Symptomen van acromegalie en gigantisme

Typische klachten van acromegalie zijn hoofdpijn, veranderingen in het uiterlijk en vergroting van handen en voeten. Patiënten hebben last van gevoelloosheid in de handen, zwakte, een droge mond, dorst, gewrichtspijn en beperkte en pijnlijke bewegingen. Door de progressieve toename in lichaamsgrootte moeten patiënten vaak schoenen, handschoenen, hoeden, ondergoed en kleding wisselen. Bijna alle vrouwen ervaren menstruatieonregelmatigheden en 30% van de mannen ontwikkelt seksuele zwakte. Galactorroe wordt waargenomen bij 25% van de vrouwen met acromegalie. Deze afwijkingen worden veroorzaakt door hypersecretie van prolactine en/of verlies van de gonadotrope functie van de hypofyse. Klachten van prikkelbaarheid, slaapstoornissen en verminderde prestaties komen vaak voor.

Hoofdpijn kan variëren in aard, lokalisatie en intensiteit. Af en toe wordt aanhoudende hoofdpijn waargenomen, gecombineerd met tranenvloed, waardoor de patiënt tot razernij wordt gedreven. Het ontstaan van hoofdpijn wordt geassocieerd met verhoogde intracraniale druk en/of compressie van het diafragma van de sella turcica door een groeiende tumor.

Zwakte (bij afwezigheid van bijnierschorsinsufficiëntie) wordt verklaard door de ontwikkeling van myopathie, maar ook door perifere neuropathie als gevolg van oedeem van de weke delen en peri- of endoneurale vezelige proliferatie.

De verandering in uiterlijk gaat gepaard met verruwing van de gelaatstrekken, vergroting van de wenkbrauwbogen, jukbeenderen, onderkaak met malocclusie (prognathie) en verbreding van de interdentale ruimtes (diasteem). Vergroting van de voeten en handen, hypertrofie van de zachte weefsels van het gezicht - neus, lippen, oren - wordt opgemerkt. De tong is vergroot (macroglossie), met tandafdrukken.

Acromegalie wordt vaak gekenmerkt door hyperpigmentatie van de huid, het meest uitgesproken in huidplooien en gebieden met verhoogde wrijving. De huid is vochtig en vettig (door een verhoogde werking van de zweet- en talgklieren, die zowel in omvang als in aantal vergroot zijn), dicht en verdikt, met diepe plooien die meer uitgesproken zijn op de hoofdhuid. Hypertrichose wordt opgemerkt. Huidveranderingen bij acromegalie zijn het gevolg van proliferatie van bindweefsel en ophoping van intracellulaire matrix. Verhoogde niveaus van zure mucopolysacchariden leiden tot interstitieel oedeem.

De toename van het spierweefselvolume ontstaat niet zozeer door hypertrofie van spiervezels, maar door de proliferatie van bindweefsel. Aan het begin van de ziekte nemen de fysieke kracht en prestaties aanzienlijk toe, maar naarmate de ziekte vordert, worden spiervezels sclerotisch en degenereren ze, en elektromyografie- en biopsiegegevens wijzen op progressie van proximale myopathie. De ontwikkeling van acromegale artropathie is het gevolg van hypertrofie van kraakbeenweefsel. Proliferatie van laryngeaal kraakbeen draagt bij aan de vorming van een lage, hese stem bij patiënten.

De functionele toestand van de vergrote inwendige organen wordt in de beginfase van de ziekte vrijwel niet beïnvloed. Naarmate de ziekte echter vordert, ontstaan er tekenen van hart-, long- en leverfalen. Patiënten ontwikkelen al vroeg atherosclerotische veranderingen in de bloedvaten en stijgt de bloeddruk. Bij acromegalie is het hart vergroot door proliferatie van bindweefsel en hypertrofie van spiervezels, maar het klepapparaat neemt niet toe, wat bijdraagt aan de ontwikkeling van circulatoir falen. Myocardiale dystrofie ontwikkelt zich en hartgeleidingsstoornissen zijn mogelijk. Er worden uitgesproken morfologische veranderingen in de ademhalingsorganen waargenomen, wat leidt tot ademhalingsstoornissen. Patiënten in de actieve fase van de ziekte ervaren vaak het slaapapneusyndroom, dat wordt veroorzaakt door obstructie van de luchtwegen.

Bij 30% van de patiënten werd acroparesthesie in verschillende mate waargenomen, als gevolg van compressie van zenuwen door botstructuren of gehypertrofieerd zacht weefsel. Het meest voorkomende syndroom is het carpaal tunnelsyndroom, dat het gevolg is van compressie van de mediane zenuw in de carpale tunnel en zich manifesteert door gevoelloosheid en verlies van tastgevoeligheid in de vingers.

