Selectieve immunoglobuline A-deficiëntie: symptomen, diagnose, behandeling

Van de bekende immunodeficiëntieaandoeningen is selectieve immunoglobuline A (IgA)-deficiëntie de meest voorkomende aandoening. In Europa ligt de frequentie bij 1 op de 400-1 op de 600 mensen, in Aziatische en Afrikaanse landen ligt de frequentie iets lager.

Selectieve deficiëntie wordt beschouwd als een aandoening waarbij het serum-IgA-niveau lager is dan 0,05 g/l, terwijl de kwantitatieve indicatoren van andere delen van het immuunsysteem normaal zijn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pathogenese van selectief immunoglobuline A-deficiëntie

De moleculair genetische basis van IgA-deficiëntie is nog onbekend. Aangenomen wordt dat de pathogenese van het defect te wijten is aan een functioneel defect van B-cellen, zoals met name blijkt uit een afname van IgA-expressieve B-cellen bij patiënten met dit syndroom. Het is aangetoond dat bij deze patiënten veel IgA-positieve B-lymfocyten een immatuur fenotype hebben, waarbij ze zowel IgA als IgD tot expressie brengen. Dit is waarschijnlijk te wijten aan een defect in factoren die de functionele aspecten van de omschakeling van de expressie en synthese van IgA door B-cellen beïnvloeden. Defecten in zowel de cytokineproductie als verstoringen in de respons van B-cellen op verschillende mediatoren van het immuunsysteem kunnen hieraan bijdragen. De rol van cytokines zoals TGF-b1, IL-5, IL-10, evenals het CD40-CD40-ligandsysteem wordt bestudeerd.

De meeste gevallen van IgA-deficiëntie zijn sporadisch, maar er zijn ook familiale gevallen gemeld, waarbij het defect over meerdere generaties heen kan worden getraceerd. Zo zijn er 88 familiale gevallen van IgA-deficiëntie beschreven in de literatuur. Autosomaal recessieve en autosomaal dominante vormen van overerving van het defect, evenals een autosomaal dominante vorm met onvolledige expressie van de eigenschap, zijn waargenomen. In 20 families werden selectieve IgA-deficiëntie en common variable deficiëntie (CVID) gelijktijdig waargenomen bij verschillende leden, wat wijst op een gemeenschappelijk moleculair defect in deze twee immunodeficiëntietoestanden. Recentelijk zijn onderzoekers er steeds meer van overtuigd dat selectieve IgA-deficiëntie en CVID fenotypische manifestaties zijn van hetzelfde, nog niet geïdentificeerde, genetische defect. Omdat het gen dat door IgA-deficiëntie wordt beïnvloed onbekend is, worden verschillende chromosomen bestudeerd die mogelijk bij dit proces betrokken zijn.

De belangrijkste aandacht gaat uit naar chromosoom 6, waar de genen van het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex zich bevinden. Sommige studies wijzen op de betrokkenheid van MHC-klasse III-genen bij de pathogenese van IgA-deficiëntie.

Deleties van de korte arm van chromosoom 18 komen voor in de helft van de gevallen van IgA-deficiëntie, maar de exacte locatie van het defect is bij de meeste patiënten niet beschreven. In andere gevallen hebben studies aangetoond dat de locatie van de deletie van de arm van chromosoom 18 niet correleert met de fenotypische ernst van de immunodeficiëntie.

Symptomen van selectief immunoglobuline A-deficiëntie

Ondanks de hoge prevalentie van een immuundeficiëntie als selectieve IgA-deficiëntie, vertonen mensen met deze afwijking vaak geen klinische verschijnselen. Dit komt waarschijnlijk door de verschillende compenserende vermogens van het immuunsysteem, hoewel deze vraag nog steeds onbeantwoord blijft. Bij klinisch manifeste selectieve IgA-deficiëntie zijn de belangrijkste verschijnselen bronchopulmonale, allergische, gastro-intestinale en auto-immuunziekten.

Infectieuze symptomen

Sommige studies hebben aangetoond dat luchtweginfecties vaker voorkomen bij patiënten met IgA-deficiëntie en verminderde of afwezige secretoire IgM. Het is mogelijk dat alleen de combinatie van IgA-deficiëntie en een of meer IgG-subklassen, die in 25% van de gevallen voorkomt bij patiënten met IgA-deficiëntie, leidt tot ernstige bronchopulmonale aandoeningen.

De meest voorkomende ziekten die verband houden met IgA-deficiëntie zijn infecties van de bovenste en onderste luchtwegen. In dergelijke gevallen zijn de verwekkers van infecties voornamelijk laagpathogene bacteriën: Moraxella catharalis, Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae, die vaak otitis, sinusitis, conjunctivitis, bronchitis en pneumonie veroorzaken bij deze patiënten. Er zijn rapporten dat voor de klinische manifestatie van IgA-deficiëntie een deficiëntie van een of meer IgG-subklassen noodzakelijk is, wat voorkomt in 25% van de gevallen van IgA-deficiëntie. Een dergelijk defect leidt tot ernstige bronchopulmonale ziekten, zoals frequente pneumonie, chronische obstructieve longziekten, chronische bronchitis, bronchiëctasieën. De meest ongunstige wordt beschouwd als een gecombineerde deficiëntie van IgA en IgG2 subklasse, die helaas het vaakst wordt aangetroffen.

Patiënten met selectieve IgA-deficiëntie lijden vaak aan diverse gastro-intestinale aandoeningen, zowel infectieus als niet-infectieus. Zo komt een Gardia Lamblia -infectie (giardiasis) vaak voor bij deze patiënten. Ook andere darminfecties komen vaak voor. Waarschijnlijk leidt een afname van secretoir IgA, onderdeel van de lokale immuniteit, tot frequentere infecties en proliferatie van micro-organismen in het darmepitheel, evenals tot frequente herinfectie na adequate behandeling. Een gevolg van een chronische darminfectie is vaak lymfoïde hyperplasie, gepaard gaand met malabsorptiesyndroom.

