Rationele antibioticatherapie: remedies en tactieken

Infecties - een van de belangrijkste problemen van ICU (mogelijk de belangrijkste reden voor ziekenhuisopname van patiënten op de IC of complicatie van andere ziekten), de belangrijkste voorspellende maatregel voor patiënten. Patiënten op gemeenschapsbasis die ziekenhuisopname op de ICU en ziekenhuisinfecties nodig hebben, zijn onafhankelijke factoren van sterfte. Ze leiden tot een verlenging van de intramurale behandeling. Op basis van het voorgaande is het voor het verbeteren van de prognose van patiënten essentieel om een strategie voor antibioticatherapie te ontwikkelen.

De complexiteit van de behandeling van bacteriële infecties op de ICU is te wijten aan vele factoren, maar het belangrijkste:

• hoge mate van resistentie van ziekteverwekkers voor traditionele antibiotica en snelle ontwikkeling van resistentie tijdens de behandeling,
• meestal de polymicrobiële aard van de ziekte,
• ernst van de toestand van patiënten,
• frequente isolatie van zogenaamde probleemmicro-organismen,
• frequente recidieven of superinfectie tijdens en na het einde van de antibioticatherapie

Bovendien leidt ongerechtvaardigd, niet-systatisch gebruik van antibiotica tot de snelle selectie en verspreiding van resistente stammen van micro-organismen.

Factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van een infectie bij patiënten op de ICU:

• De belangrijkste ziekte.
• De ernst van de toestand van de patiënt op de beoordeling van acute en chronische functionele veranderingen APACHE II> 15.
• Leeftijd ouder dan 60 jaar.
• Diagnostische en curatieve invasieve procedures:
  • intubatie
  • IVL,
  • katheterisatie van de blaas,
  • centrale veneuze katheterisatie.
• Gebruik van antacida en H2-receptor blokkers.
• Duur van het verblijf op de ICU.

Onwetenschappelijk of wijdverspreid preventief gebruik van antibiotica. De bron van infectie kan endogeen zijn (orofaryngeale kolonisatie of aspiratie) of exogeen (ademhalingsapparatuur, katheters, medisch personeel, andere patiënten).

Vanwege de ernst van de patiënten en het risico van besmetting van hun antimicrobiële therapie met spoed moet worden gestart bij de eerste tekenen van de ziekte (zonder te wachten op de resultaten van bacteriologische tests), aangezien vertraging gevaarlijke gevolgen geconfronteerd kan worden. In hun dagelijkse praktijk in het ziekenhuis worden artsen geconfronteerd met twee groepen infectieziekten:

• buiten het ziekenhuis - kwam buiten het ziekenhuis, waardoor ziekenhuisopname,
• Ziekenhuis (nosocomiaal) - ontwikkeld in een patiënt in een ziekenhuis.

De belangrijkste verschillen tussen deze groepen zijn de soorten ziekteverwekkers en hun antibioticaresistentie. Voor infecties buiten het ziekenhuis is een beperkte en redelijk stabiele samenstelling van de meest waarschijnlijke pathogenen, afhankelijk van de lokalisatie van het proces, kenmerkend. Het spectrum van pathogenen van ziekenhuisinfecties is in de regel minder voorspelbaar. De veroorzakers van ziekenhuisinfecties zijn meer resistent tegen ani-antibiotica dan pathogenen van door de gemeenschap verworven infecties. Deze verschillen zijn belangrijk voor de selectie van rationele empirische therapie.

In ziekenhuizen en met name in de ICU zijn gunstige omstandigheden gecreëerd voor de uitwisseling van micro-organismen door nauw contact tussen patiënten en personeel. Parallel aan de achtergrond van een intensieve behandeling vindt hun selectie plaats. Als gevolg hiervan ontstaat er een micro-ecologische situatie met de dominantie van bepaalde stammen (meestal resistent tegen antibiotica). Ze heten ziekenhuis. Duidelijke criteria die het mogelijk maken om een bepaalde stam te herkennen als gehospitaliseerd, bestaan niet (antibioticaresistentie is belangrijk, maar niet noodzakelijk).

Bij het betreden van het ziekenhuis maakt de patiënt onvermijdelijk contact met de bacteriestammen in het ziekenhuis. Naarmate de verblijfsduur in het ziekenhuis toeneemt, neemt de kans op vervanging van de microflora van de patiënt door een ziekenhuis toe - het risico op het ontwikkelen van infecties die daardoor worden veroorzaakt neemt toe. Nauwkeurig in te stellen de periode die nodig is voor de kolonisatie van de patiënt het ziekenhuis microflora is heel moeilijk, want het hangt af van vele factoren (leeftijd, het verblijf op de intensive care, de ernst van comorbiditeit, antibiotica of preventie). Het is ook moeilijk om een tijdsinterval vast te stellen wanneer de resulterende infectie als een ziekenhuis moet worden beschouwd. In de meeste gevallen wordt de infectie als ziekenhuis beschouwd als de symptomen zich meer dan 48 uur na het tijdstip van opname in het ziekenhuis manifesteren.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologie en oorzaken van infecties

Het schatten van de frequentie van ziekenhuisinfecties in ons land is moeilijk vanwege het ontbreken van officiële registratie van dergelijke ziekten. Op de ICU is het risico op het ontwikkelen van infectieuze complicaties bij patiënten 5-10 keer hoger dan in algemene afdelingen. Een kwart van het totale aantal ziekenhuisinfecties vindt plaats op de intensive care-afdelingen. Volgens internationale multicenter-onderzoeken bedraagt de gemiddelde prevalentie van ziekenhuisinfecties in ziekenhuizen 5-10%, en in de ICU bedraagt deze 25-49%. De wetenschappelijke werken gewijd aan de studie van hun etiologie weerspiegelen de situatie in de onderzochte ziekenhuizen, zodat hun resultaten worden geëxtrapoleerd naar andere instellingen met een grote mate van conventionaliteit. Zelfs multicenter-onderzoeken worden niet als volledig beschouwd, hoewel ze het meest representatief zijn.

De structuur en etiologie van infecties op de ICU worden het best bestudeerd. Volgens EPIC, multicenter studie uitgevoerd in één dag uitgevoerd in 1417 17 kantoren in Europa (die meer dan 10.000 patiënten), 44,8% toonde infectie, en de frequentie van-ICU-gerelateerde - 20,6%. De meest voorkomende waren ICU pneumonie (46,9%), lagere luchtweginfectie (17,8%) en urinewegen (17,6%), angiogene (12%) In het etiologische structuur gedomineerd door Gram-negatieve bacteriën van de familie Enterobacteriaceae (34,4% ), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), coagulase-negatieve stafylokokken (19,1%), schimmels (17,1%). Veel micro-organismen die etiologisch aanzienlijke weerstand tegen traditionele antibiotica, in het bijzonder methicilline-resistente staphylococci prevalentie van 60%, een 46% P aeruginosa resistent voor gentamicine.

