Symptomen van vreemde voorwerpen in de slokdarm

De klinische symptomen variëren sterk, van asymptomatisch dragerschap tot een ernstige aandoening, afhankelijk van het type, de mate van fixatie en de duur van de aanwezigheid van het vreemde voorwerp in de slokdarm, evenals de aard van de complicaties die zich hebben ontwikkeld. De meest uitgesproken aandoeningen worden veroorzaakt door vreemde voorwerpen in de cervicale slokdarm. Deze omvatten een geforceerde voorovergekantelde en neerwaartse positie van het hoofd; weigering om te eten; scherpe pijn bij het slikken in het gebied van de halsader; overmatige speekselvloed; speekselvorming in de sinus piriformis (symptoom van Jackson); ophoping van schuimend slijm in de keelholte en moeite met het slikken van vast voedsel; herhaaldelijk braken zonder verlichting; langzame, zachte spraak; pijn bij palpatie in de suprasternale regio en bij het verplaatsen van de weke delen van de nek; een mengsel van bloed in speeksel en braaksel met puntige vreemde voorwerpen. Grote vreemde voorwerpen in de eerste fysiologische stenose van de slokdarm gaan gepaard met symptomen van ademhalingsmoeilijkheden. De langdurige aanwezigheid van een vreemd voorwerp in de cervicale slokdarm bij jonge kinderen leidt tot de ontwikkeling van bronchopulmonale pathologie.

Tekenen dat een vreemd voorwerp in de slokdarm vastzit, zijn afhankelijk van de vorm en grootte ervan, en van de mate van wigvorming. Vreemde voorwerpen met een glad oppervlak maar een aanzienlijke omvang veroorzaken geen hevige acute pijn, maar gaan wel gepaard met een gevoel van opzetting op de borst en doffe pijn. Puntige vreemde voorwerpen die in de slokdarmwand zijn vastgeklemd en deze hebben beschadigd, veroorzaken acute, ondraaglijke pijn, die verergert bij bewegingen in het deel van de nek of het lichaam waar de wigvorming heeft plaatsgevonden.

Alle symptomen van een vreemd voorwerp in de slokdarm worden onderverdeeld in onmiddellijk, vroeg en laat. De eerste symptomen worden veroorzaakt door de primaire reactie op het inbrengen of vastklemmen van een vreemd voorwerp en hun mechanische effect op de slokdarmwand; de tweede symptomen treden op na de primaire reactie en ontwikkelen zich tijdens de daaropvolgende acute klinische periode; de derde symptomen worden gedetecteerd wanneer complicaties optreden (perforatie, infectie). Pijn en andere symptomen die hierdoor worden veroorzaakt, worden gedefinieerd als een pijnsyndroom in een vreemd voorwerp in de slokdarm, dat zich ontwikkelt samen met de ontwikkeling van het volledige klinische beeld van een vreemd voorwerp in de slokdarm.

De onmiddellijke symptomen, zoals hierboven vermeld, manifesteren zich in het optreden van een pijngevoel tijdens het slikken van vreemde voorwerpen, dat snel toeneemt en gepaard gaat met speekselvloed. Deze pijn kan, afhankelijk van de aard en intensiteit, wijzen op vastzittende vreemde voorwerpen, beschadiging van het slijmvlies, perforatie van de slokdarmwand of een scheuring ervan. Soms treedt ook afonie op, veroorzaakt door een repercussie (reflex).

