Spondyloartrose

Intervertebrale spondyloartrose (misvormende artrose) is een chronische aandoening die zich vaak ontwikkelt bij oudere patiënten, minder vaak bij jonge patiënten.

De belangrijkste verschijnselen van de ziekte zijn rugpijn en bewegingsbeperking.

Spondyloartrose van de wervelkolom

Deze pathologie wordt verklaard door degeneratieve en dystrofische schade aan de wervel-rib- en facetgewrichten. Geïsoleerde varianten van spondyloartrose zijn zeldzaam. Ze komen meestal voor in combinatie met osteochondrose of spondylose.

Wat is het gevaar van spondyloartrose? Als de aandoening niet tijdig wordt behandeld, kan er een aanzienlijke bewegingsbeperking in het beschadigde deel van de wervelkolom optreden, doordat de marginale osteofyten geleidelijk groeien en zelfs aan elkaar vastgroeien. De pijn zal in de loop van de tijd alleen maar toenemen en een volwaardig leven en fysieke activiteit belemmeren. Bovendien kunnen de scherpe hoeken van de osteofyten niet alleen pathologische druk uitoefenen, maar ook de arteria spinalis beschadigen, wat zelfs een fatale afloop voor de patiënt kan hebben.

De gevolgen van spondyloartrose zijn ongunstig, aangezien andere mogelijke complicaties van de ziekte de vorming van een hernia of spondylolisthesis (pathologische verschuiving van de wervel naar achteren of naar voren vanuit de eerstvolgende lagere wervel) kunnen zijn. In deze situatie is een operatie niet meer mogelijk: de wervels worden met metalen pinnen vastgezet. Echter, zelfs na de operatie zijn beperkingen van de fysieke activiteit onvermijdelijk.

Gezien het bovenstaande kunnen we met zekerheid stellen dat de behandeling van de ziekte noodzakelijkerwijs en tijdig moet worden uitgevoerd. Wacht niet tot er complicaties en bijwerkingen optreden, maar neem tijdig contact op met een arts.

Oorzaken van spondyloartrose

Ouderdom is de meest voorkomende periode waarin de ziekte zich manifesteert. Veranderingen in het kraakbeenweefsel die met de leeftijd optreden, bevorderen de ontwikkeling van spondyloartrose. Met de jaren wordt het voor de wervelkolom steeds moeilijker om fysieke inspanning te verdragen.

Spondyloartrose komt echter vaak voor bij jonge mensen. De volgende factoren kunnen hieraan bijdragen:

• zwakte van de spieren en banden van de rug, houdingsafwijkingen, kromming van de wervelkolom;
• misvormingen en afplattingen van de voeten;
• een overactieve levensstijl, waarbij u aan sporten doet die een overmatige belasting van de wervelkolom met zich meebrengen;
• vaak en langdurig zitten of staan in een verkeerde en oncomfortabele houding;
• osteochondrose;
• stofwisselingsstoornissen;
• rugblessures bij professioneel, sport- of thuisgebruik.

Bij kinderen kunnen de oorzaken van de ziekte geboorteletsels en aangeboren afwijkingen van de wervelkolom zijn (vergroeiing van wervels, kromming van de wervelkolom, niet-vergroeiing van de wervelbogen).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomen van spondyloartrose

De verschijnselen van de misvormende vorm van wervelartrose zijn, vooral in de beginfase van de ziekte, zelden niet alleen qua symptomen, maar zelfs niet op een röntgenfoto te onderscheiden.

In latere stadia kan het proces zich manifesteren als pijn in bepaalde delen van de rug en een verstoring van de bewegingsomvang van het lichaam. Over het algemeen kunnen de symptomen grotendeels afhangen van de lokalisatie van de laesie, waardoor er doorgaans verschillende soorten pathologie worden onderscheiden:

Cervicale spondyloartrose

Bij cervicarthrose (de tweede naam van de aandoening) klagen patiënten meestal over pijn in de nek, met uitstraling naar de schoudergewrichten, tussen de schouderbladen, naar de achterkant van het hoofd en naar een van de bovenste ledematen. Bot- en kraakbeenachtige gezwellen in de cervicale wervelkolom kunnen bijdragen aan vervorming en vernauwing van het lumen van het wervelkanaal, evenals aan het ontstaan van radiculaire verschijnselen. Bovendien kunnen osteofyten in de wand van de arteria spinalis worden gedrukt, wat leidt tot stoornissen in de bloedtoevoer naar de hersenen. Dit kan gepaard gaan met duizeligheid, hoofdpijn en cochleaire aandoeningen.

