Slapeloosheid (insomnia)

Slapeloosheid is een aandoening waarbij sprake is van terugkerende verstoringen in het intreden, de duur, de consolidatie of de kwaliteit van de slaap, die optreden ondanks dat er voldoende tijd en omstandigheden zijn om te slapen en die gekenmerkt worden door verstoringen in allerlei soorten activiteiten overdag.

In deze definitie is het noodzakelijk om de belangrijkste kenmerken te benadrukken, namelijk:

• aanhoudende aard van slaapstoornissen (ze duren meerdere nachten);
• de mogelijkheid om verschillende soorten slaapstoornissen te ontwikkelen;
• de beschikbaarheid van voldoende tijd om ervoor te zorgen dat een persoon slaapt (zo kan een gebrek aan slaap bij intensief werkende leden van een industriële samenleving niet als slapeloosheid worden beschouwd);
• het optreden van stoornissen in het dagelijks functioneren in de vorm van verminderde aandacht, stemming, slaperigheid overdag, vegetatieve verschijnselen, etc.

Epidemiologie van slapeloosheid

Slapeloosheid is de meest voorkomende slaapstoornis, met een frequentie van 12-22% onder de algemene bevolking. De frequentie van slaap-waakritmestoornissen in het algemeen, en slapeloosheid in het bijzonder, is zeer hoog bij neurologische patiënten, hoewel ze vaak op de achtergrond raken ten opzichte van ernstige neurologische aandoeningen.

Frequentie van slapeloosheid bij sommige neurologische aandoeningen. Lees ook: Slaap en andere aandoeningen.

Ziekten	Frequentie van slaapstoornissen, %
	Subjectief	Objectief
Beroerte (acute periode)	45-75	100
Parkinsonisme	60-90	Tot 90
Epilepsie	15-30	Tot 90
Hoofdpijn	30-60	Tot 90
Dementie	15-25	100
Neuromusculaire ziekten	Tot 50	?

Het lijdt geen twijfel dat slapeloosheid vaker voorkomt bij oudere mensen, wat te wijten is aan zowel leeftijdsgebonden fysiologische veranderingen in de slaap-waakcyclus als aan de hoge prevalentie van somatische en neurologische aandoeningen die slaapstoornissen kunnen veroorzaken (arteriële hypertensie, chronische pijn, enz.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken van slapeloosheid

De oorzaken van slapeloosheid zijn divers: stress, neuroses, psychische stoornissen, somatische en endocrien-metabole ziekten, gebruik van psychotrope geneesmiddelen, alcohol, toxische factoren, organische hersenschade, syndromen die tijdens de slaap optreden (slaapapneusyndroom, bewegingsstoornissen tijdens de slaap), pijnsyndromen, ongunstige externe omstandigheden (lawaai, etc.), ploegendiensten, veranderingen in tijdzones, stoornissen in de slaaphygiëne, etc.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomen van slapeloosheid

De klinische fenomenologie van slapeloosheid omvat presomnische, intrasomnische en postsomnische stoornissen.

• Presomnische stoornissen - moeite met inslapen. De meest voorkomende klacht is moeilijk inslapen; na verloop van tijd kunnen pathologische rituelen van naar bed gaan ontstaan, evenals "bedangst" en de angst om "niet te slapen". De slaapbehoefte verdwijnt zodra de patiënt in bed ligt: er komen verontrustende gedachten en herinneringen naar boven, de motoriek neemt toe in een poging een comfortabele houding te vinden. De slaperigheid wordt onderbroken door het minste geluid, fysiologische myoclonus. Als een gezond persoon binnen een paar minuten (3-10 minuten) in slaap valt, duurt het bij patiënten soms wel 2 uur of langer. Polysomnografische studies wijzen op een significante toename van de tijd die nodig is om in slaap te vallen, met frequente overgangen van de eerste en tweede fase van de eerste slaapcyclus naar wakker zijn.
• Intrasomnische stoornissen omvatten frequente nachtelijke ontwakingen, waarna de patiënt lange tijd niet in slaap kan vallen, en gevoelens van oppervlakkige slaap. Ontwaken wordt veroorzaakt door zowel externe (voornamelijk lawaai) als interne factoren (angstige dromen, angsten en nachtmerries, pijn en vegetatieve verschuivingen in de vorm van ademhalingsfalen, tachycardie, verhoogde motorische activiteit, aandrang tot urineren, enz.). Al deze factoren kunnen gezonde mensen wakker maken, maar bij patiënten is de ontwaakdrempel sterk verlaagd en verloopt het inslapen moeizaam. De verlaging van de ontwaakdrempel is grotendeels te wijten aan onvoldoende diepe slaap. Polysomnografische correlaties van deze sensaties zijn een verhoogde representatie van oppervlakkige slaap (stadium I en II van FMS), frequente ontwakingen, lange periodes van wakker zijn tijdens de slaap, vermindering van diepe slaap (δ-slaap) en verhoogde motorische activiteit.
• Postsomnische stoornissen (die optreden in de periode direct na het ontwaken): vroeg in de ochtend wakker worden, verminderde prestaties, het gevoel "kapot" te zijn, ontevredenheid over de slaap.

