Propofol

Propofol is een van de laatste geïntroduceerd in de klinische praktijk in / in anesthetica. Het is een alkylfenolderivaat (2,6-diisopropylfenol), bereid als een 1% emulsie die 10% sojaolie, 2,25% glycerol en 1,2% eifosfatide bevat. Propofol is geen ideale verdoving, maar het heeft de welverdiende erkenning van anesthesiologen over de hele wereld gewonnen vanwege zijn unieke farmacokinetische eigenschappen. Het bredere gebruik ervan wordt alleen beperkt door hoge kosten.

[1], [2], [3], [4], [5]

Propofol: een plaats in de therapie

De zoektocht naar de ideale verdoving leidde tot de creatie van propofol. Het onderscheidt zich door het snelle en soepele begin van het hypnotische effect, het creëren van optimale omstandigheden voor maskerventilatie, laryngoscopie en de installatie van een laryngeale luchtweg. Propofol wordt, in tegenstelling tot barbituraten, DB, ketamine, natriumoxybaat, alleen IV toegediend in de vorm van een bolus (bij voorkeur door titratie) of infusie (laten vallen of infusie met een pomp). Net als bij andere anesthetica, de keuze van de dosis en de snelheid van het begin van de slaap na toediening van propofol wordt beïnvloed door factoren zoals de aanwezigheid van premedicatie, de snelheid van toediening, hoge leeftijd, de ernst van de toestand van de patiënt, de combinatie met andere drugs. Bij kinderen is de inductiedosis van propofol hoger dan bij volwassenen vanwege farmacokinetische verschillen.

Om de anesthesie te behouden, wordt propofol gebruikt als een basishypnoticum in combinatie met een inhalatie of ander intraveneus anestheticum (TBBA). Het wordt toegediend in een paar porties van 10-40 mg om de paar minuten, afhankelijk van de klinische behoefte, of infusie, wat zeker de voorkeur heeft vanwege het creëren van een stabiele concentratie van medicijnen in het bloed en meer gemak. Klassieke behandeling met 1980 b-10-8 mg / kg / uur (na een bolus van 1 mg / kg infuus gedurende 10 minuten bij 10 mg / kg / uur, de volgende 10 min - 8 mg / kg / h, hierna - b mg / kg / h) wordt nu zelden gebruikt, omdat het niet snel pozvlolyaet verhoging van de concentratie propofol in het bloed bolus hoeveelheid niet altijd eenvoudig te bepalen en eventueel de diepte van de anesthesie te verminderen door het stoppen van de infusie; Het is moeilijk om het juiste tijdstip voor de hervatting te bepalen.

Vergeleken met andere geneesmiddelen voor anesthesie is de farmacokinetiek van propofol goed gemodelleerd. Dit is een voorwaarde voor het uitvoeren van de techniek van infusie van propofol doelconcentratie in het bloed (ITSK) door een spuitpomp betrouwbaarheid ingebedde microprocessoren. Een dergelijk systeem elimineert de anesthesist uit complexe wiskundige berekeningen om de gewenste concentratie geneesmiddel te creëren in het bloed (i.e. Selecteren velocity infusie) toediening maakt een breed scala van snelheden, toont het effect van titratie en oriënteert de timing wekken bij het beëindigen van de infusie, combineert gebruiksgemak en controle van de diepte anesthesie.

Propofol heeft zichzelf bewezen in cardio-anesthesiologie vanwege intra- en postoperatieve hemodynamische stabiliteit, een vermindering van de incidentie van ischemische episodes. Bij operaties aan de hersenen, wervelkolom en het ruggenmerg maakt het gebruik van propofol het mogelijk om, indien nodig, een wake-up-test uit te voeren, wat het een alternatief maakt voor inhalatie-anesthesie.

Propofol is het middel van eerste keus voor anesthesie in een poliklinische omgeving als gevolg van de snelheid van het ontwaken, herstel oriëntatie en activering die vergelijkbaar zijn met die van de beste vertegenwoordigers van inhalatie-anesthetica, evenals een lage kans op PONV. Het snelle herstel van de slikreflex bevordert een eerder veilig eten.

Een ander toepassingsgebied in / in niet-barbiturale hypnotica is sedatie tijdens operaties in regionale anesthesie, met korte-termijn medische en diagnostische manipulaties en op de ICU.

Propofol wordt beschouwd als een van de beste geneesmiddelen voor sedatie. Kenmerkend is het snel bereiken van het gewenste niveau van sedatie door titratie en snel herstel van het bewustzijn, zelfs met lange infusieduren. Het wordt ook gebruikt voor patiëntgecontroleerde sedatie, terwijl het voordelen heeft ten opzichte van midazolam.

