Tuberculinediagnose bij kinderen

Tuberculinediagnostiek is een reeks diagnostische testen om de specifieke sensibilisatie van het lichaam voor MBT te bepalen met behulp van tuberculine. Sinds de ontwikkeling van tuberculine tot op de dag van vandaag heeft tuberculinediagnostiek niets aan betekenis ingeboet en is het een belangrijke methode gebleven voor het onderzoeken van kinderen, adolescenten en jongeren. Bij contact met mycobacteriën (infectie of BCG-vaccinatie) reageert het lichaam met een specifieke immunologische reactie en wordt het gevoelig voor de daaropvolgende introductie van antigenen van mycobacteriën, oftewel gesensibiliseerd voor deze bacteriën. Deze gevoeligheid, die van nature vertraagd is (d.w.z. de specifieke reactie manifesteert zich pas na een bepaalde tijd - 24-72 uur), wordt vertraagde overgevoeligheid genoemd. Tuberculine heeft een hoge specificiteit en werkt zelfs in zeer grote verdunningen. Intradermale toediening van tuberculine aan een persoon wiens lichaam eerder gesensibiliseerd is, hetzij door een spontane infectie, hetzij als gevolg van BCG-vaccinatie, veroorzaakt een specifieke reactie met diagnostische waarde.

Tuberculine is een preparaat dat wordt verkregen uit kweekfiltraten of microbiële lichamen van MBT. Tuberculine is een incompleet antigeen-hapteen, d.w.z. wanneer het wordt toegediend, sensibiliseert het het menselijk lichaam niet, maar veroorzaakt het slechts een specifieke vertraagde overgevoeligheidsreactie. Tuberculine PPD-L-preparaten worden cutaan, intradermaal en subcutaan aan het menselijk lichaam toegediend. De toedieningsweg is afhankelijk van het type tuberculinetest. Als het menselijk lichaam voorgesensibiliseerd is voor MBT (door spontane infectie of als gevolg van BCG-vaccinatie), ontwikkelt zich een specifieke reactie op de toediening van tuberculine. Deze begint zich 6-8 uur na toediening van tuberculine te ontwikkelen in de vorm van een ontstekingsinfiltraat van wisselende ernst, waarvan de cellulaire basis lymfocyten, monocyten, macrofagen, epithelioïde en reuzencellen zijn. Het triggermechanisme van de vertraagde overgevoeligheidsreactie is de interactie van het antigeen (tuberculine) met receptoren op het oppervlak van effectorlymfocyten, resulterend in de afgifte van mediatoren van cellulaire immuniteit, waarbij macrofagen betrokken zijn bij het proces van antigeenvernietiging. Sommige cellen sterven af, waarbij proteolytische enzymen vrijkomen die een schadelijk effect hebben op weefsels. Andere cellen hopen zich op rond de haarden van specifieke schade. De ontstekingsreactie vindt niet alleen plaats op de plaats van toediening van tuberculine, maar ook rond tuberculeuze haarden. Wanneer gesensibiliseerde cellen worden vernietigd, komen werkzame stoffen met pyrogene eigenschappen vrij. De ontwikkelingstijd en morfologie van reacties met welke tuberculinetoedieningsmethode dan ook verschillen niet fundamenteel van die met intradermale toediening. De piek van de vertraagde overgevoeligheidsreactie treedt op na 48-72 uur, wanneer de niet-specifieke component tot een minimum is gereduceerd en de specifieke component een maximum bereikt.

Indicaties voor de procedure

Tuberculinediagnostiek wordt onderverdeeld in massadiagnostiek en individuele diagnostiek.

Massale tuberculinediagnostiek wordt gebruikt voor massale screening van de bevolking op tuberculose. Voor massale tuberculinediagnostiek wordt slechts één tuberculinetest gebruikt: de Mantoux-test met 2 tuberculine-eenheden.

De Mantoux-test met 2 TE wordt jaarlijks uitgevoerd bij alle kinderen en adolescenten die met BCG gevaccineerd zijn, ongeacht de eerdere uitslag. Het kind dient de eerste Mantoux-test te ondergaan op de leeftijd van 12 maanden. Voor kinderen die niet met BCG gevaccineerd zijn, wordt de Mantoux-test vanaf de leeftijd van 6 maanden eenmaal per zes maanden uitgevoerd totdat het kind de BCG-vaccinatie heeft ontvangen, en vervolgens jaarlijks volgens de algemeen aanvaarde methode.

