Sepsis: diagnose

De diagnose van "sepsis" wordt verondersteld te zijn vastgesteld in de aanwezigheid van twee of meer symptomen van een systemische ontstekingsreactie in een bewezen infectieus proces (dit omvat geverifieerde bacteriëmie).

De diagnose "ernstige sepsis" wordt gesteld te worden vastgesteld in de aanwezigheid van orgaanfalen bij een patiënt met sepsis.

Diagnose van sepsis gebeurt op basis van overeengekomen criteria, die de basis vormden voor de SOFA-schaal (Sepsis oriented failure assessment). 23-3.

Onder septische shock wordt het geaccepteerd om de daling van de bloeddruk onder de 90 mm Hg te begrijpen. Bij een patiënt met klinische symptomen van sepsis, ondanks voldoende aanvulling van het volume circulerend bloed en plasma. De beslissingen van de Consensus Conference aangeraden om niet te termen die niet een specifieke betekenis hebben, zoals "sepsis", "sepsis syndroom", gebruik "refractaire septische shock."

In sommige gevallen, wanneer er geen vertrouwen in de aanwezigheid van een infectieus scherpstelling (pancreatische necrose, intra-abdominale abcessen, necrotiserende weke delen, enz.), Aanzienlijke hulp bij de diagnose van sepsis kan een pro-calcitonine test te hebben. Volgens een aantal studies wordt deze vandaag gekenmerkt door de hoogste gevoeligheid en specificiteit, aanzienlijk hoger dan in de laatstgenoemde parameter, zoals een wijdverspreide indicator als het C-reactieve eiwit. Met behulp van semi-kwantitatieve methode voor het bepalen van het niveau van pro-calcitonine moeten, volgens sommige experts, uitgegroeid tot een routine-onderzoek in de klinische praktijk in gevallen waarin er twijfels over de aanwezigheid van focale infectie.

De kwaliteit van het onderzoek speelt een beslissende rol bij de keuze van een adequaat volume van chirurgische ingrepen en de uitkomst van de ziekte.

De belangrijkste klinische symptomen van sepsis bij gynaecologische patiënten is de aanwezigheid van purulente center in samenhang met de volgende symptomen: hyperthermie, rillingen, kleurverandering, neerslag en trofische veranderingen, ernstige zwakte, verandering zenuwfunctie, verstoring van de gastro-intestinale functie, de aanwezigheid van multi-orgaanfalen (respiratoire , hart-, nier- en).

Er zijn geen laboratoriumspecifieke criteria voor sepsis. De laboratoriumdiagnose van sepsis is gebaseerd op gegevens. Die het feit van ernstige ontsteking en de mate van meervoudig orgaanfalen weerspiegelen.

De productie van erytrocyten met sepsis is verminderd. Anemie bij sepsis wordt in alle gevallen waargenomen en bij 45% van de patiënten is het hemoglobinegehalte lager dan 80 g / l.

Voor sepsis is neutrofiele leukocytose kenmerkend met een verschuiving naar links, in sommige gevallen kan een leukemoïde reactie met een aantal witte bloedcellen van maximaal 50-100 duizend en meer worden opgemerkt. Morfologische veranderingen van neutrofielen in sepsis omvatten toxische granulariteit, het uiterlijk van de Dole-lichamen en vacuolisatie. Trombocytopenie treedt op in sepsis in 56% van de gevallen, lymfopenie - in 81,2%.

De mate van intoxicatie weerspiegelt de leukocytenintoxicatie-index (LII), die wordt berekend met de formule:

LII = (С + 2П + 3Ю + 4Ми) (Пл-1) / (Мо + Ли) (Э + 1)

Waarbij C - gesegmenteerde neutrofielen, P - steek leukocyten, Yu - jonge witte bloedcellen, Mi - melotsity, Pl - plasmacellen, Mo - monocyten, Lee - lymfocyten, E - eosinofielen.

LII is normaal ongeveer 1. De toename van de index tot 2-3 duidt op een beperking van het ontstekingsproces, een toename tot 4-9 - van een significante bacteriële component van endogene intoxicatie.

Leukopenie met hoge LII is een slecht prognostisch teken voor patiënten met septische shock.

Bepaling van de parameters van de zuur-base-toestand (CBS), en in het bijzonder het niveau van lactaat, maakt het mogelijk het stadium en de ernst van septische shock te bepalen. Er wordt aangenomen dat patiënten in de vroege stadia van septische shock worden gekenmerkt door gecompenseerde of subgecompenseerde metabole acidose met hypocapnia en hoge lactaatgehaltes (1,5-2 mmol / L en hoger). In de latere stadia van shock wordt metabole acidose niet gecompenseerd en kan deze hoger zijn dan 10 mmol / l voor tekort aan basen. Het niveau van lactacidemie bereikt kritieke limieten (3-4 mmol / l) en is een criterium voor de reversibiliteit van septische shock. De ernst van acidose komt grotendeels overeen met de prognose.

