Symptomen van schade aan de ischiaszenuw

De nervus ischiadicus (N. ischiadicus) is een lange tak van de plexus sacralis, bevat zenuwvezels van neuronen gelegen in de ruggenmergsegmenten LIV - SIII. De nervus ischiadicus wordt gevormd in de bekkenholte nabij het foramen ischiadicus majus en verlaat dit via het foramen infrapiriformis. In dit foramen is de zenuw meer lateraal gelegen; erboven en mediaal ervan gaan de a. gluteus inferior met de bijbehorende venen en de nervus gluteus inferior. Mediaal passeert de nervus cutaneus posterior van het dijbeen, evenals de vasculaire zenuwbundel, bestaande uit de a. gluteus interna, venen en de nervus pudendus. De nervus ischiadicus kan verlaten via het foramen suprapiriformis of direct door de dikte van de spier van de piriformis (bij 10% van de personen), en bij aanwezigheid van twee stammen - door beide foramina. Vanwege deze anatomische locatie, tussen de piriformis-spier en het dichte sacrospinale ligament, kan de ischiaszenuw op dit niveau vaak bekneld raken.

Bij het verlaten van de holte onder de piriformis-spier (opening infrapiriformis), ligt de nervus ischiadicus meer naar buiten dan alle zenuwen en vaten die door deze opening lopen. De zenuw bevindt zich hier bijna in het midden van de lijn getrokken tussen het tuberositas ischiadicus en de trochanter major van het femur. De nervus ischiadicus komt uit onder de onderste rand van de gluteus maximus en ligt in het gebied van de gluteale plooi nabij de brede fascia van het dijbeen. Daaronder wordt de zenuw bedekt door de lange kop van de musculus biceps femoris en bevindt zich tussen deze en de musculus adductor magnus. In het midden van het dijbeen ligt de lange kop van de musculus biceps femoris dwars over de nervus ischiadicus; deze bevindt zich ook tussen de musculus biceps femoris en de musculus semimembranosus. De splitsing van de nervus ischiadicus in de nervus tibialis en de nervus peroneus communis vindt meestal plaats ter hoogte van de bovenste hoek van de fossa poplitea. De zenuw splitst zich echter vaak hoger – in het bovenste derde deel van het dijbeen. Soms splitst de zenuw zich zelfs ter hoogte van de plexus sacralis. In dit geval lopen beide delen van de nervus ischiadicus als afzonderlijke stammen, waarvan de nervus tibialis door het onderste deel van het foramen ischiadicus majus (foramen infrapiriformis) loopt en de nervus peroneus communis door het foramen suprapiriformis, of door de musculus piriformis heen. Soms lopen er, niet vanuit de plexus sacralis, maar vanuit de nervus ischiadicus, takken naar de musculus quadratus femoris, de gemelli en de musculus obturator internus. Deze takken lopen ofwel op de plaats waar de nervus ischiadicus door het foramen infrapiriformis gaat, ofwel hoger. In het dijbeen lopen takken van de peroneale zenuw van de nervus ischiadicus naar de korte kop van de musculus biceps femoris, van de musculus tibialis naar de musculus adductor magnus, de musculus semitendinosus en de musculus semimembranosus, en naar de lange kop van de musculus biceps femoris. Takken naar de laatste drie spieren scheiden zich hoog in de gluteale regio af van de hoofdstam van de zenuw. Zelfs bij een vrij ernstige beschadiging van de nervus ischiadicus is de flexie van de ledemaat in het kniegewricht dus niet aangetast.

De semimembranosus- en semitendinosusspieren buigen de onderste ledemaat bij het kniegewricht en draaien deze lichtjes naar binnen.

Test ter bepaling van de kracht van de semimembranosus- en semitendinosusspieren: de proefpersoon ligt op de buik en wordt gevraagd de onderste ledemaat in een hoek van 15° - 160° te buigen ter hoogte van het kniegewricht, waarbij het scheenbeen naar binnen wordt gedraaid; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert de gespannen pees van de spieren.

De biceps femoris buigt de onderste ledematen bij het kniegewricht en draait het onderbeen naar buiten.

Tests om de kracht van de biceps femoris te bepalen:

1. de proefpersoon ligt op de rug met de onderste ledemaat gebogen ter hoogte van de knie- en heupgewrichten en wordt gevraagd de ledemaat ter hoogte van het kniegewricht in een scherpere hoek te buigen; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging;
2. De proefpersoon ligt op zijn buik en wordt gevraagd zijn onderbeen bij het kniegewricht te buigen en licht naar buiten te draaien. De onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert de samengetrokken spier en de gespannen pees.

Bovendien innerveert de nervus ischiadicus alle spieren van het been en de voet met takken die ontspringen vanuit de stammen van de nervus tibialis en de nervus peroneus. Vanuit de nervus ischiadicus en zijn takken lopen takken naar de zakjes van alle gewrichten van de onderste ledematen, inclusief de heup. Vanuit de nervus tibialis en de nervus peroneus lopen takken die de huid van de voet en het grootste deel van het been gevoelig maken, met uitzondering van de binnenkant. Soms daalt de nervus cutaneus posterior van het dijbeen af naar het onderste derde deel van het been en overlapt vervolgens de innervatiezone van de nervus tibialis aan de achterkant van dit been.

