Reactieve artritis bij volwassenen

Reactieve artritis van de gewrichten is een niet-purulente, "steriele" ontstekingsziekte van het bewegingsapparaat, veroorzaakt door infecties van extra-articulaire aard, voornamelijk van het urogenitale of darmkanaal. Samen met ankyloserende spondylitis en psoriatische gewrichtsschade behoort reactieve artritis tot de groep seronegatieve spondyloartritis, die gepaard gaat met schade aan de sacro-iliacale gewrichten en de wervelkolom.

ICD-10-code

M02 Reactieve artropathieën.

Epidemiologie

Epidemiologisch onderzoek naar reactieve artritis is beperkt vanwege het ontbreken van uniforme diagnostische criteria, de moeilijkheid om deze groep patiënten te onderzoeken en de mogelijkheid van subklinische infecties die verband houden met reactieve artritis. De incidentie van reactieve artritis is 4,6-5,0 per 100.000 inwoners. De piek van de ontwikkeling van de ziekte wordt waargenomen in het derde levensdecennium. De man-vrouwverhouding is 25:1 tot 6:1. De urogenitale vorm komt veel vaker voor bij mannen, maar de postenterocolitische vorm komt even vaak voor bij mannen als bij vrouwen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wat veroorzaakt reactieve artritis?

Als etiologische factoren worden beschouwd Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni en Shigella flexneri. De artritisveroorzakende eigenschappen van sommige stammen van Chlamydia pneumoniae en Chlamydia psittaci worden besproken. De etiologische rol van Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis en Neisseria gonorrhoeae bij de ontwikkeling van reactieve artritis is niet bewezen.

Chlamydia trachomatis wordt beschouwd als de veroorzaker van de urogenitale variant van de ziekte. Dit micro-organisme wordt aangetroffen bij 35-69% van de patiënten met reactieve artritis. Chlamydia-infectie is een van de meest voorkomende infecties. In Europa wordt het aangetroffen bij ongeveer 30% van de seksueel actieve mensen. De incidentie van chlamydia is drie keer hoger dan die van gonorroe. Er is een duidelijk verband vastgesteld tussen de mate van infectie met dit micro-organisme en symptomen zoals een leeftijd onder de 25 jaar, riskant seksueel gedrag bij partnerwisselingen en het gebruik van orale anticonceptiva.

Chlamydia is niet alleen een etiologische factor van reactieve artritis, maar ook van trachoom, venerisch lymfogranuloom, ornithose en interstitiële pneumonie. Chlamydia trachomatis, die bijdraagt aan de ontwikkeling van de urogenitale variant van de ziekte, kent vijf serotypen (D, E, F, G, H, I, K) en wordt beschouwd als een obligaat intracellulair micro-organisme dat seksueel wordt overgedragen. Een chlamydia-infectie verloopt vaak met een uitgewist klinisch beeld, wordt 2-6 keer vaker gevonden dan gonorroe en wordt vaak geactiveerd onder invloed van een andere urogenitale of intestinale infectie.

Bij mannen manifesteert het zich als een snel voorbijgaande anterieure of totale urethritis met weinig slijmafscheiding uit de urethra, jeuk en dysurie. Minder vaak voorkomend zijn epididymitis en orchitis, en prostatitis is uiterst zeldzaam. Bij vrouwen worden cervicitis, vaginitis, endometritis, salpingitis en salpingo-oophoritis waargenomen. Chlamydia-infectie bij vrouwen wordt gekenmerkt door ongemak in de uitwendige genitaliën, pijn in de onderbuik, mucopurulente afscheiding uit het cervicale kanaal en toegenomen contactbloedingen van het slijmvlies. Complicaties van chronische chlamydia-infectie bij vrouwen zijn onvruchtbaarheid of buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Een pasgeborene van een moeder die besmet is met chlamydia kan chlamydia-conjunctivitis, faryngitis, longontsteking of sepsis ontwikkelen. Bovendien kunnen de bovengenoemde serotypen van Chlamydia trachomatis folliculaire conjunctivitis, anorectale laesies en perihepatitis veroorzaken. Urogenitale symptomen komen even vaak voor bij urogenitale en postenterocolitische varianten van de ziekte en zijn niet afhankelijk van de kenmerken van de uitlokkende factor.

