Systemische aandoeningen bij leverziekten: een overzicht

De lever is het "centrale station" van de stofwisseling: hij produceert stollingseiwitten, reguleert de koolhydraat- en vetstofwisseling en ontgift gifstoffen en hormonen. Chronische leverziekten beperken zich daarom zelden tot de lever zelf: hart en bloedvaten, longen, nieren, spieren en botten, het zenuwstelsel, het immuunsysteem en het hemostasesysteem zijn bijna altijd betrokken. Hoe ernstiger het leverfalen en de portale hypertensie, hoe uitgebreider en gevaarlijker de extrahepatische manifestaties. [1]

Het klassieke 'portret' van gedecompenseerde cirrose omvat ascites, encefalopathie, spataderbloedingen, infecties, hyponatriëmie en acute syndromen (hepatorenale, hepatopulmonale en portopulmonale hypertensie). Tegelijkertijd ontwikkelen zich sarcopenie (verlies van spiermassa en -kracht), voedingstekorten, osteoporose en een onevenwicht in de bloedstolling (een gelijktijdige neiging tot zowel trombose als bloedingen). Deze systemische verstoringen bepalen de kwaliteit van leven en de prognose, net zozeer als de 'leverziekte' zelf. [2]

De afgelopen jaren zijn er nieuwe bewijzen en zelfs nieuwe internationale classificatiecodes voor deze complicaties naar voren gekomen. Zo heeft ICD-10 nu aparte codes voor hepatopulmonaal syndroom en hepatische encefalopathie, en heeft ICD-11 compacte clusters van "speciale leverziekten" met postcoördinatie. Dit helpt bij het standaardiseren van diagnostiek, het bijhouden van registers en het plannen van zorg (inclusief transplantatie). [3]

In de praktijk omvat het werken met een "systemische lever" vroege screening en monitoring van complicaties, tijdige verwijzing naar procedures (endoscopie, transjugulaire portosystemische shunt), moderne farmacotherapie (bijvoorbeeld terlipressine voor het hepatorenaal syndroom) en een sterk nutritioneel en fysiotherapieprogramma tegen sarcopenie. Hoe eerder hiermee wordt begonnen, hoe korter de ziekenhuisopname en hoe hoger de overlevingskans. [4]

Codeer volgens ICD-10 en ICD-11

ICD-10-CM heeft aparte vermeldingen voor systemische complicaties: K76.7 hepatorenaal syndroom, K76.81 hepatopulmonaal syndroom, K76.82 hepatische encefalopathie en "andere gespecificeerde leverziekten" (K76.89). Voor portale hypertensie en spataderen worden codes uit secties I81-I86 en I85-I86 gebruikt. Deze mate van detail vergemakkelijkt de verantwoording en routing (bijvoorbeeld indicaties voor transplantatie bij hepatopulmonaal syndroom of portopulmonale hypertensie). [5]

In ICD-11 worden systemische complicaties verzameld in blok DB99 "Bepaalde gespecificeerde leverziekten": DB99.2 hepatorenaal syndroom, DB99.3 portopulmonale hypertensie, DB99.4 hepatopulmonaal syndroom, DB99.5 hepatische encefalopathie, DB99.7-DB99.8 leverfalen. Het systeem maakt postcoördinatie mogelijk - het toevoegen van gegevens over de oorzaak, ernst en bijbehorende aandoeningen. [6]

Tabel 1. ICD-codes voor belangrijke systemische complicaties

Complicatie	ICD-10-CM	ICD-11
Hepatorenaal syndroom	K76.7	DB99.2
Hepatopulmonaal syndroom	K76.81	DB99.4
Portopulmonale hypertensie	(in ICD-10 wordt het gecodeerd volgens pulmonale hypertensie/achtergrond; vaak I27.2 + leverziektecode)	DB99.3
Hepatische encefalopathie	K76.82	DB99.5
Leverfalen (niet gespecificeerd)	K72.9 (volgens sectie K72*)	DB99.7 / DB99.8

