Verwondingen aan het binnenoor: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Letsels aan het binnenoor komen zowel in vredestijd als in oorlogstijd voor. Ze worden onderverdeeld in schotwonden, veroorzaakt door koude wapens en scherpe huishoudelijke voorwerpen (breinaalden, spelden, enz.), en verwondingen die ontstaan door een val op een scherp voorwerp dat de trommelholte binnendringt en de mediale wand beschadigt. Een speciale categorie van schendingen van de anatomische integriteit van het oorlabyrint is intraoperatief trauma, veroorzaakt door het behandelingsproces of veroorzaakt door nalatigheid (het zogenaamde iatrogene trauma).

Pathologische anatomie en pathogenese. Wonden aan het binnenoor komen meestal voor bij schot- en granaatscherven. Omdat het oorlabyrint zich diep in de schedelbasis bevindt, gaan de wonden gepaard met aanzienlijke vernietiging van de omliggende anatomische structuren, die meestal onverenigbaar zijn met het leven. Bij granaatscherven is deze vernietiging bijzonder uitgebreid en traumatisch. Kogelwonden zijn dieper en reiken vaak tot in de diepste delen van de schedel.

Een kogel die door het oorlabyrint gaat, kan gecombineerde schade veroorzaken aan de arteria carotis interna, de vestibulocochlearis en facialis zenuwen, de hersenstam, de kleine hersenen, enz. In deze gevallen maskeert het algehele ernstige klinische beeld specifieke labyrintische stoornissen. Geïsoleerde schotwonden in het oorlabyrint zijn uiterst zeldzaam. Ze worden gekenmerkt door volledige uitschakeling van de auditieve en vestibulaire functies, die zich mogelijk niet in de eerste uren manifesteert tegen de achtergrond van traumatische shock. Bij herstel van de zenuwactiviteit en het contact met de gewonde zijn echter tekenen van vernietiging van het oorlabyrint duidelijk zichtbaar: volledige doofheid aan één oor, repercussiegehoorverlies in het contralaterale oor, uitgesproken vestibulair shutdownsyndroom (spontane nystagmus aan de gezonde zijde, duizeligheid, verminderde bewegingscoördinatie, ataxie, misselijkheid, braken).

Wanneer een kogel in het oor wordt afgevuurd voor moord of zelfmoord, loopt het wondkanaal door het trommelvlies, de mediale wand van de trommelholte, het oorlabyrint en bereikt het de diepe delen van de piramide. Met aanzienlijke kinetische energie kan de kogel de middelste schedelgroeve binnendringen. Het wondkanaal met een kogelwond kan verschillende richtingen inslaan, waarbij het fenomeen ricochet een rol kan spelen. Wanneer het verwondende projectiel vast komt te zitten in de dikte van de piramide, het mastoïd of in andere delen van het slaapbeen, zonder schade aan te richten aan grote bloedvaten en vitale centra, zijn de wonden meestal niet dodelijk.

Symptomen. In de eerste uren na het letsel verkeert het slachtoffer in coma. Bij onderzoek worden een bleke huid met een aardse tint, een slaperige ademhaling, een zeldzame onregelmatige pols, verwijde pupillen die zwak op licht reageren, bloedstolsels in de oorschelp en bloedingen uit de uitwendige gehoorgang waargenomen. Bij een schot van dichtbij (minder dan 1 meter) zijn er sporen van roet, poederdeeltjes en schroeiplekken op de huid van de laterale zijde van het gezicht te zien. De wanden van de uitwendige gehoorgang zijn gekneusd, gedeeltelijk verbrijzeld, en het weefsel rond de uitwendige opening van de uitwendige gehoorgang is lichtblauw, oedeem en gedeeltelijk beschadigd.