Vergelijkbare resultaten op de etiologische structuur van infecties werden verkregen in een ander onderzoek. Zijn resultaten bevestigden ook dat antibiotica werden voorgeschreven voor de meeste patiënten op de IC (72,9%) met een curatief of profylactisch doel. En de meeste - aminoglycosiden (37,2%), carbapenems (31,4%), glycopeptiden (23,3%), cefalosporines (18,0%). De lijst met geneesmiddelen bevestigt indirect het hoge niveau van antibioticaresistentie van pathogenen op de IC. Analyseresultaten via regelsysteem US nosocomiale infecties 1992-1997 gg in ICU voorkomen van urineweginfectie (31%), pneumonie (27%), primaire angiogene infecties (19%). En 87% van de primaire angiogene infecties waren geassocieerd met centraal veneuze katheters, 86% van pneumonie met ventilatie en 95% van urinaire infecties met urinekatheters. Leidende middelen longontsteking geassocieerd met ventilator (NPIVL) werden Enterobacteriaceae (64%), P. Aeruginosa (21%), S. Aureus (20%), omvatten infecties van angiogene middelen - coagulase-negatieve stafylokokken (36%), enterococci (16% ), S. Aureus (13%), schimmels (12%). Urineweginfecties werden gedomineerd door schimmels en Enterobacteriaceae.

Op basis van de primaire lokalisatie van de focus van infectie, kan men de vermeende etiologie van de ziekte beoordelen, die zeker dient als een betrouwbare gids voor de keuze van het empirische regime van antibioticatherapie.

[6], [7], [8], [9], [10],

Beginselen van planning van antibiotische therapie voor infecties

Gezien deze complexe behandeling van nosocomiale infecties (ernst van de toestand van de patiënten, ze zijn vaak polymicrobiële natuur, de verdeling in nosocomiale infecties met ziekteverwekkers resistent is tegen meerdere antimicrobiële geneesmiddelen), is het noodzakelijk om de volgende principes van een rationeel gebruik van antibiotica in de ICU te onderscheiden:

• Antibioticatherapie begint onmiddellijk na de detectie van infectie, zonder te wachten op de resultaten van bacteriologisch onderzoek.
• De keuze van het startend empirisch behandelingsregime moet programmeerbaar zijn, rekening houdend met het waarschijnlijke spectrum van pathogenen en hun mogelijke resistentie (gegevens van lokale monitoring van antibioticaresistentie).
• De eerste evaluatie van de effectiviteit van de therapie vindt 48-72 uur na het begin plaats, waardoor de ernst van koorts en intoxicatie afneemt. Als er binnen de aangegeven tijd geen positief effect is, wordt het behandelingsregime gecorrigeerd.
• Het is irrationeel en ongewenst om profylactische antibiotica te gebruiken in de postoperatieve periode of tijdens beademing (bij afwezigheid van klinische tekenen van infectie).
• De toediening van antibiotica wordt uitgevoerd in overeenstemming met officiële instructies. De belangrijkste toedieningswegen zijn intraveneus, intramusculair, oraal. Andere routes (intra-arteriële, endolymfatische, intra-abdominale, endotracheale, enz.) Hebben geen bewezen voordelen ten opzichte van traditionele.

De keuze van een antibacterieel geneesmiddel kan worden uitgevoerd op basis van de gevestigde etiologie van de ziekte en de gevoeligheid van het pathogeen voor antibiotica - etiotrope therapie. In situaties waarin het veroorzakende agens onbekend is, wordt het medicijn toegediend op basis van een empirische benadering. In het laatste geval wordt het antibioticum geselecteerd op basis van een welbekende lijst van micro-organismen die infectie van een specifieke lokalisatie veroorzaken, en kennis van de belangrijkste trends in de antibioticumresistentie van de meest waarschijnlijke pathogenen. Het is duidelijk dat in de klinische praktijk het vaakst vóór de specificatie van de etiologie van de ziekte de arts wordt gedwongen om een empirische benadering te gebruiken.

Bij ernstige infecties moet men zich houden aan het beginsel van maximale startende empirische therapie - de toediening van geneesmiddelen die werken op het maximale aantal potentiële pathogenen van de ziektelokalisatie. Om dit principe na te leven is vooral nodig bij de behandeling van NPIVL, peritonitis, ernstige sepsis. Omdat is vastgesteld dat bij een inadequate initiële behandeling het risico op een dodelijke afloop aanzienlijk toeneemt (voor NPIVL neemt dit bijvoorbeeld driemaal toe).

Onder adequate empirische antibacteriële therapie wordt verstaan:

• in de gekozen modus is er invloed op alle potentiële ziekteverwekkers,
• bij het kiezen van een antibacterieel medicijn wordt rekening gehouden met het risico van resistentie tegen meerdere geneesmiddelen tegen ziekteverwekkers
• Het behandelingsregime zou geen selectie in de scheiding van resistente stammen moeten bevorderen.

Empirische en gerichte etiotropische antibacteriële therapie

Het uitvoeren van een rationele antibacteriële therapie van ziekenhuisinfecties op de ICU is onmogelijk zonder moderne kennis over de etiologische structuur van ziekten en de antibioticumresistentie van hun pathogenen. In de praktijk betekent dit de noodzaak om de ziekteverwekker te identificeren aan de hand van microbiologische methoden, waarbij de gevoeligheid van het antibioticum wordt bepaald. Bespreek de selectie van het optimale antibacteriële geneesmiddel kan alleen na de bovengenoemde studies.

In de praktische geneeskunde is de situatie echter niet zo eenvoudig en zelfs de meest moderne microbiologische methoden geven de arts vaak niet snel een antwoord of verduidelijken zelfs de veroorzaker van de ziekte. In een dergelijk geval komt kennis de meest waarschijnlijke ziekteverwekkers van specifieke vormen van ziekenhuisinfecties, het spectrum van natuurlijke antibioticumactiviteit en het niveau van verworven resistentie voor hen in een bepaalde regio en in een specifiek ziekenhuis ten goede. De laatste toestand is het belangrijkst bij het plannen van antibiotische therapie van ziekenhuisinfecties op de ICU, waar het niveau van verworven weerstand het hoogst is. Omdat onvoldoende apparatuur voor microbiologische laboratoria en een lage mate van standaardisatie van studies over de beoordeling van de gevoeligheid voor antibiotica geen echt beeld geven van de epidemiologische situatie in de medische instelling en geen gewogen aanbevelingen voor behandeling kunnen ontwikkelen.

De etiologie van infectieziekten is de belangrijkste factor die de strategie en tactiek van antibioticatherapie bepaalt. In verband met de onmogelijkheid van een snelle diagnose van bacteriële infecties en de evaluatie van de gevoeligheid van de antibiotica voor hun pathogenen, gebeurt de benoeming van antibiotische therapie op de intensive care meestal empirisch.