Vormen van slapeloosheid

De meest voorkomende oorzaak van slaapstoornissen in het dagelijks leven is adaptieve insomnia – een slaapstoornis die optreedt tegen de achtergrond van acute stress, conflicten of veranderingen in de omgeving. Door deze factoren neemt de algehele activiteit van het zenuwstelsel toe, waardoor het moeilijk wordt om 's avonds in slaap te vallen of 's nachts wakker te worden. Bij deze vorm van slaapstoornis kan de oorzaak met grote zekerheid worden vastgesteld. De duur van adaptieve insomnia bedraagt maximaal 3 maanden.

Als slaapstoornissen langer aanhouden, komen daar ook psychische stoornissen bij (meestal de vorming van "slaapangst"). In dit geval neemt de activering van het zenuwstelsel 's avonds toe, wanneer de patiënt zichzelf probeert te "dwingen" om sneller in slaap te vallen, wat leidt tot verergering van de slaapstoornissen en toegenomen angst de volgende avond. Deze vorm van slaapstoornissen wordt psychofysiologische insomnie genoemd.

Een bijzondere vorm van slapeloosheid is pseudo-insomnie (vroeger ook wel verstoorde slaapperceptie of slaapagnosie genoemd), waarbij de patiënt beweert helemaal niet te slapen, maar objectief onderzoek bevestigt dat hij voldoende lang heeft geslapen (6 uur of langer). Pseudo-insomnie wordt veroorzaakt door een verstoring van de eigen slaapperceptie, die voornamelijk samenhangt met de eigenaardigheden van het tijdsbesef 's nachts (perioden van wakker zijn worden goed onthouden, terwijl perioden van slaap juist amnesie veroorzaken), en een fixatie op de eigen gezondheidsproblemen die verband houden met slaapstoornissen.

Slapeloosheid kan zich ook ontwikkelen tegen de achtergrond van een gebrekkige slaaphygiëne, dat wil zeggen tegen de achtergrond van levenskenmerken die leiden tot een verhoogde activering van het zenuwstelsel (koffie drinken, roken, fysieke en mentale stress 's avonds), of tegen omstandigheden die de slaap verhinderen (op verschillende tijdstippen naar bed gaan, gebruik van fel licht in de slaapkamer, een oncomfortabele slaapomgeving). Vergelijkbaar met deze vorm van slaapstoornis is gedragsmatige slapeloosheid bij kinderen, veroorzaakt door de vorming van onjuiste associaties bij kinderen met betrekking tot slaap (bijvoorbeeld de behoefte om alleen in slaap te vallen als je wiegt). Wanneer het kind probeert deze associaties te elimineren of te corrigeren, verzet het zich actief, wat leidt tot een vermindering van de slaaptijd.

Van de zogenaamde secundaire (geassocieerd met andere ziekten) slaapstoornissen wordt slapeloosheid het vaakst waargenomen bij psychische stoornissen (op de ouderwetse manier - bij ziekten van de neurotische cirkel). 70% van de patiënten met neurosen heeft stoornissen in het initiëren en onderhouden van de slaap. Slaapstoornissen zijn vaak de belangrijkste symptoomvormende factor, waardoor, naar de mening van de patiënt, talrijke vegetatieve klachten ontstaan (hoofdpijn, vermoeidheid, verslechtering van het gezichtsvermogen, enz.) en sociale activiteit beperkt is (ze denken bijvoorbeeld dat ze niet kunnen werken omdat ze niet genoeg slaap krijgen). Angst en depressie spelen een bijzonder grote rol bij het ontstaan van slapeloosheid. Zo bereikt de frequentie van nachtelijke slaapstoornissen bij verschillende depressieve stoornissen 100% van de gevallen. Polysomnografische correlaties van depressie worden beschouwd als een verkorting van de latente periode van de REM-slaap (<40 min - strikt, <65 min - "democratisch" criterium), een afname van de duur van de δ-slaap in de eerste slaapcyclus en de α-δ-slaap. Verhoogde angst manifesteert zich meestal in presomnische stoornissen en, naarmate de ziekte vordert, in intrasomnische en postsomnische klachten. Polysomnografische manifestaties bij hoge angst zijn niet-specifiek en worden bepaald door langdurig inslapen, een toename van oppervlakkige stadia, motorische activiteit, waaktijd, een afname van de slaapduur en diepe stadia van langzame slaap.

