Verwondingen aan de halswervelkolom: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Cervicale wervelkolomletsels vormen ongeveer 19% van alle wervelkolomletsels. Vergeleken met thoracale wervelletsels komen ze echter in een verhouding van 1:2 voor, en lumbale wervelletsels in een verhouding van 1:4. De invaliditeit en sterfte als gevolg van cervicale wervelkolomletsels zijn nog steeds hoog. De sterfte door deze letsels bedraagt 44,3-35,5%.

De nekwervels die het vaakst geblesseerd raken, zijn de V- en VI-halswervels. Dit niveau is goed voor 27-28% van alle nekwervelletsels.

Onder de wervelkolomletsels nemen ontwrichtingen, fractuur-ontwrichtingen en fracturen van de cervicale wervelkolom een bijzondere plaats in. Dit komt doordat letsels aan de cervicale wervelkolom vaak gecombineerd worden met letsels aan het proximale ruggenmerg, dat direct doorloopt in de hersenstam.

Vaak ontwikkelen slachtoffers van deze categorie, die de acute fase van het letsel succesvol hebben doorstaan, vervolgens secundaire verplaatsingen of een toename van de primaire, voorheen onopgeloste deformatie. Observaties tonen aan dat veel slachtoffers, zelfs met tijdige repositie van een dislocatie of fractuur-dislocatie, en tijdige en correcte behandeling van een penetrerende fractuur, later vrij vaak complicaties ontwikkelen, die worden verklaard door de betrokkenheid van de tussenwervelschijven en de achterste-externe synoviale gewrichten van de tussenwervelschijven. Zelfs eenvoudige hoofdkneuzingen zonder zichtbare schade aan de cervicale wervelkolom leiden zeer vaak tot ernstige degeneratieve veranderingen in de cervicale tussenwervelschijven.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken van cervicale wervelkolomletsels

Meestal ontstaan nekwervelletsels door indirect geweld.

De belangrijkste mechanismen die schade aan de voorste wervelkolom veroorzaken zijn extensie, flexie, flexie-rotatie en compressie.

Het belang en de rol van extensiekracht bij het ontstaan van trauma aan de nekwervelkolom zijn tot voor kort onderschat.

Flexie- en flexie-rotatiemechanismen van geweld omvatten het optreden van dislocaties, subluxaties, fracturen van dislocaties en fracturen. Compressiegeweld veroorzaakt het optreden van verbrijzelde, verbrijzelde compressiefracturen van wervellichamen met schade aan aangrenzende tussenwervelschijven.

Ontwrichtingen en breuken gaan, net als etsen, gepaard met een scheur in het bandapparaat en worden als instabiel beschouwd.

Verbrijzelde compressiefracturen worden weliswaar geclassificeerd als stabiele letsels, maar veroorzaken vaak parese en verlamming doordat het achterste fragment van het beschadigde wervellichaam naar het wervelkanaal is verschoven.

Het is bekend dat bij letsel aan de nekwervelkolom soms één onhandige draai van de nek en het hoofd voldoende is om een plotselinge dood te veroorzaken. De genoemde kenmerken van letsel aan de nekwervelkolom dwingen om bestaande verplaatsingen zo snel mogelijk te herstellen en het beschadigde deel van de wervelkolom betrouwbaar te immobiliseren. Blijkbaar worden deze overwegingen gevolgd door voorstanders van vroege interne chirurgische fixatie van het beschadigde deel van de nekwervel.

Het verlenen van hulp aan slachtoffers met letsel aan de nekwervelkolom vereist een aantal speciale voorwaarden. Het is zeer wenselijk dat deze hulp met spoed wordt verleend. Het is noodzakelijk dat deze hulp wordt verleend door een team van specialisten, bestaande uit een traumachirurg die bedreven is in de techniek van chirurgische ingrepen aan de wervelkolom en de inhoud ervan, een anesthesist, een neuroloog en een neurochirurg.

Als een operatie nodig is voor letsel aan de nekwervelkolom, is endotracheale anesthesie de beste pijnbestrijdingsmethode. De angst voor ruggenmergletsel tijdens intubatie is overdreven en ongegrond. Met voorzichtigheid en een goede hoofdfixatie is intubatie eenvoudig uit te voeren en veilig voor het slachtoffer.

