Symptomen van osteoporose bij artrose

Systemische osteoporose is een complexe multifactoriële ziekte die gewoonlijk wordt gekenmerkt door een langzame, asymptomatische progressie tot het optreden van botbreuken. In de meeste gevallen zijn dit de eerste betrouwbare tekenen van osteoporose. Typisch zijn ook spontane, niet-traumatische fracturen of fracturen die niet in verhouding staan tot de ernst van het letsel.

In één van de studies werd een vergelijkende beoordeling uitgevoerd van de conditie van het botweefsel bij patiënten met artrose, reumatoïde artritis en praktisch gezonde personen. 348 patiënten met RA werden onderzocht: 149 patiënten met een diagnose van artrose, vastgesteld volgens de criteria van de ACR (1994), en 199 patiënten met een betrouwbare diagnose van reumatoïde artritis volgens de ARA-criteria. De patiënten werden klinisch onderzocht, inclusief bepaling van de body mass index (BMI), en met behulp van instrumentele methoden. OFA werd uitgevoerd bij 310 patiënten; sommige patiënten (n = 38) werden onderzocht met behulp van echografie-densitometrie (USD) van de calcaneus (ultrasound densitometer Achilles, «LUNAR»). Alle patiënten ondergingen radiografie van de wervelkolom met daaropvolgende berekening van morfometrische indices van röntgenfoto's - de centrale index van Barnett, Nordin voor de beoordeling van de conditie van het botweefsel. Er werd een correlatieanalyse uitgevoerd (r < 0,35 werd beschouwd als een zwakke relatie).

De belangrijkste symptomen die gepaard gaan met algemene botweefselverdunning bij RZS zijn anatomische veranderingen en pijnsyndroom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anatomische veranderingen

Anatomische veranderingen in de vorm van een afname van de lichaamslengte (gemiddeld met 4,8 + 0,31 cm) tijdens de ziekte werden opgemerkt bij 46 onderzochte patiënten, oftewel 23,11% van hun totale aantal, en houdingsstoornissen werden geregistreerd bij 76% van de patiënten. De afname in lichaamslengte werd bepaald door de afstanden hoofd-symfyse (1) en symfyse-voeten (2) te meten: een afname van de verhouding (1) tot (2) met meer dan 5 cm duidde op osteoporose. Bij een correlatieanalyse werd een zeer zwakke correlatie gevonden tussen anatomische veranderingen en de ernst van de osteoporose (r = 0,09).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pijn

Pijnsyndroom veroorzaakt door pathologische processen in het botweefsel, gepaard gaande met verdunning ervan, werd opgemerkt bij 72% van de patiënten waarbij bij densitometrisch onderzoek een schending van de botmineraaldichtheid werd vastgesteld.

Pijnsyndroom omvatte:

1. Gelokaliseerde pijn, die we hebben onderverdeeld in "periostaal", gekenmerkt door een acute aanvang en een vrij duidelijke lokalisatie, "pseudo-radiculair" (zoals lumbago), slecht gedifferentieerd en neigend chronisch te worden, met spierstijfheid (spierspasme) als reflexreactie op pijn en, in de regel, met de afwezigheid van compressiepijn, en "radiculair" - zowel acuut als chronisch.
2. Algemene pijn in de wervelkolom, die zijn grootste intensiteit vooral bereikt in de ‘overgangszones’ (cervicothoracale, lumbothoracale, lumbosacrale).

De klinische varianten van het beloop van osteoporose van de wervels waren als volgt:

• een acuut pijnsyndroom, gewoonlijk geassocieerd met een recente compressiefractuur van een wervel of meerdere wervels, gekenmerkt door acute, hevige pijn in het aangetaste deel van de wervelkolom, gevolgd door acute reactieve spierspanning in het aangetaste gebied, vaak in de vorm van een gordelachtige, uitstralende pseudoradiculaire pijn in de borst, de buik of het dijbeen;
• Chronisch: klachten van doffe rugpijn gedurende een lange periode, constant of periodiek voorkomend, gepaard gaand met de hierboven beschreven anatomische veranderingen - afname van de lichaamslengte, deformatie van de wervelkolom (een inzakkende houding werd waargenomen bij 60% van alle onderzochte patiënten). De symptomen bij deze patiënten namen langzaam toe met de duur van de ziekte en werden gekenmerkt door afwisselende periodes van verergering en remissies, waarbij het pijnsyndroom minder uitgesproken werd of vrijwel afwezig was. Aangenomen wordt dat de oorzaak van een dergelijk beloop van osteoporose een sluipende deformatie van de wervellichamen is (meerdere microfracturen van de trabeculae) met een progressieve afname van de wervelhoogte, deformatie van de wervelkolom - een toename van de kyfose van de thoracale regio.