Propofol bezit goede eigenschappen van een inductiemiddel, een gecontroleerd hypnoticum tijdens de onderhoudsfase en de beste herstelkenmerken na anesthesie. Het gebruik ervan bij patiënten met een tekort aan BCC en bloedcirculatiedepressie is echter gevaarlijk.

Werkingsmechanisme en farmacologische effecten

Er wordt aangenomen dat propofol beta-subeenheden van de GABA-receptor stimuleert, waardoor de chloride-ionenkanalen worden geactiveerd. Bovendien remt het ook NMDA-receptoren.

Het belangrijkste werkingsmechanisme van etomidaat is waarschijnlijk gerelateerd aan het GABA-systeem. In dit geval zijn alfa-, gamma-, beta1- en bèta-2-subeenheden van de GABAA-receptor bijzonder gevoelig Het mechanisme van sedatieve en hypnotische werking van steroïden is ook geassocieerd met de modulatie van GABA-receptoren.

Invloed op het centrale zenuwstelsel

Propofol heeft geen analgetische activiteit en wordt daarom vooral als een hypnoticum gezien. Bij afwezigheid van andere geneesmiddelen (opioïden, relaxantia), zelfs bij relatief hoge doseringen, kunnen onwillekeurige bewegingen van ledematen worden waargenomen, vooral bij traumatische stimulatie. De concentratie van propofol, waarbij 50% van de patiënten niet reageert op de huidincisie, is zeer hoog en bedraagt 16 μg / ml bloed. Ter vergelijking: in de aanwezigheid van 66% van het distikstofoxide, neemt het af tot 2,5 μg / ml en met premedicatie met morfine - tot 1,7 μg / ml.

Afhankelijk van de gebruikte dosis veroorzaakt propofol sedatie, amnesie en slaap. Slapen gebeurt soepel, zonder het stadium van opwinding. Na het ontwaken zijn patiënten vaak tevreden met anesthesie, zijn ze zelfgenoegzaam, melden ze soms hallucinaties en seksuele dromen. Door het vermogen amnesie te veroorzaken, benadert propofol midazolam en overschrijdt thiopental natrium.

Effecten op de bloedstroom in de hersenen

Na toediening van propofol bij patiënten met normale intracraniale druk, daalt het met ongeveer 30%, een lichte daling in CPD (met 10%). Bij patiënten met verhoogde intracraniale druk is de daling meer uitgesproken (30-50%); Ook is de daling in CPD meer merkbaar. Om de toename van deze parameters tijdens de intubatie van de trachea te voorkomen, is de introductie van opioïden of een extra dosis propofol noodzakelijk. Propofol verandert de autoregulatie van cerebrale vaten niet als reactie op veranderingen in de systemische bloeddruk en het kooldioxidegehalte. Met de invariantie van de belangrijkste cerebrale metabolische constanten (glucose, lactaat) daalt PM02 met gemiddeld 35%.

[6], [7], [8]

Elektro-encefalografisch beeld

Wanneer propofol wordt gebruikt, wordt het EEG gekenmerkt door een initiële toename in het ritme, gevolgd door een overheersende activiteit van y en 9-golven. Met een significante toename van de concentratie van het geneesmiddel in het bloed (meer dan 8 μg / ml), wordt de amplitude van de golven aanzienlijk verminderd en verschijnen periodiek onderdrukkende flitsen. Over het algemeen zijn veranderingen in het EEG vergelijkbaar met die met barbituraten.

De concentratie van propofol in het bloed, het vermogen om te reageren op stimuli en de aanwezigheid van herinneringen zijn goed gecorreleerd met de BIS-waarden. Propofol veroorzaakt een afname van de amplitude van vroege corticale responsen en verhoogt enigszins de latentie van SSEP en MVP. Het effect op propofol MVP is meer uitgesproken dan dat van etomidaat. Propofol veroorzaakt een dosisafhankelijke afname in amplitude en een toename in de latentie van mid-latente SVP's. Opgemerkt moet worden dat het een van die geneesmiddelen is, wanneer het gebruik van de informatie-inhoud van deze opties voor het verwerken van signalen van elektrische activiteit van de hersenen tijdens anesthesie het hoogst is.

Informatie over het effect van propofol op convulsieve en epileptische EEG-activiteit is grotendeels tegenstrijdig. Verschillende onderzoekers schreven het toe aan zowel anticonvulsieve eigenschappen als, omgekeerd, het vermogen om grote epileptische aanvallen te veroorzaken. In het algemeen moet worden erkend dat de waarschijnlijkheid van convulsieve activiteit tegen de achtergrond van het gebruik van propofol laag is, incl. Bij patiënten met epilepsie.

