Symptomen van amyloïdose

De symptomen van amyloïdose zijn divers en hangen af van de lokalisatie van de amyloïde afzettingen en hun prevalentie. Gelokaliseerde vormen van amyloïdose, zoals cutane amyloïdose, zijn lange tijd asymptomatisch, evenals seniele amyloïdose, waarbij amyloïde afzettingen in de hersenen, pancreas en het hart vaak pas bij autopsie worden ontdekt.

De symptomen van amyloïdose worden duidelijker wanneer de nieren zijn aangetast, de meest voorkomende lokalisatie van amyloïdose. De geleidelijke verspreiding van amyloïdafzettingen en de betrokkenheid van de vaatwand bij dit proces veroorzaken de ontwikkeling van de belangrijkste symptomen van renale amyloïdose. Deze omvatten toenemende proteïnurie met het typische voorkomen van nefrotisch syndroom, een geleidelijke afname van de bloeddoorstroming, een afname van de glomerulaire filtratie, azotemie en vaak nefrogene arteriële hypertensie. Bij secundaire amyloïdose kunnen de manifestaties van de onderliggende ziekte waarbij amyloïdose is ontstaan, aanhouden. Het klinische beeld krijgt in dit geval een eigenaardig karakter, waarbij tekenen van nefropathie, met name beginnende, nauwelijks merkbaar kunnen zijn.

Proteïnurie, het belangrijkste en meest betrouwbare symptoom van renale amyloïdose, ontwikkelt zich in al zijn vormen, maar is het meest karakteristiek en uitgesproken bij secundaire amyloïdose, wanneer het in 64-72% van de gevallen voorkomt. Proteïnurie kan op verschillende momenten worden gedetecteerd: zowel in de eerste 3 jaar als na 10 jaar van de onderliggende ziekte. In de regel blijft proteïnurie bestaan tijdens de ontwikkeling van chronisch nierfalen, inclusief het terminale stadium. Langdurig verlies van eiwit door de nieren, evenals een aantal andere factoren (verhoogde eiwitafbraak in het lichaam, verminderde absorptie en soms verhoogde uitscheiding van eiwit via het maag-darmkanaal) leiden tot de ontwikkeling van hypoproteïnemie met hypoalbuminemie en het bijbehorende oedeemsyndroom. De combinatie van massale proteïnurie met ernstig oedeem is een kenmerkend klinisch teken van renale amyloïdose. Dysproteïnemie ontwikkelt zich gelijktijdig met hypoproteïnemie, en soms ervoor. De aard ervan kan afhangen van de kenmerken van de ziekte waarbij amyloïdose zich ontwikkelde, maar amyloïdose zelf gaat vaak gepaard met een merkbare, hoewel niet-specifieke, verandering in de verhouding tussen verschillende fracties plasma-eiwitten. Naast uitgesproken dysproteïnemie hebben de meeste patiënten afwijkende sedimentwaarden en een verhoogde bezinkingssnelheid, wat een gevolg kan zijn van dysproteïnemie.