Vroege symptomen

Vroege symptomen worden gekenmerkt door het optreden van kwalitatieve tekenen van pijnsyndroom. Zo kan de intensiteit van de pijn een indicatie zijn van de mate van penetratie van vreemde voorwerpen in deze periode: de bovenste delen van de slokdarm zijn gevoeliger, de onderste delen zijn minder gevoelig voor pijnlijke prikkels. Het meest uitgesproken pijnsyndroom treedt daarom op wanneer vreemde voorwerpen in de bovenste delen van de slokdarm worden geklemd. De pijn kan constant of variabel zijn. Constante pijn duidt op de penetratie van vreemde voorwerpen in de slokdarmwand met beschadiging of zelfs perforatie. Variabele pijn duidt in de meeste gevallen alleen op het vastklemmen van vreemde voorwerpen in het lumen van de slokdarm en verergert alleen bij bewegingen in de cervicale en thoracale wervelkolom. Pijngevoelens kunnen gelokaliseerd zijn (in de nek, achter het borstbeen of in de interscapulaire ruimte), diffuus of uitstralend. Zowel bij kinderen als bij volwassenen kan de pijn afwezig zijn, vooral bij gladde, ronde vreemde voorwerpen. Als vreemde voorwerpen in de vertakking van de luchtpijp worden ingebracht, is de pijn retrosternaal gelokaliseerd, diep in de borstholte, of prevertebraal ter hoogte van de thoracale wervels II tot en met IV. Het inbrengen van vreemde voorwerpen in de onderste delen van de slokdarm veroorzaakt een drukkend gevoel diep in de borst en pijn in het hart en de bovenbuik. Soms straalt de pijn uit naar de rug, onderrug en het sacrum. Vaak worden de klachten van de patiënt over pijn op verschillende locaties slechts veroorzaakt door sporen van vreemde voorwerpen op de slokdarmwand (meestal zijn dit schaafwonden of zelfs diepere verwondingen), terwijl het vreemde voorwerp zelf in de maag is terechtgekomen.

Naast pijn treedt dysfagie op, die vooral uitgesproken is bij vast voedsel en matig of afwezig kan zijn bij het nuttigen van vloeibaar voedsel of water. De afwezigheid van dysfagie sluit de aanwezigheid van vreemde voorwerpen niet uit. Dysfagie in aanwezigheid van vreemde voorwerpen gaat bijna altijd gepaard met braken of regurgitatie. Tijdens de periode van de eerste symptomen, vooral wanneer drinken onmogelijk is, ervaren slachtoffers hevige dorst en beginnen ze af te vallen, niet alleen door het niet aanvullen van de watervoorraad, maar ook door voedingstekorten.

Als zich een vreemd voorwerp in het bovenste deel van de slokdarm bevindt, kan het volume ervan het strottenhoofd naar voren duwen, waardoor het onderste deel van de keelholte wijder lijkt (symptoom van Denmayer). Druk op het strottenhoofd van voren bij deze lokalisatie van vreemde voorwerpen veroorzaakt het optreden of verergeren van pijn (symptoom van Schlittler). De ophoping van speeksel en slijm in de fossa piriformis (symptoom van Jackson) wijst op een volledige of gedeeltelijke obstructie van de slokdarm, wat niet alleen wordt waargenomen bij de aanwezigheid van vreemde voorwerpen, maar ook bij tumoren of brandwonden.

Respiratoire insufficiëntie treedt op wanneer een vreemd voorwerp vast komt te zitten bij de ingang van de slokdarm of ter hoogte van de larynx. Deze insufficiëntie kan worden veroorzaakt door mechanische of reflexwerking van vreemde voorwerpen, wat leidt tot compressie van de larynx en spasmen. Soms zijn deze respiratoire insufficiënties zo ernstig dat een spoedtracheotomie moet worden uitgevoerd. Respiratoire insufficiëntie kan ook worden veroorzaakt door compressie van de trachea wanneer vreemde voorwerpen worden vastgeklemd vóór de bifurcatie. Als er dyspneu optreedt wanneer vreemde voorwerpen worden vastgeklemd onder de bifurcatie, wordt dit veroorzaakt door het resulterende inflammatoire oedeem van het weefsel rondom de trachea of een van de hoofdbronchiën. Bijzonder ernstige vormen van respiratoire insufficiëntie komen voor met inflammatoire oedeem in het gebied van de ingang van de larynx, waarbij de arytenoïde kraakbeenderen en aryepiglottische plooien bij dit proces betrokken zijn. Compressie van het strottenhoofd en de luchtpijp kan gepaard gaan met een luidruchtige ademhaling (sissen, fluiten, stridor) en een oncontroleerbare hoest. Omdat kortademigheid ook afhankelijk is van de positie van het hoofd, wordt het hoofd bij het vastklemmen van vreemde voorwerpen ter hoogte van het strottenhoofd gedwongen om het in een voorovergebogen houding te plaatsen, meestal een voorovergebogen houding en een lichte zijwaartse buiging. Wanneer vreemde voorwerpen vastklemmen in de thoracale wervelkolom, wordt het lichaam gedwongen voorovergebogen, waardoor de pijn enigszins afneemt door een afname van de spanning in de slokdarm.

