Vergelijkende karakterisering van vasculaire cognitieve stoornissen in dyscirculatoire encefalopathie

De hoge prevalentie van cerebrovasculaire aandoeningen en het hoge percentage invaliditeit en sterfte als gevolg hiervan maken dit probleem tot een van de grootste, met niet alleen een medisch, maar ook een nationaal belang.

Chronische cerebrovasculaire accidenten (CVA) komen zeer veel voor. Patiënten met deze aandoeningen vormen een aanzienlijk deel van de neurologische ziekenhuispopulatie. In de nationale classificatie worden dergelijke aandoeningen beschreven als cerebrovasculaire insufficiëntie (CVI). Cerebrovasculaire insufficiëntie is een progressieve multifocale stoornis van de hersenfunctie die wordt veroorzaakt door onvoldoende bloedcirculatie. Volgens de verordening van het Ministerie van Volksgezondheid van Oekraïne van 17-08-2007 nr. 487 ("Over de goedkeuring van klinische protocollen voor het verlenen van medische hulp in het specialisme "Neurologie") vereist de diagnose van cerebrovasculaire insufficiëntie cognitieve en/of emotioneel-affectieve stoornissen die door neuropsychologisch onderzoek zijn bevestigd.

Traditioneel lag de focus van het onderzoek op vasculaire dementie, na primaire degeneratieve dementie de meest voorkomende vorm van dementie in de bevolking. Tegenwoordig krijgt minder ernstige cognitieve stoornissen (CI) steeds meer aandacht.

Cognitieve stoornissen vormen een van de belangrijkste problemen in de moderne neurologie en neurogeriatrie en hebben zowel medische als maatschappelijke betekenis. Dit weerspiegelt de algemene trend in de moderne neurogeriatrie naar maximale optimalisatie van vroege diagnostiek en behandeling van cognitieve stoornissen om de ontwikkeling van dementie te voorkomen. De levensverwachting en de kwaliteit ervan hangen rechtstreeks af van het behoud van cognitieve functies. Cognitieve stoornissen zijn verplichte klinische manifestaties van alle varianten van acute en chronische cerebrovasculaire aandoeningen (HVZ). De kenmerken van cognitieve stoornissen tegen de achtergrond van cerebrovasculaire aandoeningen omvatten hun combinatie met neurologische stoornissen (motoriek, spraak, coördinatie), wat dit probleem bijzonder relevant maakt voor neurologen.

De relevantie van het probleem van chronische cerebrovasculaire insufficiëntie wordt niet alleen bepaald door de prevalentie, maar ook door de maatschappelijke betekenis ervan: cognitieve en neurologische aandoeningen bij cerebrovasculaire insufficiëntie kunnen ernstige invaliditeit bij patiënten veroorzaken. Volgens het staatsprogramma "Preventie en behandeling van cardiovasculaire en cerebrovasculaire aandoeningen 2006-2010" zijn primaire en secundaire preventiemaatregelen, tijdige gespecialiseerde medische zorg en revalidatiemaatregelen noodzakelijk. Een belangrijke voorwaarde voor de behandeling van deze patiënten is daarom de vroege diagnose van cognitieve stoornissen om pre-dementiestadia van het proces te identificeren. Het is noodzakelijk om gespecialiseerde afdelingen op te zetten om patiënten met cognitieve stoornissen te helpen. In de moderne neurologie zijn er mogelijkheden voor effectieve preventie, behandeling en revalidatie van patiënten met cognitieve stoornissen in de vroege stadia van de ontwikkeling van cognitieve stoornissen.

Het belang van het analyseren van de cognitieve functies in de klinische praktijk beperkt zich niet tot de noodzaak om cognitieve stoornissen zelf te behandelen en te voorkomen. De studie van cognitieve functies stelt ons in staat om de lokalisatie en ernst van hersenschade te verduidelijken, de oorzaak te achterhalen, hersenschade bij neurologische en somatische aandoeningen eerder te diagnosticeren, de dynamiek van de ontwikkeling of regressie van het pathologische proces te verduidelijken, de effectiviteit van preventie, behandeling en revalidatie te vergroten en een accurate prognose te formuleren.

Het doel van de studie is om de vroege diagnose en correctie van cognitieve stoornissen bij patiënten met cerebrovasculaire insufficiëntie te optimaliseren door de kenmerken van klinische, neuropsychologische en MRI-onderzoeken te bestuderen.

