Symptomen van beschadiging van de nervus ulnaris en zijn takken

Nervus ulnaris (n. ulnaris). De nervus ulnaris wordt gevormd door de vezels van de spinale zenuwen CVIII - T, die supraclaviculair lopen als onderdeel van de primaire onderste stam van de plexus brachialis en subclaviaal als onderdeel van de secundaire mediale ruggenmerg. Minder vaak omvat de nervus ulnaris ook vezels van de wortel van de CVII.

De zenuw bevindt zich aanvankelijk mediaal vanaf de axillaire en bovenste deel van de a. brachialis. Vervolgens, ter hoogte van het middelste derde deel van de arm, verlaat de nervus ulnaris de a. brachialis. Onder het midden van de arm passeert de zenuw posterieur door een opening in het mediale intermusculaire septum van de arm en, gelegen tussen dit septum en de mediale kop van de triceps brachii, verschuift naar beneden en bereikt de ruimte tussen de mediale epicondylus van de humerus en het olecranonproces van de ulna. Het deel van de fascia dat tussen deze twee formaties loopt, wordt het supracondylaire ligament genoemd, en in het onderste botvezelkanaal de supracondylaire-ulnaire groeve. De dikte en consistentie van het fascia-gedeelte op deze plaats variëren van dun en webachtig tot dicht en ligamentachtig. In deze tunnel ligt de zenuw gewoonlijk tegen het periost van de mediale epicondylus in de groeve van de nervus ulnaris en wordt begeleid door de arteria ulnaris recurrens. Hier bevindt zich het bovenste niveau van mogelijke compressie van de zenuw in de ulnaire regio. De voortzetting van de supracondylo-ulnaire groeve is de spleet van de flexor carpi ulnaris. Deze bevindt zich ter hoogte van de bovenste aanhechtingsplaats van deze spier. Deze tweede mogelijke plaats van compressie van de nervus ulnaris wordt de cubitale tunnel genoemd. De wanden van dit kanaal worden extern begrensd door het olecranonproces en het ellebooggewricht, intern door de mediale epicondylus en het ulnaire collaterale ligament, gedeeltelijk grenzend aan het interne labrum van de trochlea van de humerus. Het dak van de cubitale tunnel wordt gevormd door een fasciale band die zich uitstrekt van het olecranonproces tot de epicondylus interna en de ulnaire en brachiale bundels van de flexor carpi ulnaris en de ruimte daartussen bedekt. Deze vezelige band, die de vorm van een driehoek heeft, wordt de aponeurose van de flexor carpi ulnaris genoemd, en de bijzonder verdikte proximale basis ervan wordt het ligamentum arcuatus genoemd. De nervus ulnaris ontspringt uit het canalis cubitale en bevindt zich vervolgens op de onderarm tussen de flexor carpi ulnaris en de flexor digitorum profundus. Van de onderarm tot de hand loopt de zenuw door het fibro-ossale canalis van Guyon. De lengte is 1-1,5 cm. Dit is de derde tunnel waarin de nervus ulnaris bekneld kan raken. Het dak en de bodem van het canalis van Guyon zijn bindweefselformaties. Het bovenste ligament wordt het dorsale carpale ligament genoemd en is een voortzetting van de oppervlakkige fascia van de onderarm. Dit ligament wordt versterkt door peesvezels van de flexor carpi ulnaris en de musculus palmaris brevis. De bodem van het kanaal van Guyon wordt voornamelijk gevormd door de voortzetting van het flexor retinaculum, dat in zijn radiale deel het carpale kanaal bedekt. In het distale deel van het kanaal van Guyon omvat de bodem, naast het flexor retinaculum, ook de ligamenten pisiform-uncate en pisiform-metacarpale.

Het volgende niveau van mogelijke compressie van de diepe tak van de nervus ulnaris is de korte tunnel waardoor deze tak en de ulnaire arterie van het kanaal van Guyon naar de diepe ruimte van de handpalm lopen. Deze tunnel wordt de pisiform-uncinatus tunnel genoemd. Het dak van de ingang van dit kanaal wordt gevormd door bindweefsel dat zich bevindt tussen het os pisiformis en de haak van het os hamatum. Deze dichte, convexe peesboog is de oorsprong van de spier - de korte flexor van de pink. De onderkant van de ingang van deze tunnel is het ligamentum pisiform-uncinatus. Tussen deze twee formaties door, buigt de nervus ulnaris vervolgens naar buiten rond de haak van het os hamatum en passeert onder de oorsprong van de korte flexor van de pink en de spier die tegenover de pink staat. Ter hoogte van het canalis pisiform-uncinatus en distaal daarvan vertrekken vezels vanuit de diepe tak naar alle eigenlijke spieren van de hand die door de nervus ulnaris worden aangestuurd, met uitzondering van de spier die de pink abduceert. De aftakking hiervan vertrekt gewoonlijk vanuit de gemeenschappelijke stam van de nervus ulnaris.

