Stenoserende laryngotracheïtis (kroepsyndroom)

Stenoserende laryngotracheïtis is een van de meest voorkomende spoedeisende aandoeningen bij jonge kinderen (3 maanden tot 3 jaar), gepaard gaand met het kroepsyndroom. Kroep, het kroepsyndroom bij kinderen (ouderwetse croupe - kraken) kan zich op elke leeftijd ontwikkelen, maar meestal in de eerste twee levensjaren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Wat veroorzaakt stenoserende laryngotracheïtis?

Stenoserende laryngotracheïtis, of kroep, wordt de laatste jaren gedomineerd door acute virale infecties van de luchtwegen: influenza, para-influenza, respiratoir syncytieel (RS), adenovirusinfectie, enz. Difterie van de orofarynx als oorzaak van kroep is tegenwoordig zeer zeldzaam. Kroep kan ontstaan bij een herpesinfectie (afteuze stomatitis), mazelen en waterpokken. Door de kleine diameter van de bovenste luchtwegen bij jonge kinderen leidt zelfs een lichte zwelling van het slijmvlies tot een sterke vernauwing van het lumen met een verhoogde weerstand tegen de luchtstroom.

Pathogenen van de ziekte:

• influenza A-virus;
• parainfluenzavirus type I en II;
• RS-infectie;
• adenovirale infectie;
• difterie;
• andere bacteriële infecties;
• chemische brandwond door vergiftiging.

Stenoserende laryngotracheïtis wordt veroorzaakt door ontstekingsoedeem dat zich ontwikkelt onder de glottis, in de subglottische ruimte. Van belang zijn ook de ophoping van exsudaat in het lumen van de luchtwegen en de spasmen van de larynxspieren, die toenemen bij hypoxie.

Andere oorzaken van kroep

Acute bacteriële tracheïtis (ABT) wordt ook wel acute purulente stenosering, obturerende laryngotracheobronchitis, secundaire of late kroep genoemd. In de etiologie speelt Staphylococcus aureus de hoofdrol, en in mindere mate de bacillus van Pfeiffer en pneumococcus. ABT ontstaat als gevolg van de gelaagdheid van purulente infectie op acute virale schade aan het slijmvlies van het strottenhoofd en de luchtpijp. In de literatuur wordt het beschreven als secundaire kroep bij acute virale infecties van de luchtwegen, griep, mazelen, enz.

Pseudokroep komt vaker voor bij kinderen ouder dan 3 jaar. Het wordt gekenmerkt door een hoge lichaamstemperatuur die langdurig aanhoudt en vaak een remittent of hectisch karakter aanneemt, een geleidelijke toename van de kroepsymptomen en een langzame omkering ervan; leukocytose en neutrofilie worden in het bloed aangetoond, stafylokokken worden geïsoleerd uit sputum.

De behandeling bestaat uit zuurstoftoediening, inhalatie van mucolytica (trypsine, chymopsine, DNAse, enz.), intraveneuze toediening van hoge doses antibiotica (beschermde penicillines, cefalosporines van de tweede en derde generatie), vaak in combinatie, antistafylokokkenhyperimmuunmedicijnen en intraveneuze infusie (IT) om de vochtbalans te behouden en de ontgifting te bevorderen. Er ontstaan vaak purulente complicaties: longontsteking, pleuritis, abces, sepsis, enz.

Het kroepsyndroom of de klinische imitatie ervan wordt ook waargenomen bij een aantal ziekten. Voor de tijdige detectie hiervan is het noodzakelijk om snel differentiële diagnostiek uit te voeren, gevolgd door een specifieke therapie.

