Slaap- en waakstoornis: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Bijna de helft van de Amerikaanse bevolking lijdt aan slaapstoornissen. Chronisch slaapgebrek leidt tot emotionele stress, geheugenproblemen, fijne motoriek, verminderde prestaties en een verhoogd risico op verkeersongevallen. Slaapstoornissen dragen ook bij aan cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.

De meest voorkomende slaapstoornissen zijn slapeloosheid en pathologische slaperigheid overdag (PDS). Slapeloosheid is een stoornis in het inslapen en doorslapen, of een gevoel van slechte slaapkwaliteit. PDS wordt gekenmerkt door een neiging om overdag in slaap te vallen, d.w.z. tijdens de normale waakperiode. Slapeloosheid en PDS zijn geen op zichzelf staande aandoeningen, maar symptomen van verschillende aandoeningen die verband houden met slaapstoornissen. De term "parasomnieën" verwijst naar een aantal verschillende aandoeningen die tijdens de slaap optreden of ermee samenhangen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fysiologie van slaap

Er zijn twee slaapfasen: de non-REM-slaap (ook wel slow-wave slaap of NREM-slaap genoemd) en de REM-slaap (ook wel REM-slaap genoemd). Beide fasen worden gekenmerkt door overeenkomstige fysiologische veranderingen.

Non-REM-slaap vertegenwoordigt 75 tot 80% van de totale slaaptijd bij volwassenen. Het bestaat uit vier fasen van toenemende slaapdiepte, en de fasen worden cyclisch 4 tot 5 keer per nacht herhaald (zie Fig. 215-1). In fase I vertoont het EEG een diffuse vertraging van de elektrische activiteit met het verschijnen van een 9 (theta) ritme met een frequentie van 4 tot 8 Hz, en in fase III en IV een 5 (delta) ritme met een frequentie van 1/2 tot 2 Hz. De langzame, draaiende oogbewegingen die kenmerkend zijn voor wakker zijn en het begin van fase I, verdwijnen in de daaropvolgende slaapfasen. Ook de spieractiviteit neemt af. Stadia III en IV zijn fasen van diepe slaap met een hoge drempel voor ontwaking; iemand die in deze slaapfase ontwaakt, karakteriseert deze als "slaap van hoge kwaliteit". De slow-wave slaapfase wordt gevolgd door de REM-slaapfase, gekenmerkt door snelle laagspanningsactiviteit op het EEG en spieratonie. De diepte en frequentie van de ademhaling zijn in deze fase van de slaap niet consistent en dromen is kenmerkend.

De individuele slaapbehoefte varieert sterk, van 4 tot 10 uur per dag. Pasgeborenen brengen het grootste deel van de dag slapend door; met de leeftijd nemen de totale slaapduur en -diepte af en wordt de slaap onregelmatiger. Bij ouderen kan slaap in stadium IV helemaal ontbreken. Dergelijke veranderingen gaan vaak gepaard met pathologische slaperigheid overdag en vermoeidheid naarmate ze ouder worden, maar de klinische betekenis ervan is onduidelijk.

Vragenlijst

Voorgeschiedenis. Het is belangrijk om de duur en kwaliteit van de slaap te beoordelen, met name het tijdstip van naar bed gaan, de slaaplatentie (de tijd tussen het naar bed gaan en het inslapen), het tijdstip van wakker worden 's ochtends, het aantal keren dat de patiënt 's nachts wakker wordt en het aantal en de duur van dutjes overdag. Het bijhouden van een persoonlijk slaaplogboek maakt het verzamelen van betrouwbaardere informatie mogelijk. Het is altijd belangrijk om de omstandigheden voor het slapengaan te verduidelijken (met name voedsel- of alcoholinname, fysieke of mentale activiteit), en om na te gaan of de patiënt voorgeschreven (of gestopt) medicijnen gebruikt, wat de houding van de patiënt is ten opzichte van alcohol, cafeïne en roken, en de mate en duur van fysieke activiteit voor het slapengaan. Psychiatrische symptomen, met name depressie, angst, manie en hypomanie, moeten worden genoteerd.

Het is noodzakelijk om een duidelijk onderscheid te maken tussen inslaapproblemen en slaapstoornissen in het algemeen (moeite met doorslapen). Moeite met doorslapen is kenmerkend voor het late-slaapsyndroom (ook wel het syndroom van de vertraagde slaapfase genoemd), chronische psychofysiologische slapeloosheid, inadequate slaaphygiëne, rustelozebenensyndroom of kinderfobieën. Moeite met doorslapen gaat meestal gepaard met het vroeg-slaapsyndroom, depressie, het centrale slaapapneusyndroom, het periodieke ledemaatbewegingssyndroom of veroudering.

