Symptomen van beschadiging van de nervus medianus en zijn takken

De nervus medianus (n. medianus) wordt gevormd door de vezels van de spinale zenuwen CV - CVIII en TI, met twee wortels die vertrekken vanuit de mediale en laterale secundaire bundels van de plexus brachialis. Deze twee wortels omvatten de axillaris aan de voorkant, komen samen in een gemeenschappelijke stam, die zich onderaan in de sulcus bicipitalis medialis bevindt, samen met de a. brachialis. In de elleboogbocht loopt de zenuw onder de spieren - de ronde pronator en de oppervlakkige flexor van de vingers. Op de onderarm loopt de zenuw tussen de oppervlakkige en diepe flexoren van de vingers, dan in de gelijknamige groef (sulcus medianus). Proximaal van het polsgewricht ligt de nervus medianus oppervlakkig tussen de pezen van de m. flexor carpi radialis en de m. palmaris longus, loopt dan door de carpale tunnel naar het palmaire oppervlak van de hand en vertakt in terminale takken. In de schouder heeft de middelste zenuw geen aftakkingen, maar in de onderarm lopen er wel aftakkingen van naar alle spieren van de voorste flexorgroep van de hand en de vingers, met uitzondering van de ulnaire flexor van de hand en de diepe flexor van de vingers.

Deze zenuw levert de volgende spieren van de onderarm: pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis, flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus en quadratus.

De pronator teres zorgt voor de pronatie van de onderarm en faciliteert de flexie ervan (geïnnerveerd door segment CVI - CVII).

De flexor carpi radialis (geïnnerveerd door segment CVI - CVII) flexeert en abduceert de pols.

Test om de kracht van de radiale flexor te bepalen: de pols wordt gevraagd te buigen en te abduceren; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert de gespannen pees in het polsgebied.

De musculus palmaris longus (geïnnerveerd door segment CVII-CVIII) spant de palmaire aponeurose aan en buigt de pols.

De oppervlakkige flexor van de vingers (geïnnerveerd door het segment CVIII - TI) flexeert het middelste kootje van de vingers II - V.

Test ter bepaling van de kracht van de oppervlakkige flexoren: de proefpersoon wordt gevraagd de middelste kootjes van de vingers II t/m V te buigen, waarbij de grote vingers gefixeerd blijven; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging.

In het bovenste derde deel van de onderarm vertrekt een tak van de nervus medianus – N. interosseus antebrachii volaris (nervus interosseus van de onderarm aan de palmaire zijde), die drie spieren aanstuurt. De lange flexor van de duim (geïnnerveerd door segment CVI - CVIII) buigt het distale kootje van de wijsvinger.

Tests om de sterkte van de flexor digitorum longus te bepalen:

1. de proefpersoon wordt gevraagd het nagelkootje van de eerste vinger te buigen; de onderzoeker fixeert het proximale kootje van de eerste vinger en verhindert deze beweging;
2. De proefpersoon wordt gevraagd de hand tot een vuist te ballen en het nagelkootje van de wijsvinger stevig tegen het middelste kootje van de ringvinger te drukken. De onderzoeker probeert het nagelkootje van de wijsvinger recht te trekken.

De diepe flexor van de vingers wordt geïnnerveerd door het segment CVII-TI; takken van de nervus medianus verzorgen de flexor van de vingers II en III (de nervus IV en V worden verzorgd door de nervus ulnaris).

Er zijn verschillende tests om de sterkte te bepalen. Lichte parese kan worden vastgesteld met de volgende test: de proefpersoon wordt gevraagd het nagelkootje van de middelvinger te buigen; de onderzoeker fixeert de proximale en middelste vingerkootjes in een gestrekte toestand en verzet zich tegen deze beweging.

Om parese van de diepe flexoren van de vingers vast te stellen, wordt een ander onderzoek uitgevoerd met betrekking tot de spier die de duim adduceert: de proefpersoon wordt gevraagd het nagelkootje van de wijsvinger stevig tegen het nagelkootje van de duim te drukken; de onderzoeker probeert de vingers van elkaar te scheiden.

Het uitvoeren van tests om de werking van de spier die de duim van de hand aanstuurt te bepalen, is mogelijk zonder de actieve deelname van de onderzoeker: in een horizontale positie van de hand met ondersteuning - de hand en onderarm van de proefpersoon worden met de handpalm naar beneden geplaatst en tegen de tafel gedrukt - wordt de proefpersoon gevraagd krabbewegingen te maken met de vingers van het tweede en derde gewricht en zonder ondersteuning - wordt hem gevraagd de vingers tot een vuist te vouwen. Bij verlamming van deze spier wordt de vouwing uitgevoerd zonder deelname van de vingers van het tweede en derde gewricht.