Ondanks een aanzienlijke verscheidenheid aan infectieuze agentia op de intensive care-afdeling, speelt slechts een beperkt aantal bacteriesoorten een leidende rol in hun etiologie. Op grond van het gemeenschappelijke karakter van de spectra van natuurlijke gevoeligheid voor antibacteriële geneesmiddelen en de mechanismen van hun resistentie, kunnen ze worden gegroepeerd in vier groepen:

1. S. Aureus en een taxonomisch heterogene subgroep van coagulase-negatieve stafylokokken,
2. Enterococcus spp. (voornamelijk E. Faecalis),
3. vertegenwoordigers van de familie Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

De vermelde pathogenen zijn bronnen van meer dan 80% van de gevallen van urinaire en luchtweginfecties, intra-abdominale en chirurgische interventie en angiogene infecties. Voor infecties van verschillende lokalisatie zijn enkele kenmerken van etiologie kenmerkend. Angiogene infecties worden bijvoorbeeld meestal veroorzaakt door stafylokokken en urinewegkanalen worden veroorzaakt door gramnegatieve micro-organismen; enterokokken hebben praktisch geen invloed op de luchtwegen. Voor intra-abdominale en wondinfecties is de grootste etiologische diversiteit kenmerkend.

De gegeven gegevens kunnen dienen als de eerste referentie voor de selectie van empirische antibioticatherapie. Zeer eenvoudig en in sommige gevallen uiterst nuttig onderzoek is de uitstrijkmicroscopie vanuit de focus van infectie. Helaas krijgt deze eenvoudige methode in de meeste instellingen weinig aandacht, ondanks het feit dat informatie over de prevalentie van grampositieve of gramnegatieve flora uiterst belangrijk is voor de keuze van antibiotische therapie.

Nog meer belangrijke informatie kan een dag na het innemen van het pathologische materiaal en de primaire cultuur worden verkregen. Met een goed gevestigde werk van het laboratorium, kan de relatie met de kliniek arts een antwoord op de vraag "is betrokken bij het verloop van de infectie, stafylokokken, enterokokken, enterobacteriën en P. Aeruginosa te krijgen?». Het kennen van het spectrum van natuurlijke gevoeligheid van deze groepen micro-organismen en de specifieke kenmerken van de verspreiding van resistentie in een bepaalde instelling, is het mogelijk om antibacteriële therapie aan te passen en, met een hoge mate van waarschijnlijkheid, de adequaatheid ervan te verzekeren.

De meest nauwkeurige correctie van antibacteriële therapie is mogelijk na het verkrijgen van de definitieve resultaten van identificatie van het pathogeen en evaluatie van de gevoeligheid van het antibioticum.

Hieronder staan de gegevens over het spectrum van natuurlijke gevoeligheid van de belangrijkste groepen van pathogenen van infecties op de ICU en over de drugs van keuze voor de behandeling van ziekten van bekende etiologie.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

De keuze van een antibioticum bij de behandeling van infecties met bekende etiologie

De sectie concentreert zich op de keuzemogelijkheden voor de behandeling van ernstige en ziekenhuisinfecties. Voor de behandeling van community-acquired en lichte vormen, kunnen andere antibacteriële geneesmiddelen worden gebruikt.

Streptococcus pyogenes

Het medicijn van keuze is benzylpenicilline. Even effectieve aminopenicillinen, andere β-lactams hebben geen voordelen. Verworven resistentie tegen β-lactams wordt niet beschreven.

Alternatieve preparaten van macroliden en lincosamiden (weergegeven als ze allergisch zijn voor β-lactams).

De prevalentie van verworven duurzaamheid varieert in verschillende geografische regio's.

Streptococcus pneumoniae

Preparaten voor de selectie van benzylpenicilline (parenteraal), amoxicilline (per os) andere β-lactams.

De prevalentie van verworven duurzaamheid varieert in verschillende geografische regio's. Met longontsteking veroorzaakt door penicilline-resistente pneumokokken, benzylpenicilline en amoxicilline zijn effectief, met meningitis - storingen zijn mogelijk.

Alternatieve formules - cefalosporinen III-IV generaties (cefotaxime, ceftriaxone, cefepime), carbapenems (meningitis - meropenem) antipnevmokokkovye fluorchinolonen. Bij meningitis veroorzaakt door penicilline-resistente pneumokokken, het gebruik van glycopeptiden

Streptococcus agalactiae

Preparaten voor de selectie van benzylpenicilline, ampicilline, is het raadzaam om te combineren met aminoglycosiden (gentamicine). Verworven stabiliteit komt zelden voor.

Alternatieve preparaten cefalosporines van de derde generatie, carbapenems.

Streptokokken vergroenen

Preparaten voor de selectie van benzylpenicilline, ampicilline. Met endocarditis en ernstige gegeneraliseerde infecties - in combinatie met aminoglycosiden (gentamicine). Verworven stabiliteit is een zeldzaam verschijnsel.

Alternatieve preparaten cefalosporines van de derde generatie, carbapenems. Wanneer allergisch voor ß-lactams, kunnen glycopeptiden worden gebruikt.

Enterococcus faecalis

Drugs keuze - benzylpenicilline en ampicilline in combinatie met gentamicine en streptomycine - endocarditis en ernstige gegeneraliseerde infectie ampicilline of nitrofuranen, fluorchinolonen - urineweginfectie.

Verworven resistentie wordt aangetroffen voor penicillines, vaak voor aminoglycosiden.

Alternatieve preparaten glycopeptiden (het is raadzaam om te combineren met aminoglycosiden), oxazolidinonen.

Verworven resistentie tegen glycopeptiden onder de stammen die in Rusland zijn beschreven, is een zeldzaamheid.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Enterococcus faecium

Preparaten voor de selectie van glycopeptiden (beter - in combinatie met aminoglycosiden). Falen in behandeling is echter mogelijk.

Verworven resistentie tegen glycopeptiden onder de stammen die in Rusland zijn beschreven, is een zeldzaamheid.

Alternatieve bereidingen van oxazolidinonen

[23], [24], [25], [26]

Methicilline-gevoelige stafylokokken

Preparaten voor de keuze van oxacilline, beschermde aminopenicillines, cefalosporines van de eerste generatie.

Verworven resistentie met gevoeligheid voor oxacilline is niet gelijktijdige resistentie tegen de β-lactams die hierboven zijn opgesomd.

Alternatieve formuleringen met verhoogde activiteit van fluorchinolonen in otno-shenii Gram-positieve micro-organismen (levofloxacine, moxifloxacine, gatifloxacine), oxazolidinonen. Bij ernstige infecties en allergieën van het directe type is het mogelijk glycopeptiden te gebruiken voor ß-lactams, maar de effectiviteit ervan is lager.

Methicilline-resistente stafylokokken

Preparaten voor de selectie van glycopeptiden. Verworven resistentie identificeerde enkele resistente stammen.

Alternatieve bereidingen van oxazolidinonen. Soms zijn fluoroquinolonen, fusidinezuur, rifampicine, co-trimoxazol en fosfomycine effectief. De behandelingsregimes zijn echter niet precies gedefinieerd.

