Vasculaire dementie: behandeling

Vanuit het oogpunt van de volksgezondheid bij vasculaire dementie zijn maatregelen voor primaire preventie van vasculaire dementie het meest effectief.

Educatieve programma's die het belang van het beheersen van risicofactoren verklaren, kunnen de incidentie van beroerte en de frequentie van complicaties, waaronder vasculaire dementie, verminderen. Wanneer vasculaire dementie al is ontwikkeld, kan blootstelling aan vasculaire risicofactoren en bijkomende somatische ziekten de snelheid van progressie van dementie verminderen. In sommige gevallen kunnen antibloedplaatjesmiddelen (aspirine, ticlopidine, clopidogrel) of indirecte anticoagulantia (warfarine) enige betekenis hebben.

Blootstelling aan risicofactoren. Vermindering van risicofactoren voor een beroerte kan de kans op herhaling van herseninfarct verminderen. Het gebruik van antihypertensiva voor het verminderen van hypertensie moet zorgvuldig worden gecontroleerd, omdat overmatige bloeddrukdaling kan leiden tot relatieve hypoperfusie, die een oorzaak van verslechtering cerebrale ischemie gebeurtenis algemene zwakte, verwardheid en cognitieve stoornissen kunnen zijn. Cerebrale embolie is een andere behandelbare factor in de ontwikkeling van een beroerte. In dit verband, een grondig onderzoek met het oog op episodische hartritmestoornissen te identificeren via Holter monitoring, en ook om de aard van de cerebrale embolie stellen via MP-CT en angiografie, en Doppler echocardiografie. In de afwezigheid van atriale fibrillatie behandeling kan de cardiac output, cerebrale hypoperfusie, en zelfs ischemie en de ontwikkeling van herseninfarct verminderen.

Momenteel, bleek het vermogen van aspirine (325 mg / dag) en warfarine (een dosis van ondersteunende internationale genormaliseerde ratio op 2-4,5) om het risico van recidiverende beroerte. Om het risico op beroerte (en dus vasculaire dementie) moeten patiënten met niet-reumatische mertsalnoy fibrillatie bij afwezigheid van contra worden voorgeschreven warfarine of aspirine (Stroke Prevention in boezemfibrilleren Investigators, 1991). Anticoagulante therapie vermindert het risico op een beroerte na een hartinfarct. De meest ernstige potentiële complicatie van antistollingstherapie is intracraniële bloedingen, die kans kan worden verlaagd indien handhaven internationaal genormaliseerde verhouding ten hoogste 4.

Bij mannen die een myocardiaal infarct of een ischemische beroerte ontwikkelen, is het niveau van de systeemmarker voor ontsteking, het C-reactieve eiwit, verhoogd. Het niveau van C-reactief proteïne tijdens de behandeling met aspirine werd vergezeld door een afname in het risico op beroerte en hartinfarct, waarbij de potentiële effectiviteit van anti-inflammatoire geneesmiddelen bij de preventie van deze ziekten wijst. Carotisendarteriëctomie wordt aanbevolen bij patiënten met hemodynamisch significante carotisstenose (North American Symptomatisch carotis endarteriëctomie Trial Medewerkers, 1991) en zwerende plaques. Slecht gecontroleerde diabetes en verhoogde bloedlipiden kan cerebrale perfusie verminderen, waardoor microangiopathie, wat kan leiden tot lacunaire infarcten, en uiteindelijk - vasculaire dementie. In dit opzicht kunnen lagere triglycerideniveaus en controle van de bloedsuikerspiegel de cerebrale bloedstroom verhogen en het risico van een daaropvolgend herseninfarct verminderen.

Staken van roken verbetert de cerebrale doorbloeding en de cognitieve functies. Alle rokers moeten worden geadviseerd om te stoppen met roken, ongeacht of ze vasculaire dementie hebben ontwikkeld of niet. In sommige gevallen kan geleidelijke ontgifting met huidpleisters met nicotine helpen.

Gegevens over het vermogen van oestrogeenvervangingstherapie om het risico op vasculaire dementie te verminderen, zijn tegenstrijdig. Oestrogeentherapie wordt momenteel uitgevoerd voor osteoporose, menopauze vasomotorische symptomen, atrofische vaginitis, gipoestrogenizma. De efficiëntie van oestrogenen bij cardiovasculaire aandoeningen, ischemische beroerte en vasculaire dementie als gevolg van hun vermogen om bloedplaatjesadhesie verminderen, lipideniveaus, verzwakken de vasoconstrictieve en trombolytische effecten van tromboxaan A2. Er zijn echter aanwijzingen voor een negatief effect van oestrogenen.