De quadratus teres-spier (geïnnerveerd door segment CVI - CVIII) proneert de onderarm. Test om de kracht van deze spier en de pronator teres te bepalen: de proefpersoon wordt gevraagd de eerder gestrekte onderarm te proneren vanuit een supinatiepositie; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging.

Boven het polsgewricht loopt een dunne huidtak (ramus palmaris) van de nervus medianus, die een klein stukje huid in het gebied van de duim- en handpalmzijde van bloed voorziet. De nervus medianus verlaat de handpalm via de canalis carpi ulnaris en splitst zich in drie takken (nn. digitales palmares communis), die langs de eerste, tweede en derde intercarpale ruimte onder de palmaire aponeurose richting de vingers lopen.

De eerste gemeenschappelijke palmaire zenuw stuurt takken naar de volgende spieren. De korte spier die de duim abduceert (geïnnerveerd door het CVI-CVII-segment) abduceert de wijsvinger.

Een test om de kracht ervan te bepalen: u wordt gevraagd uw wijsvinger weg te bewegen; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging in het gebied van de basis van de wijsvinger.

De tegenoverliggende digitorum-spier wordt geïnnerveerd door het segment CVI - CVII.

Tests om de sterkte te bepalen:

1. ze stellen voor om de eerste en vijfde vinger tegen elkaar te plaatsen; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging;
2. Hierbij moet u een strook dik papier tussen uw wijsvinger en uw pink knijpen. De examinator test de kracht van de knijpbeweging.

De flexor pollicis brevis (geïnnerveerd door het CII-TI segment, oppervlakkige kop - N. medianus, diepe kop - N. ulnaris) flexeert het proximale kootje van de wijsvinger.

Een test om de sterkte te bepalen: u moet het proximale kootje van uw wijsvinger buigen; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging.

De functies van de lumbricale spieren (derde en vierde) worden samen met andere spieren die door de takken van de nervus ulnaris worden geïnnerveerd, onderzocht.

De gemeenschappelijke palmaire zenuwen (3) zijn op hun beurt onderverdeeld in zeven eigenlijke palmaire zenuwen van de vingers, die naar beide zijden van de wijsvinger tot en met de derde vinger en naar de radiale zijde van de vierde vinger lopen. Deze zenuwen voeden de huid van de buitenste handpalm, het palmaire oppervlak van de vingers (I-III en de helft van IV), evenals de huid van de kootjes van de tweede tot en met de derde vinger aan de achterzijde.

Opgemerkt moet worden dat de vorming en structuur van de nervus medianus aanzienlijk varieert. Bij sommige mensen vormt deze zenuw zich hoog - in de oksel, bij anderen laag - ter hoogte van het onderste derde deel van de schouder. De zones van zijn vertakking, met name van de musculaire takken, zijn ook inconsistent. Soms vertakken ze zich van de hoofdstam in het proximale of middelste deel van de carpale tunnel en doorboren ze het flexor retinaculum van de vingers. Op de plaats van de ligamentperforatie ligt de musculaire tak van de nervus medianus in een opening - de zogenaamde thenartunnel. De musculaire tak kan zich aftakken van de hoofdstam van de nervus medianus in de carpale tunnel aan zijn ulnaire zijde, buigt dan om de zenuwstam van de voorkant onder het flexor retinaculum en gaat, deze doorborend, naar de thenarspieren. In de carpale tunnel bevindt de nervus medianus zich onder het flexor retinaculum, tussen de synoviale omhulsels van de pees van de flexor digitorum major en de omhulsels van de oppervlakkige en diepe flexoren van de vingers.

Externe topografische herkenningspunten van de nervus medianus in het handgebied kunnen de huidplooien van de handpalm, het knobbeltje van het trapeziumbeen en de pees van de musculus palmaris longus zijn. Bij de ingang van de carpale tunnel, ter hoogte van de distale huidplooi van de handpalm, van de binnenrand van het os pisiforme tot de ulnaire rand van de nervus medianus - gemiddeld 15 mm, en tussen de binnenrand van het trapeziumbeen en de radiale rand van de zenuw - 5 mm. In het handgebied komt de projectie van de nervus medianus overeen met het proximale uiteinde van de huidplooilijn die de eminentie van de duim begrenst. De ulnaire rand van de nervus medianus komt altijd overeen met het punt van maximale kromming van deze lijn.

Bij de diagnose en behandeling van patiënten met het carpaal tunnelsyndroom moet rekening worden gehouden met deze anatomische details.

