Subhepatische (mechanische) geelzucht

Subhepatische (mechanische) geelzucht is gebaseerd op een verstoring van de galafvoer via de extrahepatische galwegen door een verstoring van hun doorgankelijkheid. Als gevolg hiervan is er een verstoring van de afgifte van gebonden (geconjugeerd) bilirubine via de extrahepatische galwegen en de regurgitatie ervan (omgekeerde terugstroom in het bloed). Galregurgitatie treedt eerst op ter hoogte van de intrahepatische galwegen als gevolg van verhoogde druk in de galwegen, en vervolgens ter hoogte van de hepatocyten.

Oorzaken van subhepatische geelzucht:

• obstructie van de lever- en galwegen (stenen, tumoren, parasieten, ontsteking van het slijmvlies van de galwegen met daaropvolgende sclerose);
• (druk op de lever- en galwegen van buitenaf (tumor van de alvleesklierkop, galblaas, vergrote lymfeklieren, alvleeskliercysten, scleroserende chronische pancreatitis);
• compressie van de ductus galbulus door postoperatieve littekens en verklevingen;
• atresie (hypoplasie) van de galwegen;
• obstructie van grote intrahepatische galwegen bij lever-echinokokkose, primaire en gemetastaseerde leverkanker, aangeboren cysten.

De belangrijkste kenmerken van subhepatische (mechanische) geelzucht:

• komt het vaakst voor bij mensen ouder dan 40 jaar, in de regel is het meestal geelzucht van tumoroorsprong (40%) en als gevolg van galstenen (30-40%);
• De ontwikkeling van geelzucht gaat vooraf aan pijn. Bij galstenen is de pijn acuut, paroxysmaal, gelokaliseerd in het rechter hypochondrium en uitstralend naar de rechterhelft van de nek, schouder, arm en schouderblad. Vaak wordt deze pijn herhaaldelijk waargenomen, waarna geelzucht optreedt.

Bij geelzucht door tumorvorming treedt de pijn lang vóór geelzucht op, is deze voornamelijk gelokaliseerd in de bovenbuik en het hypochondrium, kan minder intens zijn en heeft vaak een constant karakter. Bij 20% van de patiënten kan de pijn afwezig zijn;

• de aanwezigheid van dyspeptische stoornissen is kenmerkend.

Dyspeptische stoornissen (misselijkheid, braken) zijn bij goedaardige geelzucht van korte duur, dat wil zeggen dat ze kort voor het optreden van geelzucht optreden; bij geelzucht die wordt veroorzaakt door een kwaadaardige tumor, bestaan ze langdurig in de pre-icterische periode.

Gebrek aan eetlust bij goedaardige mechanische geelzucht treedt kort voor geelzucht op, terwijl bij kwaadaardige geelzucht het gebrek aan eetlust langdurig is en lang voor geelzucht optreedt;

• Gewichtsverlies is meer kenmerkend voor kwaadaardige subhepatische geelzucht en minder kenmerkend voor goedaardige geelzucht;
• de lichaamstemperatuur is verhoogd; bij goedaardige geelzucht door een infectie van de galwegen, bij kwaadaardige geelzucht door het tumorproces zelf;
• hevige jeuk van de huid;
• er is sprake van een uitgesproken geelzucht met een groenachtige tint;
• bij ernstige en langdurige cholestase wordt een aanzienlijke vergroting van de lever waargenomen;
• de milt is niet vergroot;
• subhepatische geelzucht veroorzaakt door een tumor van de pancreatoduodenale zone gaat gepaard met een vergroting van de galblaas (symptoom van Courvoisier), minder vaak komt dit symptoom ook voor bij goedaardige geelzucht (een steen in de ductus choledochus);
• hyperbilirubinemie wordt sterk tot uiting gebracht door directe (geconjugeerde) bilirubine;
• urobiline is niet aanwezig in de urine;
• stercobilin is afwezig in de ontlasting (acholia-uitwerpselen);
• bilirubine wordt in de urine aangetroffen;
• cytolysesyndroom (verhoogde bloedspiegels van ALT, leverspecifieke enzymen, aldolase) kan bij het begin van de geelzucht afwezig zijn, maar kan later optreden, maar in een minder uitgesproken vorm dan bij levergeelzucht;
• Laboratoriumverschijnselen van cholestase worden geregistreerd: verhoogde bloedspiegels van alkalische fosfatase, γ-GTP, cholesterol, galzuren, 5-nucleotidase, leucine-aminopeptidase;
• Echografie toont stenen in de galwegen of een tumor in de pancreatoduodenale zone. Bij cholestase worden tekenen van het echografische syndroom van biliaire hypertensie aangetoond: verwijding van de ductus choledochus (meer dan 8 mm) bij extrahepatische cholestase; verwijding van de intrahepatische galwegen in de vorm van stervormige "galmeren".