Epidemiologie

Chronische leverziekte is een groot wereldwijd probleem en is verantwoordelijk voor ongeveer 2 miljoen sterfgevallen per jaar (ongeveer 4% van alle sterfgevallen), waarvan de meerderheid te wijten is aan complicaties van cirrose en primaire leverkanker. Het totale aantal nieuwe gevallen van cirrose in 2019 overschreed de 2,0 miljoen en het aantal sterfgevallen overschreed de 1,47 miljoen. [7]

Het hepatopulmonaal syndroom wordt vastgesteld bij 5-30% van de patiënten die worden geëvalueerd voor een levertransplantatie (in verschillende registers, van 4 tot 47%) en verhoogt de mortaliteit zonder transplantatie aanzienlijk. Het wordt vaker vastgesteld bij gedecompenseerde cirrose en bepaalt vaak de prioriteit op de wachtlijst. [8]

Portopulmonale hypertensie komt voor bij ongeveer 5-10% van de kandidaten voor een levertransplantatie en is verantwoordelijk voor 5-15% van alle gevallen van pulmonale arteriële hypertensie; indien niet tijdig ontdekt, verslechtert het de transplantatieprognose. Screening met echocardiografie is verplicht voor alle kandidaten. [9]

Sarcopenie bij cirrose is een van de meest voorkomende 'systemische' problemen: meta-analyses laten een gemiddelde prevalentie zien van 33-44% (hoger bij mannen en met Child-Pugh klasse C) en een consistente associatie met overleving. Dit verklaart de strikte voedingsaanbevelingen in de huidige richtlijnen. [10]

Tabel 2. Prevalentie van belangrijke complicaties

Staat	Prevalentiebeoordeling	Bronnen
Hepatopulmonaal syndroom	5-32% van de transplantatiekandidaten (bereik in de literatuur 4-47%)	[11]
Portopulmonale hypertensie	5-10% van de transplantatiekandidaten	[12]
Sarcopenie bij cirrose	33-44% (hoger in ernstige gevallen)	[13]
Sterfte door cirrose (wereldwijd, 2019)	~1,47 miljoen doden	[14]

Redenen

Systemische stoornissen zijn een direct gevolg van drie 'drivers': portale hypertensie, leverfalen en inflammatoire-metabole verschuivingen. Portale hypertensie veroorzaakt bloedshunting, splenomegalie, hyperdynamische circulatie, bacteriële translocatie en vochtophoping. Leverfalen vermindert de eiwitsynthese (albumine, stollingsfactoren) en verstoort de ontgifting van ammoniak en hormonen. [15]

Individuele syndromen hebben hun eigen triggers. Het hepatorenaal syndroom is het laatste stadium van cirrotische vasodilatatie met een afname van het effectieve arteriële volume en de nierperfusie; endotoxinen en ontsteking spelen een belangrijke rol. Het hepatopulmonaal syndroom ontwikkelt zich als gevolg van pathologische verwijding van de longvaten en shunts tegen de achtergrond van leverziekte. Portopulmonale hypertensie daarentegen is een toename van de pulmonale vaatweerstand en arteriële remodellering. [16]

Sarcopenie en osteodystrofie worden aangewakkerd door eiwit- en energietekort, hypogonadisme, vitamine D-tekort, chronische ontstekingen en stoornissen in het metabolisme van vertakte aminozuren. Alcohol en cholestase versnellen het bot- en spierverlies verder. [17]

Ten slotte ontwikkelt zich bij patiënten met cirrose een hemostatische "onbalans": zowel pro- als anticoagulante factoren nemen af, de von Willebrand-factorwaarden stijgen en de gevoeligheid voor trombomoduline neemt af. Portavene-trombose en bloedingen zijn daarom "twee kanten van dezelfde medaille", en simpelweg vertrouwen op de internationale genormaliseerde ratio (INR) is niet langer effectief. [18]

Risicofactoren

Het risico op systemische complicaties wordt verhoogd door gedecompenseerde cirrose (Child-Pugh klasse BC), frequente decompensaties (ascites, bloedingen), hyponatriëmie, infecties (waaronder spontane bacteriële peritonitis) en alcoholmisbruik. Deze markers worden met name geassocieerd met het hepatorenaal syndroom en een slechte uitkomst zonder transplantatie. [19]

