Systemische aandoeningen bij leveraandoeningen

Leverziekten uiten zich vaak in algemene symptomen en verstoringen.

Circulatiestoornissen

Arteriële hypotensie met progressief leverfalen kan bijdragen aan nierfunctiestoornissen. De pathogenese van hyperdynamische circulatie (verhoogd hartminuutvolume en verhoogde hartslag) en arteriële hypotensie die zich ontwikkelen bij progressief leverfalen of levercirrose is nog niet volledig bekend. Deze aandoeningen kunnen echter worden veroorzaakt door perifere arteriële vasodilatatie. Specifieke stoornissen in de bloedsomloop in de lever (bijv. het Budd-Chiari-syndroom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endocriene aandoeningen

Glucose-intolerantie, hyperinsulinisme, insulineresistentie en hyperglucagonemie komen vaak voor bij patiënten met cirrose; verhoogde insulinespiegels weerspiegelen een afname van de insulineafbraaksnelheid in de lever in plaats van een toename van de secretie, terwijl het tegenovergestelde meer kenmerkend is voor hyperglucagonemie. Veranderingen in schildklierfunctieparameters weerspiegelen eerder verstoringen in het metabolisme van schildklierhormonen in de lever en verstoringen in de binding van hormonen aan plasma-eiwitten dan verstoringen in de functie van de schildklier zelf.

Chronische leverziekte veroorzaakt vaak menstruatie- en vruchtbaarheidsproblemen. Mannen met cirrose, met name mannen met alcoholisme, hebben vaak last van hypogonadisme (waaronder testiculaire atrofie, erectiestoornissen, verminderde spermatogenese) en feminisatie (gynaecomastie, verwijfdheid). De biochemische mechanismen voor deze veranderingen zijn niet goed begrepen. De gonadotropinereserve in de hypothalamus-hypofyse is vaak verminderd. De circulerende testosteronspiegels zijn voornamelijk verlaagd door een verminderde synthese, maar ook door een verhoogde perifere omzetting in oestrogenen. De spiegels van andere oestrogenen dan oestradiol zijn meestal verhoogd, maar de relatie tussen oestrogenemie en feminisatie is complex. Deze verstoringen zijn meer uitgesproken bij alcoholische leverziekte dan bij cirrose met andere oorzaken. Er wordt aangenomen dat alcohol zelf, en niet leverziekte, de oorzaak is van deze veranderingen. Alcohol zelf is aangetoond toxisch te zijn voor de testikels.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hematologische aandoeningen

Bloedarmoede komt vaak voor bij patiënten met een leveraandoening. Het wordt bevorderd door bloedingen, foliumzuurdeficiëntie, hemolyse, alcoholgeïnduceerde hematopoëseonderdrukking en het directe effect van chronische leveraandoeningen. Leukopenie en trombocytopenie gaan vaak gepaard met splenomegalie naarmate portale hypertensie vordert.

Stollingsstoornissen zijn kenmerkend en het ontstaansmechanisme ervan is complex. Hepatocellulaire disfunctie en verminderde absorptie van vitamine K verstoren de synthese van stollingsfactoren in de lever. Afhankelijk van veranderingen in PT- of INR-waarden en de ernst van de hepatocellulaire disfunctie kan er een verschillende reactie zijn op parenterale toediening van fytonadion (vitamine K 5-10 mg eenmaal daags gedurende 2-3 dagen). Trombocytopenie, gedissemineerde intravasculaire stolling en fibrinogeenspiegels beïnvloeden ook de hemostase bij de meeste patiënten.

Nier- en elektrolytstoornissen

Nier- en elektrolytenstoornissen komen vaak voor, vooral bij patiënten met ascites.

Hypokaliëmie kan het gevolg zijn van kaliumverlies via de urine als gevolg van een verhoogd bloedaldosteron, retentie van ammoniumionen in de nieren ten gunste van kalium, secundaire renale tubulaire acidose of diuretica. De behandeling bestaat uit kaliumchloride en kaliumsparende diuretica.

Hyponatriëmie komt vaak voor, zelfs wanneer de natriumretentiefunctie van de nieren intact is; hyponatriëmie wordt meestal gezien bij gevorderde hepatocellulaire aandoeningen en is moeilijk te corrigeren. Het wordt veroorzaakt door een relatief teveel aan water in plaats van door een totaal natriumverlies; kaliumdepletie is ook belangrijk. Vochtbeperking en kaliumsuppletie kunnen effectief zijn; het gebruik van diuretica, die de klaring van vrij water verhogen, is controversieel. Intraveneuze zoutoplossing is alleen geïndiceerd wanneer hyponatriëmie ernstig genoeg is om paroxysmen te veroorzaken of wanneer een totaal natriumdepletie wordt vermoed; het dient te worden vermeden bij patiënten met cirrose met vochtretentie, omdat het de ascites verergert en het serumnatrium slechts tijdelijk verhoogt.