Corynebacterium diphtheriae

Voorbereidingen voor de selectie van macroliden en lincosamiden. De prevalentie van verworven resistentie is niet voldoende bestudeerd.

Alternatieve preparaten benzylpenicilline, rifampicine, tetracyclines.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Corynebacteriumjeikeium

Preparaten voor de selectie van glycopeptiden. De prevalentie van verworven resistentie is niet voldoende bestudeerd.

Alternatieve geneesmiddelen zijn niet gedefinieerd.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Listeria monocytogenes

Geneesmiddelen voor het kiezen van ampicilline, beter in combinatie met gentamicine. Cephalosporines zijn niet effectief. De prevalentie van verworven resistentie is niet voldoende bestudeerd.

Een alternatief medicijn is co-trimoxazol. De klinische significantie van de in vitro gevoeligheid voor macroliden, tetracyclines en chlooramfenicol is niet gedefinieerd.

Bacillus anthracis

Preparaten voor de selectie van benzylpenicilline, ampicilline. Cefalosporinen zijn niet erg effectief.

Verworven resistentie publiceerde enkele rapporten over de detectie van resistente stammen.

Alternatieve preparaten fluorochinolonen, tetracyclines, macroliden, chlooramfenicol.

[40], [41], [42]

Bacillus cereus

Geneesmiddelen voor de selectie van clindamycine, vancomycine. De verworven stabiliteit is niet voldoende bestudeerd. Alternatieve preparaten gentamycine, ciprofloxacine.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50],

Nocardia asteroides

Het medicijn van keuze is co-trimoxazol. De verworven stabiliteit is niet voldoende bestudeerd.

Alternatieve preparaten imipenem + glycopeptiden, amikacine + cefalosporinen, minocycline (hun gebruik is onvoldoende gerechtvaardigd).

Neisseria meningitidis

Het medicijn van keuze is benzylpenicilline. Verworven resistentie publiceerde enkele rapporten over de detectie van resistente stammen.

Alternatieve preparaten cefalosporines van de derde generatie, chlooramfenicol.

Haemophilus spp.

Preparaten voor de keuze van aminopenicillines. Verworven resistentie in sommige regio's is wijdverspreide resistente stammen die β-lactamasen produceren (hun aandeel in Rusland is minder dan 5-6%).

Alternatieve preparaten cefalosporines van de derde generatie, chlooramfenicol. Met gelokaliseerde infecties - cefalosporines van de tweede generatie, beschermde penicillines, fluoroquinolonen.

Legionella spp.

Geneesmiddelen voor de selectie van erytromycine, azithromycine of claritromycine (beter in combinatie met rifampicine). Verworven weerstand is afwezig. Alternatieve preparaten fluorochinolonen, doxycycline, co-trimoxazol.

Vibrio cholerae

Geneesmiddelen voor de selectie van fluoroquinolonen. Verworven weerstand beschrijft enkele gevallen.

Alternatieve geneesmiddelen doxycycline, co-trimoxazol.

Enterobacteriaceae

Geneesmiddelen naar keuze bij de behandeling van ernstige infecties veroorzaakt door micro-organismen van de familie Enterobacteriaceae zijn β-lactam-antibiotica. Afhankelijk van de natuurlijke gevoeligheid van bepaalde soorten moeten echter verschillende medicijnen worden gebruikt. Het gebruik van aminoglycosiden en fluoroquinolonen is ook gerechtvaardigd. De keuze voor specifieke geneesmiddelen op basis van gegevens over de lokalisatie en ernst van de infectie, de verspreiding van resistentie.

[51], [52], [53]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Preparaten naar keuze beschermd aminopenicillines, cefalosporines II-III generatie. Verworven weerstand is wijdverspreid.

Alternatieve geneesmiddelen - fluoroquinolonen, aminoglycosiden, IV-generatie cefalosporinen, cefoperazon + sulbactam, carbapenems (hun verschillende combinaties). Voor alle alternatieve geneesmiddelen is de vorming van resistentie mogelijk. Het minst waarschijnlijk echter - tegen amikacine, carbapenems (resistentie tegen hen - een uiterst zeldzaam verschijnsel).

[54], [55], [56], [57], [58], [59]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter verschillende

Geneesmiddelen naar keuze beschermd aminopenicillines, cefalosporines II-III generatie. Verworven weerstand is wijdverspreid.

Alternatieve preparaten fluorochinolonen, aminoglycosiden, cefoperazon + sulbactam, cefalosporinen van de IV-generatie, carbapenems (hun verschillende combinaties).

Voor alle alternatieve geneesmiddelen is de vorming van resistentie mogelijk. Het minst waarschijnlijk echter - tegen amikacine, carbapenems (resistentie tegen hen - een uiterst zeldzaam verschijnsel).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Voorbereidingen voor de keuze van de generatie van cefalosporine III-IV. Verworven weerstand is wijdverspreid.

Alternatieve preparaten fluorochinolonen, aminoglycosiden, cefoperazon + sulbactam, cefalosporinen van de IV-generatie, carbapenems (hun verschillende combinaties).

Voor alle alternatieve geneesmiddelen is de vorming van resistentie mogelijk. Het minst waarschijnlijk echter - voor amikacine, carbapenem (er zijn geïsoleerde meldingen van resistente stammen).

[60], [61], [62], [63], [64]

Shigella spp.

Geneesmiddelen voor de selectie van fluoroquinolonen. Verworven stabiliteit - geïsoleerde gevallen.

Alternatieve preparaten van co-trimoxazol, ampicilline Salmonella spp., Waaronder S. Typhi (gegeneraliseerde infecties).

Preparaten voor de selectie van fluoroquinolonen, cefalosporines van de derde generatie (cefotaxime, ceftriaxon). Verworven stabiliteit - geïsoleerde gevallen.

Alternatieve geneesmiddelen zijn chlooramfenicol, co-trimoxazol, ampicilline.

Pseudomonas aeruginosa

Preparaten voor de keuze van ceftazidim + aminoglycosiden. Verworven weerstand is wijdverspreid.

Alternatieve formuleringen antipsevdomonadnye beschermde penicilline (alleen in combinatie met aminoglycosiden), ciprofloxacine, cefalosporinen IV productie, carbapenems, polymyxine B.

Wellicht de ontwikkeling van resistentie tegen alle alternatieve geneesmiddelen.

Burkholderia cepacia

Geneesmiddelen voor de selectie van carbapenems, ciprofloxacine, ceftazidim en cefoperazon, ureidopenicillines (inclusief beschermde), co-trimoxazol en chlooramfenicol. Behandelingsschema's zijn echter niet goed onderbouwd.

Verworven weerstand is vrij gebruikelijk. Bij cystische fibrose komen vooral stammen voor die resistent zijn tegen al deze geneesmiddelen.

[65], [66], [67], [68], [69], [70]

Stenotrophomonas maltophilia

Het medicijn van keuze is co-trimoxazol. Verworven weerstand is een relatief zeldzaam verschijnsel.