Veel studies hebben de anti-emetische eigenschappen van subhypnotische doses van propofol bevestigd, incl. Bij het uitvoeren van chemotherapie. Dit onderscheidt het van alle gebruikte anesthetica. Het mechanisme van het anti-emetische effect van propofol is niet helemaal duidelijk. Er zijn gegevens over het ontbreken van het effect op B2-dopaminereceptoren en de niet-betrokkenheid van dit vetemulsie-effect. In tegenstelling tot andere intraveneuze hypnotica (bijvoorbeeld thiopental-natrium), propofol verlaagt de subcorticale centra. Er zijn suggesties dat propofol de subcorticale verbindingen verandert of direct het braakcentrum indrukt.

Natuurlijk, met multicomponent-anesthesie, vooral met het gebruik van opioïden, wordt het vermogen van propofol om POT te voorkomen verminderd. Veel wordt ook bepaald door andere risicofactoren voor het optreden van POTR (patiëntkenmerken, type chirurgische interventie). Onder overigens gelijke omstandigheden incidentie van PONV syndroom significant lager bij gebruik Propofol als basis hypnotic, maar verlenging van opioïde-propofol narcose elimineert genoemde voordeel ten opzichte van de thiopental isofluraan anesthesie.

Er zijn meldingen van verzwakking van jeuk in cholestase en het gebruik van opioïden tegen de achtergrond van subhypnotische doses propofol. Misschien is dit effect geassocieerd met het vermogen van geneesmiddelen om de activiteit van het ruggenmerg te onderdrukken.

[9], [10], [11], [12], [13]

Invloed op het cardiovasculaire systeem

Tijdens de inductie van anesthesie veroorzaakt propofol vaatverwijding en myocardiale depressies. Ongeacht de aanwezigheid van bijkomende cardiovasculaire aandoeningen tijdens toediening van propofol is een significante daling van de bloeddruk (systolische, diastolische en gemiddelde), vermindering van cardiale slagvolume (SLD) (ongeveer 20%), cardiale index (SI) (ongeveer 15%), OPSS (met 15-25%), de index van schokarbeid van de linkerventrikel (IURLC) (ongeveer 30%). Bij patiënten met hartklepaandoeningen vermindert het pre- en post-loading. Ontspanning van gladde spiervezels van arteriolen en aders is te wijten aan depressie van sympathische vasoconstrictie. Negatief inotroop effect kan worden geassocieerd met een afname van het niveau van intracellulair calcium.

Hypotensie kan meer uitgesproken bij patiënten met hypovolemie, linker ventrikel falen en bij ouderen en is afhankelijk van de toegediende dosis en de concentratie van geneesmiddel in het plasma, de toedieningssnelheid en de aanwezigheid van premedicatie gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen voor coinduction ook. Piekplasmaconcentraties van propofol na bolus dosis aanzienlijk hoger dan bij de introductie van de doordrenking, zodat de bloeddruk was duidelijker wanneer de geschatte bolusdosis.

Als reactie op directe laryngoscopie en intubatie van de trachea neemt de bloeddruk toe, maar de mate van deze pressorreactie is minder dan wanneer barbituraten worden gebruikt. Propofol is de beste in / in hypnotica, die de hemodynamische respons op de installatie van het larynxmasker waarschuwt. Onmiddellijk na de inductie van anesthesie neemt de intraoculaire druk significant af (met 30-40%) en normaliseert na intubatie van de trachea.

Het is kenmerkend dat wanneer propofol wordt gebruikt, onderdrukking van de beschermende baroreflex optreedt als reactie op hypotensie. Propofol remt meer significant de activiteit van het sympathische zenuwstelsel dan parasympathiek. Het heeft geen invloed op de geleidbaarheid en functie van de sinus en atrioventriculaire knooppunten.

Zeldzame gevallen van uitgesproken bradycardie en asystolie na het gebruik van propofol worden beschreven. Opgemerkt moet worden dat dit gezonde volwassen patiënten waren die anticholinergische profylaxe ondergingen. De letaliteit geassocieerd met bradycardie is 1,4: 100 000 gevallen van propofol.

Tijdens het onderhoud van de anesthesie blijft de bloeddruk 20-30% lager dan de basislijn. Met het geïsoleerde gebruik van propofol wordt de OPSS teruggebracht tot 30% van de initiaal, terwijl de VOC en SI niet veranderen. Tegen de achtergrond van gecombineerde toepassing van distikstofoxide of opioïden, integendeel, verminderde UOS en SI met een kleine verandering in OPSS. Dus de onderdrukking van de sympathische reflexreactie als reactie op hypotensie blijft bestaan. Propofol vermindert de coronaire bloedstroom en het myocardiale zuurstofverbruik, terwijl de verhouding levering / consumptie ongewijzigd blijft.

Vanwege vasodilatatie onderdrukt propofol de mogelijkheid van thermoregulatie, wat leidt tot hypothermie.

