Behandeling van verwondingen

De behandeling omvat wondverzorging, lokale verdoving, onderzoek, chirurgisch debridement en hechting. De weefsels moeten met de grootste zorg worden behandeld.

Toilet van de wond

Zowel de wond als de omliggende huid worden gewassen. Het onderhuidse weefsel van de wond is vrij kwetsbaar en mag niet worden behandeld met irriterende middelen (bijv. geconcentreerde jodiumoplossingen, chloorhexidine, waterstofperoxide) of ruw worden gewreven.

Het verwijderen van haar aan de wondranden is niet belangrijk voor de hygiëne, maar in het behaarde gebied (hoofd) maakt het de wond toegankelijker voor behandeling. Indien nodig is het beter om het haar met een schaar te knippen in plaats van te scheren; het mes veroorzaakt microtrauma aan de huid, wat een toegangspoort kan vormen voor micro-organismen vanaf het huidoppervlak, wat het risico op infectie verhoogt. Haar wordt geknipt vóór het wassen van de wond, zodat eventueel in de wond terechtgekomen haar wordt uitgespoeld. Wenkbrauwen worden nooit geschoren, omdat de grens tussen haar en huid noodzakelijk is voor een optimale aansluiting van de wondranden.

Wondirrigatie is niet erg pijnlijk, maar meestal wordt eerst lokale anesthesie toegediend, behalve bij sterk verontreinigde wonden. In deze situatie wordt de wond gespoeld met stromend water en zeep vóór de anesthesie. Kraanwater is schoon, bevat geen typische wondpathogenen en verhoogt het risico op infectie bij gebruik op deze manier waarschijnlijk niet. De wond wordt vervolgens gespoeld met een vloeistofstroom onder druk en soms geschrobd met een zachte spons; borstels en ruwe materialen dienen te worden vermeden. Een voldoende stroom voor irrigatie kan worden gecreëerd met een spuit van 20 of 35 ml met een naald van 20 gauge of een bevestigde katheter. Steriele 0,9% natriumchloride-oplossing is zeer effectief; speciale reinigingsoplossingen zijn duur en hebben een twijfelachtig extra voordeel. Als de kans op microbiële besmetting hoog is (bijv. beten, oude wonden, "organisch afval" in de wond), kan een povidonjodiumoplossing worden toegevoegd aan een 0,9% natriumchloride-oplossing in een verhouding van 1:10. Deze concentratie is effectief en irriteert het weefsel niet. Het benodigde volume varieert. Het spoelen gaat door totdat alle zichtbare verontreinigingen zijn verwijderd. Hiervoor is doorgaans 100 tot 300 ml nodig (grotere wonden vereisen een groter volume).

Door de huid rondom de wond te behandelen met een povidonjodiumoplossing vóór het hechten, wordt de besmetting van de huid verminderd. Er mag echter geen oplossing in de wond terechtkomen.

Lokale anesthesie

Meestal wordt er gebruik gemaakt van plaatselijke injectie-anesthesie, maar in sommige gevallen kan een plaatselijke verdoving effectief zijn.

Standaard injectie-anesthetica omvatten 0,5, 1 en 2% lidocaïne en 0,25 en 0,5% bupivacaïne, beide amide-anesthetica; de estergroep omvat procaïne, tetracaïne en benzocaïne. Lidocaïne wordt het meest gebruikt. Bupivacaïne heeft een langzamere werkingsduur (enkele minuten vergeleken met de bijna onmiddellijke werking van lidocaïne), maar de werkingsduur is aanzienlijk langer (2-4 uur versus 30-60 minuten voor lidocaïne). De werkingsduur van beide geneesmiddelen wordt verlengd door epinefrine toe te voegen in een concentratie van 1:100.000 als vasoconstrictor. Omdat vasoconstrictoren de wondverdediging kunnen verzwakken, worden ze over het algemeen alleen gebruikt in goed doorbloede gebieden (bijv. gezicht, hoofdhuid); om weefselischemie te voorkomen, mogen ze niet worden gebruikt op de onderste ledematen en andere distale delen van het lichaam (bijv. neus, oren, vingers, penis).