3. Pijn in verschillende botten van het skelet (ossalgie). Eerder werd gedacht dat, omdat er geen pijnreceptoren in het bot zitten, het pijnsyndroom bij osteoporose niet kon optreden zonder deformatie van het wervellichaam. Deze veronderstelling is echter inmiddels weerlegd. Zo werden diffuse botpijn, gevoeligheid voor tikken op de ribben en bekkenbeenderen, en algemene gevoeligheid voor hersenschudding waargenomen bij patiënten, mits er een verdunning van de trabeculaire structuur van de CT-scan werd vastgelegd op röntgenfoto's en er geen deformatie van de wervellichamen werd waargenomen. Dergelijke pijn kan worden veroorzaakt door microfracturen in het bot of irritatie van het periost door een uitstekend poreus bot. Het bestaan van een afhankelijkheid van de pijnintensiteit van de ernst van osteoporose bij patiënten met RZS is door andere onderzoekers bevestigd. De sterkste positieve correlatie werd opgemerkt tussen gegeneraliseerde pijn in de wervelkolom en osteopeniesyndroom (r = 0,62).

Anatomische veranderingen in de wervelkolom en pijnsyndroom (lokale pijn, gegeneraliseerde pijn in de wervelkolom, ossalgie) zijn de belangrijkste klinische manifestaties die gepaard gaan met gegeneraliseerde verdunning van botweefsel bij RZS. Identificatie van de bijbehorende klinische symptomen in een vroeg stadium (vóór fracturen) van de ontwikkeling van osteopenie bij deze categorie patiënten stelt de arts in staat om doelgericht differentiële diagnostiek van dergelijke aandoeningen uit te voeren en tijdig een adequate therapie voor te schrijven, rekening houdend met de risicofactoren voor het ontwikkelen van spontane (pathologische) fracturen - de leeftijd van de patiënten (met name bij vrouwen in de vroege postmenopauzale periode), systemische manifestaties, evenals specifieke therapie (systemische toediening van GCS, enz.).

Wij benadrukken dat het stellen van de diagnose osteoporose uitsluitend op basis van klinische en anamnestische gegevens niet mogelijk is en dat hiervoor een bevestiging nodig is met behulp van laboratorium- en instrumentele onderzoeksmethoden.

Novocaïne, trimecaineblokkades en niet-narcotische pijnstillers hebben zich bewezen als symptomatische behandeling van pijn bij osteoporose. Tramadol is vooral effectief bij patiënten met een reumatologisch profiel en kan de ernst van het pijnsyndroom, veroorzaakt door zowel osteoporose als gewrichtsschade (artritis, artralgie), aanzienlijk verminderen (of volledig elimineren).

Pathologische fracturen

Het is bekend dat het klinische stadium van osteoporoseontwikkeling wordt gekenmerkt door pathologische (spontane, broze, osteoporotische) fracturen die optreden zonder traumatische factor of wanneer de ernst van het letsel niet overeenkomt. De gegevens in de moderne literatuur wijzen op een nauwe correlatie tussen de aanleg voor fracturen en osteoporose.

De parameters die de toestand van het botweefsel en daarmee de frequentie van osteoporotische fracturen beïnvloeden, zijn onder meer: massa of BMD (botmineraaldichtheid, g/cm2 ⁾, neiging tot evenwichtsverlies, botgeometrie (vooral de femurhals), botkwaliteit en microarchitectuur van het botweefsel.