Invloed op het ademhalingssysteem

Na toediening van propofol is er sprake van een duidelijke afname van DO en een kortetermijnstijging van BH. Propofol veroorzaakt een ademstilstand, waarvan de waarschijnlijkheid en de duur afhangen van de dosis, de snelheid van toediening en de aanwezigheid van premedicatie. Apneu na de introductie van een inductiedosis komt in 25-35% van de gevallen voor en kan meer dan 30 seconden duren. De duur van apneu neemt toe wanneer opioïden aan de premedicatie of inductie worden toegevoegd.

Propofol oefent een langerdurend effect uit op DO dan op BH. Net als andere anesthetica veroorzaakt het een afname van de respons van het ademhalingscentrum op het niveau van koolstofdioxide. Maar in tegenstelling tot inhalatie-anesthetica, leidt een verdubbeling van de concentratie van propofol in plasma niet tot een verdere toename van PaCOa. Net als bij barbituraten verandert PaO2 niet significant, maar de beademingsrespons op hypoxie wordt geremd. Propofol onderdrukt hypoxische vasoconstrictie niet bij enkelvoudige beademing. Bij langdurige infusie, incl. In sedatieve doses blijven DO en BH verlaagd.

Propofol heeft een bepaald bronchusverwijdend effect, incl. Bij patiënten met COPD. Maar hierin is hij merkbaar inferieur aan halothaan. Laryngospasme is onwaarschijnlijk.

Effecten op het maagdarmkanaal en de nieren

Propofol verandert de beweeglijkheid van het maag-darmkanaal en de functie van de lever niet significant. Een verlaging van de hepatische bloedstroom is te wijten aan een verlaging van de systemische bloeddruk. Bij langdurige infusie is het mogelijk de kleur van urine (groene tint door de aanwezigheid van fenolen) en de transparantie (troebelheid door urinezuurkristallen) te veranderen, maar dit verandert niets aan de functie van de nieren.

[14], [15], [16], [17], [18]

Effect op de endocriene respons

Propofol heeft geen significante invloed op de productie van cortisol, aldosteron, renine en de reactie op veranderingen in de ACTH-concentratie.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Effect op neuromusculaire transmissie

Net als thiopental natrium heeft propofol geen invloed op de neuromusculaire transmissie, geblokkeerd door spierverslappers. Het veroorzaakt geen spierspanning, onderdrukt faryngeale reflexen, wat goede omstandigheden biedt voor de installatie van een larynxmasker en intubatie van de luchtpijp na de toediening van alleen propofol. Dit verhoogt echter de kans op aspiratie bij patiënten met braken en regurgitatie.

[25], [26], [27], [28], [29]

Andere effecten

Propofol heeft antioxiderende eigenschappen die vergelijkbaar zijn met vitamine E. Dit effect kan gedeeltelijk verband houden met de fenolische structuur van het geneesmiddel. Propofolfenolische radicalen hebben een vertragend effect op de processen van lipideperoxidatie. Propofol beperkt de stroom van calciumionen in cellen, waardoor een beschermend effect wordt geboden tegen door calcium geïnduceerde celapoptose.

Natriumoxybaat heeft uitgesproken systemische anti-hypoxische, radioprotectieve eigenschappen, verhoogt de weerstand tegen acidose en hypothermie. Het medicijn is effectief voor lokale hypoxie, in het bijzonder met retinale hypoxie. Na de introductie gaat het actief het metabolisme van de cel in, daarom de metabolische hypnotica genoemd.

Propofol veroorzaakt geen kwaadaardige hyperthermie. Het gebruik van propofol en etomidaat bij patiënten met erfelijke porfyrie is veilig.

Tolerantie en afhankelijkheid

Tolerantie voor propofol kan optreden bij herhaalde anesthesie of een meerdaagse infusie met het oog op sedatie. Er zijn meldingen van de ontwikkeling van propofolverslaving.

Farmacokinetiek

Propofol wordt IV toegediend, waardoor u snel hoge concentraties in het bloed kunt bereiken. De extreem hoge oplosbaarheid in vetten bepaalt de snelle penetratie van geneesmiddelen in de hersenen en het bereiken van evenwichtsconcentraties. Het begin van actie komt overeen met één circulatiecirkel van de onderarm - de hersenen. Na de inductiedosis komt het piekeffect ongeveer in 90 seconden voor, de verdoving duurt 5-10 minuten.