In het bovenste derde deel van de onderarm lopen er vertakkingen van de nervus ulnaris naar de volgende spieren.

De flexor carpi ulnaris (geïnnerveerd door het CIII-TX segment) flexeert en adducteert de pols.

Een test om de kracht van de spier te bepalen: de proefpersoon wordt gevraagd de pols te buigen en te adduceren; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert de samengetrokken spier.

Diepe flexor van de vingers; het ulnaire deel (geïnnerveerd door segment CVIII - TI) flexeert het distale kootje van de vingers IV - V.

Tests om de werking van het ulnaire deel van deze spier te bepalen:

• de hand van de proefpersoon wordt met de palm naar beneden geplaatst en stevig tegen een hard oppervlak (tafel, boek) gedrukt, waarna hij wordt gevraagd krabbende bewegingen te maken met zijn vingernagel;
• De proefpersoon wordt gevraagd zijn vingers tot een vuist te vouwen. Als deze spier verlamd is, worden de vingers tot een vuist gevouwen, zonder dat de vierde en vijfde vinger hierbij betrokken zijn.

Een test om de kracht van deze spier te bepalen: het distale kootje van de IV-V vingers wordt gevraagd te buigen; de onderzoeker fixeert de proximale en middelste kootjes in een gestrekte toestand en weerstaat het buigen van de distale kootjes.

Ter hoogte van het middelste derde deel van de onderarm vertrekt een gevoelige palmaire tak van de nervus ulnaris, die de huid van de pink en iets hoger innerveert. Daaronder (langs de grens met het onderste derde deel van de onderarm, 3-10 cm boven de pols) vertrekt een andere gevoelige dorsale tak van de hand. Deze tak is niet aangetast door pathologie in het kanaal van Guyon. Hij loopt tussen de pees van de ulnaire flexor van de hand en de ellepijp naar de handrug en splitst zich in vijf dorsale zenuwen van de vingers, die eindigen in de huid van de rug van de V-, IV- en ulnaire zijde van de III-vinger. In dit geval is de zenuw van de V-vinger de langste en reikt tot het nagelkootje; de rest reikt alleen tot de middelste kootjes.

De voortzetting van de hoofdtak van de nervus ulnaris wordt de palmaire tak genoemd. Deze komt het kanaal van Guyon binnen en splitst zich daarin, 4-20 mm onder het styloideus-uitsteeksel van de radius, in twee takken: oppervlakkig (voornamelijk sensorisch) en diep (voornamelijk motorisch).

De oppervlakkige tak loopt onder het ligamentum carpale transversum en innerveert de musculus palmaris brevis. Deze spier trekt de huid naar de palmaire aponeurose (geïnnerveerd door het segment CVIII-TI).

Onder de ramus superficialis splitst deze zich in twee takken: de nervus digitalis palmaris (die het palmaire oppervlak van de ulnaire zijde van de pink voedt) en de nervus digitalis palmaris communis. Deze laatste loopt in de richting van de vierde interdigitalisruimte en splitst zich in twee andere echte vingerzenuwen, die doorlopen langs het palmaire oppervlak van de radiale en ulnaire zijde van de pink. Daarnaast hebben deze vingerzenuwen takken naar de achterkant van het nagelkootje van de pink en de ulnaire helft van het middelvingerkootje en het nagelkootje van de pink.

De diepe tak dringt door in de handpalm via de ruimte tussen de flexor van de pink en de spier die de pink abduceert. Deze tak loopt in een boog naar de radiale zijde van de hand en bedient de volgende spieren.

De spier die de duim adduceert (geïnnerveerd door segment CVIII).

Tests om de sterkte te bepalen:

• de proefpersoon moet de eerste vinger verplaatsen; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging;
• De proefpersoon wordt gevraagd om met het proximale kootje van de wijsvinger een voorwerp (een strook dik papier, plakband) tegen het middenhandsbeentje van de wijsvinger te drukken; de onderzoeker trekt dit voorwerp eruit.

Bij een parese van deze spier drukt de patiënt reflexmatig met het nagelkootje van de wijsvinger op het voorwerp, dat wil zeggen, hij gebruikt de lange flexor van de wijsvinger, die door de middelste zenuw wordt geïnnerveerd.