De meeste onderzoekers hechten bijzonder veel belang aan het optreden van fracturen vóór de leeftijd van 65 jaar en de BMD, die, ongeacht andere factoren, nauw samenhangt met de botsterkte en het risico op fracturen. Een afname van de BMD in een willekeurig deel van het skelet met 1 SD ten opzichte van de norm leidt tot een 1,5-voudige toename van het risico op fracturen.

Prospectieve en retrospectieve studies hebben een direct verband aangetoond tussen een voorgeschiedenis van fracturen en/of een verhoogd risico op fracturen en een lage botmassa. SR Cummings et al. (1993) toonden aan dat vrouwen met een BMD van de femurhals (< -2 SD) een 8,5 keer hoger risico op een heupfractuur hadden dan vrouwen met een BMD van >2 SD. Elke SD-afname van de BMD van de femurhals verhoogde het risico op een fractuur met 2,6 keer, wat wijst op een significante relatie tussen BMD en de kans op een fractuur.

In de door ons onderzochte groep patiënten met RZS werden bij 69 (19,8%) personen fracturen in de anamnese aangetroffen. Het grootste aantal fracturen trad op tussen de 52 en 56 jaar bij vrouwen en ongeveer 60 jaar bij mannen. Opgemerkt dient te worden dat in 76,7% van de gevallen fracturen ontstonden als gevolg van slechts minimale belasting, d.w.z. dat er een discrepantie was tussen de ernst van het letsel en de sterkte van het provocerende moment.

Ondanks het feit dat bij osteoporose alle delen van het skelet een verhoogde broosheid hebben, zijn sommige ervan typische locaties van osteoporotische fracturen, namelijk de corpussen van de onderste thoracale en bovenste lumbale wervels (de zogenaamde overgangszones van de wervelkolom), het proximale uiteinde van het dijbeen (subcapitatum, intertrochantere, subtrochantere delen), het proximale uiteinde van de humerus en het distale deel van de radius (Colles-fractuur).

Fracturen van de lange buisvormige botten, het meest voorkomend in het dijbeen, ontstaan ongeveer 15 jaar later dan compressiefracturen van de wervels; de gemiddelde leeftijd van een patiënt met een polsfractuur is 65 jaar en van een dijbeenfractuur - 80 jaar. Dit komt waarschijnlijk doordat het dijbeen, inclusief de nek, meer compact bot bevat dan het wervellichaam.

De aanwezigheid van compressiefracturen van de wervellichamen (inclusief wigvormige deformatie en lensvormige wervellichamen met een afname van hun hoogte) werd bevestigd door gegevens van de centrale Barnett-Nordin-index.

In de groep patiënten met fracturen bedroeg de BMI 17,15-33 conventionele eenheden (gemiddeld 24,91 ± 4,36 conventionele eenheden) en verschilde niet significant van de BMI in de hoofdgroep als geheel (p> 0,1). We gaan ervan uit dat algemene trofische stoornissen op zichzelf geen belangrijke prognostische factor vormen voor pathologische fracturen.

Hoewel een afname van de BMD een belangrijke factor is die het risico op osteoporotische fracturen bepaalt, blijkt uit klinische en epidemiologische studies dat het risico op skeletfracturen niet altijd correleert met een afname van de BMD volgens densitometriegegevens. Er wordt dus niet gesproken over "kwantitatieve" maar over "kwalitatieve" veranderingen in het botweefsel.

Dit wordt goed geïllustreerd door de momenteel beschikbare, tegenstrijdige gegevens van verschillende onderzoekers. Zo vonden S. Boone et al. (1996) in populatiestudies dat patiënten met artrose (en zelfs hun bloedverwanten) een verlaagd risico hebben op skeletbotfracturen (OR -0,33-0,64), met name van de femurhals. Tegelijkertijd wijzen de resultaten van prospectieve studies erop dat patiënten met artrose, ondanks een verhoogde BMD, geen verlaagd risico hebben op "niet-vertebrale" fracturen in vergelijking met patiënten zonder artrose. Bovendien hebben patiënten met coxartrose een tweevoudig verhoogd risico op femurfracturen. Deze gegevens zijn uiterst belangrijk, omdat ze wijzen op de noodzaak van maatregelen om osteoporotische fracturen van de skeletbotten te voorkomen, niet alleen bij patiënten met artrose met een verlaagde, maar ook met een "normale" en zelfs "verhoogde" BMD. Er moet ook rekening mee worden gehouden dat de "hoge" BMD volgens densitometriegegevens vaak een artefact is, veroorzaakt door degeneratieve veranderingen bij ouderen (osteofyten, scoliose, enz.). Ten slotte werd bij patiënten met artrose, zoals bij reumatoïde artritis, de ontwikkeling van periarticulaire osteoporose van de botten grenzend aan het aangetaste gewricht vastgesteld. Aangenomen wordt dat de neiging tot osteoporotische fracturen bij artrose, ondanks de afwezigheid van een uitgesproken afname van de BMD, verband houdt met een verstoring van de "kwaliteit" van het botweefsel en een verstoring van de spiermassa, waardoor de voorwaarden worden geschapen voor onbedoeld evenwichtsverlies.