De duur van het effect van de meeste I / hypnotica is grotendeels afhankelijk van de toegediende dosis en bepaald door de herverdeling van cerebrale bloed en ander weefsel. Farmacokinetiek van propofol met verschillende doseringen beschreven middels twee- of sector (drie kamers) model, ongeacht de grootte van de bolus. Bij gebruik van een tweecompartimentenmodel de initiële T1 / 2 van propofol in de distributiefase is 2-8 min, T1 / 2 eliminatiefase -. 1-3 uur met drie sectoren kinetisch model lijkt treheksponentsialnym vergelijking en omvat een initiële snelle distributie langzame herdistributie, transversale verdeling gezien de onvermijdelijke cumulatie van medicijnen. T1 / 2 propofol initiële snelle distributiefase varieerde 1-8 minuten langzaam faseverdeling - 30-70 minuten in de eliminatiefase varieert 4-23 uur Na een langere T1 / 2 nauwkeuriger weerspiegelt een langzame eliminatiefase. Terugkeer van medicatie uit licht doorbloede weefsels naar de centrale sector voor latere eliminatie. Maar dit heeft geen invloed op de snelheid van ontwaken. Bij langdurige infusie is het belangrijk om rekening te houden met het contextgevoelige T1 / 2-medicijn.

Het distributievolume propofol direct na de toediening is niet zeer hoog en bedraagt ongeveer 20-40 liter, maar in een evenwichtstoestand wordt verhoogd en bereiken 150-700 l bij gezonde vrijwilligers en bij ouderen kan tot 1900 liter. Geneesmiddelen worden gekenmerkt door een hoge klaring van de centrale sector en een langzame terugkeer van slecht doorbloede weefsels. Het belangrijkste metabolisme vindt plaats in de lever, waar propofol in water oplosbare inactieve metabolieten vormt (glucuronide en sulfaat). In onveranderde vorm met uitwerpselen wordt tot 2% uitgescheiden, in de urine - minder dan 1% van het geneesmiddel. Propofol wordt gekenmerkt door een hoge algehele klaring (1,5-2,2 l / min), die de hepatische bloedstroom overschrijdt, wat wijst op extrahepatische routes van het metabolisme (mogelijk via de longen).

Aldus is het vroege einde van het hypnotische effect van propofol te wijten aan de snelle verdeling van grote farmacologisch inactieve weefsels en een intensief metabolisme dat zijn langzame terugkeer naar de centrale sector overtreft.

De farmacokinetiek van propofol wordt beïnvloed door factoren zoals leeftijd, geslacht, bijkomende ziekten, lichaamsgewicht en gedeelde geneesmiddelen. Bij oudere patiënten is het volume van de centrale kamer en de klaring van propofol lager dan bij volwassenen. Bij kinderen daarentegen is het volume van de centrale kamer groter (met 50%) en de speling is hoger (met 25%) bij berekening voor lichaamsgewicht. Bij oudere patiënten dienen de doses propofol te worden verlaagd en bij kinderen - verhoogd. Hoewel opgemerkt moet worden dat de gegevens over de verandering in inductiedoses van propofol bij ouderen niet zo overtuigend zijn als in het geval van benzodiazepines. Bij vrouwen is het distributievolume en de klaring hoger, hoewel T1 / 2 niet verschilt van dat van mannen. Bij leveraandoeningen nemen het volume van de centrale kamer en het volume van de propofoldistributie toe, terwijl T1 / 2 enigszins langwerpig is en de klaring niet verandert. Door de hepatische bloedstroom te verlagen, kan propofol zijn eigen klaring vertragen. Maar wat nog belangrijker is, is het effect op de eigen herverdeling tussen weefsels door CB te verminderen. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat bij gebruik van het IR-apparaat het volume van de centrale kamer toeneemt, en daarmee de vereiste begindosis van het preparaat.

Het effect van opioïden op de propofol-kinetiek is grotendeels tegenstrijdig en individueel. Er zijn aanwijzingen dat een enkele bolus van fentanyl de farmacokinetiek van propofol niet verandert. Volgens andere gegevens kan fentanyl het distributievolume en de totale klaring van propofol verminderen en tevens het verbruik van propofol door de longen verminderen.

De tijd om de concentratie propofol tweemaal te verlagen na een 8-uur durende infusie is minder dan 40 minuten. En vanwege het feit dat het aantal klinisch gebruikte infusie-up vereist typisch vermindering propofol concentratie van minder dan 50% van de concentratie die nodig is om anesthesie of sedatie te handhaven, de bewustzijnsherstel snel plaats, zelfs na langdurige infusie. Dus, samen met etomidaat is propofol beter dan andere slaapmiddelen die geschikt zijn voor langdurige infusie voor anesthesie of sedatie.

Contra

Absolute contra-indicatie voor het gebruik van propofol is de intolerantie van dit medicijn of de componenten ervan. Relatieve contra-indicatie is hypovolemie van verschillende genese, tot expressie gebrachte coronaire en cerebrale atherosclerose, toestanden waarin de CPD ongewenst wordt verlaagd. Propofol wordt niet aanbevolen voor gebruik tijdens de zwangerschap en voor anesthesie in de verloskunde (behalve abortus).