Symptomen van letsel aan het oorlabyrint treden op wanneer het slachtoffer uit bewusteloosheid ontwaakt en de reflexactiviteit van het centrale zenuwstelsel is hersteld. In de eerste uren kunnen volledige doofheid en uitgesproken vestibulaire symptomen van labyrintuitval worden waargenomen, die echter geen indicatie zijn voor de mate van schade aan het oorlabyrint. Bij afwezigheid van anatomische schade aan de cochlea, maar wel met een kneuzing of contusie, worden verschillende gradaties van gehoorverlies of zelfs doofheid waargenomen. De dynamiek hiervan kan vervolgens worden gestuurd naar ofwel gehoorverlies, tot volledige uitschakeling, ofwel naar enige verbetering met stabilisatie bij een bepaalde mate van gehoorverlies. In de juiste toestand van de patiënt wordt het gehoor onderzocht met behulp van live spraak, stemvorken en tonale drempelaudiometrie.

Schade aan het vestibulaire apparaat leidt tot volledige uitschakeling ervan met de ontwikkeling van een heftig vestibulair-vegetatief syndroom, dat zich geleidelijk ontwikkelt naarmate het slachtoffer uit de slaaptoestand ontwaakt en de reflexactiviteit wordt hersteld. In dit geval worden spontane nystagmus en duizeligheid in de richting van het gezonde oor waargenomen, evenals het missen van de aanwijzer in de richting van het beschadigde oor. Provocatieve vestibulaire tests met behulp van zachte rotatietechnieken zijn pas na 2-3 weken toegestaan als de toestand van de patiënt bevredigend is. Calorische tests zijn alleen mogelijk met de luchtcalorisatiemethode met de overeenkomstige toestand van de uitwendige gehoorgang.

Bij een gunstig verloop van het wondproces en de afwezigheid van schade aan de vitale centra en grote bloedvaten, treedt klinisch herstel van het slachtoffer binnen 1 tot 3 maanden op. De toestand van de patiënt verslechtert sterk bij complicaties van het oorlabyrintletsel. Deze complicaties kunnen, afhankelijk van het tijdstip van optreden, acuut, vertraagd, laat of op afstand optreden.

Complicaties. Direct: bloedingen uit grote bloedvaten (arteria carotis interna, bulbus jugularis, sinus sigmoidalis), verlamming van de aangezichtszenuw, letsels aan de zenuwen van de gehoor-gezichtsbundel in de MMU.

Vertraagd: chondroperichondritis van de oorschelp en het membraan-kraakbeenachtige deel van de uitwendige gehoorgang, purulente meningitis en meningoencephalitis, labyrintitis, trombose van de sinus sigmoïd, abces van de temporale en occipitale kwabben, vroege osteomyelitis van de slaapbeenderen, purulente ontsteking van de parotisspeekselklier.

Laat: chronische posttraumatische otomastoïditis, osteomyelitis van het slaapbeen, arachnoïditis van het kaakgewricht, artrose van het kaakgewricht, fistels van de parotisspeekselklier.

Op afstand: diverse anatomische defecten in het gebied van het uitwendige, midden- en binnenoor, aanhoudende aandoeningen van de auditieve en vestibulaire analysatoren zoals hypofunctie, posttraumatische neuritis van de zenuwen van de gehoor-gezichtsbundel en caudale groep.

De behandeling van letsels aan het labyrint van het oor is een ingewikkeld en langdurig proces, dat in de meeste gevallen niet succesvol is wat betreft het gehoorvermogen.

Eerste hulp bestaat uit het aanbrengen van een droog steriel verband op de wond of het beschadigde oor. In geval van verstoring van vitale functies - toediening van geschikte medicijnen, evenals het gebruik van middelen gericht op het bestrijden van traumatische shock. Spoedeisende evacuatie naar een neurochirurgisch ziekenhuis, waar de gewonde persoon reanimatieondersteuning krijgt en een diagnose wordt gesteld. Indien een projectiel zich in het slaapbeengebied bevindt dat de schedelholte niet heeft doorboord (vastgesteld met behulp van CT-scan) en er geen contra-indicaties zijn in de algemene toestand, krijgt het slachtoffer gespecialiseerde otochirurgische zorg in een KNO-kliniek, met als hoofddoel het verwijderen van het vreemde voorwerp. De verdere tactiek van chirurgische ingrepen wordt bepaald door de aard van het letsel. Het belangrijkste principe is het voorkomen van intracraniële complicaties (open wondzorg, effectieve drainage en massaal gebruik van antibiotica).