Hoe ontstaat reactieve artritis?

Reactieve artritis gaat gepaard met migratie van de verwekker van de primaire infectie naar de gewrichten of andere organen en weefsels door fagocytose van micro-organismen door macrofagen en dendritische cellen. Levende micro-organismen die zich kunnen delen, worden aangetroffen in het synoviaal membraan en de cerebrospinale vloeistof. Persistentie van triggerende micro-organismen en hun antigenen in de gewrichtsweefsels leidt tot de ontwikkeling van een chronisch ontstekingsproces. De betrokkenheid van infectie bij de ontwikkeling van de ziekte wordt bevestigd door de detectie van antilichamen tegen chlamydia- en darminfecties, de associatie van de ontwikkeling of verergering van het gewrichtssyndroom met infectieziekten van het darm- en urogenitale stelsel, evenals het positieve, hoewel niet altijd duidelijke, effect van antibiotica bij de behandeling van reactieve artritis.

Een van de belangrijkste predisponerende factoren voor de ontwikkeling van reactieve artritis is het dragerschap van HLA-B27, dat bij 50-80% van de patiënten wordt aangetroffen. De aanwezigheid ervan verhoogt de kans op de urogene variant van de ziekte met een factor 50. Aangenomen wordt dat het door dit gen geproduceerde eiwit betrokken is bij cellulaire immuunreacties, een receptor is voor bacteriën en zo bijdraagt aan het voortbestaan van infecties in het lichaam, en ook gemeenschappelijke antigene determinanten heeft met microbiële peptiden en lichaamsweefsels, waardoor de immuunrespons niet alleen gericht is tegen de infectieuze agens, maar ook tegen de eigen weefsels van het lichaam. Andere predisponerende factoren zijn onder andere een inadequate, genetisch bepaalde respons van CD4 T-cellen op infectie, kenmerken van cytokineproductie, onvoldoende eliminatie van microben en hun antigenen uit de gewrichtsholte (ineffectieve immuunrespons), eerdere blootstelling aan microbiële antigenen en microtraumatisering van gewrichten.

Reactieve artritis: symptomen

Veel voorkomende symptomen van reactieve artritis zijn onder meer een acute aanvang, een beperkt aantal ontstoken gewrichten, voornamelijk in de onderste ledematen, asymmetrie van gewrichts- en axiale skeletletsels, betrokkenheid van pees-ligamentstructuren, aanwezigheid van extra-articulaire manifestaties (afteuze stomatitis, keratodermie, circinate balanitis, erythema nodosum, inflammatoire oogletsels), seronegativiteit volgens de Russische Federatie, een relatief goedaardig beloop met volledige regressie van de ontsteking, de mogelijkheid van recidieven van de ziekte en in sommige gevallen chroniciteit van het ontstekingsproces met lokalisatie in de perifere gewrichten en de wervelkolom.

Symptomen van reactieve artritis treden op na een infectie van de darmen of de urinewegen. De periode tussen het begin en het optreden van de eerste symptomen varieert van 3 dagen tot 1,5 tot 2 maanden. Ongeveer 25% van de mannen en vrouwen besteedt geen aandacht aan de vroege symptomen van deze ziekte.

Gewrichtsletsels worden gekenmerkt door een acuut beloop en een beperkt aantal aangetaste gewrichten. Mono- en oligoartritis worden waargenomen bij 85% van de patiënten. Asymmetrische aard van gewrichtsletsels wordt als typisch beschouwd. In alle gevallen worden letsels van de gewrichten van de onderste ledematen waargenomen, met uitzondering van de heupgewrichten. In het allereerste begin van de ziekte ontwikkelt zich ontsteking van de knie-, enkel- en metatarsofalangeale gewrichten. Later kunnen zich letsels van de gewrichten van de bovenste ledematen en de wervelkolom ontwikkelen. De favoriete lokalisatie van het pathologische proces zijn de metatarsofalangeale gewrichten van de grote tenen, die in de helft van de gevallen worden waargenomen. Minder vaak worden letsels van andere metatarsofalangeale gewrichten en interfalangeale gewrichten van de tenen, tarsale gewrichten, enkel- en kniegewrichten gedetecteerd. Bij deze ziekte ontwikkelt zich vaak dactylitis van een of meer tenen, meestal de eerste, met de vorming van een worstvormige misvorming, die het gevolg is van ontstekingsveranderingen in de periarticulaire structuren en het periosteale bot.

