Verwijdering van amandelen (tonsillectomie) - Indicaties en contra-indicaties

Er zijn tal van indicaties voor tonsillectomie (verwijdering van de amandelen), maar de contra-indicaties voor deze chirurgische ingreep zijn niet minder talrijk. Het niet naleven van de strikte indicaties (contra-indicaties) voor tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) en de uitvoering ervan, leidt er vaak toe dat een patiënt met een relatief gunstig beloop van chronische tonsillitis (hoewel gepaard gaand met periodieke exacerbaties, maar zonder metatonsilaire complicaties), die genezen kan worden met een reeks therapeutische middelen en een gepaste houding van de arts ten opzichte van dit proces, verandert in een patiënt die voortdurend lijdt aan "keelziekten", kankerfobie en neurotisch syndroom.

Wat betreft de indicaties voor tonsillectomie (verwijdering van de amandelen), kunnen alle patiënten worden onderverdeeld in 3 categorieën (groepen). De eerste groep, de meest talrijke, omvat patiënten die periodiek exacerbaties van chronische tonsillitis ervaren in de vorm van keelpijn en paratonsillaire abcessen, waardoor ze niet meer kunnen werken en hun algemene toestand geleidelijk verslechtert. De tweede groep wordt vertegenwoordigd door patiënten met diverse aandoeningen, die etiologisch en pathogenetisch verband houden met chronische tonsillitis en de bijbehorende periodieke complicaties. Deze ziekten kunnen tonsillogene rhinitis, sinusitis, conjunctivitis, dacryocystitis, cervicale lymfadenitis, faryngitis, laryngitis, tracheobronchitis, gastro-enteritis, appendicitis, colitis, enz. omvatten. De derde groep omvat patiënten met metatonsilaire complicaties die "op afstand" optreden vanwege de aanwezigheid van een infectieuze-allergische infectiehaard in de palatinale amandelen, waardoor infectieuze polyartritis, cardiovasculaire en niercomplicaties, schade aan het zenuwstelsel, enz. worden veroorzaakt.

Bij het bepalen van de indicaties voor tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) bij "reumatoïde" complicaties, is het noodzakelijk om onderscheid te maken tussen echte reuma (primaire, atopische bindweefselaandoening) en tonsillogene infectieuze polyartritis. In de praktijk worden deze twee aandoeningen echter niet van elkaar onderscheiden, en de aanwezigheid van enerzijds tekenen van chronische tonsillitis en anderzijds de "reumafactor" is een reden om tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) voor te schrijven. Alleen in het eerste geval vermindert deze chirurgische ingreep het reumatische proces niet en verergert het het vaak juist. In het tweede geval verdwijnen de gewrichtspijnen al binnen enkele uren na de operatie, neemt de beweeglijkheid toe en treedt, na eliminatie van de toxisch-infectieuze infectiehaard samen met de amandelen, herstel op.

Bij gedecompenseerde chronische tonsillitis en de aanwezigheid van hart- en vaatziekten kan tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) alleen worden voorgeschreven na een grondig onderzoek van de toestand van het cardiovasculaire systeem en, indien nodig, revalidatiemaatregelen voor dit systeem.

Bij nierziekten met tonsillogene aard wordt in de eerste plaats tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) uitgevoerd, omdat het behoud van de primaire infectiebron tijdens de behandeling van nierziekten ineffectief is en pas na verwijdering van de amandelen, zelfs zonder speciale behandeling, beginnen herstellende en herstellende processen in de nieren, waardoor hun functionele staat wordt genormaliseerd.

Bij endocriene aandoeningen (hyperthyreoïdie, dysmenorroe, diabetes, enz.) kan het verwijderen van de palatinale amandelen, indien deze worden veroorzaakt door de toxisch-allergische invloed van chronische tonsillitis, indirect leiden tot enige verbetering van de endocriene status door de onderdrukking van de hyaluronidaseactiviteit als gevolg van intensieve stimulatie van de bijnierschors, veroorzaakt door de "stress" die optreedt tijdens tonsillectomie (verwijdering van de amandelen).