[ 4 ]

Thoracale spondyloartrose (dorsartrose)

Het wordt minder vaak ontdekt dan cervicale of lumbale spondyloartrose. Dit wordt verklaard door enkele moeilijkheden bij de diagnostiek, aangezien in dit gebied de facetgewrichten achter de ribben verborgen liggen. Bovendien komt de pathologie zelf hier veel minder vaak voor, omdat de thoracale regio aanvankelijk minder beweeglijk is dan andere delen van de wervelkolom.

Lumbale spondyloartrose (lumboartrose)

Een veelvoorkomende variant van de ziekte. Deze wordt gekenmerkt door aanhoudende, zeurende pijn in het getroffen gebied, die uitstraalt naar de femorale regio en de billen. De pijn wordt erger bij het draaien en buigen van het lichaam. Meestal treedt de pijn op als gevolg van langdurig zitten of liggen en verdwijnt deze na enige fysieke activiteit (warming-up, fysieke inspanning).

Spondyloartrose van de lumbosacrale regio

Het belangrijkste symptoom is pijn in de lumbosacrale wervelkolom. De pijn is zeurend en kan uitstralen naar de femorale en gluteale regio, maar alleen naar de knie. Aanvankelijk kan de pijn alleen optreden tijdens fysieke activiteit. Na verloop van tijd verergert het proces en begint de pijn zich zowel tijdens beweging als in rust te manifesteren. De meest voorkomende lokalisatie van pathologie in de lumbosacrale wervelkolom is spondyloartrose L5-S1. Indien tijdig ontdekt, kan de aandoening conservatief worden behandeld zonder chirurgische ingreep.

Graden van spondyloartrose

Zoals we hierboven al zeiden, verloopt initiële spondyloartrose meestal asymptomatisch. Meestal treden manifestaties van spondylose of osteochondrose op de voorgrond: degeneratie van de vezelachtige ringen van het voorste longitudinale ligament. In dit geval vertoont de laesie van de kleine gewrichten van de wervelkolom nog geen voldoende uitgesproken symptomen; deze wordt slechts gekenmerkt door marginale botgroei in de thoracale en lumbale regio.

De eerste tekenen van spondyloartrose verschijnen pas wanneer de botrandgroeisels groter worden, de gewrichtsuitsteeksels langer worden, de contouren van de gewrichten veranderen en de gewrichtsvlakken groter worden. Hierdoor worden de gewrichtsruimten smaller en verandert vaak de verhouding van de gewrichtsassen, wat onvermijdelijk gevolgen heeft voor de functies van het aangetaste gebied of de gehele wervelkolom.

Spondyloartrose doorloopt verschillende stadia in het beloop:

• 1e graad – verlies van elasticiteit van de tussenwervelschijf, gewrichtsvliezen, ligamenten, vermindering van het bewegingsbereik van de wervelkolom;
• 2 graden – verhoogde belasting van de schijven, verlies van het vermogen van de vezelringen om hun functies volledig uit te voeren;
• 3 graden – röntgenfoto bevestiging van botgroei, degeneratieve veranderingen in de ligamenten;
• 4 graden – aanwezigheid van botgroei van indrukwekkende omvang, beperkte mobiliteit van de wervelkolom, compressie van zenuwuiteinden en vaatwanden.

De mechanismen waardoor de pathologie ontstaat, kunnen de processen van dystrofie in het kraakbeenweefsel worden genoemd, de verspreiding van veranderingen in de structuur van de vezelring, degeneratie van de banden die de wervels vasthouden en de groei van osteofyten.

[ 5 ]

Soorten spondyloartrose

Afhankelijk van het verloop en stadium van het proces wordt spondyloartrose onderverdeeld in verschillende varianten. We bespreken algemene informatie over elk van deze varianten.