De betrokkenheid van de tarsale gewrichten en het ontstekingsproces in het ligamentaire apparaat van de voeten leiden snel tot de ontwikkeling van een uitgesproken platvoet (gonorroevoet). Veel minder vaak wordt een lokalisatie van het ontstekingsproces in de gewrichten van de bovenste ledematen waargenomen, met betrokkenheid van de interfalangeale, metacarpofalangeale en polsgewrichten. Een aanhoudend proces van deze lokalisatie en met name destructie van de gewrichtsvlakken wordt echter niet waargenomen.

Een van de karakteristieke symptomen van reactieve artritis is enthesopathie, die bij een op de vier of vijf patiënten wordt waargenomen. Dit symptoom is typerend voor de gehele groep spondyloartritis, maar is bij deze ziekte het duidelijkst vertegenwoordigd. Klinische enthesopathie gaat gepaard met pijn tijdens actieve bewegingen in het gebied van de aangedane enthesen, met of zonder lokale zwelling.

De meest typische varianten zijn plantaire aponeurose (pijn in het gebied waar de plantaire aponeurose aan de onderzijde van het hielbeen vastzit), bursitis van de achillespees, worstvormige deformatie van de tenen, trochanteritis (pijn in het gebied van de trochanters major van het femur bij abductie van de heup). Enthesopathie geeft het klinische beeld van symfysitis, trochanteritis en anterieure thoraxsyndroom door betrokkenheid van de sternocostale gewrichten.

Het gepresenteerde klinische beeld van gewrichtsschade is kenmerkend voor het acute beloop van reactieve artritis en wordt waargenomen in de eerste zes maanden van de ziekte. De kenmerken van het chronische beloop van de ziekte, dat langer dan twaalf maanden aanhoudt, zijn de overheersende lokalisatie van de schade in de gewrichten van de onderste ledematen en de neiging tot afname van het aantal, de toenemende ernst van sacroiliitis en de aanhoudende en resistente enthesopathieën.

Aan het begin van de ziekte manifesteren de symptomen van reactieve artritis en axiale skeletschade, die bij 50% van de patiënten worden vastgesteld, zich door pijn in het projectiegebied van de sacro-iliacale gewrichten en/of het onderste deel van de wervelkolom, en bewegingsbeperking. Pijn in de wervelkolom gaat gepaard met ochtendstijfheid en spasmen van de paravertebrale spieren. Radiografische veranderingen in het axiale skelet zijn echter atypisch en worden slechts in 20% van de gevallen gevonden.

Unilaterale en bilaterale sacroiliitis wordt bij 35-45% van de patiënten aangetroffen; de frequentie van de detectie ervan hangt direct samen met de duur van de ziekte. Hoewel bilaterale schade aan de sacro-iliacale gewrichten typisch is, wordt ook vaak unilaterale schade waargenomen, vooral in de vroege stadia van de ziekte. In 10-15% van de gevallen wordt spondylitis waargenomen, die wordt gekenmerkt door radiologische tekenen in de vorm van een "springende" locatie van asymmetrische syndesmofyten en paraspinale ossificaties.

Blenorragische keratodermie is het meest karakteristieke huidsymptoom van reactieve artritis; het wordt gekenmerkt door pijnloze papulosquameuze huiduitslag, meestal op de handpalmen en voetzolen, hoewel deze ook gelokaliseerd kan zijn op de romp, de proximale delen van de ledematen en de hoofdhuid. Histologisch is dit type huidafwijking niet te onderscheiden van pustuleuze psoriasis. Onychodystrofie is kenmerkend voor het chronische beloop en omvat subunguale hyperkeratose, verkleuring van de nagelplaten, onycholyse en onychogryfose.