Hepatopulmonale en portopulmonale syndromen worden gekenmerkt door langdurige portale hypertensie, bloedtoevoer en ontstekingsstimuli. Portopulmonale hypertensie komt vaker voor bij vrouwen en bij auto-immuun leverziekten, en de aanwezigheid ervan verhoogt het risico op chirurgische ingrepen. [20]

Sarcopenie wordt bevorderd door een ontoereikende eiwit-energievoeding, frequente vastenperiodes, nachtelijke hypoglykemie, hypogonadisme, hypotestosteronemie, vitamine D-tekort en fysieke inactiviteit. Alcohol-geïnduceerde cirrose versnelt de ontwikkeling van sarcopenie. [21]

Botafwijkingen (hepatische osteodystrofie) komen vaker voor bij cholestatische leverziekten en alcoholisme; het risico op fracturen zonder trauma bedraagt 7-35% in verschillende cohorten, wat actieve screening vereist. [22]

Pathogenese

Portale hypertensie veroorzaakt een hyperdynamische circulatie: perifere vasodilatatie, een hoog hartminuutvolume en een lage systemische vaatweerstand. Dit vermindert het effectieve arteriële volume en activeert vasoconstrictieve systemen (renine-angiotensine, sympathisch), wat in de nieren leidt tot vasoconstrictie en verminderde filtratie – de 'bodem' voor het hepatorenaal syndroom. [23]

In de longen ontwikkelen zich twee tegengestelde trajecten. Bij het hepatopulmonaal syndroom is er sprake van diffuse capillaire verwijding en shunts die de zuurstofvoorziening belemmeren (verhoogde hypoxemie in de staande positie – orthodeoxie). Bij portopulmonale hypertensie is er sprake van arteriële remodellering en verhoogde weerstand, consistent met pulmonale arteriële hypertensie. Beide aandoeningen verhogen de mortaliteit en beïnvloeden de transplantatiestrategie. [24]

Onbalans in de hemostase is de sleutel tot bloedings-/tromboseparadoxen: een afname van factor II, V en VII, samen met een tekort aan proteïne C en S, wordt gecompenseerd door een toename van de von Willebrand-factor en een afname van ADAMTS13; het resultaat is een fragiel evenwicht dat nauwelijks wordt weerspiegeld door de internationale genormaliseerde ratio. Dit vereist nieuwe benaderingen voor de preventie en correctie van bloedingen. [25]

Chronische ontsteking, insulineresistentie en een tekort aan vertakte aminozuren leiden tot sarcopenie; cholestase en vitamine D-tekort leiden tot osteodystrofie. Deze processen zijn gedeeltelijk omkeerbaar en reageren het beste op gecombineerde voedings- en trainingsprogramma's. [26]

Symptomen

Systemische manifestaties vormen een "decompensatiesyndroom": vermoeidheid, verminderde inspanningstolerantie, oedeem, ascites, beenkrampen, vatbaarheid voor infecties, jeuk, nachtelijke slaapinversies en cognitieve problemen (hepatische encefalopathie). Bij onderzoek worden spataderen, palmair erytheem, spieratrofie en gewichtsverlies waargenomen. [27]

Tekenen van pulmonale complicaties zijn onder meer kortademigheid, verergering tijdens het staan (orthodeoxie), wat wijst op hepatopulmonaal syndroom; progressieve inspanningsintolerantie, syncope – mogelijk portopulmonale hypertensie. Deze symptomen worden vaak gemaskeerd door ascites en bloedarmoede, dus gerichte screening is noodzakelijk. [28]

Het hepatorenaal syndroom wordt gekenmerkt door een scherpe daling van de diurese, een stijging van de creatininespiegel bij ascites en hyponatriëmie bij afwezigheid van shock, nefrotoxinen en structurele nierschade. Snelle herkenning is belangrijk, aangezien de prognose sterk verslechtert zonder etiotrope interventie en transplantatie. [29]