Individuele tuberculinediagnostiek wordt gebruikt om individueel onderzoek uit te voeren. De doelen van individuele tuberculinediagnostiek zijn als volgt:

• differentiële diagnose van postvaccinatie- en infectieallergieën (vertraagde overgevoeligheid);
• diagnostiek en differentiële diagnostiek van tuberculose en andere ziekten;
• bepaling van de drempelwaarde van individuele gevoeligheid voor tuberculine;
• bepaling van de activiteit van het tuberculoseproces;
• evaluatie van de effectiviteit van de behandeling.

Daarnaast zijn er groepen kinderen en adolescenten die 2 keer per jaar in het algemene gezondheidszorgnetwerk de Mantoux-test met 2 TE ondergaan:

• patiënten met diabetes mellitus, maagzweren en twaalfvingerige darmzweren, bloedziekten, systemische ziekten, HIV-geïnfecteerde patiënten die langdurig hormonale therapie ondergaan (langer dan 1 maand);
• patiënten met chronische, niet-specifieke ziekten (pneumonie, bronchitis, tonsillitis), subfebriele temperatuur van onbekende oorzaak;
• niet gevaccineerd tegen tuberculose, ongeacht de leeftijd van het kind;
• Kinderen en adolescenten uit sociale risicogroepen die verblijven in gespecialiseerde instellingen (opvangcentra, centra, opvang- en distributiecentra) en die geen medische documentatie hebben, worden bij opname in de instelling onderzocht met de Mantoux-test met 2 TE, daarna 2 keer per jaar gedurende 2 jaar.

Contra-indicaties voor de Mantoux-test met 2 TE

• huidziekten, acute en chronische infectie- en somatische ziekten (waaronder epilepsie) tijdens exacerbaties;
• allergische aandoeningen, reuma in de acute en subacute fase, bronchiale astma, idiosyncrasie met uitgesproken huidverschijnselen tijdens exacerbatie;
• Het is niet toegestaan om tuberculinetesten af te nemen in kindergroepen waar een quarantaine is afgekondigd vanwege infecties bij kinderen;
• De Mantouxtest wordt niet afgenomen binnen 1 maand na andere preventieve vaccinaties (DPT, mazelenvaccinatie, etc.).

De Mantouxtest wordt uitgevoerd 1 maand na het verdwijnen van de klinische symptomen of onmiddellijk nadat de quarantaine is opgeheven.

Om contra-indicaties te identificeren, bestudeert de arts (verpleegkundige) de medische documentatie, voert een onderzoek uit en onderzoekt de personen die de test ondergaan, voordat de test wordt afgenomen.

De resultaten van massale tuberculinediagnostiek in de dynamiek maken het mogelijk om de volgende groepen bij kinderen en adolescenten te identificeren:

• kinderen en adolescenten die niet besmet zijn met MBT - kinderen en adolescenten die jaarlijks een negatieve Mantoux-test hebben met 2 TE, kinderen en adolescenten die PVA hebben;
• kinderen en adolescenten die besmet zijn met MBT.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Individuele tuberculine diagnostiek

Bij individuele tuberculinediagnostiek worden diverse tuberculinetesten gebruikt met cutane, intradermale en subcutane toediening van tuberculine. Voor diverse tuberculinetesten worden bacteriële allergenen gebruikt: zowel gezuiverde tuberculine in standaardverdunning (gezuiverd tuberculose-allergeen voor cutaan, subcutaan en intradermaal gebruik in standaardverdunning) als gezuiverde droge tuberculine (gezuiverd tuberculose-allergeen voor cutaan, subcutaan en intradermaal gebruik in droog). Gezuiverde tuberculine in standaardverdunning kan worden gebruikt in anti-tuberculose-instellingen, kinderklinieken, ziekenhuizen voor somatische aandoeningen en infectieziekten. Gezuiverde droge tuberculine mag alleen worden gebruikt in anti-tuberculose-instellingen (anti-tuberculose-apotheek, tuberculoseziekenhuis en sanatorium).

Evaluatie van de tuberculinereactie

De intensiteit van de tuberculinereactie hangt af van vele factoren (specifieke sensibilisatie van het organisme, de reactiviteit ervan, enz.). Bij vrijwel gezonde kinderen die met MBT geïnfecteerd zijn, zijn de tuberculinereacties doorgaans minder uitgesproken dan bij patiënten met actieve vormen van tuberculose. Bij kinderen met tuberculose is de gevoeligheid voor tuberculine hoger dan bij volwassenen met tuberculose. Bij ernstige vormen van tuberculose (meningitis, miliaire tuberculose, caseuze pneumonie) wordt vaak een lage gevoeligheid voor tuberculine opgemerkt vanwege een sterke onderdrukking van de reactiviteit van het organisme. Sommige vormen van tuberculose (oog- en huidtuberculose) gaan daarentegen vaak gepaard met een hoge gevoeligheid voor tuberculine.