Andere systemische symptomen van reactieve artritis worden ook waargenomen. Koorts is een van de karakteristieke manifestaties van deze ziekte. Soms is het hectisch van aard, lijkend op een septisch proces. Er kan sprake zijn van anorexia, gewichtsverlies en toegenomen vermoeidheid. Hartschade treedt op bij ongeveer 6-10% van de patiënten, met geringe klinische symptomen, en wordt meestal vastgesteld met behulp van instrumentele onderzoeksmethoden. Het ECG onthult een verstoring van de atrioventriculaire geleiding tot aan de ontwikkeling van een volledig atrioventriculair blok van ST-segmentdeviatie. Aortitis, carditis en valvulitis met de vorming van aorta-insufficiëntie zijn mogelijk. Zelden voorkomend zijn apicale pulmonale fibrose, adhesie pleuritis, glomerulonefritis met proteïnurie en microhematurie, renale amyloïdose, tromboflebitis van de onderste ledematen en perifere neuritis, en deze veranderingen worden vaker vastgesteld bij patiënten met een chronisch beloop.

Oogletsel wordt bij de meeste patiënten vastgesteld. Conjunctivitis wordt bij 70-75% van de patiënten vastgesteld. Het wordt beschouwd als een van de eerste tekenen van reactieve artritis en behoort tot de klassieke triade van deze ziekte, samen met urethritis en articulair syndroom. Conjunctivitis kan unilateraal of bilateraal zijn en kan gepaard gaan met pijn en een branderig gevoel in de ogen en een vernauwing van de sclerale bloedvaten. Conjunctivitis kan, net als urethritis, zich ontwikkelen met een vaag klinisch beeld en niet langer dan 1-2 dagen duren.

Maar het is vaak langdurig en kan enkele dagen tot enkele weken duren. Acute anterieure uveïtis is een typische manifestatie van spondylartropathieën en komt ook voor bij reactieve artritis, en vaker dan bij de ziekte van Bechterew. Acute anterieure uveïtis is doorgaans unilateraal, gaat gepaard met het dragen van HLA-B27 en wordt beschouwd als een weerspiegeling van het recidiverende of chronische beloop van de ziekte, wat leidt tot een aanzienlijke afname van de gezichtsscherpte. Keratitis, hoornvliesulcera en posterieure uveïtis kunnen ontstaan.

Classificatie

Er zijn twee hoofdtypen reactieve artritis: urogenitale en postenterocolitische artritis. De urogenitale vorm van de ziekte wordt gekenmerkt door sporadische gevallen van de ziekte. Postenterocolitische reactieve artritis daarentegen wordt gelijktijdig vastgesteld bij meerdere personen in besloten groepen en jeugdkampen; het gaat gepaard met ongunstige hygiënische omstandigheden. Er zijn geen significante verschillen in de klinische manifestaties van deze vormen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hoe herken je reactieve artritis?

Voor de diagnose van de ziekte worden classificatiecriteria gebruikt die zijn vastgesteld tijdens de IVe Internationale Werkconferentie over de diagnose van reactieve artritis. Er worden twee belangrijke criteria onderscheiden.

1. asymmetrie van de gewrichtsschade, betrokkenheid van 1-4 gewrichten en lokalisatie van het pathologische proces in de gewrichten van de onderste ledematen (de aanwezigheid van twee van deze drie tekenen is vereist);
2. klinisch manifeste infectie van het darm- en urogenitale stelsel (enteritis of urethritis 1-3 dagen - 6 weken vóór de ontwikkeling van de ziekte).

Kleinere criteria zijn onder meer:

1. laboratoriumbevestiging van een infectie van de urinewegen of de darmen (detectie van Chlamydia trachomatis in uitstrijkjes van de urinebuis en het baarmoederhalskanaal of detectie van enterobacteriën in de ontlasting);
2. detectie van een infectieuze agens in het synoviaal membraan of hersenvocht met behulp van de polymerasekettingreactie.

Er wordt een diagnose gesteld van ‘definitieve’ reactieve artritis als er twee hoofdcriteria en bijbehorende bijcriteria aanwezig zijn, en van ‘mogelijke’ reactieve artritis als er twee hoofdcriteria zijn zonder bijbehorende bijcriteria, of als er één hoofdcriterium en één van de bijcriteria aanwezig zijn.