Bij verschillende huidziekten (streptodermie, eczeem, chronische urticaria, erythrodermie, psoriasis, etc.) leidt tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) in ongeveer 64% van de gevallen tot genezing of een aanzienlijke vermindering van de ernst van de ziekten.

Bij hypertrofie van de palatinale amandelen, waarbij het volume een doorslaggevende rol speelt en niet een infectie, worden de indicaties voor tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) of tonsillotomie hoofdzakelijk bepaald door die mechanische aandoeningen die worden veroorzaakt door vergrote palatinale amandelen (slaap-ademhalingsstoornissen, snurken, slik- en stemstoornissen, verschillende soorten reflexstoornissen en, minder vaak, functiestoornissen van de gehoorbuis en het gehoor).

Een unilaterale tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) is geïndiceerd bij carcinoïde veranderingen in de structuur van de amandel. In deze gevallen wordt een zogenaamde uitgebreide tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) uitgevoerd met aansluitend histologisch onderzoek van de verwijderde amandel.

Bij het vaststellen van de indicaties voor tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) worden de volgende criteria gehanteerd.

Anamnese: algemene toestand, frequentie van exacerbaties van chronische tonsillitis, mate van exacerbatie, aanwezigheid of afwezigheid van lokale en algemene complicaties, invaliditeit in verband met de keelziekte, etc.

Faryngoscopiegegevens: objectieve tekenen van chronische tonsillitis, die duiden op de aanwezigheid van uitgesproken organische veranderingen in de palatinale amandelen, evenals onderzoeksgegevens van andere KNO-organen en regionale lymfeklieren.

Gegevens afkomstig van onderzoek van inwendige organen (cardiovasculair systeem, bloedsomloop, urinewegstelsel, reumafactoren, enz.), die kunnen wijzen op de aanwezigheid van metatoisillaire complicaties. Het is noodzakelijk om verplichte laboratoriumtests uit te voeren ter voorbereiding op de operatie om specifieke infectieziekten, contra-indicaties van het bloedstollingssysteem, enz. uit te sluiten.

Contra-indicaties voor tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) worden onderverdeeld in absolute en relatieve contra-indicaties.

Absolute contra-indicaties zijn ziekten die het bloedstollingssysteem en de conditie van de vaatwand negatief beïnvloeden (hemofilie, leukemie, agranulocytose, pernicieuze anemie, scheurbuik, ziekte van Osler). Tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) is gecontra-indiceerd bij wijdverspreide atherosclerose, ernstige arteriële hypertensie, hyperazotemie, acuut leverfalen, gedecompenseerde toestanden van het cardiovasculaire systeem, acuut cardiopulmonaal falen, evenals recente gevallen van syfilis en tuberculose in de actieve fase. Tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) is ook gecontra-indiceerd bij ernstige stoornissen van de endocriene functies (hyperthyreoïdie, thymus-lymfaatstatus, insufficiëntie van het insulaire systeem van de pancreas en functies van de bijnierschors). Contra-indicaties voor tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) zijn acute infecties bij kinderen, influenza, adenovirusinfectie, herpesziekten en reumatoïde aandoeningen in de acute fase.

Relatieve contra-indicaties omvatten aandoeningen van de patiënt die momenteel een geplande chirurgische ingreep verhinderen (inclusief tonsillectomie (verwijdering van de amandelen)), terwijl tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) kan worden uitgesteld voor de periode die nodig is om deze aandoening te elimineren met behulp van geschikte therapeutische behandeling. Dit geldt allereerst voor aandoeningen na acute infectieziekten die minstens 1-1,1 / 2 maanden vereisen voor volledige revalidatie van de patiënt. Deze aandoeningen omvatten een afname van de functie van het bloedstollingssysteem, banale (voedings) bloedarmoede, menstruatie, zwangerschap in de eerste en laatste 3 maanden, sommige organische aandoeningen van het zenuwstelsel (maar met toestemming van een neuroloog), psychasthenische aandoeningen en sommige psychische aandoeningen (maar met toestemming van een psychotherapeut en psychiater). Bij tonsillogene sepsis kan tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) worden uitgevoerd tegen de achtergrond van massale antibiotische therapie en andere methoden voor de behandeling van sepsis. Bij verergering van chronische tonsillitis (remitting angina pectoris) is tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) pas mogelijk 10-14 dagen na het verdwijnen van de acute symptomen van de ziekte.