De gemeenschappelijke stam van de nervus ischiadicus kan worden aangetast door verwondingen, trauma met een bekkenfractuur, ontstekingen in de bekkenbodem en de billen. Meestal lijdt deze zenuw echter aan het tunnelsyndroom wanneer de piriformisspier bij het pathologische proces betrokken is.

De mechanismen die het piriformissyndroom veroorzaken, zijn complex. De veranderde piriformisspier kan niet alleen de nervus ischiadicus comprimeren, maar ook andere takken van de nervus ischiadicus (SII-IV). Er moet ook rekening mee worden gehouden dat er tussen de piriformisspier en de nervus ischiadicus een vasculaire plexus ligt, die behoort tot het systeem van de vasculaire vaten inferior glutealis. Bij compressie treden veneuze congestie en passieve hyperemie van de scheden van de nervus ischiadicus op.

Het piriformissyndroom kan primair zijn, veroorzaakt door pathologische veranderingen in de spier zelf, en secundair, veroorzaakt door spasmen of externe compressie. Dit syndroom treedt vaak op na een blessure aan het sacro-iliacale of gluteale gebied, met daaropvolgende vorming van verklevingen tussen de piriformisspier en de ischiaszenuw, evenals bij ossificerende myositis. Het secundaire piriformissyndroom kan optreden bij aandoeningen van het sacro-iliacale gewricht. Deze spier spasmen reflexmatig met spondylogene schade aan de wortels van de spinale zenuwen. Het zijn de reflexmatige effecten op de spierspanning die kunnen optreden bij een irritatiehaard van zenuwvezels die zich op afstand van de spier bevinden.

De aanwezigheid van een spasme van de piriformisspier bij discogene radiculitis wordt bevestigd door het effect van novocaïneblokkades van deze spier. Na een injectie met 0,5% novocaïne-oplossing (20-30 ml) stopt de pijn of neemt deze aanzienlijk af gedurende enkele uren. Dit komt door een tijdelijke afname van de spasticiteit van de piriformisspier en de druk ervan op de ischiaszenuw. De piriformisspier is betrokken bij de externe rotatie van het bovenbeen met de onderste extremiteit gestrekt in het heupgewricht, en bij de abductie van de heup met flexie.

Tijdens het lopen wordt deze spier bij elke stap belast. De ischiaszenuw, waarvan de beweeglijkheid beperkt is, krijgt tijdens het lopen regelmatig schokken te verduren wanneer de piriformisspier samentrekt. Bij elke schok raken de zenuwvezels geïrriteerd en neemt hun prikkelbaarheid toe. Zulke patiënten bevinden zich vaak in een geforceerde houding met hun onderste ledematen gebogen in het heupgewricht. In dit geval treedt een compensatoire lumbale lordose op en wordt de zenuw over de ischiasspier uitgerekt. Om de onvoldoende stabilisatie van de lumbale wervelkolom te compenseren, raken de iliopsoas en de piriformisspier in een toestand van verhoogde tonische spanning. Dit kan ook de basis vormen voor het ontstaan van het piriformissyndroom. De ischiaszenuw, op de plaats waar deze het kleine bekken verlaat via een relatief nauwe infrapiriforme opening, is onderhevig aan vrij sterke mechanische effecten.

Het klinische beeld van het piriformissyndroom bestaat uit symptomen van schade aan de piriformisspier zelf en de ischiaszenuw. De eerste groep symptomen omvat:

1. pijn bij palpatie van het bovenste binnenste deel van de grote trochanter van het femur (de plaats van de spieraanhechting);
2. palpatoire pijn in het onderste deel van het sacro-iliacale gewricht (projectie van de aanhechtingsplaats van de piriformis-spier aan het kapsel van dit gewricht);
3. passieve adductie van de heup met binnenwaartse rotatie, waardoor pijn ontstaat in de bilstreek, minder vaak in de innervatiezone van de ischiaszenuw in het been (symptoom van Bonnet);
4. Pijn bij palpatie van de bil op de plaats waar de ischiaszenuw onder de piriformisspier vandaan komt. Dit laatste symptoom wordt meer veroorzaakt door palpatie van de veranderde piriformisspier dan door palpatie van de ischiaszenuw.

De tweede groep omvat symptomen van compressie van de ischiaszenuw en bloedvaten. Pijnlijke sensaties bij compressie van de ischiaszenuw door de piriformisspier hebben hun eigen kenmerken. Patiënten klagen over een zwaar gevoel in de onderste ledematen of een doffe, zeurende pijn. Tegelijkertijd wordt compressie van de wervelwortels gekenmerkt door een stekende, schietende pijn met een uitzaaiing in het gebied van een bepaald dermatoom. De pijn verergert bij hoesten en niezen.