Stofwisselingsstoornissen houden rechtstreeks verband met het pathologische effect van hypersecretie van somatotroop hormoon. Het is vastgesteld dat somatotroop hormoon een aantal fundamentele biologische eigenschappen heeft: anabool, lipolytisch en anti-insulair (diabetogene) eigenschappen, en tevens de groei, anabole en adaptieve processen in het lichaam reguleert. Het effect van somatotroop hormoon op het eiwitmetabolisme manifesteert zich voornamelijk in een verhoogde eiwitsynthese, verhoogde stikstofretentie door een verhoogde incorporatie van aminozuren in eiwitten, een versnelde synthese van alle soorten RNA en activering van translatiemechanismen. Acromegalie wordt gekenmerkt door activering van lipolyseprocessen, een afname van het gehalte aan afgezette vetten in de lever en een toename van hun oxidatie in perifere weefsels. Deze veranderingen manifesteren zich in een toename van het gehalte aan niet-veresterde vetzuren (NEFA), ketonlichamen, cholesterol, lecithine en bèta-lipoproteïnen in het bloedserum. Hoe actiever de ziekte is, hoe hoger het NEFA-gehalte in het bloed.

Gemiddeld heeft 50-60% van de patiënten een verminderde glucosetolerantie. Openlijke diabetes mellitus treedt op in ongeveer 20% van de gevallen. Het diabetogene effect van somatotroop hormoon is te danken aan de contra-insulaire werking, die bestaat uit het stimuleren van glycogenolyse, het remmen van de activiteit van hexokinase en glucosegebruik door spierweefsel, en het verhogen van de activiteit van leverinsulinease. Een verhoging van het gehalte aan vrije vetzuren door het lipolytische effect van het hormoon heeft een remmend effect op de activiteit van glycolytische enzymen in perifere weefsels, waardoor een normaal glucosegebruik wordt verhinderd. De eilandjes van Langerhans zijn vergroot en zelfs bij ernstige diabetes mellitus bevatten bètacellen insulinegranula. Verstoringen in het insulaire apparaat worden gekenmerkt door twee dominante effecten van groeihormoon: resistentie tegen het hypoglycemische effect van insuline en versnelling van de insulinesecretie, waarvan de concentratie correleert met de activiteit van de ziekte. De verschijnselen van diabetische angioretinopathie bij acromegalie en diabetes mellitus worden zelden waargenomen.

Er zijn ook verstoringen in de mineraalstofwisseling. Somatotroop hormoon beïnvloedt de nierfunctie direct en bevordert een verhoogde uitscheiding van anorganisch fosfor, natrium, kalium en chloriden met de urine. Verstoringen in de fosfor-calciumstofwisseling zijn kenmerkend voor acromegalie. Een verhoogd gehalte anorganisch fosfor in het bloed en een versnelde uitscheiding van calcium met de urine zijn indicatoren van ziekteactiviteit. Verlies van calcium met de urine wordt gecompenseerd door een versnelde absorptie via het maag-darmkanaal als gevolg van een verhoogde activiteit van het bijschildklierhormoon. Een combinatie van acromegalie met tertiaire hyperparathyreoïdie en bijschildklieradenoom is beschreven.

Wat de functionele activiteit van de perifere endocriene klieren betreft, wordt acromegalie gekenmerkt door een tweefasenreactie, die zich manifesteert in een toename en vervolgens afname van de functionele activiteit. De eerste fase houdt direct verband met het anabole effect van groeihormoon, dat de activering van hypertrofische en hyperplastische processen in de endocriene organen bevordert. In ongeveer de helft van de gevallen gaat de ziekte gepaard met diffuse of nodulaire euthyreoïde struma, waarvan een verhoogde renale klaring van jodium een van de oorzaken is. In sommige gevallen is het optreden van struma te wijten aan de gecombineerde hypersecretie van somatotrope en schildklierstimulerende hormonen door tumorcellen. Ondanks de toename van het basaal metabolisme blijven de basale niveaus van thyroxine en trijodothyronine in het bloedserum doorgaans binnen de normale grenzen.

Bij tumorgenese, naarmate de tumor verder groeit dan de sella turcica, worden symptomen van disfunctie van de hersenzenuwen en het diencephalon toegevoegd aan het klinische beeld van de ziekte. Progressieve compressie van het chiasma opticum door de tumor manifesteert zich door bitemporale hemianopsie, verminderde gezichtsscherpte en vernauwing van de gezichtsvelden. Hemianopsie kan overwegend unilateraal zijn, met als eerste teken een verminderde waarneming van de rode kleur. Oedeem, stase en atrofie van de oogzenuwen worden consistent waargenomen in de fundus. Zonder adequate behandeling leiden deze aandoeningen onvermijdelijk tot volledige blindheid. Naarmate de tumor naar de hypothalamus groeit, ervaren patiënten slaperigheid, dorst, polyurie en plotselinge temperatuurstijgingen; met frontale groei - epilepsie, en in geval van schade aan de reukbaan - anosmie; met temporale groei - epileptische aanvallen, homonieme hemianopsie, hemiparese; Wanneer de tumor zich ontwikkelt naar de sinus cavernosus, worden de hersenzenuwen III, IV, V en VI aangetast. Dit uit zich in ptosis, diplopie, oftalmoplegie, gezichtspijn en gehoorverlies.

