Neuropathie van de nervus medianus van de hand.

Een van de meest gediagnosticeerde ziekten van de perifere zenuwen is neuropathie van de middelste zenuw, een van de drie belangrijkste motorisch-sensorische zenuwen van de handen die zorgt voor bewegingen en gevoel van de schouder tot de vingertoppen.

Zonder rekening te houden met pathogene factoren, blijven velen het neuritis noemen, terwijl ICD-10 het, op basis van de anatomische en topografische kenmerken van de ziekte, classificeert als een mononeuropathie van de bovenste ledematen met de code G56.0-G56.1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

De exacte statistieken van deze pathologie zijn onbekend. De meeste epidemiologische studies richten zich op het carpaal tunnelsyndroom, het meest voorkomende syndroom van perifere compressie van de nervus medianus met een ziektefrequentie van 3,4% van alle neuropathieën: 5,8% bij vrouwen en 0,6% bij mannen.

Europese neurologen constateren dat dit syndroom bij 14-26% van de diabetespatiënten wordt vastgesteld, dat circa 2% van de gevallen tijdens de zwangerschap wordt vastgesteld, dat het bij bijna 10% van de beroepschauffeurs, bij een kwart van de schilders, bij 65% van de mensen die voortdurend met trillend gereedschap werken en bij 72% van de werknemers die handmatig vis of gevogelte verwerken, voorkomt.

Maar het pronator teres-syndroom komt bij bijna twee derde van de melkmeisjes voor.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oorzaken neuropathie van de mediaanzenuw

In de meeste gevallen is de oorzaak van nervus medianusneuropathie een compressie van een deel van de zenuwstam, wat in de neurologie wordt gedefinieerd als compressie-neuropathie van de nervus medianus, neurocompressie of tunnelsyndroom. Compressie kan het gevolg zijn van letsels: fracturen in het gebied van de humeruskop of het sleutelbeen, ontwrichtingen en harde stoten op de schouder-, onderarm-, elleboog- of polsgewrichten. Als de bloedvaten en haarvaten van het endoneurium grenzend aan de zenuw worden gecomprimeerd, wordt de diagnose compressie-ischemische neuropathie van de nervus medianus gesteld.

In de neurologie worden ook andere vormen van mediale zenuwneuropathie onderscheiden, met name degeneratief-dystrofische, geassocieerd met artrose, deformerende artrose of osteïtis van de schouder-, elleboog- of polsgewrichten.

Bij chronische infectieuze ontstekingen van de gewrichten van de bovenste ledematen - artritis, polsartrose, reumatoïde artritis of jicht, gewrichtsreuma - kan ook neuropathie van de nervus medianus optreden. Hierbij moeten we, als trigger voor pathologie, ook ontstekingsprocessen in de synoviale zak van de gewrichten, in de pezen en ligamenten (met stenoserende tendovaginitis of tenosynovitis) meenemen.

Daarnaast kunnen schade aan de middelste zenuw (nervus medianus) worden veroorzaakt door neoplasmata van de botten van de schouder en de onderarm (osteomen, botexostosen of osteochondromen); tumoren van de zenuwstam en/of zijn vertakkingen (in de vorm van een neurinoom, schwannoom of neurofibroom), evenals anatomische afwijkingen.

Als iemand bijvoorbeeld een zeldzame anatomische formatie heeft in het onderste derde deel van het humerusbot (ongeveer 5-7 cm boven de middelste epicondylus) - de processus supracondylaris (apofyse), dan kan deze samen met het ligamentum Struther en de humerus een extra opening vormen. Deze kan zo nauw zijn dat de mediane zenuw en de arteria brachialis die erdoorheen lopen, bekneld kunnen raken, wat leidt tot compressie-ischemische neuropathie van de mediane zenuw, wat in dit geval het supracondylair apofysesyndroom of supracondylair processussyndroom wordt genoemd.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Risicofactoren

Deskundigen beschouwen de volgende factoren als absolute risicofactoren voor het ontwikkelen van neuropathie van deze zenuw: constante spanning in de pols- of ellebooggewrichten, langdurige handelingen met een gebogen of gestrekte pols, die kenmerkend zijn voor sommige beroepen. Ook erfelijkheid en een voorgeschiedenis van diabetes mellitus, ernstige hypothyreoïdie - myxoedeem, amyloïdose, myeloom, vasculitis en een tekort aan vitamine B worden genoemd.