Alternatieve geneesmiddelen ticarcilline + clavulaanzuur, doxycycline en minocycline, chlooramfenicol. Ze kunnen voldoende activiteit hebben, maar hun gebruiksregimes zijn niet voldoende onderbouwd.

Het is vaak genoeg om stammen te ontmoeten die resistent zijn tegen alternatieve geneesmiddelen.

Acinetobacter spp.

Geneesmiddelen naar keuze in verband met de extreme variëteit van gevoeligheid van stammen, de reden voor regimes van empirische therapie is moeilijk. De meest voorkomende combinaties zijn carbapenems of ceftazidim met aminoglycosiden (voornamelijk met amikacine), evenals fluoroquinolonen met aminoglycosiden. Het kan effectief zijn om ampicilline of cefoperazon voor te schrijven met sulbactam (vanwege de antibacteriële werking van de laatste).

Verworven resistentie tegen alle gebruikte medicijnen is wijdverspreid.

[71], [72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79],

Clostridium petfringens

Preparaten voor de selectie van benzylpenicilline, mogelijk in combinatie met clindamycine. De verworven stabiliteit is niet voldoende bestudeerd.

Alternatieve geneesmiddelen zijn bijna alle ß-lactams, chlooramfenicol, metronidazol.

[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Clostridium difficile

Het voorkeursgeneesmiddel is metronidazol. Verworven weerstand wordt niet beschreven. Een alternatief medicijn is vancomycine.

[89], [90], [91], [92], [93]

Actinomyces israelii en andere anaerobe actinomyceten

Preparaten voor de selectie van benzylpenicilline, aminopenicillines. Verworven weerstand wordt niet beschreven. Alternatieve preparaten cefalosporines van de derde generatie, erytromycine en clindamycine, doxycycline.

[94], [95], [96], [97], [98], [99], [100], [101], [102], [103], [104]

Peptostreptococcus

Het medicijn van keuze is benzylpenicilline. De verkregen weerstand is niet wijdverspreid.

Alternatieve geneesmiddelen andere ß-lactams, metronidazolclindamycine, erytromycine, doxycycline.

Bacteroidesfragilis

Het voorkeursgeneesmiddel is metronidazol. Verworven stabiliteit is uiterst zeldzaam.

Alternatieve geneesmiddelen clindamycine, carbapenems, cefoxitine, beschermde penicillines.

[105], [106], [107], [108], [109], [110],

Staphylococcus spp.

34 soorten stafylokokken worden momenteel beschreven. Ze zijn in staat om een aanzienlijk aantal verschillende virulentiefactoren te produceren. De meest complete "set" wordt gevonden in stammen van S. Aureus. De isolatie van bacteriën uit een pathologisch materiaal (met een passend klinisch beeld) geeft bijna altijd hun etiologische betekenis aan.

Bij de precieze soortidentificatie van stafylokokken van andere soorten, verenigd in de groep van "coagulase-negatief", is het in de praktijk vaak niet nodig. Dergelijke informatie is belangrijk voor epidemiologische monitoring, maar ook voor ernstige infecties. Isolatie van coagulase-negatieve stafylokokken uit niet-steriele gebieden van het menselijk lichaam duidt gewoonlijk op kolonisatie of besmetting met pathologisch materiaal. Het probleem van uitsluiting van verontreiniging doet zich zelfs voor wanneer dergelijke micro-organismen geïsoleerd zijn van steriele media (bloed, liquor).

Het spectrum van de natuurlijke gevoeligheid van Staphylococcus spp. En verworven resistentie. Voor stafylokokken gekenmerkt door een hoge natuurlijke gevoeligheid voor de overgrote meerderheid van antibacteriële middelen (beta-lactams, aminoglycosiden, fluorchinolonen, macroliden, lincosamiden, tetracyclines, glycopeptiden, cotrimoxazol, chlooramfenicol, fusidinezuur en rifampicine). Maar zelfs met zulke grote mogelijkheden voor de keuze van antibiotica in de behandeling van sommige gevallen van stafylokokbesmettingen - een ernstig probleem dat wordt geassocieerd met de vorming van antibioticaresistentie in micro-organismen.

β-Lactam-antibiotica

Van alle antibacteriële geneesmiddelen zijn ze het meest actief tegen stafylokokken, maar vanwege de grote verspreiding onder bacteriën van het vermogen om β-lactamasen te produceren, zijn natuurlijke en semisynthetische penicillines volledig verstoken van klinische significantie. Ondanks enkele verschillen in het niveau van microbiologische activiteit, oxacilline beschermd penicillines, cefalosporines generaties I-IV (behalve cefoperazon en ceftazidime), carbapenems en hebben nagenoeg dezelfde efficiency. De keuze voor een bepaald medicijn hangt af van het gebruiksgemak, de kosten en de waarschijnlijkheid van een gemengd infectueus proces (deelname van gram-negatieve bacteriën).

Het gebruik van β-lactam-antibiotica is echter alleen mogelijk in afwezigheid van stafylokokken, een ander resistentiemechanisme - een extra penicilline-bindend eiwit. Een marker van dit mechanisme is resistentie tegen oxacilline. Volgens de historische traditie van S. Aureus met soortgelijke mechanismen van resistentie hield de naam van methicilline-resistente (Methicilline Resistente Staphylococcus aureus - MRSA), ondanks het feit dat methicilline al lang vrijwel verdwenen uit de medische praktijk.

Met de identificatie van resistentie tegen oxacilline wordt de behandeling van stafylokokkeninfecties met β-lactams stopgezet.

Een uitzondering is het cefalosporine-antibioticum ceftobiprol. Het is in staat om de activiteit van het penicilline-bindende eiwit van stafylokokken te onderdrukken.

Een belangrijk kenmerk van MRSA is de hoge frequentie van de bijbehorende resistentie tegen antibacteriële geneesmiddelen van andere groepen (macroliden en lincosamiden, aminoglycosiden, tetracyclines en fluoroquinolonen).

MRSA werd lange tijd beschouwd als uitsluitend pathogene ziekteverwekkers (de frequentie van hun verspreiding op veel IC's van Rusland is meer dan 60%). Onlangs is de situatie echter veranderd, want de slechtere micro-organismen veroorzaken in toenemende mate ernstige infecties buiten het ziekenhuis van de huid en zachte weefsels, evenals destructieve pneumonie.

Glycopeptide-antibiotica (vancomycine, teicoplanine en een aantal andere geneesmiddelen in verschillende stadia van ontwikkeling) worden beschouwd als een voorkeursmiddel voor de behandeling van infecties veroorzaakt door MRSA. De momenteel beschikbare glycopeptiden (vancomycine en teicoplanine) vertonen echter alleen een bacteriostatische werking tegen stafylokokken (een significant nadeel in vergelijking met β-lactams). In gevallen waarin glycopeptiden om verschillende redenen werden voorgeschreven voor de behandeling van infecties veroorzaakt door methicilline-gevoelige stafylokokken, was hun klinische werkzaamheid lager dan die van β-lactams. Deze feiten laten ons toe deze groep antibiotica als suboptimaal te beschouwen voor de behandeling van stafylokokkeninfecties.