De maximale dosis lidocaïne is 3 tot 5 mg/kg (1% oplossing = 1 g/100 ml = 10 mg/ml), bupivacaïne - 2,5 mg/kg. De toevoeging van adrenaline verhoogt de toegestane dosis lidocaïne tot 7 mg/kg en bupivacaïne tot 3,5 mg/kg.

Bijwerkingen van lokale anesthesie zijn onder andere allergische reacties: huiduitslag, soms anafylaxie en sympathicomimetische effecten van adrenaline (bijv. hartkloppingen en tachycardie). Echte allergische reacties zijn zeldzaam, vooral op anesthetica uit de amidegroep; in de meeste gevallen zijn klachten van patiënten te wijten aan angst of vagale reacties. Bovendien treden allergische reacties vaak op bij methylparabeen, een conserveermiddel dat wordt toegevoegd aan flesjes met meerdere doses anestheticum. Als het geneesmiddel dat de allergie veroorzaakt bekend is, kan het worden vervangen door een geneesmiddel uit een andere klasse (bijv. een ester in plaats van een amide). Als het allergeen onbekend is, wordt een test uitgevoerd door subcutaan 0,1 ml lidocaïne zonder conserveermiddel (uit een flesje/ampul met een eenmalige dosis) te injecteren; als er na 30 minuten geen reactie is, kan het geneesmiddel worden gebruikt.

Oppervlakteanesthesie omvat geen injecties en is volledig pijnloos, wat het meest geschikt is voor kinderen en volwassenen die bang zijn voor pijn. Meestal wordt een van de twee onderstaande mengsels gebruikt. TAS bestaat uit 0,5% tetracaïne-oplossing, epinefrine in een verdunning van 1:2000 en 11,8% cocaïne-oplossing. LET bestaat uit 2-4% lidocaïne, epinefrine in een verdunning van 1:2000 en 0,5-2% tetracaïne-oplossing. Gaaskompressen of balletjes ter grootte van de wond worden gedrenkt in een paar milliliter van de oplossing en gedurende 30 minuten in de wond geplaatst, wat in de meeste gevallen voldoende is voor adequate anesthesie. Soms is een extra injectie met anestheticum nodig. Vanwege de aanwezigheid van een vasoconstrictor worden deze oplossingen voornamelijk gebruikt op het gezicht en de hoofdhuid, en worden ze vermeden in het gebied van de oorschelpen, neusvleugels en distale delen van de extremiteiten. Zeer zeldzame sterfgevallen kunnen het gevolg zijn van cocaïne-opname via slijmvliezen. Gebruik cocaïne daarom niet in de buurt van ogen en lippen. LET wordt als veiliger beschouwd.

Inspectie

De wond wordt tot de volledige diepte onderzocht om vreemde voorwerpen op te sporen en mogelijke schade aan de pezen te identificeren. Vreemd materiaal kan het beste worden herkend door een karakteristiek tikkend geluid tijdens zorgvuldige palpatie van de wond met de punt van een stompe pincet. Diepe wonden in de buurt van grote slagaders moeten door een chirurg in de operatiekamer worden onderzocht.

Chirurgische behandeling van de wond

Tijdens een chirurgische behandeling worden dode en duidelijk niet-levensvatbare weefsels verwijderd met een scalpel en schaar, evenals verontreinigingen die stevig aan de wond vastzitten (bijv. vet, verf). Bij de behandeling van een complexe wond is het niet nodig om deze te transformeren tot een lineaire wond. De randen van gemacereerde en gescheurde wonden worden weggesneden, meestal is 1-2 mm voldoende. Ondermijnde wondranden worden soms behandeld zodat ze loodrecht worden.

Naaien

De noodzaak om een wond te hechten hangt af van de locatie, de tijd sinds het letsel, de oorzaak, de mate van besmetting en de risicofactoren bij de patiënt. De meeste wonden kunnen direct worden gehecht (primaire hechting). Dit geldt voor schone wonden binnen 6-8 uur na het letsel (tot 18-24 uur in het gezicht en op de hoofdhuid) zonder tekenen van infectie.

