Systemische aandoeningen bij leveraandoeningen

Ziekten van de lever manifesteren vaak veel voorkomende symptomen en stoornissen.

Circulatie aandoeningen

Arteriële hypotensie bij de progressie van leverfalen kan bijdragen aan een verminderde nierfunctie. De pathogenese van hyperdynamische circulatie (een toename in het minuutvolume van het hart en de hartslag) en arteriële hypotensie, die zich ontwikkelt met de progressie van leverfalen of cirrose, is niet volledig begrepen. Deze aandoeningen kunnen echter worden veroorzaakt door perifere arteriële vaatverwijding. Specifieke stoornissen in de bloedsomloop in de lever (bijvoorbeeld het Badd-Chiari-syndroom).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Endocriene aandoeningen

Glucose-intolerantie, hyperinsulinisme, insulineresistentie en hyperglucagonemie worden vaak waargenomen bij patiënten met cirrose; een toename in insulinespiegels weerspiegelt een afname in de snelheid van desintegratie in de lever in plaats van een toename in uitscheiding, terwijl het omgekeerde meer karakteristiek is voor hyperglucagonemie. Veranderingen in de parameters van de schildklierfunctie weerspiegelen waarschijnlijk de overtreding van de uitwisseling van schildklierhormonen in de lever en de verstoring van de binding van hormonen aan bloedplasma-eiwitten dan de schending van de schildklier zelf.

Chronische leverziekten veroorzaken meestal onregelmatigheden in de menstruatiecyclus en vruchtbaarheid. Bij mannen met levercirrose, vooral degenen die lijden aan alcoholisme, is het vaak waargenomen hypogonadisme (inclusief testiculaire atrofie, erectiestoornissen, verminderde spermatogenese) en feminisering (gynaecomastie, femineity). De biochemische mechanismen van deze veranderingen zijn niet volledig begrepen. De gonadotrofine-reserve van het hypothalamus-hypofyse-systeem wordt vaak verminderd. Het niveau van testosteron dat in het bloed circuleert, wordt hoofdzakelijk verlaagd als gevolg van een afname van de synthese, maar ook als gevolg van een verhoogde perifere omzetting in oestrogenen. Het niveau van oestrogenen, naast estradiol, is meestal verhoogd, maar de relatie tussen oestrogeen en feminisatie is vrij complex. Deze aandoeningen zijn meer uitgesproken bij alcoholische leverziekte dan bij cirrose van een andere etiologie. Er wordt van uitgegaan dat de oorzaak van deze veranderingen direct alcohol is en geen leverziekte. Het is bewezen dat alcohol zelf giftig is voor testikels.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Hematologische stoornissen

Bloedarmoede is typisch voor patiënten met een leveraandoening. Dit wordt bevorderd door bloeding, een tekort aan foliumzuur, hemolyse, onderdrukking van hematopoëse door alcohol en een direct effect van chronische leverziekte. Leukopenie en trombocytopenie worden vaak gecombineerd met splenomegalie bij de progressie van portale hypertensie.

Karakteristieke schendingen van de bloedstolling, het mechanisme van hun optreden is gecompliceerd. Hepatocellulaire disfunctie en verminderde absorptie van vitamine K in de lever verstoren de synthese van stollingsfactoren. Van de wijziging van indicatoren PV of MHO en ernst van hepatocellulaire disfunctie kan een andere reactie op parenterale toediening fytonadion (vitamine K 5-10 mg één keer per dag gedurende 2-3 dagen. Trombocytopenie, ver spreiding-nirovannoe intravasculaire coagulatie en fibrinogeen niveaus ook invloed op hemostase bij de meeste patiënten.

Nier- en elektrolytenstoornissen

Vaak zijn er nier- en elektrolytenstoornissen, vooral bij patiënten met ascites.

Hypokaliëmie kan het gevolg zijn van een verlies van kalium in de urine als gevolg van een toename van aldosteron in het bloed, nierfalen van ammoniumionen in ruil voor kalium, secundaire niertubulaire acidose of diuretische therapie. De behandeling omvat het voorschrijven van kaliumchloride en kaliumsparende diuretica.

Hyponatriëmie komt vaak voor, zelfs met Na-retentie; hyponatriëmie wordt in de regel waargenomen bij progressieve hepatocellulaire aandoeningen en is moeilijk te corrigeren. In grotere mate komt dit door de relatieve overmaat water dan door de algemene natriumverliezen; de waarde van kalium heeft ook een waarde. Vochtbeperking en kaliuminname kunnen effectief zijn; Het gebruik van diuretica die de klaring van vrij water vergroten, is controversieel. Intraveneuze toediening van zoutoplossing is alleen geïndiceerd als er ernstige hyponatriëmie is, paroxysmen optreedt of als er een vermoeden bestaat van volledige uitputting van natrium; dit moet worden vermeden bij patiënten met cirrose van de lever met vochtretentie, omdat dit het beloop van ascites verslechtert en het natriumgehalte in het serum slechts tijdelijk verhoogt.