De ontwikkeling van acromegalie omvat een aantal stadia: preacromegalie, hypertrofie, tumoraal en cachectisch. Het eerste stadium wordt gekenmerkt door de vroegste tekenen van de ziekte, die doorgaans moeilijk te diagnosticeren zijn. Het hypertrofische stadium wordt vastgesteld wanneer patiënten de karakteristieke verschijnselen van hypertrofie en hyperplasie van weefsels en organen vertonen. In het tumorstadium wordt het klinische beeld gedomineerd door verschijnselen die worden gemedieerd door het pathologische effect van de hypofysetumor op de omliggende weefsels (verhoogde intracraniële druk, oog- en neurologische aandoeningen). Het cachectische stadium, meestal veroorzaakt door een bloeding in de hypofysetumor, is een logisch gevolg van de ziekte met de ontwikkeling van panhypopituïtarisme.

Afhankelijk van de activiteit van het pathologische proces worden een actieve fase en een remissiefase van de ziekte onderscheiden. De actieve fase wordt gekenmerkt door progressieve vergroting van de ledematen, verslechtering van de fundus en vernauwing van de gezichtsvelden, de aanwezigheid van een uitgesproken cefalisch syndroom, een verstoord koolhydraatmetabolisme, verhoogde bloedspiegels van somatotroop hormoon, anorganisch fosfor en NEFA, verlaagde somatostatinespiegels, verhoogde calciumuitscheiding via de urine, paradoxale gevoeligheid voor acute hyper- en hypoglykemie en de werking van centrale dopaminerge geneesmiddelen (L-dopa, parlodel).

Volgens de anatomische en fysiologische kenmerken worden de centrale vormen van acromegalie conventioneel onderverdeeld in hypofyse en hypothalamus. Het is vastgesteld dat de pathogenese van beide vormen verband houdt met de primaire laesie van de hypothalamus en/of de bovenliggende delen van het centrale zenuwstelsel. De hypofysevorm onderscheidt zich door een verstoring van de hypothalamus-hypofyse-interactie, wat leidt tot het vrijkomen van somatotrofen onder de remmende invloed van de hypothalamus en bijdraagt aan hun ongecontroleerde hyperplasie. De hypofysevorm wordt gekenmerkt door een autonome tumorontwikkeling, met als kenmerken de resistentie van de secretie van somatotroop hormoon tegen kunstmatige schommelingen in de bloedsuikerspiegel (hyper-, hypoglykemie) en tegen de invloed van geneesmiddelen die het centrale zenuwstelsel beïnvloeden (thyroliberine, parlodel), evenals het uitblijven van een toename van somatotroop hormoon in de beginfase van de slaap. Bij deze vorm van de ziekte wordt een significante stijging van de somatotrope hormoonspiegel in het bloed waargenomen. De hypothalamische vorm van acromegalie wordt gekenmerkt door het behoud van de centrale regulatie van de somatotrope functie. De belangrijkste criteria zijn de gevoeligheid van het somatotrope hormoon voor toediening van glucose, inclusief een paradoxale reactie, de aanwezigheid van een reactie op een stimulerende test met insulinehypoglykemie, het optreden van een paradoxale gevoeligheid voor centraal werkende geneesmiddelen en neuropeptiden (thyroliberine, luliberine, parlodel), en het behoud van de ritmische secretie van het somatotrope hormoon.

De meeste auteurs onderscheiden twee varianten van acromegalie: benigne en maligne. De eerste wordt vaker waargenomen bij patiënten ouder dan 45 jaar. De ziekte ontwikkelt zich langzaam, zonder duidelijke klinische en laboratoriumtekenen van procesactiviteit (waaronder de concentratie somatotroop hormoon) en met een relatief geringe toename van de grootte van de sella turcica. Zonder behandeling kan deze vorm van acromegalie 10 tot 30 jaar of langer duren. Bij het maligne beloop van acromegalie treedt de ziekte op jongere leeftijd op en wordt gekenmerkt door een snel voortschrijdende ontwikkeling van klinische symptomen, aanzienlijke rigiditeit van het proces, een meer uitgesproken toename van de grootte van de hypofysetumor met uitgroei voorbij de sella turcica en een visuele beperking. Bij gebrek aan tijdige en adequate behandeling bedraagt de levensverwachting van patiënten 3-4 jaar. Terugkerend naar de bovenstaande classificatie van vormen van acromegalie, moet worden benadrukt dat de eerste, goedaardige variant van het beloop meer kenmerkend is voor de hypothalamische vorm van acromegalie, terwijl de tweede variant betrekking heeft op de hypofysevorm met een snelle autonome groei van de hypofysetumor en een meer uitgesproken klinisch beeld van de ziekte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]