Laboratoriumdiagnostiek van reactieve artritis

Om een chlamydia-infectie op te sporen, wordt een directe immunofluorescentiereactie gebruikt, die als screeningsmethode wordt beschouwd. De gevoeligheid van deze methode bedraagt 50-90%, afhankelijk van de ervaring van de arts en het aantal elementaire lichaampjes in het te testen monster. Daarnaast worden een polymerasekettingreactie (PCR), een serologisch onderzoek met soortspecifieke antisera van drie klassen immunoglobulinen en een kweekmethode, die als de meest specifieke wordt beschouwd, gebruikt. Als de kweekmethode positief is, worden andere onderzoeken die wijzen op een infectie van het organisme niet gebruikt. Bij afwezigheid van een kweekmethode moet er bij twee willekeurige reacties een positief resultaat worden verkregen.

Andere laboratoriumtests hebben weinig diagnostische waarde, hoewel ze de activiteit van het ontstekingsproces karakteriseren. CRP weerspiegelt de activiteit van het ontstekingsproces beter dan de bezinkingssnelheid (ESR). Leukocytose en trombocytose, en matige bloedarmoede zijn mogelijk. Het dragen van HLA-B27 heeft diagnostische en prognostische waarde. Dit gen predisponeert niet alleen tot lokalisatie van het ontstekingsproces in het axiale skelet, maar wordt ook geassocieerd met vele systemische manifestaties van reactieve artritis. Onderzoek naar HLA-B27 is raadzaam bij de diagnose van de ziekte in een vroeg stadium en bij personen met een incompleet syndroom van Reiter.

Voorbeeld van diagnoseformulering

Bij het stellen van de diagnose reactieve artritis in elk specifiek geval is het noodzakelijk om de vorm (urogenitaal, postenterocolitisch), de aard van het proces (primair, recidiverend); het verloop van de variant (acuut, langdurig, chronisch); klinische en morfologische kenmerken van de laesie van de urogenitale organen (urethritis, epididymitis, prostatitis, balanoposthitis, cervicitis, endometritis, salpingitis), het gezichtsorgaan (conjunctivitis, acute anterieure uveïtis), het bewegingsapparaat (mono-, oligo-, polyartritis, sacro-iliitis, spondylitis, enthesopathieën); radiologische kenmerken (volgens Steinbrocker), sacroiliitis (volgens Kellgren of Dale), spondylitis (syndesmofyten, paraspinale ossificaties, ankylose van de tussenwervelgewrichten), de mate van activiteit en het functionele vermogen van het bewegingsapparaat.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandeling van reactieve artritis

De behandeling van reactieve artritis omvat het ontsmetten van de infectiebron in het urogenitale stelsel of de darmen, het onderdrukken van het ontstekingsproces in de gewrichten en andere organen, en het nemen van revalidatiemaatregelen. Rationele antibacteriële therapie omvat het gebruik van optimale doseringen van geneesmiddelen en hun langdurig gebruik (ongeveer 4 weken), wat te wijten is aan de intracellulaire persistentie van triggerende micro-organismen en de aanwezigheid van hun resistente stammen. Tijdig voorgeschreven antibiotica voor de urogene vorm van de ziekte verkorten de duur van een gewrichtsaanval en kunnen een recidief van de ziekte voorkomen in geval van een exacerbatie van urethritis; antibiotica hebben een geringere invloed op het beloop van chronische urogene gewrichtsontsteking. Er moet rekening mee worden gehouden dat de behandeling van niet-gonokokken urethritis bij patiënten met reactieve artritis ook recidief van artritis voorkomt. Bij de postenterocolitische variant hebben antibiotica geen invloed op de duur en prognose van de ziekte als geheel, wat waarschijnlijk te danken is aan de snelle eliminatie van de ziekteverwekker. De positieve werking van bepaalde antibiotica, met name doxycycline, hangt samen met het effect op de expressie van matrixmetalloproteïnasen en met collagenolytische eigenschappen.

De behandeling van chlamydia-reactieve artritis bestaat uit het gebruik van macroliden, tetracyclines en, in mindere mate, fluoroquinolonen, die een relatief lage activiteit hebben tegen Chlamidia trachomatis.