De ernst van pathologische slaperigheid overdag wordt gekarakteriseerd op basis van de resultaten van het beoordelen van situaties die tot inslapen leiden. Een van de populaire situationele beoordelingsinstrumenten is de Epworth Slaperigheidsschaal; een score van 10 geeft pathologische slaperigheid overdag aan.

Er moet aan de patiënt worden gevraagd naar specifieke symptomen die gepaard gaan met slaapverstoring (bijvoorbeeld snurken, kortademigheid, andere ademhalingsstoornissen 's nachts, overmatige bewegingen en trillingen in de ledematen). Echtgenoten of andere familieleden kunnen mogelijk een nauwkeurigere beschrijving geven van de nachtelijke symptomen van de patiënt.

Het is belangrijk om te weten of er sprake is van een voorgeschiedenis van ziektes als COPD of astma, hartfalen, hyperthyreoïdie, gastro-oesofageale reflux, neurologische ziektes (vooral bewegings- en degeneratieve aandoeningen) en eventuele ziektes met een pijnsyndroom (bijvoorbeeld reumatoïde artritis) die de slaap kunnen verstoren.

[ 5 ], [ 6 ]

Epworth Slaperigheidsschaal

Situatie

• Je zit en leest
• Je kijkt televisie
• Je zit op een openbare plaats.
• U reist 1 uur lang als passagier in een auto.
• Na de lunch ga je rusten.
• Je zit en praat met iemand
• Je zit rustig na het eten (zonder alcohol)
• Je zit in je auto en staat een paar minuten stil op de weg

In elke situatie wordt de kans om in slaap te vallen door de patiënt ingeschat als ‘nee’ - 0, ‘mild’ - 1, ‘matig’ - 2 of ‘hoog’ - 3. Een score van 10 duidt op pathologische slaperigheid overdag.

Lichamelijk onderzoek. Het lichamelijk onderzoek is primair gericht op het identificeren van symptomen die kenmerkend zijn voor het obstructief slaapapneusyndroom, met name obesitas met een overheersende vetverdeling in de nek of het middenrif; hypoplasie van de onderkaak en retrognathie; neusverstopping; vergroting van de amandelen, tong, het zachte gehemelte, hyperplasie van het slijmvlies van de keelholte. De borstkas wordt onderzocht op kyfoscoliose en stridorademhaling.

Het is noodzakelijk om aandacht te besteden aan de aanwezigheid van symptomen van rechterventrikelfalen. Een grondig neurologisch onderzoek is noodzakelijk.

Instrumenteel onderzoek. Aanvullend onderzoek is noodzakelijk wanneer de klinische diagnose twijfelachtig is of wanneer de effectiviteit van de voorgeschreven behandeling onvoldoende is. Patiënten met duidelijke problemen (bijvoorbeeld met een karakteristieke habitus, in een stressvolle situatie, in de nachtdienst) hebben geen aanvullend onderzoek nodig.

Polysomnografie is geïndiceerd om aandoeningen zoals obstructief slaapapneu, narcolepsie of periodieke ledemaatbewegingsstoornis uit te sluiten. Polysomnografie omvat het monitoren van parameters zoals EEG, oogbewegingen, hartslag, ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie in het bloed, spierspanning en activiteit tijdens de slaap. Video-opnames worden gebruikt om abnormale bewegingen tijdens de slaap vast te leggen. Polysomnografie wordt meestal uitgevoerd in slaaplaboratoria. Apparatuur voor thuisgebruik is nog niet overal verkrijgbaar.

De Multiple Sleep Latency Test (MSLT, voor het beoordelen van slaperigheid overdag) beoordeelt de snelheid waarmee de patiënt in slaap valt in vijf polysomnografische studies met tussenpozen van twee uur. De patiënt wordt in een donkere kamer geplaatst en gevraagd in slaap te vallen; het inslaapproces en de slaapfasen (inclusief de REM-fase) worden vastgelegd op een polysomnograaf. Bij de waakzaamheidstest daarentegen wordt de patiënt gevraagd niet in slaap te vallen in een stille kamer. De waakzaamheidstest is vermoedelijk een nauwkeurigere methode om de neiging van een patiënt om overdag in slaap te vallen te beoordelen.

Bij patiënten met PDS worden aanvullende onderzoeken uitgevoerd naar de nier-, lever- en schildklierfunctie.