Propofol wordt niet gebruikt voor anesthesie bij kinderen jonger dan 3 jaar en voor sedatie op de ICU bij kinderen van alle leeftijden. Blijft zijn betrokkenheid bij verschillende dodelijke uitkomsten van deze leeftijdscategorie bestuderen. Het gebruik van een nieuwe doseringsvorm propofol, die een mengsel van lange en middellange keten triglyceriden bevat, is toegestaan vanaf de maand van het leven van het kind. Het gebruik van etomidaat is gecontra-indiceerd bij patiënten met bijnierinsufficiëntie. Vanwege de remming van de productie van corticosteroïden en mineralocorticoïden is het gecontra-indiceerd voor langdurige sedatie op de IC. Het wordt als ongemakkelijk beschouwd om etomidate te gebruiken bij patiënten met een hoog risico op POT.

[30], [31]

Tolerantie en bijwerkingen

Propofol en etomidaat worden meestal goed verdragen door patiënten. In veel gevallen ervaren patiënten echter enige tijd na de anesthesie met etomidaat zwakte en zwakte. De meeste ongewenste effecten van propofol zijn geassocieerd met overdosering en initiële hypovolemie.

Pijn bij toediening

Propofol en pregnenolone veroorzaken matige pijn.

Bij toediening van propofol is de pijn minder dan bij toediening van etomidaat, maar meer dan bij de toediening van thiopental natrium. Pijn wordt verminderd door aderen grotere diameter vóór toediening (20-30 seconden) 1% lidocaïne en andere lokale anesthetica (prilocaïne, procaïne) of snelwerkende opioïden (alfentanilla, remifentanilla). Het is mogelijk om propofol te mengen met lidocaïne (0,1 mg / kg). Verschillende voorlopige oefent minder effect (gedurende 1 h) het op het gebied beoogde toediening van propofol crème met 2,5% lidocaïne en prilocaïne 2,5%. Een afname van pijn met de voorlopige toediening van 10 mg labetalol of 20 mg ketamine wordt getoond. Tromboflebitis komt zelden voor (<1%). Pogingen om een niet lipide oplosmiddel propofol nog niet succesvol maken vanwege de hoogfrequente tromboflebitis gevolg van het oplosmiddel (93%). Paravasale toediening van geneesmiddelen veroorzaakt erytheem, dat voorbijgaat zonder behandeling. Accidentele intra-arteriële injectie van propofol die ernstige morbiditeit, maar leidt niet tot beschadiging van het vasculaire endotheel.

Remming van de ademhaling

Bij gebruik van propofol vindt apneu op dezelfde frequentie plaats als na barbituraten, maar vaker duurt het langer dan 30 seconden, vooral in combinatie met opioïden.

Hemodynamische veranderingen

Bij de inductie van anesthesie met propofol is het grootste klinische voordeel een verlaging van de bloeddruk, die hoger is bij patiënten met hypovolemie, bij ouderen en bij de gecombineerde toediening van opioïden. En de daaropvolgende laryngoscopie en intubatie veroorzaken niet zo'n uitgesproken hyperdynamische respons, als inductie door barbituraten. Hypotensie wordt voorkomen en geëlimineerd door een infuusbelasting. In het geval van ondoelmatige preventie van vagotonische effecten met anticholinergica, is het noodzakelijk om sympathicomimetica zoals isoproterenol of epinefrine te gebruiken. Bij langdurige sedatie met propofol bij kinderen op de IC wordt de ontwikkeling van metabole acidose, "lipidenplasma", vuurvaste bradycardie met progressief hartfalen beschreven, die in sommige gevallen in een fatale afloop eindigde.

Allergische reacties

Hoewel na toediening van propofol geen veranderingen in de immunoglobuline-, complement- en histaminespiegels werden waargenomen, kunnen geneesmiddelen anafylactoïde reacties veroorzaken in de vorm van roodheid van de huid, hypotensie en bronchospasmen. Naar verluidt is de frequentie van dergelijke reacties minder dan 1: 250 000. De waarschijnlijkheid van anafylaxie is hoger bij patiënten met allergische reacties bij de anamnese, incl. Op spierverslappers. Verantwoordelijk voor allergische reacties zijn niet de vetemulsie, maar de fenolische kern en de diisopropyl-zijketen van propofol. Anafylaxie bij het eerste gebruik is mogelijk bij patiënten die gevoelig zijn voor diisopropylradicaal, dat aanwezig is in sommige dermatologische geneesmiddelen (finalgon, zinerit). De fenol kern maakt ook deel uit van de structuur van veel medicijnen. Propofol is niet gecontra-indiceerd bij patiënten met een allergie voor eiwit, omdat het wordt gerealiseerd door de albuminefractie.