Misvormende spondyloartrose

De term "vervorming" kan worden toegepast op vrijwel elk type spondyloartrose, omdat deze aandoening optreedt tegen een achtergrond van vervorming (verandering in grootte, configuratie en vorm) van de wervels en het achterste deel van het wervelkanaal door de vorming van botwoekeringen en verschuiving van de tussenwervelschijven. De vervorming is onomkeerbaar en wordt radiologisch vastgesteld.

[ 6 ], [ 7 ]

Degeneratieve spondyloartrose

Het is ook een complex concept, aangezien spondyloartrose op zichzelf een degeneratieve-dystrofische aandoening is. Bij deze pathologie zijn de facetgewrichten en wervel-ribgewrichten, evenals de vezelachtige ringen van de tussenwervelschijven, onderhevig aan degeneratie. De ringen verliezen hun elasticiteit, worden platter en verschuiven. Dit geeft het bijbehorende klinische beeld van de aandoening.

[ 8 ], [ 9 ]

Onbedekte tebrale spondyloartrose

Deze term verwijst naar artrose van de facetgewrichten, die zich ontwikkelt in de ruimte tussen de doornuitsteeksels aan de posterolaterale zijde van 1-2 halswervels. De belangrijkste symptomen zijn neuritis (brachiaal, cervicaal), hypertensie, een verstoord evenwicht en zwakte van de neurologische reflexen.

Spondyloartrose van de facetgewrichten

Dit is een van de verschijnselen van spondyloartrose, waarvan de degeneratieve en dystrofische processen de facetgewrichten en de wervel-ribgewrichten kunnen aantasten. Een geïsoleerde variant van spondyloartrose van de facetgewrichten is uiterst zeldzaam; doorgaans is er sprake van een gecombineerde laesie van de paravertebrale gewrichten.

Ankyloserende spondylose

Beter bekend als de ziekte van Bechterew. Deze aandoening treft meestal mannen en komt op jonge leeftijd (20-30 jaar) voor. Naast de gewrichten van de wervelkolom tast de ziekte ook de gewrichten van armen en benen aan: de wervelkolom wordt stijf en misvormd. De progressie van deze ziekte is gestaag en chronisch. De aandoening verergert aanzienlijk met de jaren, waardoor behandeling, soms zelfs een operatie, noodzakelijk is.

[ 10 ], [ 11 ]

Polysegmentale spondyloartrose

Een ernstige aandoening waarbij meerdere delen van de wervelkolom tegelijkertijd zijn aangetast: lumbaal, sacraal, thoracaal en cervicaal. De behandeling van een dergelijke aandoening is arbeidsintensief en langdurig, en de manifestaties van de ziekte zijn multisymptoom. Hier is sprake van een gecombineerde kliniek met schade aan meerdere delen van de wervelkolom.

Dysplastische spondyloartrose

De term 'dysplastisch' wordt gebruikt om de aard van de pathologie te benadrukken. Dysplastische spondyloartrose gaat gepaard met een verstoring van de structuur van de gewrichten, een verandering in hun vorm, grootte en structuur. Dysplasie is geen diagnose, het is slechts een manifestatie van een andere ziekte, in dit geval spondyloartrose.

[ 12 ]

Diagnose van spondyloartrose

De ziekte wordt gediagnosticeerd op basis van het klinische beeld, alsmede radiologische en tomografische indicatoren.

Röntgenonderzoek van deformerende pathologie van facetgewrichten levert bepaalde problemen op, omdat bij röntgenfoto's gemaakt in anteroposterieure projectie de gewrichten overlappen met andere osteoformaties (gewrichtskoppen, dwarsuitsteeksels, enz.). Dit is vooral merkbaar in de thoracale en cervicale wervelkolom. Om dit probleem op te lossen, worden naast standaard röntgenfoto's ook atypische patiëntposities gebruikt (met behulp van schuine driekwartprojecties) en computertomografie – een laag-voor-laag visualisatie van de afbeelding.

Bij ontstekingsprocessen in de laesie wordt de radio-isotopenscanmethode gebruikt. Deze methode registreert de radioactieve straling van het lichaam van de patiënt nadat een radioactief geneesmiddel in het lichaam is gebracht (meestal intraveneus). In de regel wordt gelet op de gelijkmatige verdeling van de stof over het lichaam, wat helpt bij het detecteren van ontstekingen en het bepalen van de exacte lokalisatie van de laesie.