Klachten over slaapstoornissen komen ook veel voor bij patiënten met somatische aandoeningen, zoals hypertensie, diabetes, etc.

Een bijzondere vorm van slapeloosheid is slaapstoornis die gepaard gaat met een verstoring van de biologische ritmes van het lichaam. In dit geval bereidt de 'interne klok' die het inslapen signaleert, zich voor op het inslapen, hetzij te laat (bijvoorbeeld om 3-4 uur 's ochtends) of te vroeg. Het inslapen wordt verstoord wanneer iemand tevergeefs probeert in slaap te vallen op een sociaal acceptabel tijdstip, of het ontwaken vindt 's ochtends te vroeg plaats volgens de standaardtijd (maar wel op het 'juiste' tijdstip volgens de interne klok). Een veelvoorkomend geval van slaapstoornis die gepaard gaat met een verstoring van de biologische ritmes is het 'jetlagsyndroom' - slapeloosheid die zich ontwikkelt door snelle bewegingen door meerdere tijdzones in de ene of de andere richting.

[ 10 ]

Het verloop van slapeloosheid

Afhankelijk van het beloop wordt er onderscheid gemaakt tussen acute (< 3 weken) en chronische (> 3 weken) slapeloosheid. Slapeloosheid die korter dan 1 week duurt, wordt voorbijgaand genoemd. De chronische vorm van slapeloosheid wordt in de hand gewerkt door aanhoudende stress, depressie, angst, hypochondrische houding, alexithymie (moeite met het onderscheiden en beschrijven van de eigen emoties en sensaties) en irrationeel gebruik van slaapmiddelen.

Gevolgen van slapeloosheid

Slapeloosheid heeft sociale en medische gevolgen. De eerste hebben een grote publieke weerklank, allereerst in verband met het probleem van slaperigheid overdag. Dit betreft met name het probleem van autorijden. Het is aangetoond dat 24-uurs slaapgebrek, wat betreft het effect op concentratie en reactiesnelheid, gelijkstaat aan een alcoholconcentratie in het bloed van 0,1% (de staat van intoxicatie wordt bevestigd bij een ethanolconcentratie van 0,08%). De medische gevolgen van slapeloosheid worden momenteel actief bestudeerd. Het is aangetoond dat slapeloosheid verband houdt met psychosomatische aandoeningen - arteriële hypertensie, chronische gastritis, atopische dermatitis, bronchiale astma, enz. Het effect van slaapgebrek is vooral uitgesproken bij kinderen: allereerst in de vorm van een verslechtering van het leervermogen en het gedrag in een groep.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnose van slapeloosheid

De belangrijkste principes bij de diagnostiek van slapeloosheid zijn: beoordeling van het individuele chronobiologische stereotype van een persoon (uil/leeuwerik, kort/lang slaper), dat waarschijnlijk genetisch bepaald is; rekening houden met culturele kenmerken (siësta in Spanje), beroepsactiviteit (nacht- en ploegendienst); bestudering van het klinische beeld, gegevens uit psychologisch onderzoek, resultaten van polysomnografie; beoordeling van bijkomende ziekten (somatisch, neurologisch, mentaal), toxische en medicamenteuze effecten.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandeling van slapeloosheid

Niet-medicamenteuze behandelingen voor slapeloosheid omvatten slaaphygiëne, psychotherapie, lichttherapie (therapie met helder wit licht), encefalofonie (‘hersenmuziek’), acupunctuur, biofeedback en fysiotherapie.

Een belangrijk en integraal onderdeel van de behandeling van elke vorm van slapeloosheid is het handhaven van slaaphygiëne. Daarbij moeten de volgende aanbevelingen worden opgevolgd.

• Ga op dezelfde tijd naar bed en sta op dezelfde tijd op.
• Vermijd slapen overdag, vooral in de middag.
• Drink 's avonds geen thee of koffie.
• Verminder stressvolle situaties en mentale belasting, vooral 's avonds.
• Organiseer fysieke activiteit in de avond, maar uiterlijk 2 uur voor het slapengaan.
• Gebruik regelmatig waterbehandelingen voor het slapengaan. U kunt een koude douche nemen (een lichte afkoeling van het lichaam is een van de fysiologische elementen van het inslapen). In sommige gevallen is een warme douche (op een comfortabele temperatuur) acceptabel totdat u lichte spierontspanning voelt. Het gebruik van contrastwaterbehandelingen, te hete of te koude baden wordt afgeraden.