De belangrijkste klinische manifestaties van kwaadaardige tumoren die subhepatische geelzucht veroorzaken

Kanker van de kop van de alvleesklier

Bij kanker van deze lokalisatie wordt in 80-90% van de gevallen geelzucht waargenomen. De karakteristieke klinische symptomen van kanker van de alvleesklierkop zijn als volgt:

• de ziekte komt vaker voor bij mannen boven de 40 jaar;
• Voordat geelzucht optreedt, hebben patiënten last van een verminderde eetlust, pijn in de bovenbuik (die geleidelijk aan permanent wordt), gewichtsverlies en jeukende huid;
• bij 10% van de patiënten treedt geelzucht op zonder dat er voorafgaande subjectieve of objectieve symptomen zijn;
• geelzucht is intens en vertoont alle kenmerken van subhepatische geelzucht; zodra het verschijnt, neemt de kleur snel toe en krijgt een groenachtig grijze of donker olijfkleurige kleur;
• Bij 30-40% van de patiënten is het symptoom van Courvoisier positief: er wordt een grote en pijnloze galblaas gepalpeerd, die wordt veroorzaakt door de volledige afsluiting van de ductus galbulus en de ophoping van gal in de blaas;
• een vergroting van de lever wordt vastgesteld ten gevolge van galstuwing; wanneer de tumor uitzaait naar de lever, wordt deze knobbelig;
• in gevorderde gevallen kan een tumor in de bovenbuikstreek gevoeld worden;
• gekenmerkt door bloedarmoede, leukocytose, verhoogde BSE en verhoogde lichaamstemperatuur;
• bij een röntgenonderzoek van de maag en de twaalfvingerige darm in meerdere posities worden verplaatsingen, inkepingen en misvormingen van deze organen, verwijding van de lus van de twaalfvingerige darm, infiltratie en ulceratie van de wand onthuld;
• duodenografie onder omstandigheden van kunstmatige hypotensie (vullen van de twaalfvingerige darm via een duodenumsonde na voorafgaande intraveneuze toediening van 2 ml van een 0,1%-oplossing van atropinesulfaat) laat een inkeping zien in de binnenwand van de twaalfvingerige darm (als gevolg van een vergroting van de pancreaskop), een dubbelcontour mediale wand;
• Bij echografie, computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming wordt een tumor in het gebied van de pancreaskop gezien;
• bij het scannen van de pancreas met radioactief 75S-methionine wordt een focaal defect in de ophoping van de isotoop in de kopregio vastgesteld;
• Retrograde cholangiopancreatografie is een relatief nauwkeurige methode voor de diagnose van alvleesklierkanker. Met behulp van een flexibele duodenofibroscoop wordt via een speciale katheter contrastvloeistof in de ductus pancreaticus en de vertakkingen ervan geïnjecteerd. Vervolgens worden röntgenfoto's gemaakt die 'breuken' (niet-vulling) van de ductus pancreaticus en tumorinfiltratiehaarden en vernietiging van de hoofddoorgangen van de ductus pancreaticus aantonen.