Optimale dagelijkse doses

• Macroliden: azitromycine 0,5-1,0 g, roxitromycine 0,1 g, claritromycine 0,5 g,
• Tetracyclines: doxycycline 0,3 g.
• Phorchinolonen: ciprofloxacine 1,5 g, ofloxacine 0,6 g, lomefloxacine 0,8 g, pefloxacine 0,8 g.

Seksuele partners van een patiënt met urogenitale (chlamydiale) reactieve artritis dienen eveneens een twee weken durende antibacteriële behandeling te ondergaan, zelfs als de uitslag van het chlamydia-onderzoek negatief is. De behandeling van reactieve artritis dient onder microbiologische controle te gebeuren. Indien de eerste behandeling niet effectief is, dient een tweede behandeling met een antibacterieel middel van een andere groep te worden uitgevoerd.

Om het ontstekingsproces in de gewrichten, enthesen en wervelkolom te onderdrukken, worden NSAID's voorgeschreven. Deze worden beschouwd als eerstelijnsmedicijnen. Bij een aanhoudend beloop van de ziekte en ineffectiviteit van NSAID's, dient men over te gaan op het voorschrijven van glucocorticosteroïden (prednisolon per os, maximaal 10 mg/dag). Een sterker therapeutisch effect wordt waargenomen bij intra-articulaire en periarticulaire toediening van GC. Het is mogelijk om GC toe te dienen in de sacro-iliacale gewrichten onder CT-controle. Bij een langdurig en chronisch beloop van de ziekte is het raadzaam om DMARD's voor te schrijven, en vooral sulfasalazine 2,0 g/dag. Dit geeft in 62% van de gevallen een positief resultaat na een behandeling van zes maanden. Indien sulfasalazine niet effectief is, is het raadzaam om methotrexaat te gebruiken, waarbij de therapie wordt gestart met 7,5 mg/week en de dosis geleidelijk wordt verhoogd tot 15-20 mg/week.

Recentelijk is de TNF-a-mantra infliximab gebruikt bij therapieresistente varianten van reactieve artritis. Biologische middelen dragen niet alleen bij aan de genezing van reactieve artritis van de perifere gewrichten en spondylitis, maar ook aan enthesitis, dactylitis en acute anterieure uveïtis.

Wat is de prognose van reactieve artritis?

Reactieve artritis wordt door de overgrote meerderheid van de patiënten als gunstig beschouwd. In 35% van de gevallen duurt de ziekte niet langer dan 6 maanden en worden recidieven van de ziekte in de toekomst niet waargenomen. Nog eens 35% van de patiënten heeft een recidief en een recidief van de ziekte kan zich alleen manifesteren als articulair syndroom, enthesitis of, veel minder vaak, systemische manifestaties. Ongeveer 25% van de patiënten met reactieve artritis heeft een primair chronisch beloop van de ziekte met een langzame progressie.

In andere gevallen wordt een ernstig beloop van de ziekte waargenomen gedurende vele jaren met ontwikkeling van destructieve processen in gewrichten of ankyloserende spondylitis, moeilijk te onderscheiden van idiopathische AS. Risicofactoren voor een ongunstige prognose en mogelijke chroniciteit van de ziekte worden beschouwd als lage werkzaamheid van NSAID's, ontsteking van de heupgewrichten, beperkte mobiliteit van de wervelkolom, intestinale defiguratie van de tenen, oligoartritis, aanvang van de ziekte vóór de leeftijd van 16 jaar, hoge laboratoriumactiviteit gedurende drie maanden of meer, evenals mannelijk geslacht, aanwezigheid van extra-articulaire manifestaties, dragerschap van HLA-B27, urogene vorm van de ziekte. Individuele kenmerken van triggerende micro-organismen spelen blijkbaar een beslissende rol in het beloop van de ziekte. Het meest zeldzame recidiverende beloop wordt waargenomen bij ziekten zoals yersiniose (tot 5%), vaker (tot 25%) salmonellose en nog vaker (tot 68%) reactieve artritis geïnduceerd door chlamydia-infectie.