Laryngeale difterie is een klassiek voorbeeld van inflammatoire laryngitis, stenose van het strottenhoofd, waarvan het mechanisme berust op slijmvliesoedeem, spasmen van de strottenhoofdspieren en de aanwezigheid van fibrineuze films die het lumen van de luchtwegen aanzienlijk verkleinen. Gelokaliseerde of wijdverspreide laryngeale difterie wordt momenteel waargenomen bij volwassen patiënten of niet-gevaccineerde jonge kinderen. Laryngeale stenose ontwikkelt zich geleidelijk en gestaag tot asfyxie. De belangrijkste behandelingsmethode voor difteriekroep is de toediening van antitoxisch antidifterieserum in een totale dosis van 30-60 duizend eenheden, ongeacht de leeftijd, gedurende 1-2 dagen.

Een retrofaryngeaal abces ontwikkelt zich vaak bij zuigelingen en jonge kinderen tegen de achtergrond van acute respiratoire virale infecties, veroorzaakt door een bacteriële infectie veroorzaakt door Haemophilus influenzae. De resulterende uitstulping van de achterste faryngeale wand vormt een obstakel voor de luchtdoorgang en imiteert vaak de klinische manifestaties van laryngeale stenose of EG. Bij onderzoek van de farynx kan hyperemie van het slijmvlies en een uitstulping ervan in de farynx worden vastgesteld. Radiologisch wordt in de laterale projectie van de nek een vergroting van de retrofaryngeale of retrotracheale ruimte waargenomen.

Bij het begin van de ziekte zijn hoge doses penicilline, evenals semi-synthetische penicillines en cefalosporines, effectief. Indien nodig wordt een chirurgische ingreep uitgevoerd.

[ 4 ]

Symptomen van stenoserende laryngotracheïtis

Stenoserende laryngotracheïtis komt vooral voor bij kinderen van 1 tot 6 jaar op de eerste tot tweede dag van een luchtweginfectie. Het ontstaat als gevolg van zwelling van het strottenhoofd onder de stemspleet, wat zich uit in een inspiratoire stridor. Zwelling van de stembanden uit zich in dysfonie (heesheid).

Door de verkleining van de diameter van de luchtwegen neemt de weerstand tegen de luchtstroom toe en neemt de ademhalingsarbeid toe: tachypneu, waarbij extra spiergroepen bij de ademhaling betrokken worden. Naarmate de obstructie voortschrijdt, kan de gasuitwisseling verstoord raken, wat leidt tot hypoxemie, cyanose en koolstofdioxide-accumulatie. Dit zijn late tekenen van kroep – voortekenen van volledige obstructie van de luchtwegen en ademhalingsstilstand.

Symptomen van stenoserende laryngotracheïtis ontwikkelen zich vaak 's nachts. Kenmerkende verschijnselen zijn onder meer inspiratoire dyspneu - langdurige, luidruchtige inademing, dysfonie (hese stem en schorre, "blaffende" hoest) of afonie (stemverlies en het verschijnen van een stille hoest). Met toenemende obstructie van de bovenste luchtwegen nemen de dyspneu en de deelname van de hulpspieren aan de ademhaling toe, treedt er een intrekking van de plooibare delen van de borstkas op tijdens het inademen, cyanose, arteriële hypoxemie met daaropvolgende CO2-accumulatie en de ontwikkeling van een comateuze toestand, asfyxie.

Volgens de observaties van VF Uchaikin spelen bij het ontstaan van stenoserende laryngotracheïtis bij kinderen met stenoserende laryngotracheïtis de allergische aanleg van de slijmvliezen van het strottenhoofd en de luchtpijp en de verhoogde gevoeligheid voor irriterende stoffen, zelfs voor luchtstroom, een rol.