Kanker van de ampulla van Vater

De volgende kenmerken zijn kenmerkend voor kanker van de grote ampulla van Vater:

• de ziekte komt vaker voor bij mannen tussen de 50 en 69 jaar;
• het optreden van geelzucht wordt voorafgegaan door gewichtsverlies bij patiënten;
• Geelzucht ontwikkelt zich geleidelijk, zonder pijn en zonder een sterke verslechtering van de algemene toestand. Bij verdere progressie van de ziekte treedt pijn op in de bovenste helft van de buik;
• geelzucht heeft alle kenmerken van posthepatische (mechanische) geelzucht, maar in de beginfase kan deze onvolledig zijn en wordt urobiline samen met bilirubine in de urine bepaald;
• Geelzucht wordt vaak gekenmerkt door een terugkerend (golfvormig) beloop, waarbij periodes van toename van de geelzucht worden gevolgd door periodes van afname. Een afname van de intensiteit van de geelzucht wordt verklaard door een afname van de zwelling en ontsteking in het tumorgebied of door het afbrokkelen ervan;
• de lever vergroot;
• Symptoom van Courvoisier treedt op;
• een verzweerde tumor kan gecompliceerd worden door darmbloedingen;
• Bij röntgenonderzoek van de twaalfvingerige darm worden veranderingen waargenomen die kenmerkend zijn voor een tumor van de ampulla van Vater: een vullingsdefect of een aanhoudende, grove vervorming van de wand van de twaalfvingerige darm;
• Carcinoom van de papil duodeni major wordt vastgesteld met behulp van duodenoscopie. Tijdens de endoscopie wordt een biopsie van het slijmvlies verricht om de diagnose te verduidelijken.

Om een diagnose te stellen, kunnen echografie, computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming worden gebruikt.

Galblaaskanker

Galblaaskanker leidt tot de ontwikkeling van subhepatische geelzucht wanneer de tumor zich verspreidt naar de lever en de galwegen (ductus hepaticus, ductus choledochus). Galblaaskanker ontstaat doorgaans tegen de achtergrond van een chronische galstenen- of niet-galstenencholecystitis. Bij de meeste patiënten verloopt de ziekte in de beginfase asymptomatisch. Bij sommige patiënten kunnen de eerste tekenen pijn in de galblaas, bittere oprispingen en een bittere smaak in de mond zijn. Deze symptomen zijn moeilijk te onderscheiden van de banale manifestaties van galstenencholecystitis. Anorexia, gewichtsverlies, subhepatische (obstructieve) geelzucht en een voelbare, dichte tumor in de galblaas zijn tekenen van een vergevorderd tumorproces.

Echografie, computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming spelen een belangrijke rol bij de diagnose van galblaaskanker.

Primaire leverkanker

Primair leverkanker wordt gekenmerkt door de volgende klinische en laboratorium-instrumentele symptomen:

• de ziekte ontwikkelt zich het vaakst bij mannen, voornamelijk op de leeftijd van 40-50 jaar;
• de ontwikkeling van kanker wordt meestal voorafgegaan door levercirrose;
• Patiënten maken zich zorgen over toenemende algemene zwakte, gewichtsverlies, verlies van eetlust, constante pijn in het rechter hypochondrium; hoge lichaamstemperatuur met koude rillingen;
• er ontwikkelt zich aanhoudende intense geelzucht, meestal van subhepatische (mechanische) aard als gevolg van compressie van de intrahepatische galwegen, gepaard gaand met jeuk aan de huid;
• hepatomegalie komt duidelijk tot uiting, de lever neemt zeer snel in omvang toe, het oppervlak is hobbelig, de consistentie is zeer dicht ("stenen lever");
• aanhoudende ascites, die niet met therapie te behandelen is en die bij veel patiënten gelijktijdig met het optreden van geelzucht ontstaat;
• episodes van spontane hypoglykemie zijn mogelijk; deze komen vaak herhaaldelijk terug, kunnen ernstig zijn en er kan een hypoglykemisch coma ontstaan;
• Laboratoriumgegevens: bloedarmoede (erythrocytose is echter ook mogelijk vanwege het feit dat de tumor erytropoëtine kan produceren), leukocytose, verhoogde ESR; hyperbilirubinemie met een overheersende verhoging van het gehalte aan geconjugeerd bilirubine in het bloed; normo- of hypoglykemie; verhoogd gehalte aan alanine-aminotransferase, alkalische fosfatase, galzuren in het bloed, de detectie van alfa-foetoproteïne in het bloed is typisch;
• Echografie, computertomografie, magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) en radio-isotopenscans van de lever laten focale leverschade zien.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]