Vergiftiging door acetylsalicylzuur

Salicylaatvergiftiging kan braken, oorsuizen, verwardheid, hyperthermie, respiratoire alkalose, metabole acidose en multi-orgaanfalen veroorzaken. De diagnose wordt gesteld op basis van klinische bevindingen en bevestigd door laboratoriumonderzoek (bloedelektrolyten, bloedgassen, salicylaatgehaltes in het bloed). De behandeling omvat actieve kool, alkalische diurese en hemodialyse.

Acute toediening van meer dan 150 mg/kg van het geneesmiddel kan ernstige vergiftiging veroorzaken. Salicylaattabletten kunnen bezoars vormen, waardoor de absorptie en vergiftiging worden verlengd. Chronische vergiftiging kan enkele dagen na inname van hoge therapeutische doses optreden, komt vaak voor, wordt in sommige gevallen niet gediagnosticeerd en veroorzaakt een ernstiger aandoening dan acute overdosering. Chronische vergiftiging komt vaker voor bij oudere patiënten.

De meest geconcentreerde en giftige vorm van salicylaten is wintergroenolie (methylsalicylaat, een bestanddeel van sommige linimenten en oplossingen die in de parfumerie worden gebruikt). Inname van minder dan 5 ml hiervan kan dodelijk zijn voor een kind.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pathofysiologie van acetylsalicylzuurvergiftiging

Salicylaten verstoren de celademhaling door de oxidatieve fosforyleringsketen te verstoren. Ze stimuleren het ademhalingscentrum van de medulla oblongata, wat leidt tot primaire respiratoire alkalose, die vaak onopgemerkt blijft bij jonge kinderen. Tegelijkertijd en onafhankelijk van respiratoire alkalose veroorzaken salicylaten primaire metabole acidose. Uiteindelijk, wanneer salicylaten het bloed verlaten en cellen binnendringen, waar ze mitochondriën aantasten, ontstaat metabole acidose – de belangrijkste verstoring van het zuur-base-evenwicht.

Salicylaatvergiftiging leidt ook tot ketose, koorts en een verlaagd glucosegehalte in de hersenen, ondanks de afwezigheid van systemische hypoglykemie. Uitdroging ontstaat door vocht- en elektrolytenverlies (K, Na) via de urine, en door een verhoogd verlies van ademhalingsvocht.

Salicylaten zijn zwakke zuren en passeren relatief gemakkelijk celmembranen, waardoor ze giftiger zijn bij een lage pH in het bloed. Uitdroging, hyperthermie en langdurig gebruik verhogen de toxiciteit van salicylaten door een grotere verspreiding van het geneesmiddel in het weefsel. De uitscheiding van salicylaten neemt toe met een stijgende pH in de urine.

Symptomen van acetylsalicylzuurvergiftiging

Bij acute overdosering zijn de eerste symptomen misselijkheid, braken, tinnitus en hyperventilatie. Late symptomen zijn hyperactiviteit, koorts, verwardheid en toevallen. Na verloop van tijd kunnen rhabdomyolyse, acuut nierfalen en ademhalingsfalen optreden. Hyperactiviteit kan snel overgaan in lethargie; hyperventilatie (met respiratoire alkalose) kan overgaan in hypoventilatie (gemengde respiratoire en metabole acidose) en ademhalingsfalen.

Bij chronische overdosering zijn de symptomen niet-specifiek en lopen ze sterk uiteen. Ze kunnen bestaan uit lichte verwardheid, veranderingen in de mentale toestand, koorts, hypoxie, niet-cardiogeen longoedeem, uitdroging, lactaatacidose en arteriële hypotensie.

Diagnose van acetylsalicylzuurvergiftiging

Salicylaatvergiftiging dient te worden vermoed bij patiënten met een voorgeschiedenis van een eenmalige acute overdosis of meerdere therapeutische doses (met name in geval van koorts en dehydratie), bij patiënten met onverklaarbare metabole acidose en bij oudere patiënten met onverklaarbare bewustzijnsveranderingen en koorts. Bij verdenking op vergiftiging is bepaling van de salicylaatconcentratie in het plasma (verzameld ten minste enkele uren na inname), de pH van de urine, bloedgassen, elektrolyten, glucose, creatinine en ureum noodzakelijk.