Er kunnen aanvullende onderzoeken worden voorgeschreven, zoals een vaatechografie, of er kunnen consulten plaatsvinden met andere specialisten.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandeling van spondyloartrose

De behandelingsmethoden voor spondyloartrose zijn overwegend conservatief. Ze zijn gericht op het verlichten van pijnlijke symptomen en het vergroten van de mobiliteit van het aangetaste deel van de wervelkolom. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) worden meestal voorgeschreven om pijn te verlichten. Er zijn er veel, maar de meest populaire zijn diclofenac, ketonal, xefocam, ketorol, enz. Onder de nieuwe generatie medicijnen kunnen we Celebrex, Nise en Movalis noemen.

In de remissiefase worden massage, lichte gymnastiekoefeningen en zwembadoefeningen aanbevolen. Dit alles helpt om het spierkorset van de wervelkolom te versterken en de motorische functies van de wervelkolom te behouden.

Bij spierspanningsstoornissen en hevige pijn worden isometrische (statische) oefeningen aanbevolen.

Bij oudere patiënten (of in andere gevallen waarin actieve spierversterkende maatregelen gecontra-indiceerd zijn) worden vaak fysiotherapiemethoden gebruikt. Naast medicamenteuze therapie worden magnetische therapie, ionengalvanisatieprocedures met anesthetica (lidocaïne of novocaïne) en de methode van sinusoïdaal gemoduleerde stroom gebruikt om pijn te verlichten. Fonoforese met hydrocortison is ook populair: deze procedure verlicht zwelling en ontsteking perfect.

Omdat de belangrijkste etiologische factor bij het ontstaan van spondyloartrose schade aan de structuur van de tussenwervelschijven is, is de methode van structuurmodificerende therapie de laatste tijd wijdverspreid. Deze methode maakt gebruik van glucosaminesulfaat en chondroïtinesulfaat – stoffen die de degeneratie van kraakbeenweefsel kunnen vertragen. Deze methode kan al in de beginfase van de ziekte worden toegepast.

Behandeling van cervicale spondyloartrose, evenals van andere delen van de wervelkolom, is momenteel onmogelijk zonder het gebruik van chondroprotectoren. Dit zijn medicijnen die beschadigd gewrichtskraakbeen helpen herstellen. Deze medicijnen kunnen oraal worden toegediend, in de vorm van injecties of zalven.

Een van de vertegenwoordigers van chondroprotectieve zalven is chondroxide - een uitwendig preparaat dat de uitwisseling van calcium en fosfor in het kraakbeenweefsel verbetert, het degeneratieproces remt en het herstel van het kraakbeenoppervlak van het gewricht bevordert. Het preparaat heeft ook een pijnstillende en ontstekingsremmende werking.

Chondroxide wordt ook gebruikt als medicinaal bestanddeel van fonoforese, wat de eliminatie van pijn en symptomen van wervelkolomstijfheid versnelt.

De laatste tijd is het gebruik van de medicinale pleister Nanoplast Forte populair geworden. Dit is een pijnstillend en ontstekingsremmend medicijn dat de bloedtoevoer in het getroffen gebied verbetert. Het wordt zowel in de acute als in de latente fase van het proces gebruikt. De pleister wordt op het getroffen gebied op de rug geplakt, wat 's nachts mogelijk is. Meestal wordt de pleister pas na 12 uur verwijderd: het acute proces wordt meestal gestopt door de pleister 4-5 dagen te gebruiken.

Bij ernstige, gevorderde gevallen kunnen chirurgische behandelmethoden worden gebruikt. Deze omvatten:

• minimaal invasieve methode – vernietiging van zenuwuiteinden met radiofrequente stralen. Deze procedure lost het hoofdprobleem niet op, maar verlicht de pijn aanzienlijk;
• hemilaminectomiemethode – chirurgische verwijdering van een deel van de wervelboog dat de zenuwuiteinden samendrukt.

Behandeling van spondyloartrose met volksremedies

Traditionele geneeskunde maakt gebruik van diverse zalven, kompressen, afkooksels en baden van geneeskrachtige planten. Deze middelen kunnen echte voordelen opleveren in combinatie met traditionele geneeswijzen: medicijnen, manuele therapie, fysiotherapie, enzovoort.