Andere wonden kunnen na enkele dagen gehecht worden (primaire uitgestelde hechting). Dit geldt voor wonden ouder dan 6-8 uur, met name bij eerste tekenen van ontsteking, en ook voor wonden van elke leeftijd met aanzienlijke contaminatie, met name organisch materiaal. De mogelijkheid om primaire uitgestelde hechting toe te passen is verminderd bij patiënten met een hoog risico op verminderde genezing. Bij opname worden anesthesie, onderzoek en chirurgische behandeling uitgevoerd zoals bij andere wonden (misschien iets grondiger), waarna de wond losjes wordt afgesmeerd met vochtige doekjes. Verbanden worden minstens één keer per dag verwisseld en na 3-5 dagen wordt de mogelijkheid van hechting vastgesteld. Als er geen tekenen van infectie zijn, wordt de wond gehecht met de standaardtechniek. Sluiting met geleidende hechtingen in het begin is ineffectief en onaanvaardbaar vanwege de bijna onvermijdelijke verkleving van de wondranden.

Sommige soorten wonden mogen niet gehecht worden, zoals kattenbeten, beten aan handen en voeten, steekwonden en schotwonden.

Materialen en methoden

Traditioneel werden hechtingen gebruikt om traumatische wonden te corrigeren, maar metalen nietjes, pleisters en vloeibare weefsellijm worden nu ook voor sommige wonden gebruikt. Ongeacht het gekozen materiaal blijft de wondbehandeling hetzelfde. Een veelgemaakte fout is echter dat wonden tijdens de behandeling worden geïnspecteerd zonder debridement, vanwege de geplande niet-invasieve wondsluiting (pleisters), waarvoor geen lokale verdoving nodig is.

Nietjes zijn gemakkelijk en snel aan te brengen, er is minimale hoeveelheid vreemd materiaal in de huid en het infectierisico is lager dan bij hechten. Ze zijn echter vooral geschikt voor rechte, gelijkmatige incisies met loodrechte randen in gebieden met lichte huidspanning en hebben geen grote cosmetische potentie. Succesvol gebruik van nietjes vereist meestal de medewerking van twee personen. De een gebruikt een pincet om de wondranden op elkaar af te stemmen en uit te draaien, en de ander werkt met een nietmachine. Een veelgemaakte fout is het verkeerd uitdraaien van de wondranden.

Weefsellijm die in de Verenigde Staten wordt gebruikt, bevat octylcyanoacrylaat. Het hardt binnen een minuut uit; het is sterk, niet-giftig en waterdicht. Het heeft antibacteriële eigenschappen. De lijm mag echter niet in de wond worden geïnjecteerd. Infectiecomplicaties zijn onwaarschijnlijk en in de meeste gevallen worden goede cosmetische resultaten behaald. Weefsellijm is geschikt voor eenvoudige, routinematige wonden; het is niet geschikt voor wonden onder spanning. Bij wonden die debridement, subcutane hechting of onderzoek onder lokale anesthesie vereisen, zijn de voordelen van minder pijn en een kortere proceduretijd minimaal. Net als bij nietjes zijn er twee personen nodig: één om de wondranden uit te lijnen, de ander om de lijm aan te brengen. Voor een zo sterk mogelijke wondhechting zijn drie tot vier lagen lijm nodig. De lijm wordt binnen een week spontaan afgestoten. Onbedoeld overtollige lijm wordt verwijderd met vaselinezalf of, op plaatsen buiten de buurt van de ogen en open wonden, met aceton.

Zelfklevende tapes zijn waarschijnlijk de snelste manier om wondranden te verbinden met een zeer laag infectierisico. Ze kunnen in dezelfde klinische situaties worden gebruikt als weefsellijmen, met dezelfde beperkingen. Een bijkomend probleem met pleisters is het gebruik ervan op plaatsen met een beweeglijke huid (bijvoorbeeld de handrug), vanwege de neiging van de wondranden om naar binnen te vouwen. Pleisters zijn vooral nuttig voor wonden aan een extremiteit die geïmmobiliseerd is door een gipsverband (waardoor een conventionele hechting niet verwijderd kan worden). De huid moet droog zijn voordat de tape wordt gebruikt. De meeste artsen gebruiken benzoëzuurtinctuur om het klevende effect te versterken. Pleisters kunnen door de patiënt zelf worden verwijderd.

De hechtingen zijn optimaal voor complexe wonden met een onregelmatige vorm, met huiddefecten, met spanning op de randen en wanneer subcutane hechtingen nodig zijn.