Aspirine. Aspirine in kleine doses kan de vorming van bloedplaatjesaggregaten verminderen en daardoor trombusvorming remmen. Aspirine blokkeert ook het vasocontractoreffect van tromboxaan A2. Aspirine vermindert de kans op recidiverende beroerte en cardiovasculaire complicaties. In één studie, aspirine 325 mg / dag in combinatie met het effect op beroerte risicofactoren verbeterd of gestabiliseerd cerebrale perfusie en cognitieve functie in patiënten met milde tot matige multi-infarct dementie. Hoewel deze gegevens nodig podverdit in grotere studies worden patiënten met vasculaire dementie aangemoedigd om een kleine dosis aspirine (50-325 mg / dag) bij afwezigheid van contra dragen (bijvoorbeeld aanwijzingen voor een voorgeschiedenis van maagzweer of duodenale zweer of maag bloeden).

Ticlopidine. Ticlopidine remt de aggregatie van bloedplaatjes door remming van de binding van adenosinedifosfaat aan bloedplaatjes aan fibrinogeen. De studie Ticlopidine Aspirine Stroke Study (TASS) merkte op dat ticlopidine (250 mg, 2 keer per dag) effectiever dan aspirine (650 mg, 2 keer per dag), terwijl het voorkomen van een beroerte fataal en zonder. Bij gebruik van ticlopidine zijn er bijwerkingen zoals diarree, huiduitslag, bloeding, ernstige neutropenie. Huid- en gastro-intestinale bijwerkingen van ticlopidine worden gewoonlijk spontaan opgelost. De mogelijkheid van neutropenie vereist regelmatige monitoring van het niveau van leukocyten in het bloed.

Kloppdogrel vermindert bloedplaatjesaggregatie door directe remming van adenosine difosfaat (ADP) - receptorbinding, en remming van ADP-afhankelijke activering van het glycoproteïne IIb / IIIa complex. Verschillende studies hebben het vermogen van clopidogrel (75 mg eenmaal daags) te verminderen bij patiënten die eerder een beroerte, myocardinfarct of die lijden aan perifere arteriële atherosclerose, slagfrequentie, myocardinfarct en dood in verband met hart- en vaatziekten aangetoond. Volgens een studie bij patiënten die clopidogrel risico van terugkerende episodes vasculaire daalde met 8,7% hoger dan bij patiënten die aspirine. Clopidogrel verdraagbaarheid was goed. In tegenstelling tot ticlopidine, heeft hij niet neutropenie en de incidentie van gastro-intestinale bloeden, dyspepsie veroorzaken, was lager dan die van aspirine. Op hetzelfde moment, diarree tarief, huiduitslag en jeuk bij patiënten die clopidogrel was hoger dan die van aspirine.

Pentokspfillin. In de 9 maanden durende dubbelblinde placebo-gecontroleerde studie heeft aangetoond dat pentoxifylline veroorzaakt multi-infarct dementie patiënten volgens de criteria van DSM-III, een lichte verbetering van de cognitieve functies, geëvalueerd met behulp van gestandaardiseerde schalen, in vergelijking met placebo. De dosis pentoxifylline was driemaal daags 400 mg (European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study, 1996).

Cholinesterase-remmers. In dubbelblinde, placebo-gecontroleerde onderzoeken is aangetoond dat bij patiënten met vasculaire en gemengde dementie, galantamine en donepezil de cognitieve functie, dagelijkse activiteit en de ernst van gedragsstoornissen kunnen verbeteren.

Memantine. Volgens gecontroleerde studies verminderde memantine in een dosis van 20 mg / dag de ernst van cognitieve stoornissen bij patiënten met milde en matige vasculaire dementie, vooral geassocieerd met de laesie van kleine cerebrale vaten.

Niet-cognitieve stoornissen. De meeste onderzoeken naar dit probleem zijn uitgevoerd bij patiënten met de gevolgen van beroertes. De algemene principes van farmacologische en niet-farmacologische effecten die hierin worden uiteengezet, zijn echter van toepassing op andere vormen van vasculaire dementie.

Depressie na een beroerte. Grote depressie wordt gedetecteerd bij 10% van de patiënten die een beroerte hebben gehad. Volgens een andere studie voldoet 25% van de patiënten die in een hospitaal zijn opgenomen voor een beroerte aan de criteria voor ernstige depressie. Als u rekening houdt met depressieve symptomen, ongeacht of ze voldoen aan de criteria voor ernstige depressie of niet, stijgt hun prevalentie bij patiënten die een beroerte hebben gehad niet meer dan 2 jaar geleden, tot 40%.