Behandeling van spondyloartrose thuis omvat het gebruik van de volgende methoden en middelen:

• Therapeutisch bad. Het is aan te raden om een bad te nemen met een watertemperatuur tot 40 °C. Gebruik 150 gram zee- of steenzout per 50 liter water;
• Medicinaal aftreksel. Kook een mengsel van peterselie en selderijblaadjes (200 g) 8 minuten in 0,5 l water. Voeg naar smaak citroensap en honing toe aan het resulterende aftreksel en drink het met kleine slokjes gedurende de dag op;
• Medicinale infusie. Meng gelijke delen jeneverbes, lijnzaad, munt, hopbellen, oregano en calendula, giet het in een thermoskan en giet er een nacht kokend water overheen. Drink het driemaal daags een half uur voor de maaltijd;
• Medicinale tincturen. Tincturen van kastanjevruchten en pijnboompitten zijn effectief. Tincturen worden gemaakt met wodka en kunnen tot 40 dagen bewaard worden. Neem driemaal daags een theelepel voor de maaltijd;
• Medicinaal kompres. Neem 100 g calendula per 0,5 l wodka of alcohollotion en laat het 14 dagen op een donkere plaats liggen. Gebruik het als kompres of om in te wrijven;
• Medicinale zalf. Gelijke delen koriander, munt, berkenknoppen en paardenbloemwortels worden 5 minuten gekookt, getrokken en gefilterd (6 eetlepels van het mengsel per glas kokend water). Het afkooksel wordt gemengd met 100 g nutria-vet, plantaardige olie of boter. Smeer de aangedane plek 's avonds in;
• therapeutische warmte. Leg zakjes heet zand, verwarmd zout of versgekookte kippeneieren op het getroffen gebied;
• Sparolie. Kant-en-klare olie, verkrijgbaar in apotheken. Gebruikt als massagezalf of voor inwendig gebruik (100 ml melk met een theelepel olie).

Massage voor spondyloartrose kan licht en zacht zijn tijdens een exacerbatie, met behulp van ontstekingsremmende uitwendige preparaten (diclak-gel, diclofenaczalf, diclophyte, viprosal). In de fase van symptoomverlichting kunt u massage met honing gebruiken:

• Honingmassage. Voor de massage wordt natuurlijke honing gebruikt die verwarmd is tot 40 °C. Deze wordt op de huid aangebracht, hard aangedrukt met de handpalm en vervolgens abrupt van de handpalm van het huidoppervlak getrokken. Op deze manier drukken we de honing als het ware in de huid en halen deze er direct weer uit. Na de massage moet de honing worden afgewassen met een aftreksel van kruiden: munt, citroenmelisse, oregano, calendula. De behandelingen worden om de dag uitgevoerd gedurende 14-20 dagen.

Fysiotherapie voor spondyloartrose

Het effect van behandelmethoden voor spondyloartrose kan worden bereikt met een uitgebreide aanpak, inclusief therapeutische oefeningen. Het helpt pijn te verminderen, de spierspanning te stabiliseren en de mobiliteit in de rug te bevorderen.

Wanneer u met oefeningen voor spondyloartrose begint, moet u opwarmen en geleidelijk moeilijkere oefeningen uitvoeren.

Het specifieke aan het uitvoeren van oefeningen tijdens een verergering van de ziekte is dat de oefeningen worden uitgevoerd in periodes tussen de pijnaanvallen, afgewisseld met andere therapeutische maatregelen.

De startpositie wordt meestal gekozen op basis van de kenmerken van de aandoening in elk specifiek geval. De meest acceptabele positie is liggen op de rug, zij of buik. Het aangetaste deel van de wervelkolom mag niet overbelast worden en de bewegingen mogen niet abrupt en snel zijn. Als er tijdens de oefening pijn optreedt, moet de oefening worden gestopt.

Gymnastiek bij spondyloartrose:

• We liggen op onze rug, handen achter ons hoofd. We buigen onze benen in de knieën, onze handen in de ellebogen, sluiten ze en keren terug naar de beginpositie.
• We liggen op onze rug en buigen ons rechterbeen bij de knie. We proberen te buigen, tillen het bekkengebied op en leunen op hoofd en voet, en keren terug naar de beginpositie.
• We staan op onze knieën, leunend op onze ellebogen. Inademend maken we een ronde rug en laten we ons hoofd zakken. Uitademend keren we terug naar de beginpositie.
• We liggen op onze rug, handen achter ons hoofd. We trekken onze benen, gebogen vanuit de knieën, naar onze buik, klemmen onze knieën vast met onze handen en drukken ons hoofd ertegenaan, en keren terug.