Resistentie tegen glycopeptiden onder MRSA is nog lang niet gedetecteerd, maar sinds de tweede helft van de jaren negentig zijn rapporten gepubliceerd van stammen met een verminderde gevoeligheid voor hen. Het mechanisme van stabiliteit wordt niet ontcijferd. Het is moeilijk om de frequentie van verspreiding van dergelijke stammen te schatten vanwege de methodologische problemen bij hun detectie, maar het is duidelijk dat met de infecties die ze veroorzaken, de effectiviteit van vancomycine drastisch wordt verminderd. Er zijn ook geïsoleerde rapporten over de isolatie van MRSA met een hoge mate van resistentie tegen vancomycine (overdracht van resistentiegenen van enterokokken).

Oxazolidinonen

Het enige medicijn van de groep is linezolid. Het heeft een hoge activiteit en is effectief tegen alle stafylokokken, ongeacht de resistentie tegen andere antibiotica. Het wordt beschouwd als een serieus alternatief voor glycopeptiden bij de behandeling van infecties veroorzaakt door MRSA. Linezolid kan een middel zijn bij de behandeling van infecties veroorzaakt door stammen van stafylokokken met verminderde gevoeligheid voor glycopeptiden.

Fluoroquinolonen

De voorbereidingen van deze groep hebben verschillende activiteit tegen stafylokokken ciprofloxacine en ofloxacine - relatief laag, maar klinisch relevante, levofloxacine, moxifloxacine, gemifloxacine, en andere nieuwe chinolonen - groter. De klinische en bacteriologische werkzaamheid van levofloxacine bij stafylokokkeninfecties is goed vastgesteld. Zoals hierboven aangegeven, worden ze echter bij MRSA vaak in verband gebracht met resistentie.

Voorbereidingen van andere groepen

Effectief tegen stafylokokken is ook fusidinezuur, co-trimoxazol en rifampicine. Er zijn echter geen gedetailleerde klinische onderzoeken voor hun otsekke uitgevoerd. In verband met het feit dat alle in de lijst opgenomen geneesmiddelen snel resistentie ontwikkelen, is het raadzaam om ze te combineren (bijvoorbeeld co-trimoxazol en rifampicine). Dergelijke combinaties zijn bijzonder veelbelovend in de behandeling van milde infecties veroorzaakt door MRSA.

Gezien deze feiten, is het duidelijk dat bij het ontwikkelen van tactieken voor de empirische therapie van stafylokokkeninfecties in elk specifiek compartiment, men rekening moet houden met de frequentie van MRSA-spreiding.

[111], [112], [113]

Enterococcus spp.

Enterococci werden geïsoleerd uit het streptokok geslacht in 1984. Binnen het geslacht Enterococcus worden meer dan 10 soorten geïsoleerd, de meeste van hen veroorzaken hoogst zelden ziekten bij de mens. Van de klinische isolaten is 80-90% in E faecalis en 5-10% in E faecium, andere soorten hebben een beperkte rol. In de praktijk van ICU zijn enterokokken angiogene infecties, vaak geassocieerd met katheters, het belangrijkst. Bij wondinfecties maken enterokokken in de regel deel uit van microbiële associaties en spelen ze geen belangrijke onafhankelijke rol. Hun betekenis in de pathogenese van intra-abdominale infecties is niet nauwkeurig vastgesteld, maar specifieke anti-enterokokken therapie verbetert de resultaten van de behandeling niet. Enterokokkeninfecties van de urinewegen worden meestal geassocieerd met katheters en gaan na verwijdering ervan over, hetzij spontaan, hetzij met behulp van medicijnen met een beperkt spectrum.

Spectrum van natuurlijke gevoeligheid Enterococcus spp. En verworven weerstand. Van bekende geneesmiddelen antienterokokkovoy activiteit vertonen enige ß-lactamen, glycopeptiden, rifampine, macroliden, chlooramfenicol, tetracycline (doxycycline) nitrofurantoïne en chinolonen. De klinische betekenis van rifampicine, macroliden en chlooramfenicol bij de behandeling van infecties is echter onzeker. Tetracyclines, nitrofurantoïne en fluoroquinolonen worden alleen gebruikt voor de behandeling van enterokokken urineweginfecties.

[114], [115], [116], [117], [118]

ß-Lactam-antibiotica

Onder hen zijn benzylpenicilline, aminopenicillines, ureidopenicillines (de grootste ervaring is opgebouwd voor piperacilline) en carbapenems hebben een anti-enterokokkenactiviteit. Alle cefalosporines zijn ervan verstoken. Het is belangrijk op te merken dat de natuurlijke gevoeligheid voor ß-lactams in twee hoofdsoorten enterococci anders is. E. Faecalis zijn meestal gevoelig en E. Faecium zijn stabiel. Noch ureidopenicillines noch carbapenems hebben voordelen ten opzichte van ampicilline. Preparaten van deze groep hebben alleen bacteriostatische activiteit tegen enterokokken, ze moeten worden gecombineerd met aminoglycosiden om een bacteriedodend effect te bereiken.

Glikopeptidы

Glycopeptide-antibiotica (vancomycine en teicoplanine) worden van oudsher beschouwd als een voorkeursdrug bij de behandeling van enterokokkeninfecties veroorzaakt door stammen die resistent zijn tegen ß-lactam-antibiotica. Echter, glycopeptiden, evenals ß-lactams, hebben alleen een bacteriostatische werking tegen enterokokken. Om een bacteriedodend effect te bereiken, moeten glycopeptiden worden gecombineerd met aminoglycosiden.

Resistentie tegen glycopeptiden bij enterokokken begon opgemerkt te worden sinds het midden van de jaren 80 van de vorige eeuw, in de afgelopen jaren, zijn dergelijke spanningen in Rusland verschenen.

Oxazolidinonen

Linezolid is het enige geneesmiddel dat beschikbaar is in Rusland voor de behandeling van infecties veroorzaakt door vancomycine-resistente enterokokken (VRE).

[119], [120], [121], [122], [123], [124],

Familie enterobacteriaceae

De familie van enterobacteriën omvat meer dan dertig geslachten en honderden soorten micro-organismen. Het belangrijkste klinische belang is de bacteriën van de geslachten Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Er zijn talrijke gegevens die de etiologische betekenis van deze micro-organismen bevestigen. In elk geval moet hun isolatie van de voornamelijk niet-steriele gebieden van het menselijk lichaam om de significantie ervan te beoordelen met alle ernst worden benaderd.

Spectrum van antibiotische gevoeligheid van enterobacteriën en verworven resistentie. De natuurlijke gevoeligheid voor antibiotica van individuele leden van het gezin is anders. De basis van de behandeling - ß-lactams, fluoroquinolonen en aminoglycosiden.