Het verlies van het bewustzijn van het slachtoffer, de ontspanning van de spieren en de vrijheid van manipulatie van de chirurg zorgen ervoor dat de noodzakelijke ingreep volledig kan worden uitgevoerd en dat de ademhaling kan worden gecontroleerd om mogelijke ademhalingsstoornissen in deze gevallen het hoofd te bieden.

Bij de behandeling van trauma aan de nekwervelkolom worden zowel niet-operatieve als operatieve behandelmethoden gebruikt. Een passie voor uitsluitend conservatieve of juist uitsluitend operatieve behandelmethoden is verkeerd. De kunst van een traumachirurg is het vermogen om uit de bestaande behandelmethoden de enige juiste te kiezen die nuttig is voor het slachtoffer.

Anatomische en functionele kenmerken van de cervicale wervelkolom

De ernst van het letsel aan de cervicale wervelkolom wordt bepaald door de anatomische en functionele kenmerken van dit gebied. Zeer belangrijke anatomische structuren zijn geconcentreerd in een klein deel van de nek, waardoor de verstoring van de normale functie het menselijk leven onmogelijk maakt.

Omdat het complex van de grootste en belangrijkste vaat- en zenuwformaties, evenals de mediane formaties van de nek, zich vóór en buiten de wervelkolom bevinden, is het niet verwonderlijk dat chirurgische benaderingen tot voor kort beperkt bleven tot de rug. Dit werd in niet mindere mate mogelijk gemaakt door de complexiteit van de structuur van de nekfascie. De wervellichamen en de diepe nekspieren worden bedekt door de prevertebrale (scalene) fascia. Naast de aangegeven formaties omringt deze fascia ook de scalene spieren en de nervus phrenicus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Scheuren en breuken van ligamenten

Geïsoleerde bandscheuren en -rupturen zijn meestal het gevolg van indirect geweld. Ze kunnen optreden bij plotselinge, ongecoördineerde bewegingen zonder controle over de nekspieren. Ze manifesteren zich door lokale pijn en beperkte mobiliteit. Soms kan de pijn uitstralen over de gehele lengte van de wervelkolom. Bij het vermoeden van een bandscheur of -ruptuur is de diagnose pas betrouwbaar na een zeer kritische en grondige analyse van röntgenfoto's en het uitsluiten van ernstiger ruggenmergletsel. Deze omstandigheid moet met name worden benadrukt, aangezien ernstiger ruggenmergletsel vaak wordt gezien onder het mom van bandletsel.

De behandeling beperkt zich tot tijdelijke rust en relatieve immobilisatie, novocaïneblokkades (0,25-0,5% novocaïne-oplossing), fysiotherapie en lichte therapeutische oefeningen. Afhankelijk van het beroep en de leeftijd van het slachtoffer is het werkvermogen binnen 1,5 tot 6 weken hersteld. Ernstigere schade aan het ligamentaire apparaat komt meestal niet geïsoleerd voor en gaat gepaard met ernstigere schade aan de wervelkolom. In deze gevallen wordt de behandeling bepaald door de opgetreden schade aan de wervelkolom.

Tussenwervelschijfrupturen

Meestal komen rupturen van de tussenwervelschijven voor bij mensen van middelbare leeftijd, bij wie de tussenwervelschijven gedeeltelijk leeftijdsgebonden degeneratieve veranderingen hebben ondergaan. We hebben echter ook acute rupturen van de cervicale tussenwervelschijven waargenomen bij mensen van 15-27 jaar. Het belangrijkste mechanisme van geweld is indirect trauma. Volgens onze observaties traden acute rupturen van de cervicale tussenwervelschijven op bij het tillen van relatief lichte gewichten en geforceerde bewegingen in de nek.

De symptomen van acute rupturen van de cervicale tussenwervelschijven zijn zeer divers. Afhankelijk van de ernst van de ruptuur, de lokalisatie van de ruptuur van de fibreuze ring en de mate van prolaps van de nucleus pulposus, variëren de klinische verschijnselen van lokale pijn bij beweging, hoesten, niezen, hevigere pijnscheuten bij een geforceerde houding van hoofd en nek, aanzienlijke beperking van de mobiliteit tot ernstige radiculaire en spinale letsels en zelfs tetraplegie.

