Subdiaphragmatisch abces.

Wanneer een inwendige infectieuze ontsteking van weefsels, gepaard gaande met vernietiging en etterende smelting, wordt geclassificeerd als een subdiafragmatisch abces, betekent dit dat het abces (een kapselomhulde ophoping van pus) zich bevindt in het subcostale gedeelte van de buikholte - in de ruimte tussen het diafragma dat de borst- en buikholte scheidt en het bovenste deel van de buikorganen, zoals de lever, de milt, de maag en het dwarse colon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie

Volgens de statistieken houdt de vorming van subdiafragmatische abcessen in meer dan 83% van de gevallen rechtstreeks verband met acute vormen van ziekten van de buikorganen; in twee derde van de gevallen is de vorming het gevolg van chirurgische ingrepen voor deze ziekten.

Bij 20-30% van de patiënten ontstaat een subdiafragmatisch abces na verwijdering van een geperforeerde purulente blindedarm; bij 50% na operaties aan de maag, twaalfvingerige darm, galblaas en galwegen; bij bijna 26% met purulente ontsteking van de alvleesklier.

In minder dan 5% van de gevallen ontstaat een subfrenische abces zonder dat daar aanleiding voor is.

Rechtszijdige subdiafragmatische abcessen worden 3-5 keer vaker gediagnosticeerd dan linkszijdige; het percentage bilaterale etterhaarden bedraagt niet meer dan 4-5% van de gevallen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Oorzaken subdiaphragmatisch abces.

Volgens de klinische chirurgie worden subfrenische abcessen in de meeste gevallen veroorzaakt door operaties: voor een geperforeerde maagzweer of twaalfvingerige darmzweer; acute geperforeerde appendicitis; verwijdering van cysten of galblaas (cholecystectomie); verwijdering van stenen uit galwegen (choledocholithotomie) of reconstructie van galwegen; splenectomie (verwijdering van de milt) of leverresectie. De vorming van een subfrenische abces is een uiterst gevaarlijke complicatie van dergelijke operaties.

Een subdiafragmatisch abces kan ook worden veroorzaakt door gecombineerde verwondingen van de thoracoabdominale lokalisatie; acute ontsteking van de galblaas, galwegen of pancreas ( purulente pancreatitis ). Een abces van deze lokalisatie kan het gevolg zijn van een doorbraak van een intrahepatisch pyogeen of amoebisch abces of een purulente echinococcencyste. In zeldzame gevallen wordt het etterende proces veroorzaakt door paranefritis of gegeneraliseerde septicopyemie.

Een abces in de subdiafragmatische zone vormt zich doorgaans in de buikholte in de vorm van een voorste, bovenste, achterste, pre-gastrische, suprahepatische of perisplenische abces. Ze kunnen ook mediaan, rechts- of linkszijdig zijn (vaker rechtszijdig, dat wil zeggen boven de lever).

De locatie van het abces achter het buikvlies wordt genoteerd - in het weefsel van de retroperitoneale ruimte, dat zich onder het middenrif bevindt tot aan de onderste bekkenorganen. Zo'n retroperitoneaal subdiafragmatisch abces ontstaat door een infectie die hier terechtkomt via de lymfe- of bloedstroom tijdens een purulente ontsteking van de blindedarm, alvleesklier, bijnieren, nieren of darmen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Risicofactoren

Risicofactoren voor het ontstaan van een postoperatief subfrenieabces, evenals andere infectieuze complicaties bij operaties, zijn onder andere de aanwezigheid van diabetes mellitus of ernstige nierfunctiestoornissen bij patiënten; aanzienlijk bloedverlies, kindertijd en ouderdom, en het gebruik van glucocorticosteroïden of cytostatica die de algemene immuniteit verminderen. Een chronisch syndroom wordt vaker waargenomen bij patiënten die eerder antibiotica hebben gebruikt.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pathogenese

De pathogenese van de vorming van een subdiafragmatisch abces bestaat uit een ontstekingsreactie die wordt geïnduceerd door een combinatie van aerobe en anaerobe bacteriën (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis, enz.) die aanwezig zijn in het ontstoken orgaan, of door bacteriële besmetting - infectie van het operatiegebied met in het ziekenhuis opgelopen microben.

Door de activering van macrofagen en andere immuuncompetente cellen op de plaats van bacteriële penetratie - rond de pyogene holte met dode cellen en leukocyten - wordt een bindweefselkapsel gevormd, dat de etterzone scheidt van het gezonde weefsel en voortdurend wordt aangevuld met etterend exsudaat.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Symptomen subdiaphragmatisch abces.

Artsen wijzen erop dat de symptomen van een subdiafragmatisch abces typisch zijn voor intracavitaire ontstekingsprocessen met purulente afscheiding, maar dat de intensiteit ervan afhangt van het verloop van de etiologisch gerelateerde ziekte en de lokalisatie van de ettervorming. De klinische kenmerken van deze pathologie kunnen variëren van een ernstige acute ziekte tot een sluipend chronisch proces met intermitterende koorts, verlies van eetlust en gewicht, bloedarmoede en aspecifieke symptomen.