Aan het onderzoek namen 103 patiënten deel met de diagnose cerebrovasculaire insufficiëntie stadium I en II.

De inclusiecriteria waren als volgt:

• klinisch vastgestelde diagnose van DE-stadia I en II, bevestigd door neuroimagingmethoden (MRI);
• afwezigheid van uitgesproken stenotisch occlusief proces van grote vaten in de nek en het hoofd (volgens ZDG-gegevens);
• klinische tekenen van atherosclerose met behulp van lipidemische profielgegevens;
• afwezigheid van tekenen van ernstig hartfalen;
• afwezigheid van gelijktijdige acute en chronische ziekten in het decompensatiestadium die het verloop van de ziekte kunnen beïnvloeden (diabetes mellitus, schildklierpathologie, collagenoses, purulent-inflammatoire ziekten, endogene intoxicatiesyndromen, enz.);
• afwezigheid van acute cardiale oorzaken (myocardinfarct, hartritmestoornissen, kunstmatige hartkleppen, ernstig hartfalen bij coronaire hartziekten).

De oorzaken van de ziekte waren in 85% van de gevallen langdurige neuropsychische en fysieke overbelasting op het werk en thuis, in 46% schending van het werk- en rustregime, in 7% alcoholmisbruik, in 35% roken, in 68% een irrationele verhouding tussen de consumptie van dierlijke vetten, koolhydraten en keukenzout tegen een achtergrond van geringe fysieke activiteit, en in 62% erfelijke belasting van hart- en vaatziekten (ischemische hartziekte, atherosclerose, arteriële hypertensie, myocardinfarct).

Neurologisch onderzoek werd uitgevoerd volgens het schema met behulp van traditionele methoden voor het beoordelen van de functies van de hersenzenuwen, motorische en sensorische sferen, en van de cerebellaire functies en bekkenorganen. Om hogere zenuwactiviteit te bestuderen, werd een korte beoordelingsschaal (Mini Mental State Examination - MMSE) en een reeks tests voor frontale disfunctie (Frontal Assessment Battery - FAB) gebruikt. Volgens de MMSE-schaal was de norm 28-30 punten, lichte cognitieve stoornis 24-27 punten, lichte dementie 20-23 punten, matige dementie 11-19 punten, ernstige dementie 0-10 punten; volgens de FAB-schaal lag de norm in het bereik van 17-18 punten, matige cognitieve stoornis 15-16 punten, ernstige cognitieve stoornis 12-15 punten en dementie 0-12 punten.

Bij de diagnose van dementie met voornamelijk schade aan de frontale kwabben is een vergelijking van de FAB- en MMSE-resultaten van belang: frontale dementie wordt aangegeven door een extreem lage FAB-uitslag (minder dan 11 punten) met een relatief hoge MMSE-uitslag (24 punten of meer).

Bij milde alzheimerdementie daarentegen daalt eerst de MMSE-index (20-24 punten), terwijl de EAB-index maximaal blijft of licht daalt (meer dan 11 punten). Bij matige en ernstige alzheimerdementie dalen ten slotte zowel de MMSE-index als de EAB-index.

De keuze voor deze schalen is gebaseerd op het feit dat cognitieve stoornissen van vasculaire oorsprong vaak gepaard gaan met degeneratieve processen.

Aan het onderzoek namen 21 (20,4%) patiënten met cerebrovasculaire insufficiëntie stadium I (eerste groep) deel en 82 (79,6%) patiënten met cerebrovasculaire insufficiëntie stadium II (tweede groep).

Klinische en neurologische stoornissen bij cerebrovasculaire insufficiëntie stadium I-II manifesteren zich door cefalgische (97,9%), vestibulo-ataxische (62,6%), cerebrospinaalvocht-hypertensieve (43,9%), asthenische (32%), pseudobulbaire (11%) syndromen, autonome disfunctie in de vorm van paniekaanvallen, gemengde paroxysmen (27%), emotionele disfunctie (12%), sensorische stoornissen (13,9%), piramidale insufficiëntie (41,2%).

In een neuropsychologisch onderzoek waarbij de MMSE-schaal werd gebruikt, bedroeg de gemiddelde score in de eerste groep 28,8±1,2 punten, in de tweede groep bij patiënten van 51-60 jaar 24,5-27,8 punten en op de leeftijd van 61-85 jaar 23,5-26,8 punten.

