Tricuspidale regurgitatie: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Tricuspidalisklepinsufficiëntie is een insufficiëntie van de tricuspidalisklep, waardoor bloed tijdens de systole van de rechterkamer naar de rechterboezem stroomt. De meest voorkomende oorzaak is verwijding van de rechterkamer. Symptomen van tricuspidalisklepinsufficiëntie zijn meestal afwezig, maar ernstige tricuspidalisklepinsufficiëntie kan veneuze pulsaties in de nek, een holosystolisch geruis en rechterventrikelhartfalen of atriumfibrilleren veroorzaken. De diagnose wordt gesteld door lichamelijk onderzoek en echocardiografie. Tricuspidalisklepinsufficiëntie is meestal goedaardig en behoeft geen behandeling, maar sommige patiënten hebben een anuloplastiek, klepreparatie, klepvervanging of excisie nodig.

Oorzaken van tricuspidalisregurgitatie

Tricuspidalisklepinsufficiëntie wordt meestal veroorzaakt door dilatatie van de rechterkamer (RV) met disfunctie van de normale klep. Dergelijke situaties doen zich voor bij pulmonale arteriële hypertensie als gevolg van disfunctie van de rechterkamer, hartfalen (HF) en obstructie van de uitstroombaan van de longslagader. Minder vaak treedt tricuspidalisklepinsufficiëntie op als gevolg van infectieuze endocarditis bij intraveneuze drugsgebruikers, het carcinoïdsyndroom, reumatische koorts, idiopathische myxomateuze degeneratie, ischemische papillairspierdisfunctie, aangeboren afwijkingen (bijv. tricuspidalisspleet, endocardiale defecten), Epstein-malformatie (neerwaartse verplaatsing van abnormale tricuspidalisklepbladen naar de rechterkamer), het syndroom van Marfan en het gebruik van bepaalde medicijnen (bijv. ergotamine, fenfluramine, fentermine).

Ernstige, langdurige tricuspidalisklepinsufficiëntie kan leiden tot disfunctie van de rechterkamer, hartfalen en atriumfibrilleren (AF).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomen van tricuspidalisregurgitatie

Tricuspidalisklepinsufficiëntie veroorzaakt meestal geen symptomen, maar sommige patiënten ervaren pulsaties in de halsader als gevolg van verhoogde druk in de halsader. Acute of ernstige tricuspidalisklepinsufficiëntie kan hartfalen veroorzaken als gevolg van disfunctie van de rechterventrikel (VRS). Atriumfibrilleren of atriumflutter kan optreden.

Het enige zichtbare teken van matige tot ernstige tricuspidalisklepinsufficiëntie is een uitzetting van de vena jugularis, met een opvallend afgeplatte cv- (of s-) golf en een steile daling van de y-as. Bij ernstige tricuspidalisklepinsufficiëntie kan een siddering van de rechter halsader worden gepalpeerd, evenals een systolische leverpulsatie en contracties van de rechter hartkamer aan de linker onderrand van het sternum. Bij auscultatie kan de eerste harttoon (S1) normaal zijn of verminderd indien er een tricuspidalisklepinsufficiëntiegeruis aanwezig is.

De tweede harttoon (S2) kan gesplitst zijn (met een luide pulmonale component P bij pulmonale arteriële hypertensie) of enkelvoudig, als gevolg van het snel sluiten van de pulmonalisklep, samenvallend met P en de aortacomponent (A).

Een derde harttoon (S3), vierde harttoon (S4) of beide in de rechterkamer kunnen worden gehoord bij hartfalen als gevolg van disfunctie van de rechterkamer of hypertrofie van het rechterventrikel. Deze tonen onderscheiden zich van de harttonen in de linkerkamer doordat ze zich in de vierde intercostale ruimte links van het borstbeen bevinden en in intensiteit toenemen bij inademing.

Het tricuspidalisklepinsufficiëntiegeruis is een holosystolisch geruis. Het is het best te horen rechts of links van het borstbeen ter hoogte van het midden of in de bovenbuik, met behulp van een stethoscoop met diafragma, wanneer de patiënt rechtop zit of staat. Het geruis kan hoog zijn als de tricuspidalisklepinsufficiëntie functioneel is of wordt veroorzaakt door pulmonale hypertensie, of midden als de tricuspidalisklepinsufficiëntie ernstig is en andere oorzaken heeft. Het geruis verandert met de ademhaling, wordt luider bij inademing (teken van Carvalho) en bij andere handelingen die de veneuze instroom verhogen (beenlift, levercompressie, na ventriculaire extrasystole). Het geruis straalt meestal niet uit, maar is soms boven de lever te horen.