De eerste tekenen zijn malaise en een algemene zwakte. Al snel treedt er een sterke stijging van de lichaamstemperatuur op (tot +38,5-40 °C) overdag, gevolgd door een lichte daling 's nachts. Dit betekent dat er sprake is van langdurige koorts met aanvallen van koude rillingen en nachtelijke hyperhidrose.

Symptomen van een subfrenische abces zijn onder meer: pijn onder de ribbenboog, boven de 8-11 ribben (bij palpatie van de buik - spierspanning en pijn in het rechter bovenkwadrant), pijn die uitstraalt naar de schouder en onder het schouderblad en verergert bij diep ademhalen; hoesten, frequente en oppervlakkige ademhaling (waarbij de bovenbuikstreek vaak zakt tijdens het inademen); hik, boeren, slechte adem, misselijkheid en braken. Veel patiënten nemen een gedwongen halfzittende houding aan.

Bloedonderzoek toont een toename van het aantal leukocyten (leukocytose) en een verhoogde bezinkingssnelheid van de rode bloedcellen (BSE). Bij ongeveer 80% van de patiënten wordt bij röntgenfoto pleuravocht gezien en bij een derde van hen gasbellen boven het vocht.

Complicaties en gevolgen

Gevolgen en complicaties van een subdiafragmatisch abces: perforatie van het pyogene kapsel door het diafragma en penetratie van purulent exsudaat in de longen en pleuraholte (pulmonaal empyeem, pyothorax, reactieve pleuritis), in de peritoneale holte of het pericard (pericard), alsook in het darmlumen. Bij gebrek aan behandeling of een onjuiste diagnose zijn de gevolgen van een subdiafragmatisch abces peritonitis, sepsis, septische shock en overlijden.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostics subdiaphragmatisch abces.

Om een subfrenie abces tijdig te kunnen diagnosticeren, geldt in de chirurgie de volgende regel: bij iedere patiënt met koorts van onbekende oorsprong die een buikoperatie heeft ondergaan (zelfs als de operatie enkele maanden eerder is uitgevoerd), moet men vermoeden dat hij een chronisch intra-abdominaal, primair subfrenie, abces heeft.

Het onderzoek omvat noodzakelijkerwijs bloedonderzoek en instrumentele diagnostiek - röntgenonderzoek (in twee projecties), echografie en computertomografie van de buikholte en het middenrifgebied.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek is van groot belang vanwege de lokalisatie van de purulentie in het intrathoracale deel van de buikholte. Bestaande diagnostische criteria (bloedsamenstelling en instrumentele visualisatie) dragen bij aan de correcte identificatie van dit type purulent-inflammatoir proces.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Behandeling subdiaphragmatisch abces.

De behandeling van een subfrenische abces is een chirurgische ingreep, die in een ziekenhuis wordt uitgevoerd.

Er wordt een transthoracale (transpleurale) of transabdominale opening van het subdiafragmatische abces gemaakt en pus wordt uit de holte verwijderd (met behulp van zuiging). De holte wordt vervolgens gewassen met antiseptische middelen en er worden drains geplaatst en de wond wordt gehecht.

Hierna wordt de medicamenteuze behandeling voortgezet, met antibiotica als belangrijkste middelen. Allereerst worden geneesmiddelen uit de cefalosporinegroep parenteraal toegediend: cefotaxim, cefazoline, ceftriaxon, enz., die intramusculair of intraveneus (infuus) worden toegediend - 0,25-0,5 g om de 8 uur (in ernstige gevallen 1-2 g).

Ook worden flucloxacilline, trimethoprim-sulfamethoxazol (biseptol, bactrim, co-trimoxazol, septrim en andere merknamen) en clindamycine (dalacine, clindacine, klizimine) gebruikt.

Het antibioticum lincosamide clindamycine wordt voorgeschreven in de vorm van injecties - 2,5-2,8 g per dag. Onder de contra-indicaties is de aanwezigheid van enteritis of colitis de enige. Zoals alle antibacteriële middelen kan dit medicijn echter bijwerkingen veroorzaken (veranderingen in het bloed, urticaria, bloeddrukdaling, buikpijn, misselijkheid, diarree, darmdysbiose).

Het voorkomen

Tegenwoordig wordt het ontstaan van een subdiafragmatisch abces na chirurgische ingrepen voorkomen door het toedienen van antibiotica één tot twee uur vóór aanvang van de operatie en gedurende de eerste dag erna.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Prognose

De prognose van de uitkomst van een intra-abdominaal abces in de subdiafragmatische regio – met een gemiddelde statistische mortaliteit van 10-20% – wordt door specialisten bepaald op basis van verschillende factoren. De belangrijkste voorwaarde voor de veiligheid van patiënten is de tijdige opening van het subdiafragmatische abces en adequate daaropvolgende therapie.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]