Een veelvoorkomend symptoom van ernstige amyloïdose is hyperlipidemie. Een verhoogd cholesterolgehalte met een disbalans in de lipoproteïneverhouding en een toename van β-lipoproteïnen en triglyceriden in het bloed kan aanzienlijk zijn, vooral bij kinderen, hoewel niet zo sterk als bij de nefrotische variant van chronische glomerulonefritis. Hypercholesterolemie houdt meestal aan bij uitgeputte patiënten, ook in het uremische stadium, samen met hoge proteïnurie en oedeem. Een dergelijke combinatie van massale proteïnurie, hypoproteïnemie met hypoalbuminemie, hypercholesterolemie en oedeem, die het klassieke nefrotisch syndroom vormt, is zeer kenmerkend voor renale amyloïdose. Een nefrotisch syndroom ontwikkelt zich bij gemiddeld 60% van de patiënten met renale amyloïdose. Het nefrotisch syndroom veroorzaakt door amyloïdose kan klassiek of zonder oedeem optreden, evenals in combinatie met arteriële hypertensie en tekenen van schade aan de lever, milt, bijnieren, het maag-darmkanaal en de pancreas. Het meest kenmerkend is de geleidelijke ontwikkeling van het nefrotisch syndroom na een langdurig stadium van matige proteïnurie, dat zeer lang kan duren. Dit onderscheidt renale amyloïdose van chronische glomerulonefritis, waarbij het nefrotisch syndroom vaak aan het begin van de ziekte optreedt en vervolgens recidiveert. Opgemerkt dient te worden dat bij sommige patiënten met amyloïdose het optreden van dit syndroom, veroorzaakt door een bijkomende infectie, afkoeling, trauma, bijwerkingen van geneesmiddelen, vaccinatie of verergering van de onderliggende ziekte, ook plotseling kan lijken. Als het eerdere stadium van amyloïdose niet tijdig werd ontdekt, kunnen oedeem en uitgesproken proteïnurie ten onrechte worden beoordeeld als tekenen van acute glomerulonefritis of verergering van chronische glomerulonefritis. Het optreden van een nefrotisch syndroom, zoals bij andere nefropathieën, geeft de ernst van de nierschade aan. Het beloop van amyloïdose wordt gekenmerkt door persistentie en vroege resistentie tegen verschillende diuretica. Spontane remissies, hoewel beschreven, zijn zeldzaam. Naast proteïnurie worden een aantal andere veranderingen in de urine gedetecteerd, die het urinair syndroom vormen. Deze zijn minder significant en, vergeleken met andere nefropathieën, zwak uitgedrukt. Meestal worden, in overeenstemming met de mate van proteïnurie, hyaline en, minder vaak, granulaire cilinders gedetecteerd, wat een scherp positieve PAS-reactie geeft. Ze hebben niet de belangrijkste eigenschappen van amyloïd: metachromasie met kristalviolet en dichroïsme. Relatief vaak wordt persistente microhematurie gedetecteerd, soms macrohematurie. Leukocyturie kan optreden met of zonder gelijktijdige pyelonefritis. Bij amyloïdose kan lipidurie met de aanwezigheid van dubbelbrekende kristallen in het urinesediment worden gedetecteerd.

De schade aan het niertubuli-apparaat bij amyloïdose is nog niet voldoende onderzocht, maar amyloïdeafzetting in het niermerg kan leiden tot polyurie en resistentie tegen vasopressine, moeilijkheden bij de waterreabsorptie in de verzamelbuizen en tubulaire acidose die niet met bicarbonaat kan worden gecorrigeerd. Bij amyloïdose weerspiegelt nierfunctiestoornis niet altijd de mate van histologische amyloïdebelasting. De excretoire nierfunctie kan behouden blijven bij nefrotisch syndroom, wat wijst op significante amyloïdeafzettingen. Nierfalen bij amyloïdose verschilt klinisch gezien doorgaans niet van chronisch nierfalen van andere etiologieën en wordt gekenmerkt door langzaam ontwikkelende azotemie met alle bekende symptomen. Het komt vaak voor in combinatie met hoge proteïnurie en de afwezigheid van nefrogene arteriële hypertensie. Een snelle afname van de glomerulaire filtratie bij amyloïdose kan gepaard gaan met trombose van de nierader, wat kan worden bevorderd door ernstige dehydratie als gevolg van ongecontroleerd gebruik van diuretica. De klinische verschijnselen van nierschade bij erfelijke vormen van amyloïdose lijken in veel opzichten op nefropathie bij secundaire amyloïdose, maar gaan meestal gepaard met schade aan andere organen en systemen (symptomen van periodieke ziekte, hypertensiesyndroom, diverse allergische verschijnselen).