Hoewel schending van de aggregatie eigenschappen van bloed in enige mate ontwikkeld alle patiënten met sepsis syndroom, verspreide intravasculaire coagulatie bedraagt slechts 11%. Hemostatische parameters bij patiënten met septische shock duiden gewoonlijk een chronische, subacute of acute vormen van DIC. Acute en subacute vormen ervan bij patiënten met septische shock wordt gekenmerkt door geprononceerde trombocytopenie (minder dan 50-10 ⁹ g / l), hypofibrinogenemie (ten minste 1,5 m / l), verhoogde antitrombine en plasminogeen verbruik, een sterke toename van het gehalte aan afgeleiden van fibrine en fibrinogeen toename chronometrische thromboelastogram index, bloedstollingstijd, een daling van de structuurindicator thromboelastogram.

Bij chronische gemarkeerde DIC matige trombocytopenie (minder 150-10 ⁹ g / l), hyperfibrinogenemia versterkte antitrombine III verbruik en hyperactiviteit van het hemostatische systeem (vermindering tijdmeetapparaten index en een toename in structurele index tromboelastogramma).

Bepaling van de concentratie van serumelektrolyten, eiwit, ureum, creatinine, leverfunctie helpt om de functie van de belangrijkste parenchymale organen - de lever en de nieren - te verduidelijken.

Voor patiënten met sepsis is uitgesproken hypoproteïnemie kenmerkend. Hypoproteïnemie van minder dan 60 g / l wordt dus waargenomen bij 81,2-85% van de patiënten).

Hoewel het ontbreken van positieve bloedkweekgegevens de diagnose bij patiënten met een klinisch sepsisbeeld niet wegneemt, hebben patiënten met sepsis een microbiologische studie nodig. Bloed, urine gescheiden van het cervicale kanaal, gescheiden van wonden of fistels, evenals materiaal dat intraoperatief rechtstreeks uit de etterende focus is verkregen, worden onderzocht. Niet alleen de identificatie van gedetecteerde micro-organismen (virulentie) is belangrijk, maar ook hun kwantitatieve beoordeling (de mate van verspreiding), hoewel de resultaten van dergelijke onderzoeken vaak retrospectief worden beoordeeld vanwege de duur van hun testen.

Bacteriologische bevestiging van bacteriëmie is moeilijk en vereist bepaalde voorwaarden. Om bacteremie te detecteren, dient de bloedkweek bij voorkeur zo vroeg mogelijk na het begin van de lichaamstemperatuur of chill te worden uitgevoerd, of 1 uur vóór de verwachte stijging van de temperatuur, bij voorkeur vóór de antibioticatherapie begint. Het is raadzaam om van 2 tot 4 bloedmonsters te produceren met een interval van ten minste 20 minuten, aangezien een toename van de frequentie van gewassen de kans op excretoire excretie verhoogt. Bloedafname wordt uitgevoerd vanuit de perifere ader (niet vanuit de subclaviale katheter). In de regel wordt het aanbevolen om 10-20 ml bloed in 2 injectieflacons te nemen voor aërobe en anaerobe incubatie gedurende 7 dagen aan elke omheining, bij kinderen jonger dan 12 jaar - 1-5 ml.

Gereedschapsdiagnosebits van sepsis (ultrageluid, röntgen, zoals CT, NMR) gericht op de verbetering van de ernst en de verdeling van etterige laesies in primaire focus, alsmede de mogelijke secundaire etterige (metastatische) foci te identificeren.

Op dit moment wordt de APACHE II-schaal gebruikt voor een objectieve beoordeling van de ernst van de toestand van patiënten met sepsis, de adequaatheid van de therapie en de prognose. De uitgevoerde onderzoeken bij patiënten met abdominale chirurgische sepsis vertoonden een praktisch directe afhankelijkheid van letaliteit op de ernst van de aandoening (de som van punten op de APACHE II-schaal). Dus met een totaal van minder dan 10 punten op deze schaal waren er geen doden. Met een score van 11 tot 15 was de sterfte 25%, met een totaal van 16 tot 20 punten, de dodelijkheid was 34%; bij patiënten met een score van 21 tot 25 was de mortaliteit 41%, met een score van 26 tot 33, het sterftecijfer bereikte 58,9%; met een score van meer dan 30 was dit de hoogste - 82,25%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],