Omdat hechtingen een toegangspoort voor infectie kunnen vormen en een aanzienlijke hoeveelheid vreemd materiaal onder de huid vormen, lopen ze de grootste kans op infectie. Hechtingen worden over het algemeen geclassificeerd als monofilament, gevlochten en niet-absorbeerbaar. Hun kenmerken en toepassingen variëren; oplosbare hechtingen worden doorgaans gebruikt voor subcutane hechtingen en niet-absorbeerbare hechtingen om de randen van een huidwond te verbinden. Gevlochten hechtingen hebben een iets hoger infectierisico dan monofilament, maar ze zijn zachter, gemakkelijker te knopen en houden een knoop beter vast.

Nazorg bij verwondingen

Tetanusprofylaxe dient te worden gegeven zoals aangegeven. Het nut van antibiotische zalven is niet altijd duidelijk, maar ze kunnen waarschijnlijk geen kwaad, en sommige artsen beschouwen ze als nuttig; ze mogen in ieder geval niet worden gebruikt in combinatie met weefsellijm of pleisters. Systemische antibiotische profylaxe is niet geïndiceerd, behalve voor sommige bijtwonden, wonden aan pezen, botten, gewrichten, en mogelijk ook voor wonden in de mond en zwaar verontreinigde wonden. Indien antibiotica noodzakelijk zijn, dienen deze zo snel mogelijk te worden toegediend, bij voorkeur parenteraal voor de eerste dosis. Overmatige mobiliteit van het geblesseerde gebied belemmert de genezing. Wonden aan de hand en vingers worden geïmmobiliseerd met wattengaasverbanden. Patiënten met wonden aan de onderste ledematen (behalve lichte verwondingen) dienen enkele dagen in bed te blijven; krukken kunnen worden gebruikt.

De wond moet schoon en droog zijn; na 48 uur wordt het verband verwijderd en wordt de wond onderzocht. Een kleine, schone wond kan door een betrouwbare patiënt zelf worden onderzocht, maar als de patiënt niet te vertrouwen is en de wond ernstig is, dient het onderzoek door een arts te worden uitgevoerd.

Infectie compliceert het beloop van 2-5% van de wonden; de eerste manifestatie is vaak aanhoudende, toenemende pijn, de eerste tekenen zijn roodheid en zwelling. Er wordt gestart met systemische toediening van antibiotica die effectief zijn tegen de huidmicroflora; meestal wordt cefalexine gebruikt in een dosis van 500 mg oraal, 4 keer per dag (penicilline-antibiotica, 500 mg oraal, 4 keer per dag voor orale infecties). Een infectie die zich na 5-7 dagen ontwikkelt, geeft aanleiding tot de gedachte aan een achtergelaten vreemd voorwerp.

Na 48 uur kan een goed genezende wond voorzichtig worden schoongemaakt met water of halfverdunde waterstofperoxide om eventuele wondvochtresten te verwijderen. Vervolgens kan de wond worden opengelaten (bij wonden in het gezicht kan dit eerder en vaker worden gedaan; deze worden vanaf het begin zonder verband behandeld).

Kortdurende bevochtiging van de wond onder de douche is veilig, maar langdurige bevochtiging moet worden vermeden. Hechtingsmateriaal, met uitzondering van weefsellijm, wordt verwijderd binnen een tijdsbestek dat afhankelijk is van de locatie. In het gezicht worden hechtingen tussen de 3e en 5e dag verwijderd om de vorming van zichtbare sporen van hechtingen en injecties te voorkomen; sommige artsen geven er de voorkeur aan de wond in het gezicht te verkleinen met pleisters, die meestal enkele dagen langer blijven zitten. Hechtingen en nietjes op de romp en bovenste ledematen worden tussen de 7e en 10e dag verwijderd. Hechtingen op de strekvlakken van het ellebooggewricht, kniegewricht en de daaronder gelegen gebieden moeten maximaal 10-12 dagen blijven zitten.