De abductorspier van de pink (geïnnerveerd door segment CVIII - TI).

Een test om de kracht ervan te bepalen: de proefpersoon moet de vijfde vinger bewegen; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging.

De flexor digiti minimi brevis (geïnnerveerd door segment CVIII) buigt het kootje van de vijfde vinger.

Een test om de kracht ervan te bepalen: de proefpersoon moet het proximale kootje van de vijfde vinger buigen en de andere vingers strekken; de proefpersoon moet deze beweging tegenwerken.

De tegengestelde spier van de pink (geïnnerveerd door segment CVII - CVIII) trekt de pink naar de middenlijn van de hand en biedt hiertegen weerstand.

Een test om de werking van deze spier te bepalen: ze stellen voor om de gestrekte V-vinger naar de I-vinger te brengen. Bij parese van de spier is er geen beweging van het vijfde middenhandsbeentje.

Flexor pollicis brevis; de diepe kop (geïnnerveerd door het segment CVII - TI) wordt gezamenlijk met de mediane zenuw bediend.

De lumbricale spieren (geïnnerveerd door het segment CVIII - TI) buigen de proximale en strekken de middelste en distale kootjes van de vingers II - V (I en II mm. lumbricales worden aangestuurd door de nervus medianus).

De tussenbeenspieren (dorsaal en palmair) buigen de hoofdkootjes en strekken tegelijkertijd de middelste nagelkootjes van de vingers II tot en met V. Daarnaast ontvoeren de dorsale tussenbeenspieren de vingers II en IV van de vingers III; de palmaire spieren voegen de vingers II, IV en V toe aan de vingers III.

Een test om de werking van de lumbricale en interossale spieren te bepalen: hierbij moet u het hoofdkootje van de vingers II tot en met V buigen en tegelijkertijd het midden- en nagelbeen strekken.

Wanneer deze spieren verlamd raken, worden de vingers klauwachtig.

Tests om de kracht van deze muizen te bepalen:

• de proefpersoon wordt gevraagd het hoofdkootje van de vingers II en III te buigen, terwijl de middelvinger en de nagel gestrekt zijn; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging;
• hetzelfde wordt voorgesteld voor de IV-V vingers;
• Vervolgens wordt de proefpersoon gevraagd het middelste kootje van de vingers II-III te strekken, terwijl de grote vingers gebogen zijn. De onderzoeker verzet zich tegen deze beweging. D) De proefpersoon doet hetzelfde voor de vingers IV-V.

Test om de werking van de dorsale interossale spieren te bepalen: de proefpersoon wordt gevraagd zijn vingers te spreiden met de hand in een horizontale positie.

Tests om de kracht van de vingers te bepalen: er wordt gevraagd de tweede vinger van de derde vinger af te bewegen; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert de samengetrokken spier; hetzelfde wordt gedaan met de vierde vinger.

Een test om de werking van de palmaire interossale spieren te bepalen: de proefpersoon wordt gevraagd om de vingers samen met de hand in een horizontale positie te brengen.

Tests om de sterkte van de palmaire interossale spieren te bepalen:

• de proefpersoon moet een plat voorwerp (lint, stukje papier) tussen de tweede en derde vinger vasthouden; de onderzoeker probeert het eruit te trekken;
• Zij stellen voor om de middelvinger naar de derde vinger te brengen; de onderzoeker verzet zich tegen deze beweging en palpeert de samengetrokken spier.

Symptomen van nervus ulnarisbeschadiging bestaan uit motorische, sensorische, vasomotorische en trofische stoornissen. Door parese van de m. flexoris carpi ulnaris en de overheersing van de werking van antagonistische spieren, wijkt de hand af naar de radiale zijde. Door parese van de m. adductoris pollicis en de antagonistische werking van de m. abductoris pollicis longus et brevis, wordt de wijsvinger naar buiten geabduceerd; het vasthouden van voorwerpen tussen de wijsvinger en middelvinger is moeilijk. De pink is ook licht geabduceerd ten opzichte van de ringvinger. De overheersing van de extensorenfunctie leidt tot hyperextensie van de hoofd- en flexiepositie van de distale vingerkootjes - er ontstaat een "klauwvormige hand" die kenmerkend is voor nervus ulnarisbeschadiging. De klauwvorm is meer uitgesproken in de ringvinger en de ringvinger. Adductie en abductie van de vingers zijn verstoord; de patiënt kan geen voorwerpen tussen de vingers grijpen en vasthouden. Er ontstaat atrofie van de spieren van de eerste dorsale ruimte, de hypothenar- en de interossale spieren.