Bij de diagnostiek van acute cervicale tussenwervelschijfrupturen is een uitgebreid klinisch en radiologisch onderzoek noodzakelijk, met medewerking van een orthopedisch traumatoloog en een neuroloog. Verduidelijking van een gedetailleerde anamnese met speciale aandacht voor de conditie van de nek is absoluut noodzakelijk. Naast het meest pedante orthopedische onderzoek is, indien geïndiceerd, een ruggenprik noodzakelijk met onderzoek naar de doorgankelijkheid van de subarachnoïdale ruimten en de samenstelling van het hersenvocht. Vaak zijn eenvoudige spondylogrammen onvoldoende. Daarnaast dienen in deze gevallen functionele en contrastspondylogrammen te worden gebruikt.

Zo variabel als de symptomen van acute rupturen van de cervicale tussenwervelschijven zijn, zo divers en gevarieerd zijn ook de methoden en technieken voor de behandeling ervan. Afhankelijk van de aard van de symptomen worden verschillende behandelmethoden gebruikt – van de eenvoudigste kortdurende immobilisatie tot chirurgische ingrepen aan de tussenwervelschijf en wervellichamen. Omdat de primaire oorzaak van de klinische symptomen een ruptuur van de tussenwervelschijf is, zijn orthopedische manipulaties de belangrijkste oorzaken van elk behandelmethode. Alleen een combinatie van orthopedische manipulaties met fysiotherapie en medicamenteuze behandeling laat ons rekenen op een gunstig therapeutisch effect.

Behandeling van cervicale wervelkolomletsels

De eenvoudigste orthopedische manipulaties zijn het ontlasten en strekken van de wervelkolom.

Ontlasting van de wervelkolom wordt bereikt door immobilisatie van de cervicale wervelkolom met een eenvoudig gips (zoals de Shantz-kraag) of een uitneembaar orthopedisch korset. Bij het aanleggen van het korset moet de cervicale wervelkolom licht gestrekt zijn en moet het hoofd in een comfortabele positie voor de patiënt worden geplaatst. Het is niet nodig om de voorwaartse flexie te elimineren als deze gebruikelijk en comfortabel is voor de patiënt. Soms is het raadzaam om een korset aan te leggen met ondersteuning op de schouders en met nadruk op de achterkant van het hoofd en de kin.

Een aantal patiënten kan baat hebben bij een semi-rigide korset zoals de Shantz-kraag, die elementen van ontlasting en blootstelling aan warmte combineert. Om zo'n kraag te maken, neemt u dik elastisch karton en knipt u dit in de vorm van de nek. De randen zijn aan de voorkant afgerond en iets lager dan aan de achterkant. Het karton is omwikkeld met een laag witte watten en gaas. Aan de voorkant van de kraag worden gaasbandjes genaaid. De patiënt draagt de kraag 24 uur lang constant en doet hem alleen af voor het toilet. Als de patiënt in het begin wat ongemak ervaart, gebruikt hij/zij na een paar dagen, nadat hij/zij gewend is geraakt aan de kraag en verlichting heeft ervaren, graag mm. Na 3-6 weken verdwijnt de pijn meestal.

De cervicale wervelkolom wordt gerekt met behulp van een Glisson-lus, liggend op een hellend vlak of zittend. Het is beter om intermitterende rekoefeningen uit te voeren met gewichten van 4-6 kg gedurende 3-6-12 minuten. De rektijd en het gewicht worden bepaald door de sensaties van de patiënt. Toenemende pijn of andere onaangename sensaties zijn een signaal om het gewicht te verminderen of te stoppen met rekken. De rektijd moet geleidelijk worden opgevoerd en het gewicht moet worden verhoogd. Dergelijke rekoefeningen worden dagelijks herhaald en duren 3-5-15 dagen, afhankelijk van het bereikte effect.

De medicamenteuze behandeling van een nekwervelletsel bestaat uit het toedienen van grote doses antireumatische geneesmiddelen en vitamine B en C: vitamine B1 - in de vorm van een 5%-oplossing van 1 ml, vitamine B12 - 200-500 mg intramusculair 1-2 keer per dag, vitamine B2 - 0,012 g 3-4 keer per dag, vitamine C - 0,05-0,3 g 3 keer per dag per os. Nicotinezuur kan nuttig zijn in een dosis van 0,025 g 3 keer per dag.

Verschillende soorten thermische fysiotherapeutische procedures hebben, bij afwezigheid van algemene contra-indicaties, een onmiskenbaar effect. Een goed pijnstillend effect wordt waargenomen bij elektroforese met novocaïne.

Intradermale en paravertebrale novocaïne blokkades (5-15 ml van een 0,5% novocaïne oplossing) zijn effectief.