Volgens de resultaten van enkele buitenlandse onderzoeken zijn factoren die verband houden met dit type perifere mononeuropathie onder meer zwangerschap, een verhoogde body mass index (obesitas) en bij mannen spataderen in de schouder en onderarm.

Er bestaat een risico op het ontstaan van neuritis medianus nervus medianus bij antitumorchemotherapie, langdurig gebruik van sulfonamiden, insuline, dimethylbiguanide (antidiabeticum), geneesmiddelen met glycolyleura en barbiturinezuurderivaten, het schildklierhormoon thyroxine, etc.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pathogenese

De lange tak van de plexus brachialis, die vanuit het ganglion brachialis (plexus brachialis) in de oksel ontspringt, vormt de middelste zenuw (nervus medianus), die parallel aan het opperarmbeen naar beneden loopt: door het ellebooggewricht langs de ellepijp en het spaakbeen van de onderarm, door het carpaal kanaal van het polsgewricht naar de hand en de vingers.

Neuropathie ontwikkelt zich bij compressie van de middelste stam van het supraclaviculaire deel van de plexus brachialis, de externe bundel (in het gebied waar de bovenste zenuwpoot het ganglion brachialis verlaat) of op de plaats waar de interne zenuwpoot de secundaire bundel binnenste verlaat. De pathogenese bestaat uit het blokkeren van de geleiding van zenuwimpulsen en het verstoren van de innervatie van spieren, wat leidt tot beperkte beweging (parese) van de radiale flexor van de pols (musculus flexor carpi radialis) en de ronde pronator (musculus pronator teres) in de onderarm – de spier die zorgt voor draai- en wendingen. Hoe sterker en langer de druk op de nervus medianus, hoe meer de zenuwfunctiestoornis.

Uit onderzoek naar de pathofysiologie van chronische compressieve neuropathieën is niet alleen een segmentale, maar vaak ook uitgebreide demyelinisatie van de axonen van de middelste zenuw in de compressiezone gebleken, evenals een uitgesproken oedeem van de omliggende weefsels, een toename van de dichtheid van fibroblasten in de weefsels van de beschermende omhulsels van de zenuw (perineurium, epineurium), vasculaire hypertrofie in het endoneurium en een toename van het volume van endoneurievloeistof, wat de compressie vergroot.

Er werd ook een toename vastgesteld van de expressie van het gladde spierontspannende prostaglandine E2 (PgE2); vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) in synoviale weefsels; matrixmetalloproteïnase II (MMP II) in kleine slagaders; en transformerende groeifactor (TGF-β) in fibroblasten van de synoviale membranen van gewrichtsholten en ligamenten.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Symptomen neuropathie van de mediaanzenuw

De belangrijkste diagnostische definities voor compressiemononeuropathieën zijn: supracondylair apofysesyndroom, pronator teressyndroom en carpaal tunnelsyndroom.

In het eerste geval – het supracondylair apofysesyndroom (dat hierboven al werd besproken) – manifesteert de compressie van de nervus medianus zich met motorische en sensorische symptomen: pijn in het onderste derde deel van de schouder (aan de binnenzijde), gevoelloosheid en tintelingen (paresthesie), verminderde gevoeligheid (hypesthesie) en verzwakking van de hand- en vingerspieren (parese). De frequentie van dit syndroom bedraagt 0,7-2,5% (volgens andere gegevens 0,5-1%).