Depressie bij patiënten met een CVA vaker voorkomt beschadiging van de frontale cortex van de linker hersenhelft en basale ganglia en hoe dichter de laesie naar de frontale pool, hoe sterker depressieve symptomen.

Niet-herkende en onbehandelde depressie heeft een negatief effect op de activiteit van de patiënt in het revalidatieproces, de effectiviteit van revalidatiemaatregelen en, uiteindelijk, op de mate van herstel van verloren functies. Deze situatie blijft ook bestaan na het teruglopen van de depressie. Bij laesie van de linker hemisfeer gaat depressie vaker gepaard met cognitieve stoornissen dan met schade aan de rechter hemisfeer.

Bij het onderzoek is het belangrijk om andere ziekten uit te sluiten die, naast een beroerte, affectieve stoornissen kunnen veroorzaken. Het is bewezen dat depressie na een beroerte kan worden behandeld met antidepressiva. Nortriptyline was dus effectiever dan placebo in een 6 weken durende, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie. Dit medicijn moet echter met de nodige voorzichtigheid worden gebruikt vanwege de hoge incidentie van bijwerkingen, waaronder delirium, syncope, duizeligheid, verhoogde slaperigheid. In een 6 weken durend, dubbelblind, gecontroleerd onderzoek werd ook de werkzaamheid van een selectieve serotonineheropnameremmer citalopram aangetoond. En de verschillen tussen citalopram en placebo waren vooral uitgesproken bij patiënten met late aanvang van depressie (7 weken na de beroerte). Veel patiënten met een vroeg begin van een depressie kregen een spontaan herstel. Bovendien bleek fluoxetine in gecontroleerde studies met depressie na een beroerte effectief te zijn.

Angst na een beroerte. Angst bij patiënten met een beroerte is nauw gecorreleerd met depressie. In één onderzoek stelde 27% van de patiënten met een beroerte een gegeneraliseerde angststoornis vast, waarvan 75% gelijktijdige symptomen van depressie vertoonde. Dit duidt op de noodzaak om depressie te zoeken en adequaat te behandelen bij patiënten met angst na een beroerte. Het is ook belangrijk om te overwegen dat angst een manifestatie kan zijn van een bijkomende ziekte of een bijwerking van de ingenomen medicijnen.

Er zijn geen systematisch gecontroleerde onderzoeken geweest naar de werkzaamheid van farmacologische middelen voor de behandeling van angst bij patiënten die een beroerte hebben gehad. Om angst bij patiënten zonder organische hersenschade te behandelen, worden vaak benzodiazepines gebruikt. Deze geneesmiddelen kunnen met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten die een beroerte hebben gehad. Aanbevolen wordt het kortwerkende geneesmiddelen die geen actieve metabolieten (bijvoorbeeld, lorazepam of oxazepam) behoren, toe - teneinde de kans op bijwerkingen zoals slaperigheid, ataxie, verwarring of disinhibition verminderen. Buspirone kan ook effectief zijn bij angst na een beroerte, maar het effect is pas na een paar weken zichtbaar. Op hetzelfde moment, wanneer buspiron wordt gebruikt, is er geen afhankelijkheid, slaperigheid en het risico op vallen is niet significant verhoogd. Met gegeneraliseerde angst kan het effect ook worden verkregen met tricyclische antidepressiva. Dit vereist zorgvuldige titratie van de dosis, zorgvuldige monitoring van de opkomst van mogelijke cholinolytische effecten. Op dit moment hebben we geen gegevens van gecontroleerde onderzoeken die kunnen helpen bij het selecteren van het medicijn en het selecteren van de dosis. Bij gebruik van SSRI's is er geen risico op tolerantie, een lage kans op misbruik. De medicijnen zijn vooral nuttig bij de behandeling van comorbide depressie, die vaak gepaard gaat met angst na een beroerte.

Psychose na een beroerte. Psychose bij een patiënt met een beroerte kan worden veroorzaakt door een medicijn of een bijkomende ziekte. Hallucinaties worden opgemerkt bij minder dan 1% van de patiënten met een beroerte. Post-stroke psychose wordt vaker waargenomen bij rechter hemisferische laesies waarbij de pariëtale temporale cortex betrokken is, evenals bij patiënten met cerebrale atrofie en epileptische aanvallen.