Sarcopenie manifesteert zich als zwakte, moeite met traplopen, vallen en langzaam herstel na ziekenhuisopname. CT/MRI toont een lage spiermassa-index ter hoogte van de derde lendenwervel. Rugpijn en fragiliteitsfracturen wijzen op osteodystrofie. [30]

Classificatie, vormen en stadia

Het is klinisch gezien handig om systemische complicaties te verdelen naar doelorganen: renaal (hepatorenaal syndroom), pulmonaal (hepatopulmonaal syndroom, portopulmonale hypertensie), neurologisch (encefalopathie), vasculair-hemostase (hemostase-onevenwicht), musculoskeletaal (sarcopenie, osteodystrofie). Bij één patiënt zijn vaak meerdere domeinen aanwezig. [31]

Cirrosedecompensatie wordt geclassificeerd als gecompenseerd (zonder ascites en bloeding) en gedecompenseerd (ascites, bloeding, encefalopathie, geelzucht). De aanwezigheid van hepatopulmonaal of portopulmonaal syndroom verhoogt op zichzelf de prioriteit van transplantatie en vereist een apart evaluatietraject. [32]

Het hepatopulmonale syndroom wordt gestadieerd volgens PaO₂: mild (≥80 mmHg), matig (60-79), ernstig (50-59), zeer ernstig (≤50). Portopulmonale hypertensie wordt gestadieerd volgens de hemodynamiek van de rechterhartkatheterisatie en de functionele klasse. [33]

Sarcopenie wordt gedefinieerd als verlies van spiermassa en -kracht: de L3-spieroppervlakte-index op CT en de handgreep-/stoelopsta-test zijn gevalideerde criteria; hoe lager de scores, hoe hoger het risico op complicaties en overlijden. [34]

Tabel 3. Orgaandomeinen van systemische aandoeningen bij leverziekten

Domein	Voorbeelden van staten	Basis screening
Nieren	Hepatorenaal syndroom	Creatinine, natrium, urineanalyse, uitsluiting van nefrotoxinen
Longen/vaten	Hepatopulmonaal syndroom, portopulmonale hypertensie	Liggende/staande pulsoximetrie, echocardiografie, bloedgasanalyse
Zenuwstelsel	Hepatische encefalopathie	Kliniek, psychometrie (in minimale vorm)
Hemostase	"Rebalance", portale trombose	Hemostasetabel, visco-elastische testen volgens indicaties
Spieren/botten	Sarcopenie, osteodystrofie	Massa/sterkte, CT-L3, densitometrie, vitamine D

Complicaties en gevolgen

Zonder actief management leiden systemische complicaties tot heropnames, infecties, bloedingen, vallen en fracturen, en verhogen ze het risico op overlijden dramatisch. Hepatopulmonale en portopulmonale syndromen belemmeren de overleving en kunnen de beschikbaarheid van transplantatie zonder voorafgaande correctie beperken. [35]

Het hepatorenaal syndroom is een van de meest fatale complicaties van decompensatie; zonder transplantatie leidt de lever-nieras vaak tot dialyse en multi-orgaanfalen. De goedkeuring van terlipressine heeft de zorgstandaard veranderd, maar vroege diagnose en patiëntenselectie zijn cruciaal. [36]

Sarcopenie vermindert de tolerantie voor ingrepen (inclusief transplantatie), verhoogt de frequentie van infecties en vertraagt de revalidatie. Osteodystrofie verhoogt het risico op laagenergetische fracturen (7-35% in cohorten), wat een directe impact heeft op de kwaliteit van leven. [37]

Fouten bij het beoordelen van coagulopathie (uitsluitend gebaseerd op de internationale genormaliseerde ratio en bloedplaatjes) kunnen leiden tot overcorrectie met bloedproducten en trombose, of tot onderschatting van het risico op bloedingen tijdens endoscopie/punctie. Moderne benaderingen en selectief gebruik van visco-elastische testen zijn nodig. [38]

Wanneer moet u een arts raadplegen?