[32], [33], [34]

Postoperatieve misselijkheid en braken syndroom

Propofol wordt zelden geassocieerd met provocatie van POT. Integendeel, veel onderzoekers beschouwen het als een hypnoticum met anti-emetische eigenschappen.

Reactie van ontwaken

Bij anesthesie met propofol treedt het ontwaken het snelst op, met een duidelijke oriëntatie, een duidelijk herstel van bewustzijn en mentale functies. In zeldzame gevallen zijn astma, excitatie, neurologische en mentale stoornissen mogelijk.

Invloed op immuniteit

Propofol verandert de chemotaxis van polymorfonucleaire leukocyten niet, maar onderdrukt fagocytose, met name met betrekking tot Staphylococcus aureus en Escherichia coli. Bovendien bevordert het vetmedium dat wordt gevormd door het oplosmiddel de snelle groei van pathogene microflora wanneer de aseptische regels niet worden waargenomen. Deze omstandigheden maken propofol mogelijk verantwoordelijk voor systemische infecties bij langdurige toediening.

Andere effecten

Propofol heeft geen klinisch significant effect op hemostase en fibrinolyse, hoewel bij in vitro experimenten de aggregatie van bloedplaatjes afneemt onder invloed van een vetemulsie.

Wisselwerking

Propofol wordt meestal gebruikt als een hypnotische in combinatie met andere geneesmiddelen voor anesthesie (andere I / anesthetica, opioïde geïnhaleerde verdovingsmiddelen, spierontspanners, extra HP). Farmacokinetische interacties tussen anesthetica kunnen optreden als gevolg van veranderingen in distributie en klaring veroorzaakt door hemodynamische verschuivingen, veranderingen in eiwitbinding of metabolisme als gevolg van activering of remming van enzymen. Maar farmacodynamische interacties van anesthetica zijn van veel groter klinisch belang.

De aanbevolen berekende doses zijn lager bij patiënten met premedicatie, met co-inductie. De combinatie met ketamine maakt het mogelijk om de inherente propofoldepressie van de hemodynamica te vermijden en neutraliseert de negatieve hemodynamische invloeden. Coïnducatie met midazolam vermindert ook de hoeveelheid toegediende propofol, die het onderdrukkende effect van propofol op de hemodynamiek vermindert en de periode van ontwaken niet vertraagt. De combinatie van propofol en DB voorkomt mogelijke spontane spieractiviteit. Wanneer propofol met thiopental natrium of DB wordt gebruikt, wordt synergie waargenomen met betrekking tot sedatieve, hypnotische en amnestische effecten. Het is echter onwenselijk om propofol te delen met geneesmiddelen die een vergelijkbaar effect hebben op de hemodynamica (barbituraten).

Het gebruik van distikstofoxide en isofluraan vermindert ook het verbruik van propofol. Tegen de achtergrond van inhaleringsmengsel met 60% distikstofoxide verlaagt EC50 propofol bijvoorbeeld van 14,3 tot 3,85 mkg / ml. Dit is belangrijk vanuit economisch oogpunt, maar het berooft TWVA van de belangrijkste voordelen ervan. De behoefte aan propofol bij de inductiefase vermindert ook esmolol.

De krachtige opioïden van de fentanylgroep (sufentanil, remifentanil) verminderen, wanneer ze worden gecombineerd, zowel de distributie als de klaring van propofol. Dit vereist een zorgvuldige combinatie van deze bij patiënten met BCC-deficiëntie vanwege het gevaar van ernstige hypotensie en bradycardie. Om dezelfde redenen is het gecombineerde gebruik van propofol en vegetotabiliserende geneesmiddelen (clonidine, droperidol) beperkt. Bij gebruik van suxamethonium tijdens inductie, is het noodzakelijk om rekening te houden met het vagotonische effect van propofol. Het synergisme van opioïden en propofol maakt het mogelijk om de hoeveelheid toegediende propofol te verminderen, die met korte interventies de herstelparameters na anesthesie niet verergert. Bij voortgezet infuus vindt het ontwaken sneller plaats met remifentanil dan met propofol in combinatie met alfentanil, sufentanil of fentanyl. Dit maakt het gebruik van relatief lagere infusiesnelheden van propofol en hogere remifentanilpercentages mogelijk.

Propofol remt, afhankelijk van de dosis, de activiteit van cytochroom P450, die de snelheid van biotransformatie kan verlagen en de effecten van geneesmiddelen die worden gemetaboliseerd door deelname van dit enzymsysteem, kan verbeteren.