Medicamenteuze behandeling voor slapeloosheid

Idealiter is het noodzakelijk om de ziekte te behandelen die slapeloosheid veroorzaakt, wat in de meeste gevallen een van de manifestaties is van een bepaalde pathologie. In de meeste gevallen is het echter moeilijk om de etiologische factor te identificeren, of zijn de oorzaken van slapeloosheid bij een bepaalde patiënt talrijk en kunnen ze niet worden geëlimineerd. In dergelijke gevallen is het noodzakelijk om ons te beperken tot het voorschrijven van symptomatische therapie, dat wil zeggen slaappillen. Historisch gezien zijn veel geneesmiddelen uit verschillende groepen gebruikt als slaappillen - bromiden, opium, barbituraten, neuroleptica (voornamelijk fenothiazinederivaten), antihistaminica, enz. Een belangrijke stap in de behandeling van slapeloosheid was de introductie van benzodiazepinen in de klinische praktijk - chloordiazepoxide (1960), diazepam (1963), oxazepam (1965); Tegelijkertijd hebben geneesmiddelen uit deze groep veel negatieve effecten (verslaving, afhankelijkheid, noodzaak tot constante verhoging van de dagelijkse dosis, ontwenningsverschijnselen, verergering van het slaapapneusyndroom, verminderd geheugen, aandacht, reactietijd, enz.). In dit verband zijn nieuwe slaapmiddelen ontwikkeld. Geneesmiddelen uit de "drie Z"-groep worden veel gebruikt - zopiclon, zolpidem, zaleplon (agonisten van verschillende receptorsubtypes van het GABA-erge receptor-postsynaptische complex). Melatonine (melaxen) en melatonine-receptoragonisten zijn van groot belang bij de behandeling van slapeloosheid.

De basisprincipes van de medicamenteuze behandeling van slapeloosheid zijn als volgt.

• Bij voorkeur worden kortwerkende geneesmiddelen gebruikt, zoals zaleplon, zolpidem en zopiclon (gerangschikt op toenemende halfwaardetijd).
• Om gewenning en afhankelijkheid te voorkomen, mag de duur van het voorschrijven van slaappillen niet langer zijn dan 3 weken (optimaal 10-14 dagen). Gedurende deze tijd moet de arts de oorzaken van de slapeloosheid vaststellen.
• Aan oudere patiënten moet de helft van de dagelijkse dosis slaapmiddelen worden voorgeschreven (vergeleken met patiënten van middelbare leeftijd). Het is belangrijk om rekening te houden met mogelijke interacties met andere medicijnen.
• Indien er ook maar een gering vermoeden bestaat van het slaapapneusyndroom als oorzaak van de slapeloosheid en polysomnografisch bewijs hiervan onmogelijk is, kunnen doxylamine en melatonine worden gebruikt.
• Indien bij subjectieve ontevredenheid over de slaap de objectief geregistreerde slaapduur meer dan 6 uur bedraagt, is het voorschrijven van slaapmiddelen ongerechtvaardigd (psychotherapie is geïndiceerd).
• Patiënten die al langere tijd slaapmiddelen gebruiken, moeten een ‘medicijnenvakantie’ inlassen. Hierdoor kunnen ze de dosis van het medicijn verlagen of vervangen (dit geldt vooral voor benzodiazepinen en barbituraten).
• Het is raadzaam om indien nodig slaapmiddelen te gebruiken (vooral middelen uit de ‘drie Z’-groep).

Bij het voorschrijven van slaapmiddelen aan neurologische patiënten moet men rekening houden met de volgende aspecten.

• Overwegend oudere patiënten.
• Beperkte mogelijkheden voor het gebruik van agonisten van verschillende receptorsubtypes van het GABA-erge receptor-postsynaptische complex (bij ziekten veroorzaakt door spierpathologie en neuromusculaire transmissie).
• Hogere incidentie van slaapapneusyndroom (2-5 keer hoger dan bij de algemene bevolking).
• Groter risico op bijwerkingen van slaapmiddelen (met name benzodiazepinen en barbituraten, die vaak complicaties veroorzaken zoals ataxie, geheugenstoornissen, medicijngeïnduceerde parkinsonisme, dystonische syndromen, dementie, etc.).

Als slapeloosheid gepaard gaat met depressie, zijn antidepressiva optimaal voor de behandeling van slaapstoornissen. Van bijzonder belang zijn antidepressiva met een hypnotisch effect zonder sederend effect, met name agonisten van cerebrale melatoninereceptoren van type 1 en 2 (agomelatine).