Intraoperatief labyrinttrauma. Intraoperatief labyrinttrauma wordt onderverdeeld in 'gepland', oftewel opzettelijk, en accidenteel. De eerste zijn bedoeld voor therapeutische doeleinden, bijvoorbeeld bij de chirurgische behandeling van de ziekte van Ménière, de laatste ontstaan onbedoeld, door onachtzaamheid, als gevolg van een onbedoelde fout van de arts.

Accidentele intraoperatieve verwondingen komen relatief zelden voor en treden op tijdens diverse chirurgische ingrepen aan het middenoor en tijdens paracentese van het trommelvlies. Mogelijke complicaties tijdens paracentese zijn onder andere letsel aan de bulbus jugularis hyperetus, de mediale wand van de trommelholte en de nervus facialis die hierdoor loopt, verstoring van de integriteit van het incudostapediale gewricht en subluxatie van de basis van de stijgbeugel. In het laatste geval treedt een scherp oorsuizen en plotselinge doofheid op, evenals ernstige duizeligheid, spontane nystagmus en evenwichtsstoornissen. Wanneer het uitstekende deel van het laterale halfcirkelvormige kanaal beschadigd raakt, bijvoorbeeld bij het manipuleren van een beitel of frees aan het uiteinde van een "spoor" tijdens een operatie onder lokale anesthesie, treden ernstige duizeligheid en een motorische reactie op doordat de patiënt plotseling het gevoel heeft van de operatietafel te vallen, waarbij spontane nystagmus van graad III wordt gedetecteerd in de richting van het te opereren oor. Het optreden van de bovenstaande symptomen tijdens paracentese of andere manipulaties aan het middenoor wijst ongetwijfeld op de penetratie van het verwondende instrument in de perilymferuimte of, indien een beitel werd gebruikt, op het ontstaan van een scheur in het gebied van het voorgebergte of de boog van het laterale halfcirkelvormige kanaal.

Intraoperatieve verwondingen ontstaan meestal tijdens de zogenaamde repositie van fragmenten bij het verwijderen van de laterale wand van de recessus epitympanicus, de "brug" die gevormd wordt bij het openen van de mastoideus en deel uitmaakt van de achterwand van de uitwendige gehoorgang, het verwijderen van de "bochontand" en het gladstrijken van de aangezichtszenuw. Het optreden van intraoperatieve verwondingen mag geen reden zijn om de operatie te staken; integendeel, de ingreep die wordt uitgevoerd voor purulente middenoorontsteking moet worden voltooid, aangezien dit de kans op complicaties vanuit het binnenoor minimaliseert. Bij chronische flegmone en ingroei van cholesteatoom, granulatie of bindweefsel kan actieve manipulatie met zuigkracht of een oorklem vaak leiden tot een ruptuur van het membraneuze labyrint dat is vergroeid met de genoemde pathologische weefsels.

Als er tijdens een operatie aan een ‘etterig’ oor intraoperatieve labyrintletsels optreden, moeten er vier regels worden gevolgd:

1. radicale verwijdering van pathologisch weefsel;
2. isolatie van het gewonde gebied van het labyrint met autoplastisch materiaal;
3. effectieve drainage van de postoperatieve holte.
4. intensief gebruik van antibiotica.

Opzettelijke intraoperatieve labyrintletsels worden veroorzaakt door de chirurgische ingreep om een bepaald therapeutisch effect te bereiken. Dergelijke intraoperatieve letsels omvatten bijvoorbeeld het openen van het laterale halfcirkelvormige kanaal tijdens fenestratie, perforatie van de basis van de stijgbeugel tijdens stapedoplastie, en diverse effecten (mechanisch, ultrageluid, alcohol, enz.) gericht op vernietiging van het labyrint bij de ziekte van Ménière.

De behandeling van intraoperatieve labyrintletsels wordt bepaald door de specifieke klinische casus en is primair gericht op het verlichten van het acute labyrintische traumatische syndroom en het voorkomen van de ontwikkeling van labyrintitis en intracraniële complicaties.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]