Progressieve externe bilaterale oftalmoplegie

Over het algemeen kan bilaterale chronische oftalmoplegie worden waargenomen bij processen op supranucleair, nucleair (ter hoogte van de hersenstam), radiculair, axonaal (neuraal) en musculair niveau. In de praktijk wijst bilaterale oftalmoplegie echter meestal op een musculair niveau van schade of (minder vaak) op een hersenstamlokalisatie van de schade. Het intermediaire niveau (neuraal) is in de regel unilateraal. Bovendien wordt spierschade gekenmerkt door een chronisch progressief beloop (myopathie). Bilaterale schade aan de oculomotorische zenuwen op nucleair niveau in de hersenstam wordt vaker (maar niet uitsluitend) waargenomen bij acute processen die leiden tot een comateuze toestand.

Er bestaan gedetailleerde classificaties van het bilaterale progressieve externe oftalmoplegiesyndroom (PEO), die voornamelijk gebaseerd zijn op het genetische principe en niet erg handig zijn voor een praktiserend arts. Het is belangrijk om te benadrukken dat de meeste vormen van geïsoleerde bilaterale progressieve oftalmoplegie worden veroorzaakt door oculaire myopathie van verschillende genetische oorsprong, dat wil zeggen processen op het meest perifere spierniveau. Bilaterale oftalmoplegie veroorzaakt door schade op neuraal of neuronaal niveau (schade aan de oculomotorische zenuwen aan beide zijden of aan hun kernen in de hersenstam) is uiterst zeldzaam en wordt waargenomen in het beeld van erfelijke degeneratieve (minder vaak metabole) aandoeningen tegen de achtergrond van andere ernstige neurologische symptomen.

Belangrijkste redenen:

1. Kearns-Sayre mitochondriale encefalomyopathie (oftalmoplegie plus).
2. Oculofaryngeale spierdystrofie met autosomaal dominante of autosomaal recessieve overerving.
3. Aangeboren myopathieën: centrale kernziekte, nemaline, myotubulaire ziekte en andere.
4. Aangeboren myasthenia gravis (myasthenia gravis).
5. PNO met hypogonadisme.
6. PNO bij neurologische ziekten:
   • abetalipoproteïnemie,
   • spinocerebellaire ataxie,
   • amyotrofische laterale sclerose (zeldzaam),
   • sensorimotorische neuropathie bij paraproteïnemie,
   • progressieve supranucleaire verlamming, andere neurologische ziekten.

De klinisch meest significante vormen zijn die welke beginnen op jonge leeftijd en op volwassen leeftijd. Hieronder komen mitochondriale vormen en met name de ziekte van Kearns-Sayre het meest voor. Het mitochondriale defect bij deze ziekte beperkt zich niet tot spierweefsel, maar breidt zich uit naar het centrale zenuwstelsel en de inwendige organen.

Verplichte verschijnselen van het Kearns-Sayre-syndroom zijn onder meer:

1. externe oftalmoplegie;
2. pigmentaire degeneratie van het netvlies;
3. hartgeleidingsstoornissen;
4. verhoogd eiwitgehalte in het hersenvocht.

De eerste symptomen openbaren zich gewoonlijk in de kindertijd of adolescentie (zelden bij volwassenen) als langzaam toenemende ptosis; dit wordt gevolgd door symptomen van oftalmoparese met intacte pupillen. Oftalmoparese ontwikkelt zich langzaam tot oftalmoplegie. Gelijkmatige betrokkenheid van alle uitwendige oogspieren betekent dat scheelzien en diplopie zelden worden waargenomen. Bij een poging om omhoog te kijken, wordt het hoofd naar achteren gegooid en trekken de frontale spieren samen (Hutchinson-gezicht). Naast de extraoculaire spieren is vaak de musculus orbicularis oculi betrokken, wat moeilijkheden veroorzaakt bij zowel het openen als sluiten van de ogen, wat kan lijken op myasthenia gravis of myotone dystrofie. Andere gezichtsspieren, evenals de masseter, sternocleidomastoideus, deltoideus of peroneusspieren, zijn variabel betrokken in ongeveer 25% van de gevallen. Cerebellaire ataxie, spastische paraparese, dementie, doofheid en andere symptomen ("oftalmoplegie plus") kunnen aanwezig zijn.

De afwezigheid van myotonie, cataract en endocriene aandoeningen onderscheidt progressieve externe oftalmoplegie van myotone dystrofie (waar de ptosis op kan lijken). Uitgebreidere vormen van het Kearns-Sayre-syndroom kunnen lijken op de facioscapulohumerale vorm van spierdystrofie. Een kenmerkend kenmerk van het Kearns-Sayre-syndroom is dat ptosis en oculomotorische aandoeningen voorafgaan aan de betrokkenheid van andere spieren.