In het tweede geval treden symptomen van neuropathie van de nervus medianus op na compressie bij het passeren van de structuren van de onderarmspieren (pronator teres en flexor digitorum). De eerste tekenen van het pronator teres-syndroom zijn pijn in de onderarm (uitstralend naar de schouder) en de hand; vervolgens is er hypo-esthesie en paresthesie van de handpalm en de achterkant van de eindkootjes van de eerste, tweede, derde en helft van de vierde vinger; beperkte rotatie en rotatiebewegingen (pronatie) van de onderarm- en handspieren, flexie van de hand en vingers. In gevorderde gevallen atrofieert de thenarspier (duimlift) die door de nervus medianus wordt geïnnerveerd, gedeeltelijk.

Bij het carpaal tunnelsyndroom raakt de stam van de middelste zenuw bekneld in een smalle botvezelige tunnel van de pols (carpale kanaal), waardoor de zenuw samen met verschillende pezen in de hand uitmondt. Deze aandoening wordt gekenmerkt door dezelfde paresthesie (die zelfs 's nachts niet verdwijnt); pijn (zelfs ondraaglijk - causalgisch) in de onderarm, hand, wijsvinger en deels de wijsvinger; verminderde spiermotoriek van hand en vingers.

De zachte weefsels in het gebied van de beknelde zenuw zwellen in het eerste stadium op en de huid wordt rood en voelt warm aan. Vervolgens wordt de huid van de handen en vingers bleek of krijgt een blauwachtige tint, wordt droog en begint de stratum corneum (laag van het epitheel) af te pellen. Geleidelijk aan treedt er een verlies van tastgevoeligheid op met de ontwikkeling van astereognosie.

In dit geval zijn de symptomen die wijzen op neuropathie van de rechter mediane zenuw identiek aan de symptomen die optreden wanneer de compressie zich aan de linkerhand bevindt, dat wil zeggen dat er sprake is van neuropathie van de linker mediane zenuw. Zie voor meer informatie - Symptomen van schade aan de mediane zenuw en haar vertakkingen.

Complicaties en gevolgen

De meest onaangename gevolgen en complicaties van neuropathische syndromen van de mediale zenuw van de bovenste ledematen zijn atrofie en verlamming van de perifere spieren als gevolg van verstoring van de innervatie ervan.

In dit geval hebben de motorische beperkingen betrekking op de draaibewegingen van de hand en de flexie ervan (inclusief de pink, ringvinger en middelvinger) en het vormen van een vuist. Door atrofie van de spieren van de duim en pink verandert ook de configuratie van de hand, wat de fijne motoriek belemmert.

Atrofische processen hebben een bijzonder negatief effect op de conditie van spieren als compressie of ontsteking van de nervus medianus heeft geleid tot uitgebreide demyelinisatie van de axonen, waardoor de geleiding van zenuwimpulsen niet meer hersteld kan worden. Vervolgens treedt fibreuze degeneratie van spiervezels op, die na 10-12 maanden onomkeerbaar wordt.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostics neuropathie van de mediaanzenuw

Diagnose van neuropathie van de nervus medianus begint met het verkrijgen van de medische voorgeschiedenis van de patiënt. Hierbij wordt de ledemaat onderzocht en de mate van zenuwbeschadiging vastgesteld op basis van de aanwezigheid van peesreflexen. Deze reflexen worden gecontroleerd met behulp van speciale mechanische testen (flexie-extensie van de gewrichten van de hand en vingers).

Om de oorzaak van de ziekte te bepalen, kan bloedonderzoek nodig zijn: algemeen en biochemisch onderzoek, glucosegehalte, schildklierhormonen, CRP-gehalte, auto-antilichamen (IgM, IgG, IgA), enz.

Instrumentele diagnostiek met behulp van elektromyografie (EMG) en elektroneurografie (ENG) maakt het mogelijk om de elektrische activiteit van de spieren van de schouder, onderarm en hand en de mate van geleiding van zenuwimpulsen door de nervus medianus en haar vertakkingen te beoordelen. Ook radiografie en myelografie met contrastmiddel, echografie van bloedvaten, echografie, CT- of MRI-scans van botten, gewrichten en spieren van de bovenste ledematen worden gebruikt.