Onmiddellijk - als er sprake is van toenemende kortademigheid (vooral verergerend bij het staan), flauwvallen, zwarte ontlasting/koffiedikbraaksel, een scherpe daling van de urineproductie, verwardheid, ernstige zwakte of koorts. Dit kan wijzen op hepatopulmonaal syndroom, spataderbloedingen, hepatorenaal syndroom, encefalopathie of infectie. [39]

In de komende dagen - bij nieuwe ascites/snelle buikgroei, toenemend oedeem, hardnekkige jeuk, beenkrampen, vallen, gewichtsverlies of spierverspilling - is een herziening van de voeding, training en therapie noodzakelijk, soms - een verwijzing voor een transjugulaire portosystemische shunt. [40]

Bij de voorbereiding op een transplantatie is het van essentieel belang om eventuele episodes van kortademigheid, verminderde zuurstofsaturatie, flauwvallen en inspanningsintolerantie te melden: dit bepaalt de reikwijdte van het aanvullende onderzoek (echocardiografie, bloedgasanalyse, katheterisatie van de rechterhartkamer). [41]

Het is belangrijk dat patiënten en hun families weten dat een vroege behandeling, wanneer de symptomen veranderen, het risico op ernstige complicaties vermindert en de transplanteerbaarheid vergroot. [42]

Diagnostiek (tests, instrumentele diagnostiek, stap voor stap)

Stap 1. Basis "decompensatiepakket". Volledig bloedbeeld en biochemie (inclusief bilirubine, albumine, creatinine, natrium), stollingsprofiel, C-reactief proteïne; portale flowdoppler-echografie; diagnostische paracentese voor eventuele nieuwe/verergerende ascites. Het doel is om decompensatie te bevestigen en infecties en trombose uit te sluiten. [43]

Stap 2. Screening op pulmonale syndromen. Pulsoximetrie in liggende/staande positie (een daling van de saturatie tijdens verticalisatie is een aanwijzing voor hepatopulmonaal syndroom), arteriële bloedgassamenstelling; echocardiografie voor alle transplantatiekandidaten om portopulmonale hypertensie op te sporen; bij verdenking, katheterisatie van de rechterharthelft. [44]

Stap 3. Nierbeoordeling. Sluit shock, hypovolemie, nefrotoxinen en structurele schade uit; indien er een vermoeden bestaat van hepatorenaal syndroom, voer dan vroegtijdig albuminetesten en vasoconstrictieve therapie uit volgens het protocol, terwijl gelijktijdig de transplantatie-/brugstrategie wordt besproken. [45]

Stap 4. Spieren en botten. Screening op sarcopenie (massa en kracht: handgreep, ontlastingstest, CT-L3 indien beschikbaar), densitometrie voor cholestase/langdurige cirrose, bepaling van vitamine D en calcium. Gelijktijdige voedingsbeoordeling (vereist bij eiwitberekening). [46]

Tabel 4. Mini-algoritmen voor twee ‘ongrijpbare’ syndromen

Syndroom	Diagnostisch pad	Belangrijkste criterium
Hepatopulmonaal	Saturatie liggend/staand → bloedgassamenstelling → contrast echo voor intrapulmonale shunts	PaO₂ ↓ en intrapulmonale shunts bij leverziekte
Portopulmonale hypertensie	Echo voor alle kandidaten → bij vermoeden rechterhartkatheterisatie	Verhoogde pulmonale vaatweerstand bij aanwezigheid van portale hypertensie

Differentiële diagnostiek (populaire wetenschap)

Kortademigheid bij een patiënt met cirrose wordt niet altijd veroorzaakt door 'ascites en bloedarmoede'. Het hepatopulmonaal syndroom verergert bij verticale positionering, portopulmonale hypertensie veroorzaakt inspanningsdyspneu en rechterventrikelfalen, en longembolie en chronische obstructieve longziekte worden uitgesloten door middel van CT-angiografie/spirometrie. [47]