Schaafwonden zijn huidletsels die niet door de opperhuid heen dringen. Onderzoek, debridement en behandeling van schaafwonden zijn vergelijkbaar met wonden. Schaafwonden zijn moeilijker te verdoven. Grote hoeveelheden vuil, kleine steentjes of glasscherven vormen echter een bijzonder probleem en komen vaak voor. Regionale anesthesie of intraveneuze sedatie kan nodig zijn voor de behandeling. Na grondig debridement kunnen een antibiotische zalf (bijv. bacitracine) en een niet-klevend gaasverband worden aangebracht. Andere commercieel verkrijgbare verbanden kunnen worden gebruikt die bedoeld zijn om uitdroging van de wond te voorkomen (omdat dit de re-epithelialisatie vertraagt) zonder aan de wond te plakken.

Musculoskeletale letsels omvatten fracturen, ontwrichtingen van gewrichten, verstuikingen en schade aan banden, spieren en pezen. Letsels kunnen open (in combinatie met een huidwond) of gesloten zijn. Sommige verwondingen kunnen snel bloedverlies veroorzaken, soms inwendig. Vetembolie is een levensbedreigende, maar te voorkomen complicatie van fracturen van lange buisvormige botten. Botbreuken kunnen schade aan zenuwen veroorzaken, waaronder het ruggenmerg.

Complicaties die de levensvatbaarheid van een ledemaat kunnen bedreigen of permanente disfunctie van een ledemaat kunnen veroorzaken, komen zelden voor bij ledemaatletsels. De ernstigste bedreigingen voor ledematen zijn letsels die de bloedtoevoer verstoren, voornamelijk direct trauma aan slagaders en soms aders. Gesloten letsels kunnen ischemie veroorzaken door een ruptuur van een slagader, zoals kan gebeuren bij posterieure knieluxaties, heupluxaties en supracondylaire humerusfracturen met verplaatsing. Sommige letsels kunnen een compartimentsyndroom veroorzaken (verhoogde weefseldruk in de fasciale ruimte met verminderde bloedtoevoer en weefselperfusie). Penetrerende letsels kunnen perifere zenuwen ernstig beschadigen. Stomp, gesloten trauma kan leiden tot neurapraxie (kneuzing van een perifere zenuw) of axonotmese (verbrijzeling van een zenuw), een ernstigere vorm van letsel. Dislocatie (volledige scheiding van de gewrichtsvlakken van de botten die het gewricht vormen) kan gepaard gaan met vasculaire en neurologische aandoeningen, vooral als het herstel van anatomische relaties (repositie van botfragmenten of eliminatie van dislocatie) vertraagd is. Open letsels kunnen infectie veroorzaken. Bij gesloten en ongecompliceerde fracturen, gedeeltelijke bandletsels, verstuikingen en peesrupturen is de kans veel kleiner dat er ernstige complicaties optreden.

Behandeling van hemorragische shock wordt uitgevoerd. Beschadigde slagaders, met uitzondering van kleine arteriële takken in een gebied met goede collaterale circulatie, worden operatief hersteld. Ernstige zenuwletsels worden ook operatief behandeld; de eerste behandeling van neurapraxie en axonotmese bestaat meestal uit observatie, ondersteunende maatregelen en soms fysiotherapie.

Het identificeren van de meest voorkomende schadegevallen die over het hoofd worden gezien

Symptoom	Inspectieresultaat	Schade
Schouderpijn	Beperking van passieve externe rotatie tijdens elleboogflexie	Achterste schouderluxatie
	Onvermogen om het schoudergewricht actief tot 90° te abduceren en de arm in deze positie te houden met matige weerstand	Rotator cuff scheur
	Pijn bij palpatie in het sternoclaviculaire gewrichtsgebied	Sternoclaviculair gewrichtsletsel
Pijn of zwelling in het polsgebied	Pijn bij palpatie in de projectie van de "anatomische snuifdoos" (beperkt door het styloïde uitsteeksel van de radius, de pees van de lange strekker van de duim, de pezen van de korte strekker en de lange spier die de duim abduceert)	Scafoïdfractuur
	Pijn in de fossa lunatum (basis van het derde middenhandsbeen) en pijn bij axiale belasting van de derde vinger	Lunate fractuur
Heuppijn	Onderbeen in externe rotatie, pijn bij passieve rotatie van het gewricht, beperking van de actieve flexie van het heupgewricht	Mediale femorale fractuur
Kniepijn bij kinderen of adolescenten	Pijn bij passieve rotatie van de heup met gebogen knie	Heupgewrichtsletsels (epifysiolyse, ziekte van Legg-Calvé-Perthes)
Kniepijn of zwelling in het gewrichtsgebied	Onvoldoende actieve extensie in het kniegewricht	Quadricepsblessure, patellafracturen