Een relatieve contra-indicatie voor tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) is een paratonsillair abces in de infiltratiefase. De laatste jaren is de abces-tonsillectomie-operatie echter wijdverbreid geworden, waardoor de mogelijkheid van onvoorspelbare complicaties van metatonsillair abces (flegmone van de keelholte, nek, mediastinitis, sepsis, enz.) wordt voorkomen. Een dergelijke operatie kan worden uitgevoerd in de "warme" periode met een gevormd abces of in de "warme" periode 3-7 dagen na het openen van het abces. Tonsillectomie (verwijdering van de amandelen), uitgevoerd gelijktijdig met het openen van het abces of op de tweede dag erna, levert geen problemen op voor zowel de chirurg als de patiënt. De anesthesie is even effectief als bij een conventionele geplande tonsillectomie (verwijdering van de amandelen); de amandel aan de kant van het abces wordt gemakkelijk verwijderd, met minimale of geen bloeding. De lichaamstemperatuur daalt op de 2e of 3e dag. Na een dergelijke operatie is het niet nodig om de randen van de incisie te spreiden bij het openen van het abces; de genezing van de nissen vindt plaats in hetzelfde tijdsbestek als bij een tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) die in de "koude" periode wordt uitgevoerd. Abcestonsillectomie is verplicht in gevallen waarin de algemene toestand van de patiënt, na het wijd openen van de abcesholte, niet verbetert binnen 24 uur, de lichaamstemperatuur hoog blijft en de pusafscheiding uit de abcesholte niet stopt. Met een dergelijk klinisch beeld bestaat de mogelijkheid dat het purulente proces zich buiten de peritonsillaire ruimte verspreidt, wat de noodzaak dicteert om de primaire infectiebron zo snel mogelijk te verwijderen en, indien nodig, de perifaryngeale ruimte te openen voor drainage.

