Soorten elektrochirurgie

Er wordt onderscheid gemaakt tussen monopolaire en bipolaire elektrochirurgie. Bij monopolaire elektrochirurgie is het hele lichaam van de patiënt een geleider. Elektrische stroom loopt erdoorheen van de elektrode van de chirurg naar de elektrode van de patiënt. Voorheen werden ze respectievelijk actieve en passieve (retour) elektroden genoemd. We hebben echter te maken met wisselstroom, waarbij er geen constante beweging van geladen deeltjes van de ene pool naar de andere is, maar snelle oscillaties. De elektroden van de chirurg en de patiënt verschillen in grootte, contactoppervlak met het weefsel en relatieve geleidbaarheid. Bovendien zorgt de term "passieve elektrode" ervoor dat artsen onvoldoende aandacht besteden aan deze plaat, wat kan leiden tot ernstige complicaties.

Monopolaire elektrochirurgie is het meest gebruikte systeem voor het toedienen van radiofrequente stroom bij zowel open als laparoscopische ingrepen. Het is vrij eenvoudig en gemakkelijk. Monopolaire elektrochirurgie heeft zich al 70 jaar bewezen als veilig en effectief in de chirurgische praktijk. Het wordt gebruikt voor zowel dissectie (snijden) als coagulatie van weefsel.

Bij bipolaire elektrochirurgie is de generator verbonden met twee actieve elektroden die in één instrument zijn gemonteerd. De stroom gaat slechts door een klein deel van het weefsel dat tussen de kaken van het bipolaire instrument is geklemd. Bipolaire elektrochirurgie is minder veelzijdig en vereist complexere elektroden, maar is veiliger omdat het weefsel lokaal wordt beïnvloed. Ze werken alleen in de coagulatiemodus. De patiëntplaat wordt niet gebruikt. Het gebruik van bipolaire elektrochirurgie wordt beperkt door het ontbreken van een snijmodus, oppervlakteverbranding en de ophoping van koolstof op het werkende deel van het instrument.

Elektrisch circuit

Een voorwaarde voor hoogfrequente elektrochirurgie is het creëren van een elektrisch circuit waardoor stroom vloeit, wat leidt tot snijden of coagulatie. De componenten van het circuit zijn verschillend bij monopolaire en bipolaire elektrochirurgie.

In het eerste geval bestaat het complete circuit uit het ECG, de spanningstoevoerende elektrode van de chirurg, de elektrode van de patiënt en de kabels die deze met de generator verbinden. In het tweede geval zijn beide elektroden actief en verbonden met het ECG. Wanneer de actieve elektrode het weefsel raakt, is het circuit gesloten. In dit geval wordt dit de elektrode onder belasting genoemd.

Stroom volgt altijd de weg van de minste weerstand, van de ene elektrode naar de andere.

Als de weefselweerstand gelijk is, kiest de stroom altijd de kortste weg.

Een open maar onder spanning staand circuit kan complicaties veroorzaken.

Bij hysteroscopie worden momenteel uitsluitend monopolaire systemen gebruikt.

Hysteroscopische elektrochirurgische apparatuur bestaat uit een hoogfrequente spanningsgenerator, verbindingsdraden en elektroden. Hysteroscopische elektroden worden meestal in een resectoscoop geplaatst.

Voor het toepassen van elektrochirurgie zijn voldoende verwijding van de baarmoederholte en goed zicht essentieel.

De belangrijkste vereiste voor het expanderende medium in de elektrochirurgie is de afwezigheid van elektrische geleidbaarheid. Hiervoor worden hoog- en laagmoleculaire vloeibare media gebruikt. De voor- en nadelen van deze media worden hierboven besproken.

De overgrote meerderheid van de chirurgen gebruikt vloeibare media met een laag moleculair gewicht: 1,5% glycine, 3 en 5% glucose, rheopolyglucine, polyglucine.

Basisprincipes van het werken met een resectoscoop

1. Afbeelding van hoge kwaliteit.
2. Activering van de elektrode enkel wanneer deze zich in de zichtbare zone bevindt.
3. Activering van de elektrode alleen wanneer deze naar het resectoscooplichaam wordt bewogen (passief mechanisme).
4. Continue monitoring van de hoeveelheid ingebrachte en uitgescheiden vloeistof.
5. Beëindiging van de operatie indien het vochttekort 1500 ml of meer bedraagt.

Principes van laserchirurgie

De chirurgische laser werd voor het eerst beschreven door Fox in 1969. In de gynaecologie werd de CO2-laser voor het eerst _gebruikt door Bruchat et al. in 1979 tijdens laparoscopie. Met de verbetering van lasertechnologieën breidde het gebruik ervan in de chirurgische gynaecologie zich vervolgens uit. In 1981 voerden Goldrath et al. voor het eerst fotovaporisatie van het endometrium uit met een Nd-YAG-laser.