ß-Lactamen

Afhankelijk van het spectrum van natuurlijke gevoeligheid voor hen, zijn enterobacteriën verdeeld in verschillende groepen:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis zijn resistent tegen alle ß-lactam antibiotica, met uitzondering van natuurlijke en semi-synthetische penicillines penitsillinazostabilnyh. In de ICU semisynthetische penicillinen (amino, carboxy en ureidopenitsilliny) en cefalosporinen I opwekking entiteit wat vanwege de resistentie. Dus afhankelijk van de ernst en aard van de infectie (nosocomiale of community-verworven) middelen bij uitstek voor de empirische behandeling van infecties door micro-organismen uit deze groep, - ingibitorzaschischennye penicillinen of cefalosporinen generaties II-IV.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus hebben een smaller spectrum van natuurlijke Hij beperkte gevoeligheid cefalosporines generaties II-IV, ingibitorzaschischennymi penicilline en carbapenems.
• Enterobacter spp, Citrobacterfreundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii - .. Common ziekenhuis ziekteverwekkers, een van de meest ingewikkelde groepen om ß-lactam antibiotica te behandelen. Het bereik van hun natuurlijke gevoeligheid beperkt cefalosporinen III-IV generaties, carbapenems en geneesmiddelen zoals ticarcilline + clavulaanzuur, tazobactam en piperacilline +.

De basis voor de behandeling van enterobacter-infecties op de IC is cefalosporine van III-IV-generaties. Lange tijd werd aangenomen dat carbapenems, beschermde penicillines en cefalosporines (cefoperazon + sulbactam) reserveagentia zijn, maar deze benadering zou nu moeten worden herzien. Als gevolg van de zeer wijdverbreid in Rusland stabiliteitsmechanisme in de vorm van ß-lactamasen van uitgebreide spectrum (Beers), het vernietigen van alle cefalosporinen, de effectiviteit van deze geneesmiddelen bij de behandeling van infecties in de ICU sterk verminderd.

De maximale effectiviteit van infecties met enterobacteriën die BIRS produceren, carbapenems (imipenem, meropenem en ertapenem), een kleinere - cefoperazon + sulbactam. Momenteel is het vermogen om ESBL te synthetiseren wijdverspreid, voornamelijk onder pathogenen van ziekenhuisinfecties. Bovendien is het onmogelijk om hun prevalentie in een bepaalde instelling of zelfs een afdeling zonder speciaal microbiologisch onderzoek te voorspellen.

De basis voor de tactiek van empirische therapie van infecties veroorzaakt door BLBC-producenten is kennis van hun prevalentie in een bepaalde instelling, evenals een duidelijke scheiding van gemeenschaps- en ziekenhuispathologie.

• Met buiten het ziekenhuis zelfs extreem ernstige infecties, zijn cefalosporinen van III-IV-generaties waarschijnlijk behoorlijk effectief.
• In het geval van ziekenhuisinfecties is het gebruik van cefalosporines mogelijk bij een lage incidentie van BLDS in de instelling, evenals bij patiënten zonder de volgende risicofactoren, langdurige ziekenhuisopname, eerdere antibioticatherapie, bijkomende ziekten.
• Voor ziekenhuisinfecties in instellingen met een hoge prevalentie van LDRD, vooral bij patiënten met de bovengenoemde risicofactoren, zijn de geneesmiddelen waar men voor kiest carbapenems of cefoperazon + sulbactam.

Voorbereidingen van andere groepen

Aminoglycosiden en fluoroquinolonen zijn significant inferieur aan ß-lactams bij de behandeling van infecties op de IC.

Allereerst moet worden opgemerkt dat het gebruik van aminoglycosiden als monotherapie niet voldoende is. Bovendien zijn er op dit moment geen gegevens die bevestigen dat ze moeten worden gebruikt in combinatie met ß-lactams. Omdat de effectiviteit van dergelijke combinaties niet hoger is dan monotherapie met β-lactams.

Monotherapie enterobakternyh infecties in de ICU fluoroquinolonen is heel goed mogelijk, hoewel het gebruik ervan erger is gerechtvaardigd dan ß-lactamen. Opgemerkt wordt dat de 'nieuwe' fluorchinolonen (levofloxacine, moxifloxacine, gemifloxacine) om zijn antimicrobiële werking tegen enterobacteriën en efficiëntie is niet superieur aan gebruikelijke geneesmiddelen in deze groep (ciprofloxacine en ofloxacine). Alle fluoroquinolone waargenomen bijna volledige kruisresistentie. Vaak fluorchinolonen in combinatie met ß-lactamen, maar de geldigheid van dergelijke combinaties ook onvoldoende. Een belangrijke beperking voor het gebruik van fluorchinolonen - zeer hoge frequentiestabiliteit geassocieerd met ß-lactamen tot 50-70% van stammen van Enterobacteriaceae ESBL produceren en vertonen resistentie tegen fluorchinolonen.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa is een onderdeel van het geslacht Pseudomonas. Hij, samen met de genera Burkholderia, Comamonasu door anderen, maakt op zijn beurt deel uit van de familie Pseudomonadaceae. Vertegenwoordigers van deze taxonomische groep zijn vrijlevende, aërobe gramnegatieve staven die niet voldoen aan de teeltomstandigheden. Ze worden de zogenaamde niet-fermenterende bacteriën genoemd (ze zijn niet in staat glucose te fermenteren) .De "fermenterende" micro-organismen omvatten de familie Enterobacteriaceae (E. Coli, etc.). Pseudomonadaceae wordt gekenmerkt door een oxidatief metabolisme.

Spectrum van antibioticagevoeligheid

Sommige ß-lactams, aminoglycosiden, fluoroquinolonen, evenals polymyxine B, hebben een klinisch significante antipseudomonas-activiteit.

ß-Lactamen

De hoogste activiteit tegen P. Aeruginosa exhibit karbapenemnye antibiotica (meropenem iets actiever in vitro imipenem, ertapenem en inactieve). Volgende aflopend activiteiten gevolgd IV generatie cefalosporine (cefepime) aztreonam, cefalosporinen III generatie (ceftazidime, ceftazidime) ureidopenitsilliny (voornamelijk - piperacilline) carbenicilline en ticarcilline. Benadrukt moet worden dat de gemeenschappelijke cefalosporine (cefotaxime of ceftriaxone) is vrijwel geen antipsevdomonadnoy activiteit.

Verworven resistentie tegen ß-lactams - een veel voorkomend verschijnsel bij P. Aeruginosa. De basismechanismen hyperproductie eigen chromosomale ß-lactamasen productiemethodes zorgen verwijderen van antibiotica uit de interne omgeving van de bacteriecel permeabiliteitsvermindering externe structuur van de gehele of gedeeltelijke verlies van porine eiwitten. Onder P. Aeruginosa zijn de verworven ß-lactamasen van verschillende groepen (meestal OXA-groepen) ook gebruikelijk.

De verscheidenheid aan resistentiemechanismen leidt tot een aanzienlijke variëteit aan mogelijke fenotypen. De overgrote meerderheid van stammen die circuleren in de ICU zijn nu resistent tegen carbenicillines en piperacilline, waardoor deze geneesmiddelen vrijwel geheel van betekenis worden beroofd. Frequent blijft P. Aeruginosa gevoelig voor de combinatie van piperacilline + tazobactam.