Bij verdenking op rhabdomyolyse is het bovendien noodzakelijk de CPK-waarde in het bloed en de concentratie myoglobine in de urine te bepalen.

Ernstige salicylaatvergiftiging wordt vermoed wanneer de plasmaconcentraties het therapeutische bereik (10-20 mg/dl) significant overschrijden, met name binnen 6 uur na inname, wanneer de absorptie van het geneesmiddel vrijwel volledig is, en in aanwezigheid van acidemie en bloedgasveranderingen die kenmerkend zijn voor salicylaatvergiftiging. Doorgaans wijzen bloedgassen in de eerste uren na inname op respiratoire alkalose, later op gecompenseerde metabole acidose of gemengde metabole acidose/respiratoire alkalose. Uiteindelijk, meestal naarmate de salicylaatconcentraties dalen, wordt de onderliggende zuur-basestoornis subgecompenseerd of gedecompenseerd. Naarmate respiratoir falen zich ontwikkelt, wijzen bloedgassen op gemengde metabole en respiratoire acidose, en toont een thoraxfoto diffuse longinfiltraten. De plasmaglucoseconcentraties kunnen normaal, verhoogd of laag zijn. Herhaalde metingen van de salicylaatconcentraties kunnen een aanhoudende absorptie aantonen; de bloedgassamenstelling dient gelijktijdig met dit onderzoek te worden bepaald. Verhoogde serum-CPK en urinemyoglobine duiden op rhabdomyolyse.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandeling van acetylsalicylzuurvergiftiging

Er moet zo snel mogelijk actieve kool worden toegediend. Indien de peristaltiek behouden blijft, moet dit iedere 4 uur worden herhaald totdat er houtskool in de ontlasting zichtbaar is.

Na correctie van elektrolytstoornissen en rehydratatie kan alkalische diurese worden gebruikt om de pH van de urine te verhogen (idealiter > 8). Alkalische diurese is geïndiceerd bij patiënten met vergiftigingsverschijnselen en mag niet worden uitgesteld totdat de salicylaatconcentraties zijn bepaald. De methode is veilig en verhoogt de salicylaatuitscheiding exponentieel. Omdat hypokaliëmie de alkalische diurese kan verstoren, krijgen patiënten een infuusoplossing bestaande uit 1 liter 5% glucose- of 0,9% natriumchloride-oplossing, 3 ampullen NaHCO2 50 mEq, 40 mEq KCl, met een snelheid die de onderhoudssnelheid van intraveneuze infusies 1,5-2 keer overschrijdt. De plasma K ^{+-concentraties worden gecontroleerd.}

Geneesmiddelen die de HCO-concentratie in de urine verhogen (acetazolamide) dienen te worden vermeden omdat ze de metabole acidose verergeren en de pH van het bloed verlagen. Geneesmiddelen die het ademhalingscentrum onderdrukken, dienen te worden vermeden omdat ze hypoventilatie, respiratoire alkalose en een verlaagde pH van het bloed kunnen veroorzaken.

Hyperthermie kan worden behandeld met fysieke middelen zoals externe koeling. Benzodiazepinen worden gebruikt bij epileptische aanvallen. Bij patiënten met rhabdomyolyse kan alkalische diurese nierfalen voorkomen.

Om de eliminatie van salicylaten te versnellen bij patiënten met ernstige neurologische stoornissen, nier- of ademhalingsfalen en acidemie ondanks andere maatregelen, en met zeer hoge plasmaconcentraties van salicylaat [>100 mg/dl (>7,25 mmol/l) bij acute overdosering of >60 mg/dl (>4,35 mmol/l) bij chronische overdosering], kan hemodialyse nodig zijn.