De patiënt met delier moet eerst proberen de oorzaak vast te stellen en de juiste behandeling te kiezen. Ten eerste moet de clinicus somatische ziekte of de connectie van psychose met de toediening van een stof uitsluiten. In overeenstemming met deze behandeling kan zijn om de primaire ziekte, het verwijderen van giftige drug en symptomatische behandeling met antipsychotica te corrigeren (als psychotische symptomen dreigt patiënt vitale of voorkomt gedrag onderzoek en behandeling).

Neuroleptica. Slechts een klein aantal gecontroleerde onderzoeken naar de werkzaamheid van antipsychotica bij psychosen bij patiënten met een beroerte. De algemene beginselen van neuroleptica keuze, het bepalen van de effectieve dosis en titratie van haar - hetzelfde als in de behandeling van psychotische stoornissen bij patiënten met de ziekte van Alzheimer. Neuroleptica moeten worden voorgeschreven na een grondige zoektocht naar de oorzaak van een psychose. Als psychose een bedreiging vormt voor het leven van de patiënt of het behandelingsregime, weegt het positieve effect van neuroleptica zwaarder dan het risico dat aan het gebruik ervan verbonden is. De keuze voor een antipsychoticum is meer gebaseerd op het profiel van bijwerkingen dan op de effectiviteit ervan. Als de patiënt bleek tekenen van parkinsonisme, moet het een drug met een bescheiden activiteit (bijv perfenazine of loksitan) of een nieuwe generatie geneesmiddelen (risperidon, olanzapine, quetiapine), die minder kans op extrapiramidale bijwerkingen veroorzaken zijn toe te wijzen. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van antipsychotica met een gemarkeerde anticholinerge effecten, vooral bij patiënten met benigne prostaathyperplasie, orthostatische hypotensie of een neiging tot urineretentie. Holinoliticheskoe-effect van deze geneesmiddelen kan het cognitieve defect bij dergelijke patiënten verbeteren. Bij opwinding en verstoring door slikken kan er behoefte zijn aan parenterale toediening van een antipsychoticum. Veel traditionele neuroleptica zijn beschikbaar in de vorm voor intramusculaire injectie, en sommige high-potentials kunnen intraveneus worden toegediend. Wanneer intraveneus haloperidol moet worden gebruikt vanwege het risico van het ontwikkelen van pirouette ventriculaire tachycardie. Tegelijkertijd zijn veel van de nieuwe generatie neuroleptica niet beschikbaar in de vorm voor parenterale toediening. Als u neuroleptica toewijst aan patiënten die een beroerte hebben gehad, moet u rekening houden met het risico van het ontwikkelen van tardieve dyskinesie of een zeldzamere late acathisie. In dit opzicht moet van tijd tot tijd worden geprobeerd de dosis te verlagen of het antipsychoticum te annuleren.

Manie na een beroerte. Manie komt zeer zelden voor bij patiënten die een beroerte hebben gehad. In één onderzoek was de prevalentie ervan in deze categorie van patiënten minder dan 1%. Zoals met andere niet-cognitieve stoornissen geassocieerd met dementie, is een grondig onderzoek noodzakelijk om somatische ziekte of associatie met het gebruik van een bepaald medicijn uit te sluiten, omdat deze factoren manie kunnen induceren of versterken. Farmacotherapie van manie omvat het gebruik van valproïnezuur, carbamazepine, gabapentine en lithium.

Lithium. De effectiviteit van lithium bij post-stroke manie in gecontroleerde studies is niet onderzocht. Verschillende rapporten wijzen op een lage lithiumefficiëntie bij secundaire manie. Voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van post-stroke manie met lithiumpreparaten vanwege de lage therapeutische index. Patiënten met organische hersenschade zijn bijzonder gevoelig voor bijwerkingen van lithium. Lithiumintoxicatie kan neurologische symptomen veroorzaken zoals tremoren, ataxie, dysartrie, extrapiramidale en cerebellaire symptomen, nystagmus, delirium en zelfs manie. Alvorens lithium te benoemen, is het noodzakelijk om een elektrocardiogram, bepaling van TSH, elektrolytniveau, een klinisch bloedonderzoek uit te voeren, om de functie van de nieren te onderzoeken. Het is ook noodzakelijk om rekening te houden met de mogelijkheid van geneesmiddelinteractie - het niveau van lithium in het bloed verhoogt sommige diuretica en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. Tijdens de ontvangst van lithium, is het noodzakelijk om regelmatig het niveau van het geneesmiddel in het bloed, ECG, gelijktijdige behandeling te controleren. Hoewel er geen wetenschappelijk gevalideerde gegevens beschikbaar zijn over de therapeutische concentratie van het geneesmiddel bij manie na een beroerte, laat de klinische ervaring zien dat de therapeutische concentratie kan variëren van 0,5 tot 0,7 meq / L.