Als reactie op de toediening van tuberculine ontwikkelt zich een lokale, algemene en/of focale reactie in het lichaam van een vooraf gesensibiliseerde persoon.

• Een lokale reactie ontstaat op de plaats van toediening van tuberculine en kan zich manifesteren als hyperemie, papels (infiltraten), blaasjes, blaren, lymfangitis en necrose. Een lokale reactie heeft diagnostische waarde bij cutane en intradermale toediening van tuberculine.
• De algemene reactie wordt gekenmerkt door algemene veranderingen in het menselijk lichaam en kan zich uiten in de vorm van verslechtering van de gezondheid, verhoogde lichaamstemperatuur, hoofdpijn, gewrichtspijn, veranderingen in bloedwaarden (monocytopenie, dysproteïnemie, lichte versnelling van de bezinkingssnelheid, enz.). De algemene reactie ontwikkelt zich meestal bij subcutane toediening van tuberculine.
• Een focale reactie ontwikkelt zich bij patiënten in de focus van een specifieke laesie – in tuberculosehaarden van verschillende lokalisaties. Een focale reactie manifesteert zich klinisch (bij longtuberculose kunnen bloedspuwing, toegenomen hoest, toegenomen hoeveelheid sputum, pijn op de borst en verergerde catarrale verschijnselen optreden; bij extrapulmonale tuberculose - toegenomen ontstekingsveranderingen in de zone van de tuberculoselaesie) en radiologisch (verhoogde perifocale ontsteking rond tuberculosehaarden). Een focale reactie is meer uitgesproken bij subcutane toediening van tuberculine.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Evaluatie van de diagnostische resultaten van tuberculine

De testresultaten kunnen als volgt worden beoordeeld:

• negatieve reactie - volledige afwezigheid van infiltraat (papel) en hyperemie, de aanwezigheid van een prikreactie van 0-1 mm is acceptabel;
• twijfelachtige reactie - infiltraat (papel) van 2-4 mm of de aanwezigheid van hyperemie van welke grootte dan ook zonder infiltraat;
• Een positieve reactie is een infiltraat (papel) dat 5 mm of groter is. Hierbij gaat het om de aanwezigheid van blaasjes, lymfangitis en seeding (er vormen zich nog meer papels van willekeurige grootte rond de papel op de plaats van de tuberculine-injectie).

Onder de positieve reacties vallen onder meer de volgende op:

• zwak positief - papelgrootte 5-9 mm;
• gemiddelde intensiteit - papelgrootte 10-14 mm;
• uitgesproken - papelgrootte 15-16 mm;
• hyperergisch - bij kinderen en adolescenten is de papelgrootte 17 mm en groter, bij volwassenen - 21 mm en groter; ook hyperergische reacties omvatten vesiculair-necrotische reacties, de aanwezigheid van lymfangitis en cysten, ongeacht de grootte van de papel.

Een positieve uitslag van de Mantoux-test met 2 TE wordt in de volgende gevallen beschouwd als een post-vaccinatieallergie:

• er werd een verband opgemerkt tussen positieve en twijfelachtige reacties op 2 TE bij eerdere BCG-vaccinatie of -hervaccinatie (d.w.z. positieve of twijfelachtige reacties verschijnen in de eerste 2 jaar na BCG-vaccinatie of -hervaccinatie);
• er is een correlatie tussen de grootte van de reacties (papels) op tuberculine en de grootte van het BCG-teken (litteken) na de vaccinatie: een papel tot 7 mm komt overeen met littekens van BCG tot 9 mm, en tot 11 mm - met littekens van meer dan 9 mm;
• De grootste reactie op de Mantoux-test wordt waargenomen in de eerste twee jaar na vaccinatie of hervaccinatie met BCG; in de daaropvolgende 5-7 jaar neemt de gevoeligheid voor tuberculine na vaccinatie af.

De reactie op 2 TE PPD-L wordt beschouwd als het gevolg van een infectieuze allergie (vertraagde overgevoeligheid) in de volgende gevallen:

• overgang van een negatieve reactie op 2 TE van tuberculine naar een positieve, die niet verband houdt met vaccinatie of hervaccinatie met BCG; toename van de grootte van de papel met 6 mm of meer na een eerdere allergie na vaccinatie - de vroege periode van primaire tuberculose-infectie, d.w.z. een beurt;
• een sterke toename van de gevoeligheid voor tuberculine (met 6 mm of meer) binnen 1 jaar (bij tuberculinepositieve kinderen en adolescenten na een eerdere infectieuze allergie);
• geleidelijke, over meerdere jaren, toename van de gevoeligheid voor tuberculine met het ontstaan van reacties op 2 TE van matige intensiteit of ernstige reacties;
• 5-7 jaar na vaccinatie of hervaccinatie met BCG, aanhoudende (gedurende 3 jaar of langer) gevoeligheid voor tuberculine op hetzelfde niveau zonder neiging tot vervaging - monotone gevoeligheid voor tuberculine,
• afnemende gevoeligheid voor tuberculine na een eerdere infectieuze allergie (meestal bij kinderen en adolescenten die eerder door een kinderarts zijn onderzocht en die een volledige preventieve behandeling hebben gekregen).