Progressief leverfalen kan de zuur-basebalans verstoren, wat meestal resulteert in metabole alkalose. De ureumconcentratie in het bloed is meestal laag vanwege een verminderde leversynthese; gastro-intestinale bloedingen gaan eerder gepaard met een verhoogde enterale belasting dan met een verslechtering van de nierfunctie. In het laatste geval bevestigen normale creatinineconcentraties een normale nierfunctie.

Nierfalen bij leverziekte kan wijzen op zeldzame aandoeningen die zowel de nieren als de lever direct aantasten (bijv. tetrachloorkoolstofvergiftiging); circulatoir falen met verminderde nierperfusie, met of zonder zichtbare acute tubulaire necrose; of functioneel nierfalen, vaak aangeduid als hepatorenaal syndroom. Hepatorenaal syndroom bestaat uit progressieve oligurie en azotemie bij afwezigheid van structurele nierschade; het komt meestal voor bij patiënten met fulminante hepatitis of progressieve cirrose met ascites. Het mechanisme omvat waarschijnlijk een duidelijke vasodilatatie van splanchnische arteriële vaten, wat resulteert in een verminderde effectieve arteriële bloedstroom. Er is een afname van de neurogene of humorale regulatie van de renocorticale bloedstroom, wat leidt tot verminderde glomerulaire filtratie. Een lage natriumconcentratie in de urine en een normaal urinesediment onderscheiden dit gewoonlijk van tubulaire necrose, maar deze aandoening is moeilijk te differentiëren van prerenale azotemie; in twijfelgevallen kan de nierrespons op vochtbelasting worden beoordeeld. Nierfalen als gevolg van het hepatorenaal syndroom is over het algemeen snel progressief en fataal (hepatorenaal syndroom type 1), maar sommige gevallen zijn gunstiger, met stabiel nierfalen (type 2). Levertransplantatie is de enige behandeling voor patiënten met het hepatorenaal syndroom type 1; transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) en vasoconstrictoren hebben bemoedigende resultaten laten zien, maar vereisen meer follow-up.

Asymptomatisch verloop met afwijkende laboratoriumtestresultaten

Omdat aminotransferasen en alkalische fosfatase routinematige laboratoriumtests zijn, worden afwijkingen vaak gezien bij patiënten zonder tekenen of symptomen van leverziekte. In dergelijke gevallen dient de arts informatie in te winnen over mogelijke levertoxiciteit, waaronder alcoholgebruik; gebruik van voorgeschreven en vrij verkrijgbare geneesmiddelen, kruidenproducten en huismiddeltjes; en blootstelling aan industriële of andere chemicaliën. Matige verhogingen van ALT of AST (< 2 maal ULN) vereisen slechts een herhalingstest; deze treden op in ongeveer een derde van de gevallen. Als er afwijkingen worden gezien in andere laboratoriumtests en deze significant zijn of aanhouden bij herhaling, is verder onderzoek noodzakelijk.

Bij verhoogde aminotransferasewaarden moet leververvetting, die vaak bij klinisch onderzoek wordt vermoed, worden uitgesloten. Indien leververvetting wordt uitgesloten, dient screening op hepatitis B en C te worden uitgevoerd. Patiënten ouder dan 40 jaar dienen te worden getest op hemochromatose; patiënten jonger dan 30 jaar op de ziekte van Wilson. De meeste patiënten, met name jonge of middelbare vrouwen, dienen te worden getest op auto-immuunziekten. Bepaalde groepen patiënten (risicogroepen) dienen te worden getest op malaria en schistosomiasis. Als de resultaten in dergelijke gevallen negatief zijn, is onderzoek naar alfa-antitrypsinedeficiëntie geïndiceerd. Indien de oorzaak niet kan worden vastgesteld, wordt een leverbiopsie aanbevolen.

Bij asymptomatische, geïsoleerde verhoging van alkalische fosfatase is het noodzakelijk de leveroorzaak van dit fenomeen te bevestigen (dit wordt bevestigd door verhoogde 5'-nucleotidase- of gammaglutamyltranspeptidasespiegels). Indien de aanwezigheid van leverpathologie wordt bevestigd, is instrumenteel onderzoek van de lever geïndiceerd, meestal met behulp van echografie of magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRI). Indien er geen structurele afwijkingen worden gevonden, kan intrahepatische cholestase worden overwogen en kan worden uitgegaan van toxische effecten van geneesmiddelen of hepatotoxische stoffen. Infiltratieve veranderingen en metastasen naar de lever (bijv. colonkanker) vereisen opheldering.

Bij vrouwen is bepaling van antimitochondriale antistoffen noodzakelijk. Aanhoudende onverklaarbare stijgingen van de indicatoren of verdenking op intrahepatische cholestase zijn indicaties voor een leverbiopsie.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]