Aan het einde van de vroege symptoomperiode kan de triade van symptomen die Killian beschreef (de triade van Killian) verschijnen:

1. een scherpe toename van de pijn en een uitbreiding ervan onder het niveau waarop deze werd opgemerkt op het moment van het vastklemmen van vreemde voorwerpen;
2. infiltreren in de zachte weefsels van de nek en in het gebied van het ringkraakbeen;
3. een sterke stijging van de temperatuur met koude rillingen.

Deze triade duidt op de uitbreiding van het ontstekingsproces naar het weefsel rondom de slokdarm. Secundaire symptomen kunnen direct na de primaire symptomen optreden, maar soms ook pas na een zekere "lichte" periode, die langer dan een dag kan duren. Gedurende deze periode kan dysfagie minimaal zijn en zich alleen manifesteren bij het eten van vast voedsel of zelfs helemaal ontbreken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Late symptomen

Late symptomen volgen op de periode van vroege symptomen en manifesteren zich eerst door tekenen van lokale, vervolgens diffuse ontsteking van de slokdarm en het periesofageale weefsel. Bij slokdarmperforatie treden de tekenen van deze ontsteking meestal gelijktijdig op met vroege symptomen.

Oesofageale perforaties kunnen primair of secundair zijn. De eerste categorie komt veel minder vaak voor dan perforaties veroorzaakt door mislukte manipulaties tijdens het verwijderen van vreemde voorwerpen of door blinde druk in de maag. De laatste categorie treedt op als gevolg van de vorming van een decubitus en ulceratie van de slokdarmwand, gevolgd door een submuceus abces, smelten van de spierlaag en penetratie van het scherpe deel van het vreemde voorwerp in de periesofageale ruimte.

Het ontwikkelen van cervicale of thoracale mediastinitis leidt tot een sterke verslechtering van de algemene toestand van de patiënt, het optreden van koude rillingen en een hoge lichaamstemperatuur; de dysfagie wordt volledig, de pijn is spontaan en ondraaglijk; er worden tekenen van sepsis vastgesteld.

Tekenen van perforatie worden gekenmerkt door een aantal specifieke kenmerken, afhankelijk van de mate van beschadiging van de slokdarm.

Perforaties ter hoogte van de cervicale slokdarm worden bij verse gevallen aanvankelijk gekenmerkt door een goedaardig verloop. Ze worden echter al snel gecompliceerd door een abces in het gebied van het para-oesofageale weefsel met uitbreiding naar buiten of in de slokdarmholte. In het eerste geval manifesteert dit proces zich door het verschijnen van een zwelling in het gebied van de carotisdriehoek, waardoor de nek in dit gebied minder wordt verlicht. Bewegingen in de nek worden zeer gevoelig en pijnlijk. Het strottenhoofd verschuift naar de gezonde zijde. Een pathognomonisch symptoom van een slokdarmperforatie in de cervicale regio is subcutaan emfyseem in de nek aan de kant van de perforatie, dat ontstaat wanneer lucht wordt ingeslikt (lege slokdarm) en zich verspreidt naar het gezicht en de voorste borstkas. Gassen geproduceerd door anaërobe micro-organismen kunnen aan de buitenlucht worden toegevoegd.