Gastro-intestinale laesies

Lactose-intolerantie komt ook vaker voor bij selectieve IgA-deficiëntie dan bij de algemene bevolking. De verschillende diarreeklachten die gepaard gaan met IgA-deficiëntie, nodulaire lymfoïde hyperplasie en malabsorbcil zijn meestal moeilijk te behandelen.

De frequente associatie van coeliakie en IgA-deficiëntie is opmerkelijk. Ongeveer 1 op de 200 patiënten met coeliakie heeft dit immunologische defect (14,26). Deze associatie is uniek, aangezien er tot nu toe geen associatie is vastgesteld tussen glutenenteropathie en andere immunodeficiënties. Een combinatie van IgA-deficiëntie en auto-immuunziekten van het maag-darmkanaal is beschreven. Aandoeningen zoals chronische hepatitis, biliaire cirrose, pernicieuze anemie, colitis ulcerosa en enteritis komen veel voor.

Allergische ziekten

De meeste artsen zijn van mening dat IgA-deficiëntie gepaard gaat met een verhoogde frequentie van vrijwel het gehele spectrum aan allergische manifestaties. Dit zijn allergische rhinitis, conjunctivitis, urticaria, atopische dermatitis en bronchiale astma. Veel specialisten beweren dat bronchiale astma bij deze patiënten een meer refractair beloop heeft, wat mogelijk te wijten is aan de ontwikkeling van frequente infectieziekten die de astmasymptomen verergeren. Er zijn echter geen gecontroleerde studies naar dit onderwerp uitgevoerd.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Auto-immuunpathologie

Auto-immuunziekten treffen niet alleen het maag-darmkanaal van patiënten met IgA-deficiëntie. Vaak lijden deze patiënten ook aan reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes en auto-immuun cytopenieën.

Bij patiënten met IgA-deficiëntie worden in meer dan 60% van de gevallen anti-IgA-antilichamen aangetroffen. De etiologie van dit immuunproces is nog niet volledig bekend. De aanwezigheid van deze antilichamen kan anafylactische reacties veroorzaken wanneer deze patiënten bloedproducten met IgA ontvangen, maar in de praktijk is de frequentie van dergelijke reacties vrij laag en bedraagt ongeveer 1 per 1.000.000 toegediende bloedproducten.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnose van selectief immunoglobuline A-deficiëntie

Bij onderzoek naar humorale immuniteit bij kinderen is het vrij gebruikelijk om een verlaagd IgA-niveau aan te treffen tegen een achtergrond van normale IgM- en IgG-indicatoren. Een voorbijgaande IgA-deficiëntie is mogelijk, waarbij de serum-IgA-waarden gewoonlijk tussen 0,05 en 0,3 g/l liggen. Deze aandoening komt het vaakst voor bij kinderen jonger dan 5 jaar en wordt geassocieerd met de onvolgroeidheid van het immunoglobulinesynthesesysteem.

Bij partiële IgA-deficiëntie daalt de serum-IgA-spiegel, hoewel lager dan leeftijdsgerelateerde schommelingen (minder dan twee sigma-afwijkingen van de norm), nog steeds niet onder de 0,05 g/l. Veel patiënten met partiële IgA-deficiëntie hebben normale secretoire IgA-waarden in het speeksel en zijn klinisch gezond.

Zoals hierboven vermeld, wordt selectieve IgA-deficiëntie gedefinieerd als serum-IgA-waarden lager dan 0,05 g/l. In dergelijke gevallen wordt bijna altijd een daling van secretoir IgA vastgesteld. Het gehalte aan IgM en IgG kan normaal zijn of, minder vaak, verhoogd. Een daling van individuele IgG-subklassen, met name IgG2 en IgG4, komt ook vaak voor.

[ 14 ]

Behandeling van selectief immunoglobuline A-deficiëntie

Er is geen specifieke behandeling voor IgA-deficiëntie, aangezien er geen geneesmiddelen zijn die IgA-producerende B-cellen activeren. Theoretisch gezien kan infusie van serum-IgA of IgA-bevattend plasma IgA-deficiëntie tijdelijk corrigeren, maar er moet rekening worden gehouden met het hoge risico op het ontwikkelen van anafylactische reacties bij gesensibiliseerde patiënten met anti-IgA-antilichamen. Patiënten met ernstige infectieuze pathologie tegen de achtergrond van IgA-deficiëntie geassocieerd met een deficiëntie van IgG-subklassen, of met een afname van de specifieke antilichaamrespons op bacteriële en vaccinantigenen, zijn geïndiceerd voor intraveneuze toediening van immunoglobuline met een minimaal IgA-gehalte, of met volledige afwezigheid ervan in het geneesmiddel.

Niet-infectieziekten bij patiënten met IgA-deficiëntie worden op dezelfde manier behandeld als bij gezonde patiënten. Patiënten met systemische lupus erythematodes en IgA-deficiëntie reageren bijvoorbeeld goed op immunosuppressieve therapie. Patiënten met IgA-deficiëntie en bronchiale astma worden behandeld volgens de standaardschema's. Resistentie tegen therapie komt echter vaker voor bij dergelijke patiënten, mogelijk als gevolg van het ontstaan van gelijktijdige infecties.

Voorspelling

Over het algemeen is de prognose van de ziekte gunstig; levensbedreigende complicaties komen zelden voor.

[ 15 ]