[ 31 ], [ 32 ]

Differentiële diagnose

De differentiële diagnostiek richt zich op het onderscheiden van mononeuropathie van de nervus medianus, neuropathie van de nervus ulnaris of nervus radialis, een laesie van de plexus brachialis (plexitis), radiculaire disfuncties bij radiculopathie, scalenussyndroom, ontsteking van het ligament (tenosynovitis) van de duim, stenoserende tendovaginitis van de flexorspieren van de vingers, polyneuritis bij systemische lupus erythematodes, syndroom van Raynaud, gevoelige Jacksoniaanse epilepsie en andere pathologieën waarvan het klinische beeld vergelijkbare symptomen vertoont.

Behandeling neuropathie van de mediaanzenuw

Een complexe behandeling van mediane neuropathie dient te beginnen met het minimaliseren van compressie en pijnverlichting. Hiervoor wordt de arm in een fysiologische positie gebracht en gefixeerd met een spalk of orthese. Ernstige pijn wordt verlicht door perineurale of paraneurale novocaïneblokkade. Terwijl de ledemaat geïmmobiliseerd is, krijgt de patiënt ziekteverlof vanwege mediane neuropathie.

Men dient er rekening mee te houden dat de behandeling van de neuropathie die hieruit voortvloeit, de behandeling van de ziekten die hieraan ten grondslag liggen, niet ongedaan maakt.

Om de pijn te verminderen, kunnen medicijnen in tabletvorm worden voorgeschreven: Gabapentine (andere merknamen - Gabagama, Gabalept, Gabantin, Lamitril, Neurontin); Maxigan of Dexalgin (Dexallin), enz.

Om ontstekingen en zwellingen te verlichten, worden paraneurale injecties met corticosteroïden (hydrocortison) gebruikt.

Ipidacrine (amiridin, neuromidin) wordt gebruikt om de geleiding van zenuwimpulsen te stimuleren. Het wordt oraal ingenomen in een dosering van 10-20 mg tweemaal daags (gedurende een maand); het wordt parenteraal toegediend (subcutaan of intramusculair - 1 ml van een 0,5-1,5% oplossing eenmaal daags). Het geneesmiddel is gecontra-indiceerd bij epilepsie, hartritmestoornissen, bronchiale astma, verergering van een maagzweer, zwangerschap en borstvoeding; het mag niet worden gebruikt bij kinderen. Bijwerkingen zijn onder andere hoofdpijn, allergische huidreacties, hyperhidrose, misselijkheid, een verhoogde hartslag, het optreden van bronchiale spasmen en convulsies.

Pentoxifylline (Vazonit, Trental) verbetert de bloedcirculatie in kleine bloedvaten en de bloedtoevoer naar weefsels. De standaarddosering is 2-4 tabletten, tot driemaal daags. Mogelijke bijwerkingen zijn duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid, diarree, een verhoogde hartslag en een verlaagde bloeddruk. Contra-indicaties zijn onder andere bloedingen en netvliesbloedingen, lever- en/of nierfalen, maag-darmzweren en zwangerschap.

Om het gehalte aan energierijke verbindingen (macroëxylaseremmers) in spierweefsel te verhogen, worden alfaliponzuurpreparaten gebruikt - Alpha-lipon (Espa-lipon): eerst intraveneus infuus - 0,6-0,9 g per dag, na twee tot drie weken worden tabletten ingenomen - 0,2 g driemaal daags. Bijwerkingen kunnen zijn: het optreden van urticaria, duizeligheid, overmatig zweten, buikpijn en darmstoornissen.

Voor neuropathie geassocieerd met diabetes wordt carbamazepine (Carbalex, Finlepsin) voorgeschreven. Alle patiënten moeten vitamine C, B1, B6 en B12 innemen.