Tijdens de oefeningen moet u proberen diep adem te halen en de oefeningen rustig en langzaam uit te voeren.

Een oefening om de juiste houding te corrigeren heeft ook een goed effect: neem een stok (ongeveer 1 m lang) en leg deze horizontaal achter je rug, met de binnenkant van je ellebooggewrichten vast. Beweeg op deze manier meerdere keren per dag gedurende 25-30 minuten.

Voeding bij spondyloartrose

Het dieet bij spondyloartrose moet fractioneel zijn, met maaltijden om de 3 uur.

Het gebruik van de volgende zaken is uitgesloten of beperkt:

• druiven (ook wijn of sap);
• sterke vleesbouillon, vet vlees, reuzel;
• peulvruchten (bonen, erwten);
• zuring;
• geraffineerde producten;
• specerijen, zout, suiker.

Het wordt aanbevolen om groenten (salades, gegrilde groenten, stoofgerechten), fruit (salades, sappen, gebakken appels en peren), mager vlees, donker brood, bessen (vooral duindoorn), bladgroenten en zuivelproducten te eten.

Als u overgewicht heeft, moet u uw calorie-inname beperken en enkelvoudige koolhydraten volledig schrappen: suiker, snoep, koekjes, gebak en gebak. Daarnaast is het een goed idee om meer te bewegen, meer te wandelen, te bewegen en te sporten.

Eens in de 7-10 dagen kunt u een vastendag houden en enkel kwark, melk, kefir, groenten of appels eten.

Over het algemeen moet het dieet bestaan uit zuivel en planten, met een beperkte hoeveelheid dierlijke eiwitten (vlees, vis, eieren), vet voedsel en keukenzout.

Overigens komen gewrichtsaandoeningen veel minder vaak voor bij vegetariërs dan bij aanhangers van een traditionele voedingswijze. Dit geldt met name voor lactovegetariërs.

Het is ook belangrijk om voldoende vocht te drinken: dit kan puur water of kruidenthee zijn, maar absoluut geen Coca-Cola of energiedrankjes.

Preventie en prognose van spondyloartrose

De prognose voor spondyloartrose is relatief gunstig. Tijdige behandeling van de aandoening helpt ernstige gevolgen te voorkomen.

Preventieve maatregelen tegen de ziekte zijn gebaseerd op het verminderen van de belasting van de wervelkolom. Wat moet er gedaan worden:

• een normaal lichaamsgewicht behouden;
• vermijd overmatige belasting van de wervelkolom en het tillen van zware voorwerpen;
• pas op voor ruggenmergletsel;
• Let op uw houding, zowel tijdens het lopen als tijdens het zitten;
• u moet slapen op een halfharde matras, het kussen moet klein zijn (sluit zachte verenbedden en grote hoge kussens uit);
• fysiek actief zijn, gaan zwemmen;
• Eet gezond en drink voldoende schoon water.

Als u lang zit, probeer dan elke 10 tot 15 minuten van positie te veranderen. Als het mogelijk is, moet u elk half uur even opstaan en strekken, een rondje door de kamer lopen en uzelf afleiden.

Invaliditeit bij spondyloartrose is niet uitgesloten. Indien de ziekte vergevorderd is, er bepaalde neurologische symptomen zijn, evenals tekenen van beperkingen in fysieke en motorische activiteit die het volledige leven van de patiënt belemmeren, kan een deskundige beslissing worden genomen om de juiste invaliditeitsgroep te bepalen.

De wervelkolom is een zeer belangrijk onderdeel van het lichaam. Het beschermt en ondersteunt het ruggenmerg, dat vitale functies vervult. Het is het skelet waarlangs vele zenuwen en bloedvaten lopen. Spondyloartrose van de wervelkolom is een aandoening die veranderingen in de wervelstructuur teweegbrengt. Om dit te voorkomen, is het noodzakelijk om de gezondheid van de rug te bewaken, deze te verzorgen en overbelasting te voorkomen.