Waarschuwingen

Ondanks de duidelijke afzonderlijke voordelen en relatieve veiligheid van niet-barbiturale sedativum-hypnotica, is het noodzakelijk om de volgende factoren in overweging te nemen:

• leeftijd. Om adequate anesthesie te waarborgen, hebben oudere patiënten een lagere concentratie propofol in het bloed nodig (met 25-50%). Bij kinderen zouden inductie- en onderhoudsdoseringen van propofol, op basis van lichaamsgewicht, hoger moeten zijn dan bij volwassenen;
• duur van de interventie. De unieke farmacokinetische eigenschappen van propofol maken het mogelijk om het te gebruiken als een hypnotische component om langdurige anesthesie te behouden met weinig risico van langdurige depressie van het bewustzijn. Maar tot op zekere hoogte vindt de accumulatie van medicijnen nog steeds plaats. Dit verklaart de noodzaak om de infusiesnelheid te verlagen naarmate de interventietijd wordt verlengd. Het gebruik van propofol voor langdurige sedatie bij patiënten op de IC vereist periodieke monitoring van bloedlipideniveaus;
• concomitante cardiovasculaire aandoeningen. Het gebruik van propofol bij patiënten met cardiovasculaire en invaliderende aandoeningen vereist voorzichtigheid in verband met het deprimerend effect op de hemodynamiek. Compenserende frequentie van de hartfrequentie is mogelijk niet het gevolg van enige vagotonische activiteit van propofol. Het verminderen van de mate van onderdrukking van de hemodynamiek door toediening van propofol kan een voorhydratatie zijn, een langzame toediening door titratie. Gebruik propofol niet bij patiënten in shock en met verondersteld massaal bloedverlies. Voorzichtigheid is geboden bij gebruik van propofol bij kinderen tijdens operaties voor de correctie van scheelzien in verband met de waarschijnlijkheid van versterking van de oculocardiale reflex;
• gelijktijdig optredende ziekten van het ademhalingssysteem hebben geen significant effect op het doseringsregime van propofol. Bronchiale astma is geen contra-indicatie voor het gebruik van propofol, maar dient als een indicatie voor het gebruik van ketamine;
• concomitante leverziekte. Ondanks het feit dat cirrose van de lever geen veranderingen in de farmacokinetiek van propofol vertoont, is herstel na gebruik bij dergelijke patiënten langzamer. Chronische alcoholafhankelijkheid vereist niet altijd verhoogde doseringen van propofol. Chronisch alcoholisme veroorzaakt slechts kleine veranderingen in de farmacokinetiek van propofol, maar het herstel kan ook enigszins vertraagd zijn;
• Gelijktijdige nierziekte verandert de farmacokinetiek en het doseringsschema van propofol niet significant;
• pijnbestrijding tijdens de bevalling, effecten op de foetus, GHB is niet schadelijk voor de foetus, niet baarmoedercapaciteit remmen, het vergemakkelijkt de openbaarmaking van haar nek, zodat het kan worden gebruikt voor pijnbestrijding in de arbeid. Propofol vermindert de basale tonus van de baarmoeder en de samentrekbaarheid ervan, dringt door in de placentabarrière en kan foetale depressie veroorzaken. Daarom mag het niet worden gebruikt tijdens zwangerschap en anesthesie tijdens de bevalling. Het kan worden gebruikt om de zwangerschap in het eerste trimester te beëindigen. Veiligheid van geneesmiddelen voor pasgeborenen met borstvoeding is onbekend;
• intracraniële pathologie. Over het algemeen heeft propofol de sympathie van neuroanesthesiologen gewonnen vanwege de beheersbaarheid, cerebro-beschermende eigenschappen, de mogelijkheid van neurofysiologische monitoring tijdens operaties. Het wordt niet aanbevolen om het te gebruiken bij de behandeling van parkinsonisme, t. Het kan de effectiviteit van stereotactische chirurgie verstoren;
• gevaar van besmetting. Gebruik propofol, in het bijzonder tijdens lange bewerkingen of sedatie (meer dan 8,12 h) wordt geassocieerd met het risico op infectie, zoals Intralipid (vet oplosmiddel propofol) een gunstig klimaat voor de groei van micro-organismen kweken. De meest voorkomende zijn vozbuditelyamii epidermale en Staphylococcus aureus, schimmels Candida albicans, zelden waargenomen groei van Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella en gemengde flora. Daarom is strikte naleving van de asepsisregels noodzakelijk. Het is niet toegestaan om geneesmiddelen in geopende ampullen of in spuiten op te slaan, evenals herhaaldelijk gebruik van spuiten. Elke 12 uur moet het systeem worden vervangen voor infusie en driewegkleppen. Met strikte naleving van deze vereisten, is de frequentie van verontreiniging door het gebruik van propofol laag.

[35], [36], [37]