De aard van het verlies aan gevoeligheid helpt bij het differentiëren tussen laesies van de lumbosacrale spinale wortels van de nervus ischiadicus. Bij ischiasneuropathie is er sprake van een afname van de gevoeligheid op de huid van het scheenbeen en de voet. Bij een hernia waarbij de wortels van de LV-SI-II betrokken zijn, is er sprake van een lampaceale hypo-esthesie. Echte dermatomen van de LV-SI strekken zich uit over de gehele onderste ledematen en de bilstreek. Bij ischiasneuropathie reikt de zone met verminderde gevoeligheid niet boven het kniegewricht uit. Bewegingsstoornissen kunnen ook informatief zijn. Compressieradiculopathie veroorzaakt vaak atrofie van de bilspieren, wat meestal niet gebeurt bij schade aan de nervus ischiadicus.

Bij een combinatie van discogene lumbosacrale radiculitis en het piriformissyndroom worden ook vegetatieve stoornissen waargenomen. In de meeste gevallen worden een daling van de huidtemperatuur en de oscillografische index aan de aangedane zijde waargenomen, die na injectie van novocaïne (0,5% oplossing, 20 ml) in de piriformisspier toenemen. Deze angiospastische verschijnselen zijn echter moeilijk te verklaren door ischiasneuropathie alleen. Vernauwende effecten op de bloedvaten van de extremiteiten kunnen niet alleen afkomstig zijn van de gecomprimeerde en ischemische stam van de ischiaszenuw, maar ook van zenuwwortels die aan vergelijkbare irritatie onderhevig zijn. Wanneer novocaïne in het zenuwgebied wordt geïnjecteerd, onderbreekt de blokkade ervan de vasoconstrictieve impulsen die vanuit hogere delen van het zenuwstelsel komen.

Bij een beschadiging van de nervus ischiadicus ter hoogte van de heup (onder de uitgang van het kleine bekken en tot aan de splitsing in de nervus peroneus en nervus tibialis) is de flexie van de onderste extremiteit in het kniegewricht verstoord door parese van de semitendinosus, semimembranosus en biceps femoris. De onderste extremiteit wordt in het kniegewricht gestrekt door de antagonistische werking van de quadriceps femoris. Het looppatroon van dergelijke patiënten krijgt een bijzonder kenmerk: de gestrekte onderste extremiteit wordt als een stelt naar voren gedragen. Actieve bewegingen in de voet en tenen zijn afwezig. De voet en tenen hangen matig af. Bij ernstige anatomische beschadiging van de zenuw treedt na 2-3 weken atrofie van de verlamde spieren op.

Een constant teken van beschadiging van de nervus ischiadicus zijn sensorische stoornissen aan de posterolaterale zijde van het scheenbeen, de rug van de voet, de tenen en de voetzool. Spier-gewrichtsgevoel in het enkelgewricht en de interfalangeale gewrichten van de vingers is verloren. Trillingsgevoel is afwezig in de laterale malleolus. Pijn bij palpatie langs de nervus ischiadicus (op de punten van Balle) is kenmerkend - op de bil, in het midden tussen de tuberositas ischiadicus en de trochanter major, in de fossa poplitea, enz. Het symptoom van Lasegue is van groot diagnostisch belang - pijn in de eerste fase van het onderzoek. Achillespees- en plantaire reflexen verdwijnen.

Bij onvolledige schade aan de ischiaszenuw is de pijn causalgisch van aard, er zijn scherpe vasomotorische en trofische stoornissen. De pijn is brandend en verergert bij het laten zakken van de onderste ledematen. Lichte tactiele irritatie (het aanraken van het scheenbeen en de voet met een deken) kan een aanval van hevige pijn veroorzaken. De voet wordt cyanotisch, koud aanvoelend (aan het begin van de ziekte kan de huidtemperatuur op het scheenbeen en de voet stijgen, maar daarna daalt de huidtemperatuur sterk in vergelijking met de temperatuur aan de gezonde kant). Dit is duidelijk zichtbaar bij onderzoek van de onderste ledematen. Hyperkeratose, anhidrose (of hyperhidrose), hypotrichose, veranderingen in de vorm, kleur en groei van de nagels worden vaak waargenomen op het plantaire oppervlak. Soms kunnen trofische ulcera ontstaan op de hiel, de buitenrand van de voet en de rug van de tenen. Röntgenfoto's tonen osteoporose en ontkalking van de botten van de voet. De spieren van de voet atrofiëren.

Deze patiënten ervaren problemen wanneer ze op hun tenen en hielen willen staan, met hun voeten willen tikken op de maat van de muziek, hun hielen willen optillen, hun voeten op hun tenen willen laten rusten, etc.

In de klinische praktijk wordt veel vaker vastgesteld dat er geen schade is aan de ischiaszenuw zelf, maar aan de distale takken ervan: de peroneale en tibiale zenuwen.

De ischiaszenuw splitst zich iets boven de knieholte in de nervus tibialis en de nervus peroneus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]