Uit een onderzoek naar de resultaten van tuberculinediagnostiek bij kinderen en adolescenten is gebleken dat de intensiteit van de reacties op 2 TE PPD-L van veel factoren afhankelijk is. Hiermee moet ook rekening worden gehouden bij het onderzoeken van patiënten.

Het is bekend dat de intensiteit van de reactie op 2TE afhangt van de frequentie en veelvuldigheid van hervaccinaties tegen tuberculose. Elke volgende hervaccinatie brengt een toename van de gevoeligheid voor tuberculine met zich mee. Een afname van de frequentie van BCG-hervaccinaties leidt op zijn beurt tot een afname van het aantal positieve resultaten voor de Mantoux-test met een factor 2, en bij hyperergische vaccinaties met een factor 7. Het annuleren van hervaccinaties helpt dus om het werkelijke infectieniveau van kinderen en adolescenten met MBT te identificeren, wat op zijn beurt zorgt voor volledige dekking van adolescenten met BCG-hervaccinatie binnen het vereiste tijdsbestek. Het is mogelijk dat het raadzaam is om slechts één hervaccinatie uit te voeren onder epidemiologisch gunstige omstandigheden - op 14-jarige leeftijd, en twee onder epidemiologisch ongunstige omstandigheden - op 7 en 14 jaar. Het is aangetoond dat de gemiddelde papelgrootte voor 2TE met een draai 12,3 ± 2,6 mm is. Volgens EB Mewe (1982) is gebleken dat bij ongevaccineerde gezonde kinderen de grootte van de papel per 2 TE PPD-L niet groter is dan 10 mm.

De intensiteit van overgevoeligheidsreacties van het vertraagde type op 2TE wordt beïnvloed door een aantal factoren. Veel auteurs hebben bevestigd dat de intensiteit van de Mantoux-reactie afhankelijk is van de grootte van het BCG-merkteken na vaccinatie. Hoe groter het litteken na vaccinatie, hoe hoger de gevoeligheid voor tuberculine. De frequentie van positieve reacties neemt toe met de leeftijd. Kinderen geboren met een lichaamsgewicht van 4 kg of meer hebben een hogere gevoeligheid voor tuberculine; borstvoeding gedurende meer dan 11 maanden brengt ook hoge reacties op 2TE met zich mee (mogelijk vanwege het lage ijzergehalte in melk). Helminthische invasies, voedselallergieën en acute luchtwegaandoeningen verhogen de gevoeligheid voor tuberculine. Bij een hoge gevoeligheid voor tuberculine wordt bloedgroep II (A) vaker gedetecteerd, wat correleert met een predispositie voor het exsudatieve type morfologische reacties bij patiënten met longtuberculose met dezelfde bloedgroep.

Bij een exogene superinfectie, hyperthyreoïdie, allergieën, virale hepatitis, griep, obesitas, gelijktijdige infectieziekten, chronische infectiehaarden en tegen de achtergrond van de toediening van bepaalde eiwitpreparaten en het innemen van thyroidine worden de tuberculinereacties versterkt.

Een onderzoek naar tuberculinegevoeligheid bij jonge en kleuters toonde een afname in de frequentie van negatieve reacties bij kinderen van 3 en 7 jaar. Deze perioden vallen samen met vaccinaties tegen kinderinfecties (DPT, DPT-M, ADS-M, mazelen, bof). Een verhoogde gevoeligheid voor tuberculine wordt opgemerkt wanneer de Mantoux-test wordt afgenomen met 2 TE binnen 1 dag tot 10 maanden na de bovengenoemde vaccinaties. Eerder negatieve reacties worden twijfelachtig en positief, en na 1-2 jaar worden ze weer negatief. Daarom wordt tuberculinediagnostiek gepland vóór preventieve vaccinaties tegen kinderinfecties, of niet eerder dan 1 maand na de vaccinaties. Wanneer de Mantoux-test wordt afgenomen vóór preventieve vaccinaties tegen kinderinfecties, kunnen deze worden afgenomen op de dag van registratie van de reactie op de Mantoux-test, indien de omvang van de tuberculinerespons geen specialistische interventie vereist.

[ 9 ], [ 10 ]