De ernst van stenoserende laryngotracheïtis wordt bepaald door de mate van vernauwing van de bovenste luchtwegen of larynxstenose. Er zijn 4 graden van larynxstenose. Bij stenose van de eerste graad wordt een luidruchtige ademhaling (bij inademing) alleen waargenomen wanneer het kind onrustig is, zijn motorische activiteit neemt toe; bij stenose van de tweede graad worden ademhalingsfalen, inspiratoire dyspneu en deelname van hulpspieren aan de ademhaling zelfs tijdens de slaap waargenomen, die onrustig wordt. 8a02 neemt niet minder dan 90% af, metabole acidose en matige hypocapnie worden waargenomen. Bij stenose van de derde graad slaapt het kind nauwelijks door het gevoel van gebrek aan lucht, verstikking. Dyspneu wordt gemengd (inspiratoir-expiratoir), acrocyanose treedt op. De inspanningen die het kind levert tijdens het ademen zijn maximaal mogelijk (zijn haar wordt nat van het zweet), maar ze zorgen niet voor een evenwichtige gasuitwisseling. Er wordt een daling van de PaO2 < 90% waargenomen, de metabole acidose neemt toe, hypocapnie begint over te gaan in hypercapnie. De dreiging van uitputting van de fysieke kracht van het kind en de ontwikkeling van asfyxie is reëel.

Klinische manifestaties van laryngeale stenose, afhankelijk van de ernst ervan

Rang	Symptomen
I	Schorre, "blaffende" hoest, heesheid, luidruchtige ademhaling tijdens de inademingsfase. De hulpspieren doen niet mee aan de ademhaling, ademhalingsfalen manifesteert zich wanneer het kind onrustig is.
II	De ademhaling is luidruchtig, hoorbaar op afstand, matige terugtrekking van de plooibare delen van de borstkas bij inademing. Aanvallen van ademhalingsmoeilijkheden komen vaak voor, matig uitgesproken inspiratoire dyspneu wordt waargenomen in rust.
Derde	Ademhaling is constant moeilijk, dyspneu is gemengd (inspiratoir-expiratoir), de plooibare delen van de borstkas en het borstbeen zijn merkbaar ingetrokken op het moment van inademing. Constante angst, bleekheid met acrocyanose, zweten, tachycardie, mogelijk verlies van de polsgolf bij inademing. Ernstige ARF
Vierde	Adynamie, bewustzijnsverlies, diffuse cyanose, verlaagde lichaamstemperatuur, oppervlakkige ademhaling of apneu, verwijde pupillen (hypoxisch coma)

[ 5 ], [ 6 ]

Behandeling van stenoserende laryngotracheïtis

De behandeling van stenoserende laryngotracheïtis is gericht op het verwijderen van eerder vloeibaar slijm uit de luchtwegen, het verminderen van zwelling in anatomisch nauwe gebieden en het verminderen van spierspasmen. Het behandelalgoritme is als volgt:

1. Geef zuurstof, bevochtigd en verwarmd tot 30-35 °C, in een concentratie van 30-40% via een masker of in een tent. Bij milde vormen van kroep is aerotherapie voldoende; bij stenose graad III wordt het kind aanbevolen om zich constant te bevinden in een atmosfeer van lucht verzadigd met tot 100% waterdamp, verrijkt met zuurstof in een concentratie van 30-40% (stoom-zuurstoftent);
2. Sedativatherapie met diazepam in een dosis van 0,2 mg/kg wordt toegepast. Bij gecompenseerde vormen van kroep kunnen de volgende middelen worden gebruikt: valeriaanextract, oplossingen van broomzouten; bij ernstig oedeem van het strottenhoofdweefsel worden inhalaties van 0,1% adrenaline-oplossing (of 0,05-0,1% naphthyzine) in een dosis van 0,3-1,0 ml, verdund in 3-5 ml fysiologische oplossing gebruikt; bij spasmen van de bronchiale spieren kunnen inhalaties van bronchusverwijders (salbutamol, atrovent, berodual) worden gebruikt;
3. Het handhaven van de waterbalans met intraveneuze infusie vergemakkelijkt in sommige gevallen het ophoesten. Glucocorticoïden (bijv. dexamethason) worden in de stadia van sub- en decompensatie van de externe ademhalingsfunctie gebruikt in een dosis van 2-10 mg/kg. Prednisolon of dexazon wordt meestal intraveneus of intramusculair toegediend als bolus.