Behandeling van slaap- en waakstoornissen

Specifieke aandoeningen zijn vatbaar voor correctie. Allereerst is het noodzakelijk om te zorgen voor een goede slaaphygiëne. Het niet opmerken van de oorzaak van slaapstoornissen is vaak de enige noodzakelijke behandeling om milde slaapstoornissen te elimineren.

Slaappillen. Algemene aanbevelingen voor het gebruik van slaappillen zijn gericht op het minimaliseren van misbruik, verkeerd gebruik en verslaving.

Alle slaapmiddelen werken in op GABA-receptoren en verlengen de remmende werking van GABA. De middelen verschillen voornamelijk in de werkingsduur (halfwaardetijd) en de tijd tot het begin van het therapeutische effect. Kortwerkende middelen zijn geïndiceerd bij slaapstoornissen. Langwerkende middelen worden aanbevolen bij slaapproblemen. De nawerkingen van deze middelen overdag zijn beter te verdragen, vooral na langdurig gebruik en bij ouderen. Als er overdag overmatige sedatie, verminderde coördinatie of andere nawerkingen optreden tijdens het gebruik van slaapmiddelen, vermijd dan activiteiten die verhoogde aandacht vereisen (bijv. autorijden), verlaag de dosis, stop met het gebruik van het middel of vervang het door een ander middel, zoals aangegeven. Het spectrum aan bijwerkingen van slaapmiddelen omvat geheugenverlies, hallucinaties, verminderde coördinatie en vallen.

Slaappillen moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij mensen met ademhalingsfalen. Houd er rekening mee dat bij ouderen elk slaapmiddel, zelfs in kleine doses, dysforie, agitatie of verergering van delirium en dementie kan veroorzaken.

Activiteiten om de slaap te verbeteren

Evenement	Uitvoering
Regelmatig slaapschema	Ga elke dag op hetzelfde tijdstip naar bed en vooral ook in het weekend. Het is niet aan te raden om te lang in bed te blijven.
Beperk de tijd die u in bed doorbrengt	Beperking van de tijd die u in bed doorbrengt, verbetert uw slaap. Als u niet binnen 20 minuten in slaap kunt vallen, moet u opstaan en teruggaan wanneer u zich weer slaperig voelt. Het bed wordt alleen gebruikt waarvoor het bedoeld is: slapen, maar niet om te lezen, te eten of televisie te kijken.
Vermijd overdag slapen indien mogelijk. Uitzonderingen zijn alleen toegestaan voor ploegendienstmedewerkers, ouderen en mensen met narcolepsie.	Slapen overdag verergert de nachtelijke slaapstoornissen bij mensen met slapeloosheid. Over het algemeen vermindert slapen overdag de behoefte aan stimulerende middelen bij narcolepsiepatiënten en verbetert het de prestaties van straathoekwerkers die in ploegendienst werken. Slaap overdag wordt bij voorkeur op hetzelfde tijdstip genomen en mag niet langer duren dan 30 minuten.
Rituelen in acht nemen voor het slapengaan	Door uw gebruikelijke dagelijkse activiteiten uit te voeren voordat u naar bed gaat (tandenpoetsen, gezicht wassen, wekker zetten) valt u meestal gemakkelijker in slaap.
Het bieden van een externe omgeving die bevorderlijk is voor de slaap	De slaapkamer moet donker, stil en koel zijn; hij mag alleen gebruikt worden om te slapen. Duisternis in de kamer wordt gecreëerd door dikke gordijnen of een speciaal masker, stilte door oordopjes.
Selectie van comfortabele kussens	Voor meer comfort kunt u kussens onder uw knieën of onderrug leggen. Een groot kussen onder uw knieën wordt aanbevolen in situaties waarin rugpijn uw normale slaap verstoort.
Regelmatige lichaamsbeweging	Lichamelijke activiteit is goed voor een gezonde slaap en vermindert stress. Maar als u laat op de avond sport, kan dit het tegenovergestelde effect hebben: de stimulatie van het zenuwstelsel verstoort de ontspanning en slaap.
Gebruik van ontspanningstechnieken	Stress en angst verstoren de slaap. Lezen of een warm bad voor het slapengaan kan helpen om te ontspannen. Ontspanningstechnieken zoals mentale visualisatie, spierontspanning en ademhalingsoefeningen kunnen worden gebruikt. Patiënten mogen niet op de klok kijken.
Vermijden van stimulerende medicijnen en diuretica	Het is niet aan te raden om vlak voor het slapengaan alcohol of cafeïne te nuttigen, te roken, cafeïnehoudende producten (zoals chocolade) te gebruiken en eetlustremmende medicijnen en diuretica in te nemen.
Fel licht gebruiken terwijl u wakker bent	Licht tijdens de waaktoestand verbetert de regulering van circadiane ritmes