Relatieve contra-indicaties voor tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) zijn vasculaire peritonsillaire afwijkingen die zich manifesteren in de corresponderende arteriële pulsatie van de amandelen en in het gebied van de achterste palatinale boog. In dit geval kan tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) worden uitgevoerd door een ervaren chirurg, rekening houdend met kennis van de lokalisatie van een groot pulserend bloedvat en de methode om dit te sparen tijdens het losmaken van de palatinale amandelen. In alle gevallen van een dergelijke operatie is het noodzakelijk voorbereid te zijn op een spoedligatuur van de a. carotis externa. In geval van dringende indicaties voor tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) en de aanwezigheid van een groot abnormaal bloedvat in de nabijheid van de palatinale amandelen, is het mogelijk om een voorlopige ligatuur aan te brengen op de a. carotis externa. Relatieve contra-indicaties voor tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) zijn subatrofische en atrofische processen in de bovenste luchtwegen. In sommige gevallen is chronische tonsillitis de oorzaak, waarna de aandoening van de categorie contra-indicaties naar de categorie indicaties gaat. Tonsillectomie bij atrofische aandoeningen van het slijmvlies van de bovenste luchtwegen verergert deze aandoeningen echter vaak, dus de beslissing om tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) uit te voeren moet afgewogen, alternatief en in overleg met de patiënt zijn. Bij het bepalen van de indicaties en contra-indicaties voor tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) is het professionele aspect van groot belang, namelijk de mogelijkheid om deze operatie uit te voeren zonder de stemfunctie van zangers, spoken word-artiesten, leraren, enz. te beschadigen. Tegelijkertijd is een prognose met betrekking tot de stem vrijwel onmogelijk, op zeldzame uitzonderingen na. Bij het overwegen van tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) bij mensen met een stemberoep, moeten verschillende aspecten in overweging worden genomen: het verplichte karakter van de chirurgische ingreep en drie mogelijke uitkomsten: verbetering van de stemfunctie, behoud van de stem zonder veranderingen en verslechtering ervan. In alle gevallen moet de beslissing samen met de fonoloog worden genomen, waarbij de patiënt volledig op de hoogte is van de mogelijke gevolgen van deze chirurgische ingreep. Gezien het aspect van de obligativiteit is het allereerst noodzakelijk om de mate van pathologische toestand van de palatinale amandelen, de frequentie van exacerbaties, de impact ervan op de stemfunctie, de aanwezigheid van significante metatonsilaire complicaties die de professionele activiteit van de patiënt negatief beïnvloeden en de voortgang naar volledige stopzetting ervan te beoordelen. Bij een ongunstige combinatie van deze factoren zijn er uiteraard directe indicaties voor tonsillectomie (verwijdering van de amandelen), wat in de meeste gevallen de stemfunctie van de patiënt optimaliseert met enige verandering in het timbre van zijn stem gedurende enige tijd. Chirurgische ingrepen aan de palatinale amandelen bij dergelijke patiënten moeten echter met bijzondere zorg worden uitgevoerd door een zeer ervaren chirurg.Bij het bepalen van de indicaties voor tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) bij zangers en specialisten in het gesproken genre, moet rekening worden gehouden met hun individuele psycho-emotionele kenmerken. Veel artiesten zijn namelijk zeer op hun hoede voor de kleinste veranderingen in hun stem en hebben een verhoogde gevoeligheid voor diverse externe factoren die de functie van hun stemapparaat negatief beïnvloeden. Zulke personen zijn niet alleen vatbaar voor organische stemstoornissen, maar, zoals vaak het geval is, ook voor bepaalde psychasthenieën die functionele stemstoornissen veroorzaken. Tijdens tonsillectomie (verwijdering van de amandelen) bij dergelijke patiënten is speciale aandacht nodig voor de palatinale bogen, het zachte gehemelte en de spieren van de achterste laterale wand van de farynx. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan het losmaken van de amandel van de achterste palatinale boog, waarin zich de vezels bevinden van de spier die de farynx optilt. Deze vezels staan in nauw contact met de pseudocapsule van de palatinale amandelen en worden vaak samen met de pseudocapsule verwijderd. Daarom is het bij het scheiden van de amandelen in dit gebied noodzakelijk om in direct contact te komen met het kapsel, en dit onder visuele controle op een droog veld te doen.

De scheiding van de achterste boog van het amandelkapsel is relatief eenvoudig uit te voeren, beginnend bij de bovenste pool tot aan het onderste derde deel van de amandel, waaronder zich littekenweefsel bevindt dat de spiervezels bedekt die betrokken zijn bij de motorische functie van de keelholte. Extracapsulaire verwijdering op dit niveau van de amandel gaat steevast gepaard met beschadiging van deze spiervezels. Daarom behouden ervaren chirurgen bij operaties aan een zanger bewust de onderste pool van de amandel, wat twee doelen dient: het behoud van de faryngeale spieren, die zo noodzakelijk zijn voor het behoud van het individuele timbre van de stem, en het behoud van een deel van het lymfeklierparenchym, dat noodzakelijk is voor de uitvoering van de beschermende en trofische functies. Bij patiënten die op deze manier worden geopereerd, treedt postoperatieve subatrofie van het slijmvlies van de keelholte en het strottenhoofd aanzienlijk minder vaak op en wordt het klinische beloop van chronische tonsillitis tot een minimum beperkt of verdwijnt deze ziekte volledig.

Verwijdering van de amandelen wordt afgeraden voor kinderen jonger dan 3-4 jaar. In sommige gevallen van massieve congenitale hypertrofie van de amandelen, die mechanische problemen veroorzaakt, zoals ademhalings-, slik- en stemproblemen, is tonsillotomie mogelijk met behoud van een deel van het parenchym van de amandelen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]