Tot voor kort werd de betrokkenheid van de nieren bij primaire amyloïdose niet als kenmerkend beschouwd, aangezien er doorgaans schade aan andere organen en systemen (hart, zenuwstelsel, maag-darmkanaal) wordt opgemerkt. Bij primaire amyloïdose is het proces, met uitzondering van lokale gevallen, altijd gegeneraliseerd, vaak met een overheersende pathologie van een of ander orgaan of systeem.

Schade aan het cardiovasculaire systeem wordt waargenomen bij alle patiënten met primaire amyloïdose. Arteriële en veneuze bloedvaten van elke grootte kunnen hierbij betrokken zijn. Hartpathologie wordt gekenmerkt door een groot aantal niet-specifieke symptomen: kortademigheid, hartkloppingen, pijn op de borst, veranderingen in de begrenzingen en tonus, aritmieën, symptomen van een of andere hartafwijking of myocardinfarct, pericarditis. Het ECG-beeld is eveneens gevarieerd en niet-specifiek. Het is belangrijk te benadrukken dat hartschade typisch is voor primaire gegeneraliseerde amyloïdose en dat hartfalen vaak de directe doodsoorzaak is. Bij onduidelijke etiologie van hartfalen, met name bij oudere patiënten, en bij resistentie tegen behandeling, dient altijd rekening te worden gehouden met cardiale amyloïdose.

Longschade wordt waargenomen bij de helft van de patiënten en manifesteert zich in kortademigheid, bloedspuwing, hemorragische infarcten, recidiverende pneumonie, longinsufficiëntie, ontwikkeling van fibroserende alveolitis en alveolair-capillaire blokkade. De combinatie met hartfalen verergert het ziektebeeld en compliceert de diagnose van longpathologie. Progressieve kortademigheid, recidiverende pneumonie en andere klinische symptomen doen echter vermoeden dat er sprake is van pulmonale amyloïdose.

Meer dan de helft van de patiënten ervaart veranderingen in het maag-darmkanaal: buikpijn, constipatie afgewisseld met diarree, winderigheid, braken, misselijkheid, darm- en maagatonie, amyloïde ulcera met de ontwikkeling van peritonitis, enz. Macroglossie met kloven en doorligwonden is bijzonder kenmerkend; de tonglengte kan 15 cm of meer bedragen. Een vergrote tong kan leiden tot dysartrie, speekselvloed, dysfagie en zelfs volledig onvermogen om voedsel te kauwen en te slikken.

Milt- en lymfeklierlaesies komen ook voor bij de helft van de patiënten. Een duidelijke toename van de lymfeklieren dient meestal als basis voor het vermoeden van lymfogranulomatose, sarcoïdose of tuberculose, maar het is ook de moeite waard om de waarschijnlijkheid van amyloïdevorming bij de vergroting van laatstgenoemde te overwegen. Betrokkenheid van de lever en milt bij dit proces wordt gekenmerkt door een toename en verdichting van de organen met weinig pijn en relatief behoud van functies. Casuïstische gevallen kunnen portale hypertensie en leverfalen omvatten. Laesies van de bijnieren kunnen worden vermoed bij aanhoudende hypotensie en adynamie. Arteriële hypertensie is uiterst zeldzaam omdat nierschade, in tegenstelling tot secundaire amyloïdose, minder vaak voorkomt (ongeveer 40%) en minder uitgesproken is.

Wanneer de alvleesklier is aangetast, kunnen latente diabetes mellitus en veranderingen in de activiteit van pancreasenzymen ontstaan. Neurologische symptomen die kenmerkend zijn voor bepaalde vormen van erfelijke primaire amyloïdose, kunnen optreden in het terminale (uremische) stadium van de ziekte bij secundaire amyloïdose.

Bij amyloïdose worden ook hyperfibrinogenemie, trombocytose, bloedarmoede (vaker bij chronisch nierfalen of als manifestatie van de ziekte waarbij amyloïdose ontstond), plasmacytose van het beenmerg, een toename van het gehalte aan hexosamines en een afname van het calciumgehalte in het bloedserum waargenomen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]