Afzonderlijk moet de vernietiging van botweefsel worden vermeld in de botdelen die "doelen" zijn voor aseptische (avasculaire) necrose - het afsterven van een botdeel door onvoldoende voeding of het volledig stoppen ervan, terwijl de vitale activiteit van aangrenzende botzones, voornamelijk de dijbeenkoppen, behouden blijft. We observeerden deze complicatie bij 7 (3,52%) patiënten met reumatoïde artritis en bij 2 (1,34%) patiënten met artrose. Het afsterven van botcellen met behoud van de interstitiële substantie is een kenmerkend kenmerk van dit proces (de minerale samenstelling van het dode bot verandert niet). Het dode botdeel verliest vloeibare elementen van bloed, lymfe en weefselvocht, waardoor er meer anorganische stoffen per massa-eenheid dood bot aanwezig zijn dan per massa-eenheid levend bot. In het omringende levende botweefsel nemen de vascularisatie en botresorptie toe, waardoor het osteonecrosegebied op de röntgenfoto intenser lijkt dan het omliggende botweefsel.

Aangenomen kan worden dat avasculaire necrose een extreme mate van verdunning van botweefsel vertegenwoordigt, waarbij zowel de minerale als organische componenten verloren gaan.

Het effect van de duur van artrose op de botmineraaldichtheid

De afhankelijkheid van BMD van de duur van de ziekte is een weinig bestudeerd onderwerp. De laagste densitometrische indices werden geregistreerd bij patiënten met artrose gedurende 6-10 jaar. In de groep patiënten met artrose gedurende 1-5 jaar en langer dan 10 jaar is de botmassa iets hoger, hoewel deze in de groep als geheel niet de indices bereikt van personen van dezelfde leeftijd zonder schade aan het bewegingsapparaat, noch van personen die korter dan een jaar ziek zijn. Een tendens tot een toename van de BMD werd ook waargenomen bij patiënten met artrose die langer dan 10 jaar ziek zijn. Naar onze mening wordt dit verklaard door de ontwikkeling van compensatieprocessen in botweefsel, waardoor het metabolisme ervan afneemt en het verlies van de minerale component door het skelet wordt vertraagd.

[ 9 ], [ 10 ]

Kenmerken van de ontwikkeling van osteoporose bij patiënten met artrose

Uit klinische studies is gebleken dat de BMD van de wervelkolom en de femurhals, evenals het lichaamsgewicht, hoger zijn bij patiënten met artrose van het heupgewricht dan bij patiënten bij wie de schade vooral aan de kleine gewrichten van de handen zit en bij personen in de controlegroep (zonder pathologie van het bewegingsapparaat).

Personen met multipele gewrichtsletsels (polyosteoartrose) hadden een significant lagere BMD. De BMD-Z-index bij patiënten met polyosteoartrose en oligo(mono)osteoartrose was respectievelijk (-1,39 + 0,22) en (-0,15 + 0,29) (p < 0,01) in het sponsachtige botweefsel, en (-1,13 + 0,47) en (+ 0,12 + 0,52) in het compacte botweefsel. Opgemerkt dient te worden dat bij 69 (76,7%) patiënten met mono- of oligoartrose de BMD significant hoger was dan de leeftijdsnorm. Waarschijnlijk had het degeneratief-dystrofische proces veroorzaakt door osteoartrose in dit geval een beschermend effect op botverlies.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]