Een laser is een apparaat dat coherente lichtgolven genereert. Het fenomeen is gebaseerd op de emissie van elektromagnetische energie in de vorm van fotonen. Dit gebeurt wanneer geëxciteerde elektronen terugkeren van een geëxciteerde toestand (E2) naar een rustige toestand (E1).

Elk type laser heeft zijn eigen golflengte, amplitude en frequentie.

Laserlicht is monochromatisch, heeft één golflengte, d.w.z. is niet verdeeld in componenten zoals gewoon licht. Omdat laserlicht zeer licht verstrooid is, kan het strikt lokaal worden gefocust en is het oppervlak dat door de laser wordt belicht vrijwel onafhankelijk van de afstand tussen het oppervlak en de laser.

Naast het laservermogen zijn er nog andere belangrijke factoren die het foton beïnvloeden: weefsel - de mate van absorptie, breking en reflectie van laserlicht door het weefsel. Omdat elk weefsel water bevat, kookt en verdampt elk weefsel bij blootstelling aan laserstraling.

Het licht van argon- en neodymiumlasers wordt volledig geabsorbeerd door gepigmenteerd weefsel dat hemoglobine bevat, maar niet door water en transparant weefsel. Daarom vindt bij gebruik van deze lasers weefselverdamping minder effectief plaats, maar ze worden wel succesvol gebruikt voor het stollen van bloedende bloedvaten en het verwijderen van gepigmenteerd weefsel (endometrium, vasculaire tumoren).

Bij hysteroscopische chirurgie wordt het meest gebruikgemaakt van de Nd-YAG-laser (neodymiumlaser). Deze laser produceert licht met een golflengte van 1064 nm (het onzichtbare, infrarode deel van het spectrum). De neodymiumlaser heeft de volgende eigenschappen:

1. De energie van deze laser wordt via een lichtgeleider eenvoudig van de lasergenerator naar de gewenste plek in het operatiegebied overgebracht.
2. De energie van de Nd-YAG laser wordt niet geabsorbeerd bij doorgang door water en transparante vloeistoffen. Ook veroorzaakt de laser geen gerichte beweging van geladen deeltjes in elektrolyten.
3. De Nd-YAG laser zorgt voor een klinisch effect door de stolling van weefseleiwitten en dringt door tot een diepte van 5-6 mm, dus dieper dan de CO2- _laser of argonlaser.

Bij gebruik van de Nd-YAG-laser wordt de energie overgedragen via het emitterende uiteinde van de lichtgeleider. Het minimale vermogen van de geschikte stroom voor behandeling is 60 W, maar omdat er een klein energieverlies is aan het emitterende uiteinde van de lichtgeleider, is het beter om een vermogen van 80-100 W te gebruiken. De lichtgeleider heeft meestal een diameter van 600 μm, maar lichtgeleiders met een grotere diameter kunnen ook worden gebruikt - 800, 1000, 1200 μm. Een optische vezel met een grotere diameter vernietigt een groter weefseloppervlak per tijdseenheid. Maar omdat het effect van de energie zich ook dieper moet verspreiden, moet de vezel langzaam bewegen om het gewenste effect te bereiken. Daarom gebruiken de meeste chirurgen die de lasertechniek gebruiken een standaard lichtgeleider met een diameter van 600 μm, die door het operatiekanaal van de hysteroscoop wordt geleid.

Slechts een deel van de laserenergie wordt door de weefsels geabsorbeerd; 30-40% ervan wordt gereflecteerd en verstrooid. Verstrooiing van laserenergie door de weefsels is gevaarlijk voor de ogen van de chirurg. Daarom is het noodzakelijk om speciale beschermende lenzen of een bril te dragen als de operatie zonder beeldscherm wordt uitgevoerd.

De vloeistof die gebruikt wordt om de baarmoederholte te verwijden (fysiologische oplossing, Hartmann-oplossing) wordt onder constante druk in de baarmoederholte gebracht en tegelijkertijd weggezogen voor een goed zicht. Hiervoor kan het beste een endomaat worden gebruikt, maar een eenvoudige pomp kan ook. Het is raadzaam om de operatie onder toezicht van een videomonitor uit te voeren.

Er zijn twee methoden voor laserchirurgie: contactchirurgie en non-contactchirurgie. Deze methoden worden uitgebreid beschreven in het hoofdstuk over chirurgische ingrepen.

Bij laserchirurgie moeten de volgende regels in acht worden genomen:

1. Activeer de laser pas als het lichtuitstralende uiteinde van de lichtgeleider zichtbaar is.
2. Activeer de laser niet gedurende een langere periode als deze inactief is.
3. Activeer de laser alleen wanneer u naar de chirurg toe beweegt en nooit wanneer u terugkeert naar de baarmoederwand.

Door deze regels te volgen, kan perforatie van de baarmoeder worden voorkomen.