Acute nierfunctiestoornis is niet altijd een hepatorenaal syndroom: het is belangrijk om hypovolemie (diarree, diuretica), intrarenale oorzaken (acute tubulaire necrose) en obstructie uit te sluiten. Aanwijzingen zijn onder meer urineonderzoek, nierechografie en albuminerespons. [48]

Bloedingen bij cirrose worden niet altijd veroorzaakt door een 'laag aantal bloedplaatjes': portale hypertensie (spataderen) is vaak de oorzaak, en soms trombose door een 'onevenwicht'. Vandaar het belang van endoscopie en Doppler-echografie, in plaats van het blindelings aanpassen van de internationale genormaliseerde ratio. [49]

Zwakte en vallen zijn niet zomaar 'asthenie'. Sarcopenie wordt objectief gediagnosticeerd (gewicht en kracht) en vereist actieve voedings- en trainingsstrategieën; depressie en ijzertekort zijn frequente metgezellen en vereisen behandeling. [50]

Behandeling

1) Basisprincipes. Het behandelen van complicaties is gebaseerd op het elimineren van triggers (alcohol, infecties, nefrotoxinen), het beheersen van portale hypertensie en het aanhouden van 'reserves' (eiwitten, energie, micronutriënten, fysieke activiteit). Vroegtijdig contact opnemen met het transplantatiecentrum in geval van decompensatie is een strategische maatregel. [51]

2) Ascites en recidiverende decompensaties. Natriumbeperking in het dieet, spironolacton ± furosemide, regelmatige paracentese bij gespannen ascites met albumine; indien refractair, overweeg TIPS (transjugulaire portosystemische shunt) als overbrugging naar transplantatie. [52]

3) Hepatorenaal syndroom. Initiële therapie: albumine + vasoconstrictoren. Sinds september 2022 is terlipressine (Terlivaz) goedgekeurd in de VS – het eerste geneesmiddel waarvan bewezen is dat het de kans op reversibiliteit van HRS-AKI vergroot; het is belangrijk om het te vermijden bij patiënten met een hoog risico op respiratoire complicaties en de effectiviteit ervan te controleren. Waar terlipressine niet beschikbaar is, dient noradrenaline te worden toegediend op de intensive care. Er wordt een parallelle wachtlijst voor transplantatie bijgehouden. [53]

4) Hepatische encefalopathie. De eerstelijnsbehandeling bestaat uit lactulose, getitreerd tot 2-3 zachte ontlastingen per dag (voorkom uitdroging). Voor secundaire profylaxe na een recidief wordt rifaximine toegevoegd; dit vermindert het risico op nieuwe episodes. Het is essentieel om eventuele triggers (infectie, bloeding, constipatie, elektrolytenonevenwichtigheden) te identificeren en te behandelen. [54]

5) Hepatopulmonaal syndroom. Symptomatisch wordt zuurstof toegediend bij hypoxemie; radicale therapie is levertransplantatie, wat het syndroom volledig kan terugdraaien. Selectie op basis van de ernst van de PaO₂ en de risico's is noodzakelijk; bij zeer ernstige vormen neemt het risico op perioperatieve complicaties toe, maar de overlevingsgegevens na transplantatie zijn bemoedigend. [55]

6) Portopulmonale hypertensie. De behandeling is gebaseerd op de richtlijnen voor pulmonale hypertensie: hemodynamische beoordeling, specifieke vaatverwijdende therapie (fosfodiësterase-5-remmers, endothelinereceptorantagonisten, prostanoïden) indien geïndiceerd, gevolgd door overweging van transplantatie na optimalisatie van de pulmonalisslagaderdruk. Regelmatige screening is verplicht voor alle transplantatiekandidaten. [56]

7) Hemostase "herbalancering" en invasieve interventies. Routinematige profylactische correctie van de internationale genormaliseerde ratio/bloedplaatjesgetal is niet geïndiceerd bij stabiele patiënten; beslissingen worden genomen op basis van de klinische presentatie en het risico van de interventie, met het oog op het gebruik van visco-elastische methoden bij hoogrisicogevallen. Anticoagulatie bij trombose van de poortader kan geïndiceerd en veilig zijn met de juiste selectie. [57]