Sensorische stoornissen strekken zich uit tot aan de ulnaire zijde van de hand, aan de palmaire zijde, tot aan de V- en ulnaire zijde van de IV-vingers, en aan de rugzijde tot aan de V-, IV- en de helft van de III-vingers. De diepe gevoeligheid is verminderd in de gewrichten van de V-vinger.

Vaak worden cyanose, koude aan de binnenkant van de hand en vooral de pink, en dunner en droog wordende huid waargenomen.

Wanneer de elleboogzenuw op verschillende niveaus beschadigd raakt, kunnen de volgende syndromen optreden.

Het cubitaal syndroom van de nervus ulnaris ontwikkelt zich bij reumatoïde artritis, osteofyten van het distale uiteinde van de humerus, fracturen van de epicondylus van de humerus en fracturen van de botten die het ellebooggewricht vormen. In dit geval neemt de bewegingshoek van de nervus ulnaris toe en wordt de baan ervan in de schouder en onderarm verlengd, wat merkbaar is bij het buigen van de onderarm. Er treedt microtraumatisering van de nervus ulnaris op en deze wordt beïnvloed door een compressie-ischemisch mechanisme (tunnelsyndroom).

Af en toe treedt een gebruikelijke verplaatsing van de nervus ulnaris (luxatie) op, die wordt veroorzaakt door aangeboren factoren (posterieure ligging van de mediale epicondylus, smalle en ondiepe supracondylo-ulnaire groeve, zwakte van de diepe fascia en ligamentaire structuren boven deze groeve) en verworven factoren (zwakte na letsel). Bij flexie van de onderarm schuift de nervus ulnaris naar het voorste oppervlak van de mediale epicondylus en keert terug naar het achterste oppervlak van de epicondylus tijdens extensie. Externe compressie van de zenuw treedt op bij mensen die langdurig in dezelfde houding blijven (aan een bureau, schrijftafel).

Subjectieve sensorische symptomen treden meestal op vóór motorische symptomen. Paresthesie en gevoelloosheid zijn gelokaliseerd in de toevoerzone van de nervus ulnaris. Na enkele maanden of jaren treden zwakte en hypotrofie van de corresponderende handspieren op. Bij acuut cubitaal syndroom, veroorzaakt door zenuwbeknelling tijdens een operatie, treedt gevoelloosheid direct na het ontwaken uit de anesthesie op. Parese van de lange spieren (bijv. de ulnaire flexor van de pols) wordt minder vaak waargenomen dan parese van de handspieren. Hypesthesie is gelokaliseerd op de palmaire en dorsale zijde van de hand, de pink en de ulnaire zijde van de ringvinger.

Beschadiging van de nervus ulnaris in de hand komt in de volgende varianten voor:

1. met gevoelige prolapsen en zwakte van de handspieren;
2. zonder sensorisch verlies, maar met parese van alle spieren van de hand die door de nervus ulnaris worden bediend;
3. zonder verlies van gevoeligheid, maar met zwakte van de spieren die door de nervus ulnaris worden geïnnerveerd, met uitzondering van de hypothenarische spieren;
4. alleen met gevoelig verlies, bij afwezigheid van motorisch verlies.

Er zijn drie soorten syndromen, die geïsoleerde laesies van de diepe motorische tak in één groep combineren. Het eerste type syndroom omvat parese van alle handspieren die door de nervus ulnaris worden aangestuurd, evenals verlies van gevoel langs het palmaire oppervlak van de hypothenar, de ringvinger en de pink. Deze symptomen kunnen worden veroorzaakt door compressie van de zenuw iets boven het kanaal van Guyon of in het kanaal zelf. Bij het tweede type syndroom treedt zwakte op van de spieren die worden geïnnerveerd door de diepe tak van de nervus ulnaris. De oppervlakkige gevoeligheid in de hand is niet verminderd. De zenuw kan bekneld raken in het gebied van de haak van het os hamatum tussen de aanhechting van de abductorspier en de flexor van de pink, wanneer de nervus ulnaris door de tegenoverliggende spier van de pink loopt en, minder vaak, in gevallen waarin de zenuw de handpalm kruist achter de flexorpezen van de vingers en vóór de middenhandsbeentjes. Het aantal aangetaste spieren hangt af van de plaats van compressie langs de diepe tak van de nervus ulnaris. Bij fracturen van de onderarmbeenderen kunnen gelijktijdig tunnelsyndromen en beknellingen van de middelste en de buitenste armzenuw in het polsgebied optreden - het derde type syndroom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]