Doorlopend leverfalen kan de zuur-basebalans veranderen, wat meestal leidt tot metabole alkalose. De concentratie van ureumbloed is in de regel laag vanwege een verminderde synthese door de lever; Gastro-intestinale bloedingen zijn meer geassocieerd met verhoogde enterale belasting dan met een gestoorde nierfunctie. In het laatste geval bevestigt de normale creatinineconcentratie de normale nierfunctie.

Nierfalen bij leverziekten kan een weerspiegeling zijn van zeldzame aandoeningen die direct de nieren en de lever aantasten (bijv. Koolstoftetrachloride vergiftiging); circulatiestoornissen met verminderde renale perfusie met zichtbare acute tubulaire necrose of zonder; of functioneel nierfalen, vaak hepatorenaal syndroom genoemd. Hepatorenal syndroom manifesteert zich door progressieve oligurie en azotemie in afwezigheid van structurele schade aan de nier; Dit wordt meestal gevonden bij patiënten met fulminante hepatitis of progressieve levercirrose met ascites. In het mechanisme van pathogenese is waarschijnlijk de tot expressie gebrachte vasodilatatie van de arteriële vaten van de inwendige organen betrokken, wat leidt tot een afname van de effectieve arteriële bloedstroom. Er is een afname van de neurogene of humorale regulatie van de renocorticale bloedstroom, wat leidt tot een afname van glomerulaire filtratie. Lage natriumconcentraties in de urine en ongewijzigd urinesediment onderscheiden het gewoonlijk van tubulaire necrose, maar deze aandoening is moeilijk te onderscheiden van praderale azotemie; in twijfelgevallen kan een nierreactie op een waterbelasting worden beoordeeld. Zoals gezegd, nierfalen hepatorenaal syndroom gewoonlijk verkregen vordert snel dodelijke afloop (hepatorenaal syndroom type 1), maar sommige gevallen gunstiger met stabiele nierinsufficiëntie (type 2). Levertransplantatie is de enige behandelingsmethode voor patiënten met het hepatorenaal syndroom type 1; trans hepatische intrahepatische portosystemische shunting (TIPS) en het gebruik van vasoconstrictoren tonen bemoedigende resultaten, maar vereisen meer observaties.

Asymptomatische flow met veranderde laboratoriumresultaten

Omdat aminotransferasen en alkalische fosfatase worden opgenomen in het routinematige laboratoriumtestrapport, worden vaak veranderingen waargenomen bij patiënten zonder tekenen of symptomen van leverziekte. In dergelijke gevallen moet de arts informatie krijgen over mogelijke toxische effecten op de lever, inclusief alcoholgebruik; geneesmiddelen op recept en vrij verkrijgbare medicijnen, kruidenproducten en huismiddeltjes; over de blootstelling van een industriële of andere chemische stof. Matige verhogingen in ALT- of ACT-niveaus (<2 maal ULN) vereisen alleen een nieuw onderzoek; ze komen voor in ongeveer 1/3 van de gevallen. Als de veranderingen worden waargenomen in andere laboratoriumtests en deze significant zijn of aanhouden na een tweede onderzoek, is nader onderzoek noodzakelijk.

Bij een verhoging van het niveau van aminotransferasen moet vette hepatose worden uitgesloten, waarvan het vermoeden vaak voorkomt in een klinisch onderzoek. Als vette hepatose is uitgesloten, moet screening op hepatitis B en C worden uitgevoerd Patiënten ouder dan 40 jaar moeten worden onderzocht op hemochromatose; patiënten jonger dan 30 jaar oud - op de ziekte van Wilson. De meeste patiënten, vooral jonge of vrouwen van middelbare leeftijd, moeten worden onderzocht op auto-immuunziekten. Bepaalde groepen patiënten (die risico lopen) moeten worden gescreend op malaria en schistosomiasis. Als de resultaten in dergelijke gevallen negatief zijn, wordt een onderzoek getoond om de deficiëntie van a-antitrypsine te identificeren. Als de oorzaak niet wordt vastgesteld, wordt een leverbiopsie aanbevolen.

Bij asymptomatische geïsoleerde toenemende alkalische fosfatase moeten hepatische oorsprong van dit verschijnsel controleren (deze is bevestigd verhoogde 5'-nucleotidase of gammaglutamiltranspeptidazy). Als de aanwezigheid van hepatische pathologie wordt bevestigd, is een instrumenteel onderzoek van de lever aangewezen, meestal met behulp van echografie of magnetische resonantie cholangiopancreatografie. Als er geen structurele stoornissen worden gedetecteerd, kan worden gedacht aan intrahepatische cholestase en worden toxische effecten van geneesmiddelen of hepatotrones verondersteld. Noodzaak om de infiltratieve veranderingen en metastasen in de lever (bijv. Darmkanker) op te helderen.

Vrouwen hebben de definitie van antimitochondriale antilichamen nodig. Aanhoudende onverklaarde verhogingen van indices of een vermoeden van intrahepatische cholestase zijn een indicatie voor leverbiopsie.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]