Toename van het extracellulaire vloeistofvolume

De toename van het volume extracellulair vocht wordt veroorzaakt door een toename van het totale natriumgehalte in het lichaam. Het wordt meestal waargenomen bij hartfalen, nefrotisch syndroom en cirrose. Klinische verschijnselen zijn onder andere gewichtstoename, oedeem en orthopneu. De diagnose is gebaseerd op klinische gegevens. Het doel van de behandeling is om het overtollige vocht te corrigeren en de oorzaak weg te nemen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken toename van het extracellulaire vloeistofvolume

Het belangrijkste pathofysiologische moment is de toename van het totale natriumgehalte in het lichaam. Er is een toename van de osmolaliteit, wat compensatiemechanismen stimuleert die vochtretentie veroorzaken.

De vloeistofverplaatsing tussen de interstitiële en intravasculaire ruimte is afhankelijk van de Stirlingkrachten in de haarvaten. Een verhoogde capillaire hydrostatische druk, waargenomen bij hartfalen; een verlaagde oncotische plasmadruk, waargenomen bij nefrotisch syndroom; en de combinatie hiervan, waargenomen bij cirrose, zorgen ervoor dat vloeistof de interstitiële ruimte instroomt, wat gepaard gaat met de ontwikkeling van oedeem. Onder deze omstandigheden verhoogt de daaropvolgende afname van het intravasculaire vloeistofvolume de natriumretentie in de nieren, wat leidt tot de ontwikkeling van een overmaat aan vocht.

De belangrijkste redenen voor de toename van extracellulaire vloeistof

Retentie van natrium in de nieren

• Cirrose.
• Medicijnen gebruiken: minoxidil, NSAID's, oestrogenen, fludrocortison.
• Hartfalen, inclusief cor pulmonale.
• Zwangerschap en premenstrueel oedeem.
• Nierziekte, met name nefrotisch syndroom.

Afname van de oncotische plasmadruk

• Nefrotisch syndroom.
• Eiwitverliezende enteropathie.
• Verminderde albumineproductie (leverziekte, ondervoeding).

Verhoogde capillaire permeabiliteit

• Acute respiratory distress syndrome.
• Quincke-oedeem.
• Brandwonden, trauma.
• Idiopathisch oedeem.
• IL2-ontvangst.
• Septisch syndroom.

Iatrogeen

• Toediening van overtollig natrium (bijvoorbeeld 0,9% zoutoplossing intraveneus)
• Symptomen van een verhoogd extracellulair vloeistofvolume

Algemene zwakte en gewichtstoename kunnen voorafgaan aan de ontwikkeling van oedeem. Kortademigheid bij inspanning, verminderde inspanningstolerantie, tachypneu, orthopneu en paroxysmale nachtelijke kortademigheid kunnen ook voorkomen in de vroege stadia van linkerventrikeldisfunctie. Verhoogde veneuze druk in de halsader kan een uitzetting van de vena jugularis veroorzaken.

Vroege manifestaties van oedeem zijn onder meer gezwollen oogleden in de ochtend en een strak gevoel in schoenen aan het einde van de dag. Duidelijk oedeem is kenmerkend voor hartfalen. Bij ambulante patiënten wordt oedeem meestal waargenomen in de voeten en scheenbenen; bij patiënten die bedrust houden, in de billen, genitaliën en achterkant van de dijen; bij vrouwen in een gedwongen zijligging ontwikkelt zich oedeem op de borst aan de corresponderende zijde. Oedeem kan gepaard gaan met een breed scala aan veranderingen, waaronder pulmonale rhonchi, verhoogde centraal veneuze druk, galopritme, vergroot hart met longoedeem en/of pleurale effusie op een thoraxfoto. Bij cirrose is het oedeem vaak beperkt tot de onderste ledematen en gaat het gepaard met ascites. Tekenen van cirrose zijn ook spider angiomen, gynaecomastie, palmair erytheem en testiculaire atrofie. Bij het nefrotisch syndroom is het oedeem meestal diffuus, soms met gegeneraliseerde anasarca, pleuravocht en ascites; periorbitaal oedeem komt vaak voor, maar is niet altijd aanwezig.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostics toename van het extracellulaire vloeistofvolume

Symptomen en tekenen, waaronder karakteristiek oedeem, zijn diagnostisch. Lichamelijk onderzoek kan een oorzaak suggereren. De aanwezigheid van oedeem en ascites wijst bijvoorbeeld op cirrose. Knettergek en galopritme wijzen op hartfalen. Diagnostisch onderzoek omvat doorgaans serumelektrolyten, ureumstikstof in het bloed, creatinine en andere tests om de oorzaak te identificeren (bijv. een thoraxfoto bij verdenking op hartfalen). Oorzaken van geïsoleerd oedeem in de onderste extremiteit (bijv. lymfoedeem, veneuze stase, veneuze obstructie, lokaal trauma) moeten worden uitgesloten.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandeling toename van het extracellulaire vloeistofvolume

Bij patiënten met hartfalen kan verbetering van de linkerventrikelfunctie (bijvoorbeeld door inotrope middelen of door verlaging van de afterload) de natriumtoevoer naar de nieren en de natriumuitscheiding verhogen. De behandeling van de oorzaken van het nefrotisch syndroom is afhankelijk van de specifieke histopathologie van de nieren.

Lisdiuretica zoals furosemide remmen de natriumreabsorptie in het opstijgende deel van de lis van Henle. Thiazidediuretica remmen de natriumreabsorptie in de distale tubuli. Zowel thiazide- als lisdiuretica verhogen de natrium- en daarmee de wateruitscheiding. Kaliumverlies kan bij sommige patiënten een probleem zijn; kaliumsparende diuretica zoals amiloride, triamtereen en spironolacton remmen de natriumreabsorptie in het distale nefron en de verzamelbuis. Wanneer ze alleen worden gebruikt, verhogen ze de natriumuitscheiding matig. Triamtereen of amiloride wordt meestal gecombineerd met een thiazidediureticum om kaliumverlies te voorkomen.

Veel patiënten reageren niet adequaat op diuretica; mogelijke oorzaken zijn onder meer inadequate behandeling van de oorzaak van vochtophoping, het niet naleven van de natriumbeperking, hypovolemie en nierziekte. Effecten kunnen worden bereikt door de dosis van het lisdiureticum te verhogen of door het te combineren met een thiazide.

Na correctie van overtollig vocht kan het handhaven van normale extracellulaire vochtniveaus een natriumbeperking vereisen, tenzij de onderliggende oorzaak volledig is uitgesloten. Diëten die de natriuminname beperken tot 3 tot 4 gram per dag zijn acceptabel, worden goed verdragen en zijn zeer effectief bij lichte tot matige toename van het extracellulaire vochtvolume bij hartfalen. Gevorderde cirrose en nefrotisch syndroom vereisen een strengere natriumbeperking (<> 1 gram/dag). Natriumzouten worden vaak vervangen door kaliumzouten om de beperking te vergemakkelijken; voorzichtigheid is echter geboden, vooral bij patiënten die kaliumsparende diuretica of ACE-remmers gebruiken, of bij patiënten met een nieraandoening, vanwege de mogelijkheid van fatale hyperkaliëmie.