Optionele symptomen: schade aan de viscerale organen (hart, lever, nieren, endocriene klieren - "oculocraniosomatisch syndroom").

Oculofaryngeale spierdystrofie met autosomaal dominante overerving, geassocieerd met chromosoom 14, wordt gekenmerkt door een late aanvang (meestal na 45 jaar) en manifesteert zich voornamelijk door langzaam progressieve bilaterale ptosis en dysfagie. Naast ptosis (oftalmoplegie ontwikkelt zich dus geen oftalmoplegie), ontwikkelt zich dysfagie en verandert de stem. Ernstige dysfagie leidt soms tot ernstige cachexie. In sommige families treedt in de latere stadia zwakte van de schouder- en bekkengordelspieren op. "Oculofaryngodistale myopathie" is beschreven. De kernen van de hersenzenuwen en de zenuwen zelf zijn histologisch onveranderd. De CPK-waarde is normaal; het EMG is alleen in de aangedane spieren veranderd.

Tot slot zijn families beschreven waarin progressieve externe oftalmoplegie van generatie op generatie werd overgedragen, samen met symptomen van hypogonadisme. Ook andere erfelijke varianten van progressieve externe oftalmoplegie zijn mogelijk.

Progressieve bilaterale externe oftalmoplegie bij neurologische aandoeningen is in verschillende situaties beschreven. Abetaliproteïnemie (ziekte van Bassen-Kornzweig) is een autosomaal recessieve aandoening die wordt gekenmerkt door een vrijwel volledige afwezigheid van bètalipoproteïne (en daardoor een verminderde opname van vetten en vitamine E) en die zich al bij zuigelingen in het eerste levensjaar manifesteert door steatorroe (vette ontlasting), groeiachterstand, netvliesdegeneratie (verminderd gezichtsvermogen en blindheid), acanthocytose en neurologische symptomen die wijzen op voornamelijk schade aan de kleine hersenen en perifere zenuwen. Langzaam progressieve oftalmoparese kan optreden.

Oftalmoplegie is als zeldzaam symptoom ook beschreven bij andere neurologische aandoeningen, waaronder erfelijke spastische paraparese, spinocerebellaire degeneraties (bijv. de ziekte van Machado-Joseph) en sensorimotorische polyneuropathie (bij paraproteïnemie). Oftalmoplegie is zeldzaam bij progressieve spinale amyotrofie en nog zeldzamer bij amyotrofische laterale sclerose.

Chronische bilaterale oftalmoplegie kan worden waargenomen bij hersenstamglioom en chronische meningitis. Tot de zeldzame vormen behoren oftalmoplegie bij mitochondriale neurogastro-intestinale encefalomyopathie (MNGIE - mitochondriale neurogastro-intestinale encefalomyopathie) en mitochondriale encefalomyopathie met oftalmoplegie, pseudoobstructie en polyneuropathie (MEROP - mitochondriale encefalomyopathie met oftalmoplegie, pseudoobstructie en polineuropathie), subacute necrotiserende encefalomyelopathie (ziekte van Leigh) en vitamine E-deficiëntie.

Onder andere oorzaken van PNO moet progressieve supranucleaire verlamming worden genoemd, die uiteindelijk kan leiden tot volledige oftalmoplegie, maar dit laatste manifesteert zich tegen de achtergrond van extrapiramidale, piramidale en soms mentale (dementie) stoornissen.

Supranucleaire oftalmoplegie is eveneens kenmerkend voor de ziekte van Whiple (gewichtsverlies, koorts, bloedarmoede, steatorroe, buikpijn, artralgie, lymfadenopathie, hyperpigmentatie; in de neurologische toestand langzaam progressief geheugenverlies of dementie, hypersomnie, supranucleaire oftalmoplegie, ataxie, epileptische aanvallen, myoclonus, oculomasticatoire myoritmie).

Progressieve externe oftalmoplegie kan soms worden waargenomen bij myasthenia gravis (congenitaal en juveniel), oftalmopathie bij thyrotoxicose (thyrotoxische oftalmopathie), bij chronische ontstekingen in de oogkas en congenitale myopathieën.

Als de pupillen niet op licht reageren met oftalmoplegie, is het juister om dit syndroom geen externe, maar volledige (totale) oftalmoplegie te noemen. Het is vaak acuut, maar we gaan hier niet in detail in op acute totale bilaterale oftalmoplegie. De belangrijkste oorzaken zijn: hypofyseapoplexie, botulisme, middenhersenhematoom, pretectaal infarct, Wernicke-encefalopathie, Guillain-Barré-syndroom, sinus cavernosussyndroom met een tumor of ontstekingsproces in deze lokalisatie, myasthenie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]