effectief (tot 95%), maar de implementatie ervan brengt een zeker operationeel risico met zich mee.

Parapneumonische effusie

Bij ongunstige prognostische factoren (pH < 7,20; glucoseconcentratie < 60 mg/dl; lactaatdehydrogenasegehalte > 1000 IE/l; detectie van micro-organismen met microscopie na Gram-kleuring of door kweek op een voedingsmedium; pleuraal empyeem) is het noodzakelijk om de vloeistof volledig te verwijderen door middel van pleurale drainage of punctie. Indien volledige drainage onmogelijk is, worden intrapleurale fibrinolytische middelen toegediend (bijv. urokinase in een dosis van 100.000 eenheden per 100 ml zoutoplossing). Indien deze behandeling niet effectief is, wordt thoracoscopie uitgevoerd om de verklevingen te verwijderen en drainage van de laesie te verzekeren. Indien dit niet effectief is, worden thoracotomie en decorticatie van de long (met verwijdering van verklevingen, stolsels of het fibreuze kapsel rondom de long) uitgevoerd.

Pleurale effusie bij kwaadaardige tumoren

Indien de dyspneu als gevolg van maligne pleurale effusie na thoracentese verbetert, maar er nog steeds vocht blijft ophopen, wordt een permanente pleurale drainage of pleurodese geplaatst; asymptomatische effusies en effusies die resistent zijn tegen thoracentese, behoeven geen aanvullende behandeling.

Permanente drainage is de voorkeursbehandeling voor poliklinische patiënten, omdat deze poliklinisch kan worden uitgevoerd en het pleuravocht direct in vacuümflessen wordt afgevoerd. Het shunten van pleuravocht naar de peritoneale holte (pleuroperitoneale shunt) wordt gebruikt bij patiënten met maligne effusie wanneer pleurodese mislukt of wanneer zich een schelplong ontwikkelt.

Pleurodese wordt uitgevoerd door een scleroserend middel in de pleuraholte te brengen om de viscerale en pariëtale pleurale lagen te laten versmelten en de pleuraholte te oblitereren. De meest effectieve en meest gebruikte scleroserende middelen zijn talk, doxycycline en bleomycine, toegediend via een thoraxdrain of tijdens een thoracoscopie. Pleurodese is gecontra-indiceerd bij mediastinale verschuiving richting effusie en het niet kunnen re-expanderen van de long na plaatsing van een thoraxdrain.

Wat is de prognose bij pleurale effusie?

De prognose van pleurale effusie hangt voornamelijk af van de aard ervan. Er kan echter worden aangenomen dat het ontstaan van pleurale effusie de prognose van de onderliggende ziekte verslechtert. Pleurale effusie is een van de onafhankelijke prognostische factoren van community-acquired pneumonie, die deel uitmaakt van sommige prognostische indices. Zoals studies hebben aangetoond, is pleurale effusie een ongunstig prognostisch teken, met name voor patiënten met pneumonie veroorzaakt door legionella en voor patiënten met een hiv-infectie.