In het tweede geval leidt perforatie van de slokdarmwand tot een snelle ontwikkeling van flegmon in de nek, dat zich vrij naar beneden verspreidt naar het achterste mediastinum. Pus uit de retro-oesofageale ruimte kan ook langs de vaatzenuwbundel afdalen naar de suprasternale ruimte en het voorste mediastinum. Van de klinische symptomen, bij een significante verspreiding van het proces, treedt er al vroeg ademhalingsmoeilijkheden op. Purulente processen in de ruimten tussen de slokdarm, de trachea en de prevertebrale fascia ontstaan meestal vanuit de retrofaryngeale lymfeklieren, waar de infectie optreedt met geïnfecteerde vreemde voorwerpen in het bovenste deel van de slokdarm. Deze processen veroorzaken een ernstig klinisch beeld, voornamelijk als gevolg van ademhalingsmoeilijkheden en slikproblemen.

Zonder tijdige chirurgische ingreep, die in de overgrote meerderheid van de gevallen tegen de achtergrond van massale antibiotische therapie een gunstige uitkomst voorspelt, ontwikkelt het purulent-inflammatoire proces zich snel met verspreiding naar het mediastinum, waarbij de doorbraak van pus een tijdelijke verbetering van de toestand van de patiënt veroorzaakt (verlaging van de lichaamstemperatuur, afname van de pijnintensiteit, verdwijnen van de zwelling in de nek). Deze schijnbare "genezing" is een ernstig teken van dreigende mediastinitis, waarvan de prognose zeer ernstig is.

Perforaties ter hoogte van de thoracale slokdarm worden aanvankelijk gekenmerkt door een maligne klinisch beloop, gekenmerkt door de vroege ontwikkeling van symptomen van acute purulente mediastinitis. Als de infectie zich direct na perforatie van de slokdarm ontwikkelt, neemt mediastinitis het karakter aan van diffuus flegmon met de ontwikkeling van sepsis. De prognose in dit stadium van de ontwikkeling van het ontstekingsproces is, zo niet hopeloos, dan wel zeer ernstig. Tussen de periode van primaire tekenen van perforatie en diffuse mediastinitis kan er een korte periode van beperkte mediastinitis zijn, waarbij chirurgische ingreep het leven van de patiënt kan redden.

Perforaties ter hoogte van de slokdarm van de buikholte manifesteren zich door tekenen van een "acute" buik met de ontwikkeling van peritonitis. Ook dit type complicatie vereist een spoedoperatie.

Wanneer een vreemd voorwerp zich vastzet in het thoracale deel van de slokdarm, zijn de symptomen minder uitgesproken. Pijn in het borstbeen is kenmerkend, neemt toe bij slikpogingen en straalt uit naar de interscapulaire regio en de arm; braken neemt af; speekselvloed is minder uitgesproken, omdat het zich kan ophopen in het bovenste derde deel van de slokdarm.

Vreemde voorwerpen in het middenrif van de slokdarm veroorzaken pijn in de bovenbuik. Speekselvloed komt zelden voor. Braken treedt op bij het doorslikken van vast voedsel. Bij een gedeeltelijke obstructie van het slokdarmlumen kan vloeibaar voedsel in de maag terechtkomen.

De klinische symptomen zijn het meest uitgesproken gedurende de eerste dag na het inslikken van een vreemd voorwerp. Op de tweede dag neemt de pijn af door een afname van de reflexkrampen van de slokdarm. Patiënten proberen grof voedsel te vermijden, wat een vals gevoel van welzijn creëert. Na twee dagen verslechtert de toestand sterk door de ontwikkeling van oesofagitis en periesofageale complicaties.