De resultaten werden gereduceerd tot de volgende parameters: oriëntatie in plaats en tijd, fixatie in het geheugen, concentratie van de aandacht, het natekenen van een afbeelding, herhaling van eenvoudige spreekwoorden.

Het aantal patiënten met waarden grenzend aan dementie in de eerste groep was 2,7%, in de tweede -6%. De beoordeling grenzend aan dementie (23,5 punten) werd uitgedrukt in een afname van de indicatoren voor alle items van de MMSE-schaal.

Bij de eerste groep was de testuitslag lager omdat de tekening verkeerd werd gekopieerd of omdat het geheugen achteruitging (de woorden werden wel in het geheugen opgeslagen, maar bij een volgende test van 3 woorden bleek in 15% van de gevallen dat de patiënten geen enkel woord noemden of de woorden in de verkeerde volgorde noemden, waardoor vergeten woorden werden vervangen).

In de tweede groep daalde de testuitslag in 75% van de gevallen door foutief overschrijven. Patiënten hadden moeite met het herhalen van een complexe zin en bij meer dan 60% was het serieel tellen verstoord. Bij patiënten van 51-60 jaar daalde de testuitslag voor geheugen bij 74%; voor oriëntatie in de tijd en het schrijven van een zin bij 24%.

Bij patiënten van 61-70 jaar: oriëntatie ter plaatse in 43,1%, perceptie in 58,7% en geheugen in 74% van de gevallen. Op de leeftijd van 71-85 jaar werden problemen ondervonden met het benoemen van voorwerpen en het uitvoeren van een driefasenopdracht. Bij 81% van de patiënten werd een sterke afname van de geheugenindicatoren waargenomen.

Neuropsychologisch onderzoek volgens EAB toonde in de eerste groep een resultaat van 17,1 ± 0,9 punten, in de tweede groep - 15,4 + 0,18 punten (51-60 jaar), 12-15 punten (61-85 jaar).
Patiënten in de tweede groep hadden problemen met spraakvloeiendheid (1,66-1,85, p < 0,05) en keuzereactie (1,75-1,88, p < 0,05). Bij het uitvoeren van een driefasen motorisch programma ondervond 15% problemen of dynamische apraxie.

De resultaten op de MMSE- en FAB-schalen waren dus niet identiek. 34% van de patiënten met normale MMSE-indices voor cognitieve functies vertoonde FAB-symptomen (conceptualisatie, verbale vloeiendheid, praxis, keuzereactie). De verkregen resultaten benadrukken de noodzaak om gevoelige testschalen te ontwikkelen waarmee milde cognitieve stoornissen gerelateerd aan individuele cognitieve functies kunnen worden opgespoord.

In de eerste groep nam de kwaliteit van de tests voor praxis, keuzereactie, spraakfuncties en optisch-ruimtelijke activiteit af. In de tweede groep werden matige cognitieve stoornissen waargenomen in de vorm van een afname en aantasting van regulatieve componenten (controle over activiteit, de programmering ervan en vrijwillige regulatie) en operationele componenten (praxis, spraakfunctie, optisch-ruimtelijke activiteit).

Volgens MRI-gegevens zijn de laesies symmetrisch, hyperintens op T2-gewogen beelden, voornamelijk gelokaliseerd in de witte stof, minder vaak in de basale ganglia. Er wordt een externe en/of interne hydrocefalie met tekenen van corticale atrofie vastgesteld.

Het ontbreken van identiteit van de indicatoren bij het beoordelen van de cognitieve status met behulp van schalen wijst op de noodzaak van een gecombineerd gebruik van screeningsschalen om cognitieve stoornissen op te sporen. Bij patiënten met cerebrovasculaire insufficiëntie in stadium I en II dient cognitieve stoornissen te worden erkend als de kern van het klinische beeld. De behandeling van patiënten met cognitieve stoornissen dient gebaseerd te zijn op een aantal algemene bepalingen: vroege detectie van cognitieve stoornissen; bepaling van de ernst ervan tijdens dynamische observatie van patiënten; verduidelijking van de aard en pathofysiologie van cognitieve stoornissen; vroege start met het gebruik van symptomatische en, indien mogelijk, etiopathogenetische medicamenteuze en niet-medicamenteuze therapie met een lange duur en continuïteit; behandeling van gelijktijdig optredende neurologische, neuropsychiatrische en somatische aandoeningen; medische, professionele en dagelijkse revalidatie; in geval van ernstige cognitieve stoornissen - medische en sociale bijstand aan familieleden van patiënten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]