8) Sarcopenie: voeding en beweging. De aanbevolen dagelijkse inname is 1,2-1,5 g eiwit per kg lichaamsgewicht (hoger bij decompensatie), voldoende energie, minimalisering van 'nachthonger' (late eiwitsnacks) en voorkeur voor plantaardige en zuiveleiwitten. Krachttraining 2-3 keer per week en aerobe oefeningen worden toegevoegd. Suppletie met vertakte aminozuren is een optie: meta-analyses laten voordelen zien voor een aantal uitkomsten (waaronder het risico op encefalopathie), hoewel de resultaten voor 'pure' spierkracht gemengd zijn. [58]

9) Osteodystrofie en fractuurpreventie. Screening op vitamine D-tekort en densitometrie bij risicogroepen (cholestase, langdurige cirrose, steroïden). De basis is vitamine D en calcium, alcoholonthouding, fysieke activiteit met gewichten; indien geïndiceerd, bisfosfonaten (met voorzichtigheid bij hoge osteonecrotische kwetsbaarheid van de kaak en reflux). Het doel is om het risico op fracturen te verminderen, dat bij patiënten met chronische leverziekte kan oplopen tot 7-35%. [59]

10) Levertransplantatie en "bruggen". Bij hepatopulmonaal syndroom, recidiverende bloedingen, refractaire ascites en progressief hepatorenaal syndroom blijft transplantatie de enige definitieve behandeling. "Bruggen" omvatten TIPS, vasoactieve geneesmiddelen, voedings- en fysiotherapieprogramma's en actieve toediening van albumine indien daartoe geïndiceerd. [60]

Tabel 5. Gerichte therapie voor belangrijke complicaties

Staat	Eerste regel	Alternatieven/aanvullingen
Ascites (refractair)	Paracentese + albumine, diuretica	TIPS, wachtlijst voor transplantatie
Hepatorenaal syndroom	Albumine + terlipressine (of noradrenaline op de IC)	Vroege wachtlijst, dialyse als overbrugging
Encefalopathie	Lactulose, triggercorrectie	Rifaximin ter voorkoming van terugval
Hepatopulmonaal syndroom	Zuurstof	Levertransplantatie
Portopulmonale hypertensie	Specifieke therapie voor PAH, optimalisatie	Transplantatie na stabilisatie

Tabel 6. Voeding en beweging bij cirrose (korte checklist)

Onderdeel	Aanbeveling
Eiwit	1,2-1,5 g/kg/dag
Energie	Individueel vaak 30-35 kcal/kg/dag
Snacks	Late night snack met eiwitten/koolhydraten
Training	Krachttraining 2-3 keer per week + aerobe training
Supplementen	Vertakte aminozuren volgens indicaties

Preventie

De basisprincipes zijn het monitoren van de onderliggende oorzaak (virale hepatitis, alcohol, metabole disfunctie) en vroege screening op complicaties: endoscopie op spataderen, Doppler-echografie, testen, vaccinaties (hepatitis A/B, pneumokokken, influenza) en voedingsondersteuning. Dit vermindert de incidentie van decompensatie en ziekenhuisopname. [61]

Voor patiënten met decompensatie wordt een programma van ‘trigger minimalisatie’ aanbevolen: geen niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en nefrotoxische geneesmiddelen, voorzichtigheid met kalmeringsmiddelen, vroege behandeling van infecties, beheersing van constipatie en water-elektrolytenbalans. [62]

Voor transplantatiekandidaten is verplichte screening op portopulmonale hypertensie (echo) en hepatopulmonaal syndroom (saturatie, bloedgassen), evenals een voorbereidingsprotocol (vaccinaties, fysieke optimalisatie, voeding) vereist. [63]

Tegen sarcopenie en osteodystrofie - vroege training en voeding (zie tabel), correctie van vitamine D, onthouding van alcohol, veilige blootstelling aan de zon en krachttraining. [64]