Bij zuigelingen en jonge kinderen zijn de klinische symptomen atypisch. De eerste symptomen verdwijnen snel en de resulterende stenoseverschijnselen worden beschouwd als verschijnselen van een acute luchtwegaandoening. Vreemde voorwerpen bij pasgeborenen veroorzaken angst bij het kind en braken tijdens de voeding, speekselvloed, ademhalingsfalen, vroegtijdige ontwikkeling van aspiratiepneumonie en ontstekingsveranderingen in de slokdarmwand en het periesofageale weefsel met hyperthermie, toxicose, exsicose en parenterale dyspepsie.

Complicaties

Complicaties ontstaan in 10-17% van de gevallen van een vreemd voorwerp in de slokdarm, vooral vaak tijdens de kindertijd. Hoe jonger het kind, hoe groter de kans op complicaties, hoe eerder ze zich voordoen en hoe ernstiger ze zijn.

Oesofagitis wordt binnen enkele uren na het inslikken van een vreemd voorwerp vastgesteld. Het kan catarraal, purulent of erosief-fibrineus zijn (deze vorm gaat gepaard met pijn bij het draaien van het hoofd en palperen van de nek, misselijkheid, braken met bloed, een geforceerde houding van het hoofd, een temperatuurreactie). Er zijn onaangename sensaties achter het borstbeen, matige pijn bij het slikken en lichte speekselvloed. Tijdens endoscopie wordt een geërodeerd oppervlak met vuilgrijze necrose en overmatige korrelgroei waargenomen op de plaats waar het vreemde voorwerp zich bevindt. Tijdens fluoroscopie worden een "luchtbelsymptoom" en een "luchtpijlsymptoom" vastgesteld in het lumen van de slokdarm ter hoogte van de beschadiging van het slijmvlies.

De ontwikkeling van periësofagitis gaat gepaard met verslechtering van de algemene toestand, toegenomen pijn achter het borstbeen, verhoogde lichaamstemperatuur, het optreden van oedeem van de weke delen en subcutaan emfyseem van de nek, een significante toename van de tonus van de cervicale spieren, een geforceerde positie van het hoofd, submandibulaire, retrofaryngeale en cervicale lymfadenitis. De ontwikkeling van respiratoire stenotische aandoeningen is mogelijk als gevolg van reactief oedeem van de buitenste ring en subglottische holte van het strottenhoofd, pneumonie. Röntgenonderzoek toont een toenemende uitzetting van de retrotracheale ruimte met luchtbellen in het para-oesofageale weefsel, rechttrekken van de fysiologische lordose en anterieure verplaatsing van de luchtkolom van het strottenhoofd en de luchtpijp - het symptoom van de weke delen van Stuss; rechttrekken van de cervicale slokdarm als gevolg van hevige pijn - het symptoom van GM Zemtsov.

Bij een abces van het periesofageale weefsel zijn een horizontale vloeistofspiegel en meerdere luchtbellen in het periesofageale weefsel zichtbaar.

Mediastinitis ontwikkelt zich vaak met penetrerende en grote, geïmpacteerde vreemde voorwerpen als gevolg van perforatie en de ontwikkeling van decubitus van de slokdarmwand. Symptomen van purulente intoxicatie nemen toe, de toestand verslechtert sterk en er wordt hyperthermie opgemerkt. De pijn verergert en zakt naar beneden als gevolg van afdalende mediastinitis. Een geforceerde lichaamshouding (halfzittend of liggend op de zij) met opgetrokken benen naar de buik is kenmerkend. Ademhalen is moeilijk, kreunen. De huid wordt erg bleek, de pijn verergert bij praten en diep ademhalen. Mediastinitis is het ernstigst bij perforatie van het onderste derde deel van de thoracale slokdarm.

Andere complicaties van vreemde voorwerpen in de slokdarm zijn onder meer flegmonale periësofagitis met necrose, gangreen van de slokdarmwand, pleuritis, pneumothorax, longabces, sepsis, fibrineuze-purulente pericarditis, peritracheaal abces met pusruptuur in aangrenzend weefsel, schade aan de onderste laryngeale zenuw, IX-XII hersenzenuwen en het risico op erosieve bloedingen van grote vaten en het mediastinum.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]