Laten we eens kijken naar de gebieden waar de nervus medianus bekneld kan raken. In de schouder kan de nervus medianus bekneld raken in de "supracondylaire ring" of het "canal brachialis". Dit kanaal bestaat alleen wanneer de humerus een extra uitloper heeft, de zogenaamde supracondylaire apofyse, die zich 6 cm boven de mediale epicondylus bevindt, halverwege tussen deze en de voorste rand van de humerus. Een vezelige streng loopt van de mediale epicondylus van de humerus naar de supracondylaire apofyse. Hierdoor ontstaat een osteoligamenteus kanaal waardoor de nervus medianus en de a. brachialis of ulnaris lopen. Het bestaan van de supracondylaire apofyse verandert het pad van de nervus medianus. De zenuw schuift naar buiten, bereikt de interne groeve van de biceps en wordt uitgerekt.

De nervus medianus kan ook in de onderarm worden bekneld, waar hij door twee fibromusculaire tunnels loopt (de musculaire boutonnière van de ronde pronator en de arcade van de oppervlakkige flexor van de vingers). De twee bovenste bundels van de ronde pronator (de supracondylaire - van binnenuit en de coronoideus - van buitenaf) vormen een ring, waardoor de nervus medianus zich scheidt van de lateraal daarvan gelegen a. brachialis. Iets lager loopt de zenuw, vergezeld door de a. ulnaris en venae, door de arcade van de oppervlakkige flexor van de vingers. De arcade bevindt zich in het meest convexe deel van de schuine lijn van het radium, op de binnenhelling van het processus coronoideus. De anatomische basis voor irritatie van de zenuw is hypertrofie van de ronde pronator of, soms, een ongewoon dikke aponeurotische rand van de oppervlakkige flexor van de vingers.

De volgende mogelijke compressie van de nervus medianus is de pols. Hier bevindt zich de carpale tunnel, waarvan de onder- en zijwanden worden gevormd door de handwortelbeentjes en het dak door het ligamentum carpale transversum. De buigpezen van de vingers lopen door de tunnel en de nervus medianus loopt ertussen en het ligamentum carpale transversum. Verdikking van de buigpezen van de vingers of het ligamentum carpale transversum kan leiden tot compressie van de nervus medianus en de bloedvaten die deze aanvoeren.

Schade aan de nervus medianus ontwikkelt zich: bij sommige ziekten met proliferatie van bindweefsel (endocriene ziekten en aandoeningen - toxicose tijdens de zwangerschap, ovarieel falen, diabetes mellitus, acromegalie, myxoedeem, enz.); diffuse ziekten van het bindweefsel (reumatoïde polyartritis, systemische sclerodermie, polymyositis); ziekten geassocieerd met stofwisselingsstoornissen - jicht; met lokale laesies van de wanden en inhoud van het carpale kanaal (kortdurende extreme belastingen of minder intense langdurige belastingen bij gymnasten, melkmeisjes, wasvrouwen, breisters, typistes, enz.). Daarnaast kan de nervus medianus beschadigd raken door trauma, wonden, artrose van de pols- en vingergewrichten, ontstekingsprocessen van de inhoud van het carpale kanaal (tendinitis, insectenbeten). Mogelijke beschadigingen van de middelste zenuw bij pseudotumorhyperplasie en tumoren van de carpale tunnel (lipomateuze hyperplasie van de middelste zenuw in het kanaalgebied, neurofibromatose, extraneurale angiomen, myeloomziekte) en bij afwijkingen in de structuur van het skelet, de spieren en de bloedvaten in het carpale tunnelgebied.

Laten we syndromen van schade aan de nervus medianus op verschillende niveaus presenteren. Het supracondylair ulnair groevesyndroom is een tunnelsyndroom dat wordt gekenmerkt door pijn, paresthesie en hypo-esthesie in de innervatiezone van de nervus medianus, zwakte van de flexoren van de pols en vingers, en oppositie en abductie van de duim. Pijnlijke sensaties veroorzaken extensie van de onderarm en pronatie in combinatie met geforceerde flexie van de vingers. De supracondylaire apofyse komt voor bij ongeveer 3% van de bevolking. Het supracondylaire apofysesyndroom is zeldzaam.

Het pronator teres-syndroom is een compressie van de nervus medianus, die zowel door de pronator teres-ring als door de arcade van de oppervlakkige flexor van de vingers loopt. Het klinische beeld omvat paresthesie en pijn in de vingers en de hand. De pijn straalt vaak uit naar de onderarm, minder vaak naar de onderarm en de schouder. Hypo-esthesie wordt niet alleen vastgesteld in de digitale zone van innervatie van de nervus medianus, maar ook in de binnenste helft van het palmaire oppervlak van de hand. Parese van de flexoren van de vingers, evenals de tegenoverliggende spier en de korte abductorspier van de eerste vinger worden vaak vastgesteld. De diagnose wordt ondersteund door het vaststellen van lokale pijn bij druk in het gebied van de pronator teres en het optreden van paresthesie in de vingers, evenals de elevatie- en tourniquettests.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]