De fysiotherapeutische behandeling van neuropathieën is zeer effectief. Daarom worden er noodzakelijkerwijs fysiotherapiesessies voorgeschreven met behulp van ultrafonoforese (met novocaïne en GCS) en elektroforese (met Dibazol of Proserin); UHF, gepulste wisselstroom (darsonvalisatie) en laagfrequente magnetische velden (magneettherapie); conventionele therapeutische massage en punttherapie (reflexotherapie); elektrische stimulatie van spieren met een verminderde innervatie; balneo- en peloidotherapie.

Nadat het acute pijnsyndroom is verlicht, ongeveer een week na immobilisatie van de arm, wordt aan alle patiënten oefentherapie voorgeschreven voor neuropathie van de nervus medianus. Dit is bedoeld om de spieren van de schouder, onderarm, hand en vingers te versterken en het bereik van hun flexie en pronatie te vergroten.

Volksremedies

Tot de aanbevolen middelen voor de volksbehandeling van deze aandoening behoren pijnstillende kompressen met blauwe klei, terpentijn, een mengsel van kamferalcohol met zout en calendula-alcoholtinctuur. De effectiviteit van deze behandeling, evenals van kruidenbehandelingen (het innemen van afkooksels van alant of kliswortel), is niet onderzocht. Wel is met zekerheid bekend dat het nuttig is om teunisbloemolie te gebruiken, omdat deze veel vettig alfaliponzuur bevat.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Chirurgische behandeling

Indien alle pogingen om compressie-ischemische neuropathie van de middelste zenuw met conservatieve methoden te genezen niet succesvol zijn en de motorische en sensorische stoornissen niet binnen één tot anderhalve maand verdwijnen, wordt overgegaan op een chirurgische behandeling.

Bovendien, als neuropathie optreedt na een verwonding die optreedt bij de kruising van de nervus medianus, wordt de operatie om de integriteit ervan te herstellen, dat wil zeggen hechten of plastische chirurgie, eerder uitgevoerd - om blijvende beperking van de bewegingsvrijheid van de hand (contracturen) te voorkomen.

Bij het carpaal tunnelsyndroom wordt chirurgische decompressie van de nervus medianus (doorsnijden van het carpale ligament) of losmaking (neurolyse) met verwijdering van compressief bindweefsel uitgevoerd. De ingreep kan via open access of endoscopisch worden uitgevoerd.

Contra-indicaties voor een operatie bij het carpaal tunnelsyndroom zijn een gevorderde leeftijd, een duur van de symptomen langer dan 10 maanden, aanhoudende paresthesie en stenoserende tendovaginitis van de buigspier.

Voor het supracondylair processussyndroom is echter alleen een chirurgische behandeling mogelijk: met het oog op decompressie wordt de botwoekering operatief verwijderd.

Het voorkomen

Er bestaat geen speciaal ontwikkelde methode om neuropathieën te voorkomen.

Aandoeningen aan de perifere zenuwen, waaronder neuropathie van de mediane zenuw, zijn in veel gevallen onvermijdelijk. Wat is er mogelijk? Probeer je ledematen niet te blesseren, behandel gewrichtsontstekingen tijdig, slik vitamine B en voorkom dat je extra kilo's aankomt...

En als uw werk een langdurige belasting van de elleboog- of polsgewrichten met zich meebrengt, moet u korte pauzes nemen en eenvoudige maar effectieve oefeningen voor de gewrichten van de handen uitvoeren: deze worden gedetailleerd beschreven (met illustraties) in het materiaal - Carpaal tunnelsyndroom

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Prognose

De kans op volledig herstel en herstel van de beweging en gevoeligheid van de bovenste ledematen, dat wil zeggen de prognose van neuropathie van de nervus medianus, hangt van veel factoren af, in de eerste plaats van de oorzaak van de disfunctie van de zenuw en de mate van schade aan de romp en de omhulsels.

[ 40 ], [ 41 ]