Diagnose van tricuspidalisklepinsufficiëntie

Een milde tricuspidalisklepinsufficiëntie wordt meestal ontdekt tijdens een echocardiografie die om andere redenen wordt uitgevoerd. De diagnose van een ernstigere tricuspidalisklepinsufficiëntie wordt vermoed op basis van de anamnese, lichamelijk onderzoek en doppler-echografie. Vaak worden een ECG en een thoraxfoto gemaakt. Het ECG is meestal normaal, maar kan af en toe hoge, piekende P-golven vertonen, veroorzaakt door een vergroting van het rechteratrium, of hoge R- of QR-golven in afleiding V1, wat wijst op rechterventrikelhypertrofie of AF. De thoraxfoto is meestal normaal, maar kan af en toe een vergrote vena cava superior, een vergrote rechteratrium, een vergroot rechterventrikelsilhouet (achter het bovenste sternum op de laterale opname) of een pleurale effusie tonen in gevallen van rechterventrikelhypertrofie of hartfalen als gevolg van rechterventrikeldisfunctie.

Hartkatheterisatie is zelden geïndiceerd. Wanneer deze wordt uitgevoerd (bijvoorbeeld om de coronaire anatomie te evalueren), zijn de bevindingen onder meer een prominente atriale systolische V-golf tijdens de ventriculaire systole en een normale of verhoogde atriale systolische druk.

[ 7 ], [ 8 ]

Prognose en behandeling van tricuspidalisinsufficiëntie

Omdat geïsoleerde, ernstige tricuspidalisklepinsufficiëntie bij een klein aantal patiënten voorkomt, zijn er weinig betrouwbare gegevens over de prognose.

Tricuspidalisklepinsufficiëntie wordt doorgaans goed verdragen en behoeft geen behandeling. Behandeling van de oorzaken van tricuspidalisklepinsufficiëntie (bijv. hartfalen, endocarditis) is geïndiceerd. Chirurgische behandeling is geïndiceerd bij patiënten met matige tot ernstige tricuspidalisklepinsufficiëntie en linkszijdige kleplaesies (bijv. mitralisklepstenose), leidend tot pulmonale arteriële hypertensie en hoge rechterventrikeldruk (waarbij mitralisklepreparatie noodzakelijk is). Bij deze patiënten kan een operatie overlijden als gevolg van een slechte hartfunctie voorkomen. Chirurgische behandeling kan ook geïndiceerd zijn bij patiënten met ernstige symptomatische mitralisklepinsufficiëntie, wanneer de linkerboezemdruk < 60 mmHg is.

Chirurgische opties omvatten anuloplastie, klepreparatie en klepvervanging. Anuloplastie, waarbij de tricuspidalisklep aan een prothese wordt gehecht of de omtrek van de annulus wordt verkleind, is geïndiceerd wanneer tricuspidalisinsufficiëntie het gevolg is van annulaire dilatatie. Klepreparatie of -vervanging is geïndiceerd wanneer tricuspidalisinsufficiëntie het gevolg is van een primaire klepaandoening of wanneer anuloplastie technisch niet haalbaar is. Tricuspidalisklepvervanging wordt uitgevoerd wanneer tricuspidalisinsufficiëntie het gevolg is van carcinoïdsyndroom of de ziekte van Epstein. Een varkensklep wordt gebruikt om het risico op trombo-embolie te verminderen die gepaard gaat met een lage doorstroming en druk in het rechterhart; in tegenstelling tot het linkerhart functioneren varkenskleppen in het rechterhart langer dan 10 jaar.

Wanneer de tricuspidalisklep beschadigd is door endocarditis en dit niet met antibiotica te genezen is, wordt de klep volledig verwijderd en mag er pas na 6 tot 9 maanden een nieuwe klep worden geïmplanteerd. Deze ingreep wordt goed verdragen door de patiënten.