De meeste verwondingen, vooral die welke duidelijk instabiel zijn, worden onmiddellijk geïmmobiliseerd met spalken (immobilisatie met niet-rigide en niet-circumferentiële hulpmiddelen) om verdere wekedelenschade bij instabiele fracturen te voorkomen en pijn te verminderen. Bij patiënten met lange botfracturen kan spalken vetembolie voorkomen. Pijn wordt meestal behandeld met opioïde analgetica. De definitieve behandeling omvat vaak repositie, waarvoor meestal pijnstilling of sedatie nodig is. Gesloten repositie (zonder huidincisie) wordt indien mogelijk uitgevoerd; anders wordt open repositie (met huidincisie) uitgevoerd. Gesloten repositie van fracturen wordt meestal gevolgd door gips; sommige ontwrichtingen vereisen mogelijk alleen een spalk of mitella. Open repositie omvat meestal het gebruik van diverse hulpmiddelen (bijv. pennen, schroeven, platen, externe fixatoren).

Lokale behandeling

Voor patiënten met letsel aan de weke delen, met of zonder musculoskeletale letsels, is een behandeling met rust, ijs, compressie en elevatie het meest geschikt. Rust voorkomt verder letsel en kan de genezing versnellen. IJs in een plastic zak, gewikkeld in een handdoek, periodiek aangebracht gedurende 15 tot 20 minuten per keer, zo vaak mogelijk, gedurende de eerste 24 tot 48 uur na het letsel om zwelling en pijn te verminderen. Compressie met een spalk of elastisch verband of Jones-compressieverband (meerdere elastische verbanden gescheiden door stof) helpt zwelling en pijn te verminderen. Door het geblesseerde ledemaat gedurende 2 dagen na het letsel boven het niveau van het hart te houden, kan de zwaartekracht helpen bij de afvoer van oedeemvocht, wat ook de zwelling vermindert. Na 48 uur kan het met tussenpozen aanbrengen van warmte (bijv. warmtekussens) gedurende 15 tot 20 minuten per keer de pijn verminderen en de genezing versnellen.

Immobilisatie

Immobilisatie bevordert de genezing door verder letsel te voorkomen, behalve bij zeer snel genezende verwondingen. Gewrichten proximaal en distaal van het letsel dienen geïmmobiliseerd te worden.

Meestal wordt een gipsverband gebruikt. In zeldzame gevallen kan zwelling onder het gipsverband een compartimentsyndroom veroorzaken. Bij vermoeden van aanzienlijke zwelling wordt het gipsverband over de gehele lengte in het midden en aan de zijkant (tweekleppig) doorgesneden. Patiënten met een gipsverband moeten schriftelijke instructies krijgen over het gebruik van gipsverbanden (bijvoorbeeld: houd het gipsverband droog, plaats nooit vreemde voorwerpen onder het gipsverband, raadpleeg een arts als er een onaangename geur onder het gipsverband vandaan komt of als de lichaamstemperatuur stijgt, wat kan wijzen op een infectie). Hygiënevoorschriften moeten worden nageleefd. Gipsverbanden moeten droog zijn.

Splints kunnen worden gebruikt om sommige stabiele letsels te immobiliseren. Een spalk stelt de patiënt in staat ijs aan te brengen, meer te bewegen en brengt geen risico op compartimentsyndroom met zich mee.

Immobilisatie met bedrust, wat soms nodig is bij fracturen (bijvoorbeeld sommige bekkenfracturen), kan problemen veroorzaken (bijvoorbeeld diepe veneuze trombose, urineweginfectie). Immobilisatie van een individueel gewricht kan ook problemen veroorzaken (bijvoorbeeld contracturen, spieratrofie). Vroegtijdige mobilisatie is, waar mogelijk, nuttig, in sommige gevallen zelfs al in de eerste dagen. Deze aanpak minimaliseert de kans op contracturen en spieratrofie en versnelt daardoor het functionele herstel.