Voorspelling

Wereldwijd wordt de prognose bepaald door de aanwezigheid en ernst van systemische complicaties. De aanwezigheid van hepatopulmonale of portopulmonale syndromen zonder transplantatie verslechtert de overleving; succesvolle transplantatie kan de hypoxemie bij het hepatopulmonaal syndroom volledig omkeren en het beloop van portopulmonale hypertensie aanzienlijk verbeteren met zorgvuldig geselecteerde preoperatieve therapie. [65]

Bij het hepatorenaal syndroom heeft de introductie van terlipressine de resultaten op korte termijn verbeterd, maar de overleving op lange termijn is nog steeds afhankelijk van transplantatie. Het is belangrijk om het syndroom vroegtijdig te herkennen en snel met de behandeling te beginnen. [66]

Sarcopenie en voedingstekorten zijn sterke onafhankelijke voorspellers van overlijden en complicaties; gelukkig kunnen ze worden beïnvloed door actieve voedings- en trainingsprogramma's, vooral wanneer ze worden gestart vóór grote ingrepen. [67]

Op bevolkingsniveau dalen de gestandaardiseerde sterftecijfers als gevolg van cirrose, ondanks de toename van het absolute aantal gevallen, dankzij vaccinaties, antivirale therapie, betere preventie van complicaties en de ontwikkeling van transplantatie. [68]

Tabel 7. Wat verbetert/verslechtert de prognose

Factor	Invloed
Vroegtijdige screening en correctie van complicaties	Verbetert de overlevingskansen
Aanwezigheid van HPS/PoPH zonder transplantatie	Het maakt het erger
Terlipressine voor HRS + tijdige routing	Verbetert de resultaten op korte termijn
Sarcopenie/kroning zonder interventie	Het maakt het erger

Veelgestelde vragen

1) Waarom heb ik "slechte stollingstesten", maar wil de arts geen plasma transfunderen vóór de endoscopie?
Bij cirrose is de stolling "uit balans": eenvoudige tests overschatten vaak het risico op bloedingen. De beslissing om dit te corrigeren wordt individueel genomen, rekening houdend met de procedure en moderne tests. [69]

2) Wordt de kortademigheid veroorzaakt door ascites of de longen?
Als de kortademigheid verergert bij het staan en verbetert bij het liggen, is dit typerend voor het hepatopulmonaal syndroom; bij portopulmonale hypertensie neemt de kortademigheid toe bij inspanning en is flauwvallen mogelijk. Het onderzoek omvat zuurstofsaturatie tijdens liggen/staan, bloedgassen en echocardiografie. [70]

3) Is het mogelijk om spieren op te pompen met cirrose?
Ja. Eiwitten 1,2-1,5 g/kg/dag, een late snack, krachttraining 2-3 keer per week en, indien geïndiceerd, vertakte-keten aminozuren verbeteren de spiermassa/-functie en verminderen het risico op decompensatie (hoewel het effect op de netto kracht varieert tussen studies). [71]

4) Wat te doen als de urineproductie daalt en de creatininespiegel stijgt?
Wacht niet te lang: sluit uitdroging/nefrotoxinen uit, laat een albuminetest uitvoeren en bespreek vasoactieve therapie. In landen waar terlipressine beschikbaar is, vergroot vroege toediening de kans op omkeerbaarheid. Neem tegelijkertijd contact op met het transplantatiecentrum. [72]

5) Zal TIPS "voor altijd helpen tegen ascites"?
TIPS houdt vaak hardnekkige ascites onder controle en vermindert de frequentie van paracentese. De methode vereist echter selectie (risico's op encefalopathie, cardiopulmonale contra-indicaties) en wordt beschouwd als een brug naar transplantatie, geen wondermiddel. [73]

Tabel 8. Mini-screening op systemische complicaties bij elk bezoek

Wat te vragen/meten	Waarvoor
Verzadiging in rust en na 3 minuten lopen	Vroege HPS/PoPH-zoekopdracht
Lichaamsgewicht, handgreep, stoelopsta-test	Sarcopenie
Diurese/dorst/NSAID-medicijnen	HRS-risico
Constipatie/slaap/verwardheid	Encefalopathie
Vaccinatiestatus	Infectiepreventie