Tegenwoordig worden ceftazidim en cefepime beschouwd als de belangrijkste preparaten van antipseudomonas. Daartussen is er een onvolledige kruisresistentie. Er zijn stammen resistent tegen een van deze antibiotica, maar gevoelig voor een ander. Onder pseudomonaden is resistentie tegen carbapenems het minst gebruikelijk en er is ook geen volledige kruisresistentie tussen imipenem en meropenem. Er zijn gevallen waarin het micro-organisme niet gevoelig is voor carbapenems, maar het gebruik van ceftazidim of cefepime is effectief. In een dergelijke situatie is de planning van empirische therapie voor pseudomonasieve infecties alleen mogelijk op basis van lokale gegevens over de kenmerken van de antibioticumresistentie van micro-organismen in een bepaalde instelling.

Het meest bedreigende voor het hele antibacteriële systeem is echter het relatief recente vermogen van pseudomonaden om metaal-β-lactamasen te synthetiseren (soortgelijke stammen komen in Rusland vrij vaak voor). Een kenmerk van deze enzymen is het vermogen om vrijwel alle β-lactams, inclusief carbapenems, te hydrolyseren, in dergelijke gevallen behoudt het soms de activiteit tot aztreonam.

[125], [126], [127], [128], [129]

Aminoglikozidы

Alle beschikbare in Rusland aminoglycosiden (gentamicine, tobramycine, netilmicine en amikacine) vertonen ongeveer dezelfde activiteit tegen P. Aeruginosa MIC amikacine iets hoger dan die van andere leden van de groep, maar de dosis en is dus ook hoger het bloedserum concentratie. In gebruikelijk in de Russische stammen optreedt P. Aeruginosa meest resistent tegen gentamicine en tobramycine, zelden - om amikacine. Wetten van cross-resistentie tegen aminoglycosiden zijn complex en kan in de praktijk vrijwel voldoen aan alle opties. De gegevens betreffende de gevoeligheid van micro-organismen tot drie aminoglycosiden, hierbij met absolute zekerheid kan niet gevoelig voor de vierde zijn.

Aminoglycosiden worden niet gebruikt als monotherapie voor pseudomonasale infecties. In tegenstelling tot enterobacter-ziekten, met de infecties veroorzaakt door P. Aeruginosa, is het gebruik van combinaties van ß-lactams en aminoglycosiden tamelijk wijdverbreid en tamelijk gerechtvaardigd (vooral tegen neutropenie).

Fluoroquinolonen

Van alle beschikbare fluoroquinolonen is ciprofloxacine de meest actieve tegen P. Aeruginosa. Farmacodynamische berekeningen suggereren echter dat voor het verkrijgen van een betrouwbaar klinisch effect de dagelijkse dosis meer dan 2,0 g zou moeten zijn, wat hoger is dan de toelaatbare waarden.

[130]

Meerdere stabiliteit

Een uiterst moeilijke uitdaging voor een antibioticum - de zogenaamde panrezistentnye stammen van P. Aeruginosa. Ze zijn bestand tegen alle ß-lactams, aminoglycosiden en fluoroquinolonen. Dergelijke stammen meestal alleen gevoeligheid behouden voor polymyxine B. Een mogelijke benadering voor de behandeling van infecties veroorzaakt door dergelijke micro-organismen kan kwantitatief evalueren van de gevoeligheid en het bereik van de combinatie van twee of meer antibiotica vertonen de laagste MIC waarde, maar de effectiviteit van deze benadering in de kliniek slecht begrepen.

De duur van de antibioticatherapie

Antibacteriële therapie wordt uitgevoerd tot stabiele positieve veranderingen in de toestand van de patiënt en het verdwijnen van de belangrijkste symptomen van infectie. In verband met de afwezigheid van pathognomonische tekenen van bacteriële infectie, zijn absolute criteria voor de beëindiging ervan moeilijk vast te stellen. Gewoonlijk wordt het probleem van het stoppen van de antibioticatherapie individueel opgelost op basis van een uitgebreide beoordeling van de conditie-verandering van de patiënt. De algemene criteria voor de toereikendheid van antibiotische therapie zijn echter als volgt:

• het verdwijnen of verminderen van het aantal micro-organismen in het materiaal verkregen door de invasieve methode vanuit het hoofdpunt van de infectie,
• negatieve resultaten van de bepaling van de bloedcultuur,
• de afwezigheid van tekenen van een systemische ontstekingsreactie en de orgaan-gerelateerde disfunctie veroorzaakt door infectie,
• positieve dynamiek van de belangrijkste symptomen van infectie,
• aanhoudende normalisatie van de lichaamstemperatuur (maximaal dagelijks <37,5 ° C).

Opslaan van slechts één teken van een bacteriële infectie (koorts of leukocytose) wordt niet beschouwd als een absolute indicatie voor de voortzetting van de behandeling met antibiotica. Omdat studies hebben aangetoond dat tijdens hun verblijf in de IC-patiënten op mechanische ventilatie om normale temperatuur, leukocytose uitsterven en sterilisatie tracheale slijmvlies te bereiken is onwaarschijnlijk, zelfs tegen de achtergrond van een adequate behandeling met antibiotica. Geïsoleerde laaggradige lichaamstemperatuur (maximum dagelijkse <37,9 ° C) zonder rillingen en veranderingen in perifeer bloed kan een manifestatie van postinfectieuze asthenie abacterial ontsteking na een operatie, polytrauma die de voortzetting van antibiotica vereisen zijn. Evenzo betreft en onderhouden matige leukocytose (9-12h10 ⁹ / l) zonder verschuiven naar links leukocyten en andere tekenen van bacteriële infectie.

Gebruikelijke voorwaarden van antibacteriële therapie van ziekenhuisinfecties van verschillende lokalisatie - 5-10 dagen. Langere perioden zijn ongewenst vanwege de ontwikkeling van mogelijke complicaties van de behandeling, het risico van selectie van resistente stammen en de ontwikkeling van superinfectie. Bij afwezigheid van een persistente klinisch-laboratoriumreactie op een adequate antibacteriële therapie gedurende 5-7 dagen, is een aanvullend onderzoek (echografie, CT, enz.) Nodig om complicaties of een foci van infectie van een andere lokalisatie te vinden.

Langere voorwaarden voor antibioticatherapie zijn nodig voor orgaan- en weefselinfecties waarbij therapeutische geneesmiddelconcentraties moeilijk te bereiken zijn, vandaar dat er een hoger risico is op persistentie van pathogenen en recidieven. Voor dergelijke infecties omvatten voornamelijk osteomyelitis, infectieuze endocarditis, secundaire etterende meningitis Verder is voor infecties veroorzaakt door S. Aureus, meestal ook aan langduriger verloop van de behandeling met antibiotica (2-3 weken).