Tracheale intubatie (verlengde nasotracheale intubatie) wordt uitgevoerd met behulp van thermoplastische buisjes (hun diameter moet 0,5-1 mm kleiner zijn dan de leeftijdsmaat).

Indicaties voor tracheale intubatie zijn een daling van de paO2 > 60 mm Hg en een stijging van de paCO2 > 60 mm Hg. Tracheale extubatie wordt meestal na 2-5 dagen uitgevoerd. Indicaties hiervoor zijn temperatuurnormalisatie en het opheffen van hypoxemie bij het inademen van atmosferische lucht. Recidief van kroep is mogelijk als gevolg van reactief larynxoedeem, wat reïntubatie noodzakelijk maakt. In dit geval worden tubes met een kleinere diameter gebruikt (0,5 mm of 1 maat).

Indicaties voor tracheostomie zijn aanhoudende of progressieve hypoxemie tegen de achtergrond van intubatie. Behandeling van patiënten met nasotracheale intubatie zonder complicaties gedurende 3-4 weken.

Behandeling van kroep

De effectiviteit van de behandeling van acute larynxstenose hangt af van de tijdigheid van het gebruik ervan. Intensieve therapie voor acute respiratoire insufficiëntie dient te worden gestart met aërosolinhalaties van grove aerosolen met een hoge sedimentatie. De behandeling van larynxstenose graad I is symptomatisch: toediening van sedativa (diazepam 4-5 mg/kg), alkalische stoominhalaties, zuurstoftherapie met bevochtigde 40% O2 _, dexamethason 0,3 mg/kg intramusculair, breedspectrumantibiotica. Bij toenemende stenose (graad II-III) begint de behandeling met intramusculaire of intraveneuze toediening van dexamethason 0,3-0,5 mg/kg of prednisolon 2-5 mg/kg; Inhalatiecorticosteroïden (budesonide 1-2 mg of fluticason 50-100 mcg) via een vernevelaar, zuurstoftherapie met bevochtigde 40-100% O₂ _en breedspectrumantibiotica zijn geïndiceerd. Antihistaminica worden alleen gebruikt bij gelijktijdige allergische aandoeningen. Bij stadium IV-stenose wordt stenoserende laryngotracheïtis behandeld met inhalatie van epinefrine 0,1%-0,01 mg/kg (of, als laatste redmiddel, instillatie in de neusholtes in een verdunning van 1 op 7-10), waarna dexamethason 0,6 mg/kg intraveneus wordt toegediend. Bij toenemende hypoxie worden cardiopulmonale reanimatie, tracheale intubatie, kunstmatige beademing en zuurstoftherapie met bevochtigde 100% O₂ _gebruikt. Conicotomie bij subglottische stenotische laryngotracheïtis is meestal niet effectief omdat de stenose zich onder de subglottische ruimte uitstrekt. Indien tracheale intubatie niet mogelijk is, wordt tracheotomie uitgevoerd.

Difterie van de keelholte tegen de achtergrond van geleidelijk voortschrijdende stenose van het strottenhoofd wordt gekenmerkt door dunne, witgelige of grijsachtige plaques, die eerst in de vestibule van het strottenhoofd verschijnen en vervolgens in het gebied van de stemspleet, wat leidt tot de ontwikkeling van stenose. De submandibulaire en achterste cervicale regionale lymfeklieren zijn sterk vergroot en pijnlijk, en de omliggende weefsels zijn oedeem.

Bij elke mate van croupe is ziekenhuisopname verplicht; het vervoer vindt plaats met het bovenlichaam in een verhoogde positie.

Bij laryngeale difterie is, afhankelijk van de mate van stenose, spoedopname op de afdeling infectieziekten altijd vereist tegen de achtergrond van de behandeling van acute respiratoire insufficiëntie. Ongeacht het stadium van de ziekte wordt direct antidifterieserum toegediend. De serumdosis (15.000 tot 40.000 AE) wordt bepaald door de prevalentie van het proces en het stadium van de ziekte.

[ 7 ], [ 8 ]