Langdurig gebruik van slaappillen wordt afgeraden vanwege het risico op tolerantie en afhankelijkheid (ontwenningssyndroom). Plotseling stoppen met het medicijn kan slapeloosheid, angst, tremoren en zelfs epileptische aanvallen veroorzaken. Dergelijke effecten zijn typisch voor het stoppen met benzodiazepinen (met name triazolam). Om de negatieve effecten die gepaard gaan met ontwenning te verminderen, wordt aanbevolen om de minimale effectieve dosis gedurende een korte periode voor te schrijven en deze geleidelijk te verlagen voordat u het medicijn volledig stopzet. Het nieuwe generatie medicijn met een gemiddelde werkingsduur, eszopiclon (1-3 mg voor het slapengaan), veroorzaakt geen verslaving of afhankelijkheid, zelfs niet bij langdurig gebruik (tot 6 maanden).

Andere kalmeringsmiddelen. Er wordt een breed scala aan andere geneesmiddelen dan klassieke slaapmiddelen gebruikt om slaap op te wekken en te behouden. Alcohol is populair, maar is geen goede keuze, omdat langdurig gebruik van hoge doseringen alcohol kan leiden tot een gevoel van "gebroken" zijn na de slaap, onderbroken slaap met frequente nachtelijke ontwakingen en slaperigheid overdag. Alcohol verstoort ook de ademhaling tijdens de slaap bij mensen met het obstructief slaapapneusyndroom. Sommige vrij verkrijgbare antihistaminica (bijv. doxylamine, difenhydramine) hebben ook een hypnotisch effect, maar hun werking is onvoorspelbaar en bijwerkingen zoals restsedatie overdag, verwardheid en systemische anticholinerge effecten, die vaker voorkomen bij ouderen, zijn zeer waarschijnlijk.

Aanbevelingen voor het gebruik van slaappillen

• Het definiëren van duidelijke indicaties en behandelingsdoelen.
• Het voorschrijven van minimale effectieve doses.
• Beperk de behandelingsduur tot enkele weken.
• Selectie van individuele doses.
• Dosisverlaging bij gelijktijdig gebruik van middelen die het centrale zenuwstelsel onderdrukken of alcohol en bij patiënten met nier- en leverziekten.
• Schrijf geen slaapmiddelen voor aan personen met slaapapneu, personen die eerder slaapmiddelen hebben misbruikt of zwangere vrouwen.
• Vermijd het abrupt stoppen van medicijnen (verlaag in plaats daarvan geleidelijk de dosis).
• Herhaaldelijk de effectiviteit en veiligheid van de behandeling beoordelen.

Lage doses van sommige antidepressiva 's nachts kunnen de slaap ook verbeteren: bijvoorbeeld doxepine 25-50 mg, trazodon 50 mg, trimipramine 75-200 mg en paroxetine 5-20 mg. Ze worden echter vooral gebruikt wanneer standaard slaapmiddelen slecht worden verdragen (zeldzaam) of wanneer er sprake is van depressie.

Melatonine is een hormoon van de pijnappelklier, waarvan de afscheiding wordt gestimuleerd door duisternis en onderdrukt door licht. Door zich te binden aan de gelijknamige receptoren in de suprachiasmatische nucleus van de hypothalamus, beïnvloedt melatonine indirect het circadiane ritme, met name in de beginfase van de fysiologische slaap. Het innemen van melatonine (meestal 0,5-5 mg oraal voor het slapengaan) kan slaapstoornissen elimineren die gepaard gaan met ploegendienst, met bioritmestoornissen bij verhuizing naar een andere tijdzone, evenals met blindheid, het late-slaapsyndroom en slaapfragmentatie op oudere leeftijd. Melatonine mag alleen worden ingenomen op het moment dat endogene melatonine wordt afgescheiden, anders kan het de slaapstoornissen alleen maar verergeren. De effectiviteit van melatonine is nog niet bewezen, hoewel er experimentele gegevens zijn over het negatieve effect van melatonine op het cardiovasculaire systeem. Commercieel verkrijgbare melatonineproducten zijn niet goedgekeurd door de regelgevende instanties, waardoor het gehalte aan werkzame stof en de zuiverheid ervan, evenals de therapeutische effecten bij langdurig gebruik, onbekend zijn. Het wordt aanbevolen om melatonine te gebruiken onder toezicht van een arts.