Carbamazepine. Gecontroleerde onderzoeken naar de werkzaamheid van carbamazepine bij manie na een beroerte werden niet uitgevoerd. Volgens sommige rapporten reageren patiënten met een bipolaire stoornis op de achtergrond van organische hersenschade beter op carbamazepine dan op lithium. Voorafgaand aan het gebruik van carbamazepine moet een bloedtest worden uitgevoerd om het aantal bloedplaatjes, ECG, te bepalen om de leverfunctie, het natriumgehalte in het bloed, het TSH-niveau te onderzoeken. U moet ook de bloedspiegels meten van andere geneesmiddelen die worden gemetaboliseerd door het enzym CYP3A4. Carbamazepine is in staat om zijn eigen metabolisme induceert, en daarom is het noodzakelijk om de inhoud van carbamazepine in het bloed zo vaak als elke 6 maanden te bepalen, en elke keer dat u de dosis of het toevoegen van geneesmiddelen die kunnen interageren met carbamazepine veranderen. Er zijn geen wetenschappelijk ontwikkelde aanbevelingen met betrekking tot het therapeutische niveau van carbamazepine bij manie na een beroerte. Dienovereenkomstig moet de dosis van het geneesmiddel empirisch worden gekozen, met de nadruk op het klinische effect. Onder de bijwerkingen van carbamazepine omvatten hyponatriëmie, bradycardie, atrioventriculair blok, leukopenie, trombocytopenie, ataxie, nystagmus, verwardheid, slaperigheid. Op basis van theoretische overwegingen kan het gebruik van carbamazepine worden voortgezet als het aantal witte bloedcellen in het bloed is gedaald tot niet meer dan 3000 / μl. Bij personen die gevoelig zijn voor de bijwerkingen van carbamazepine, dient de aanvangsdosis minder dan 100 mg te zijn, terwijl het raadzaam is om de vloeibare doseringsvorm van het geneesmiddel te gebruiken. Titratie is langzaam uitgevoerd, omdat patiënten met een voorgeschiedenis van een beroerte, - dat meestal oudere mensen die leverklaring van plasma-eiwitten en de mogelijkheid om het geneesmiddel te binden, en daarmee de concentratie van de werkzame stof hebben verminderd hoger is.

Valproïnezuur is een andere anticonvulsivum dat wordt gebruikt om manie na een beroerte te behandelen. Er zijn echter geen aanwijzingen voor gecontroleerde studies die de werkzaamheid van het medicijn in deze aandoening zouden bevestigen. Vóór aanvang van de behandeling en tijdens het gebruik, is het noodzakelijk om de bloedtoestand en leverfunctie te evalueren. Bijwerkingen zijn slaperigheid, ataxie, cognitieve stoornissen, trombocytopenie, verhoogde niveaus van hepatische transaminasen, tremor, gastro-intestinale stoornissen, haaruitval. Mogelijke geneesmiddelinteractie met andere geneesmiddelen die aan plasma-eiwitten binden. Alopecia kan worden gecorrigeerd met multivitaminen die zink en selenium bevatten. De ontvangst van het medicijn kan doorgaan als het aantal witte bloedcellen in het bloed niet onder de 3000 / μl komt en het niveau van leverenzymen niet meer dan driemaal vanaf de bovengrens van de norm stijgt. Valproïnezuur kan zijn eigen metabolisme remmen en bij het nemen van een stabiele dosis van het geneesmiddel kan het niveau in het bloed stijgen. Het therapeutische niveau van het geneesmiddel in het serum met manie na een beroerte is nog niet vastgesteld. Behandeling, vooral bij personen die gevoelig zijn voor bijwerkingen, kan beginnen met een dosis van minder dan 100 mg, met behulp van vloeibare toedieningsvormen. Bij een geleidelijke verhoging van de dosis neemt de kans op bijwerkingen van het maagdarmkanaal af.

Gabapeptin. Gabapentine, dat de GABA-erge transmissie verbetert, wordt gebruikt om het effect van andere anticonvulsiva te versterken. Gecontroleerde onderzoeken naar gabapentine bij manie na een beroerte werden niet uitgevoerd. Dit is een relatief veilig medicijn, de belangrijkste bijwerking is slaperigheid. Gabapentine treedt niet in geneesmiddelinteracties en vormt geen actieve metabolieten.

Andere medicijnen. Bij de behandeling van post-stroke manie kunnen ook benzodiazepines en antipsychotica worden gebruikt. Deze medicijnen worden in detail besproken in de paragrafen over psychoses na een beroerte en post-stroke.