Om acute pijn bij sommige patiënten te verlichten, zijn intradiscale blokkades met de introductie van 0,5-1 ml 0,5% novocaïne-oplossing en 25 mg hydrocortison zeer nuttig. Deze manipulatie is meer verantwoord en vereist enige vaardigheid. De behandeling verloopt als volgt: het anterolaterale oppervlak van de nek aan de aangedane zijde wordt tweemaal behandeld met 5% poda-tinctuur. Een projectie van het niveau van de beschadigde tussenwervelschijf wordt op de huid aangebracht. Met de wijsvinger van de linkerhand, op het juiste niveau, worden de sternocleidomastoideusspier en de carotis naar buiten geduwd, waarbij ze tegelijkertijd diep en licht naar voren penetreren. Een injectienaald met een gemiddelde diameter en een lichte afschuining, 10-12 cm lang, wordt langs de vinger geïnjecteerd van buiten naar binnen en van voor naar achter totdat deze in het lichaam of de tussenwervelschijf stopt. In de regel is het niet mogelijk om de gewenste schijf direct te penetreren. De positie van de naald wordt gecontroleerd door middel van een spondylogram. Met enige vaardigheid en geduld is het mogelijk om de gewenste tussenwervelschijf te penetreren. Voordat de oplossing wordt ingebracht, is het noodzakelijk om de positie van het stuitje van de naald in de tussenwervelschijf opnieuw te controleren. Met een injectiespuit worden 0,5-1 ml 0,5% novocaïne-oplossing en 25 mg hydrocortison in de beschadigde tussenwervelschijf geïnjecteerd. Injectie van deze medicijnen, zelfs paravertebraal nabij de beschadigde tussenwervelschijf, geeft een pijnstillend effect.

Nadat de acute symptomen van de blessure voorbij zijn en de spierkramp is verdwenen, is een massagekuur zeer nuttig. Therapeutische gymnastiek moet met uiterste voorzichtigheid worden uitgevoerd onder toezicht van een ervaren specialist. Ondeskundige therapeutische gymnastiek kan schadelijk zijn voor de patiënt.

De genoemde orthopedische, medicinale en fysiotherapeutische behandelmethoden mogen niet los van elkaar worden gebruikt. Een correcte, individuele keuze van de voor de patiënt benodigde behandelcomplexen leidt in de meeste gevallen tot een positief effect.

Als conservatieve behandelmethoden niet effectief zijn, is een chirurgische behandeling noodzakelijk.

Het hoofddoel van de chirurgische behandeling is het elimineren van de gevolgen van de discusruptuur en het voorkomen van latere complicaties, namelijk decompressie van de ruggenmergelementen, het voorkomen van de ontwikkeling of progressie van degeneratieve verschijnselen in de beschadigde discus en het creëren van stabiliteit op het niveau van de beschadiging. Aangezien een acute ruptuur van de tussenwervelschijf vaak optreedt tegen de achtergrond van reeds bestaande degeneratieve veranderingen in de discus, ontwikkelt de chirurgische behandeling zich tot de behandeling van cervicale tussenwervelschijfosteochondrose gecompliceerd door een acute ruptuur van de tussenwervelschijf. Aangezien de indicaties en chirurgische tactieken voor acute rupturen van tussenwervelschijven en cervicale tussenwervelschijfosteochondrose met prolaps van de discussubstantie of de protrusie ervan absoluut identiek zijn.

Van de chirurgische methoden voor de behandeling van cervicale intervertebrale osteochondrose zijn de meest voorkomende en erkende ingrepen gericht op het elimineren van slechts één van de complicaties van intervertebrale osteochondrose: compressie van de ruggenmergelementen. Het belangrijkste onderdeel van de ingreep is het verwijderen van een deel van de prolaps van de nucleus pulposus van de tussenwervelschijf en het wegnemen van de hierdoor veroorzaakte compressie.

De ingreep wordt uitgevoerd onder lokale of algehele anesthesie. Sommige auteurs beschouwen endotracheale anesthesie als gevaarlijk vanwege de mogelijkheid van acute compressie van het ruggenmerg tijdens hyperextensie van de cervicale wervelkolom en daaropvolgende prolaps van de massa's van de nucleus pulposus. Onze ervaring met chirurgische ingrepen aan de cervicale wervelkolom in geval van letsels en aandoeningen stelt ons in staat te stellen de angst voor het gebruik van endotracheale anesthesie overdreven te achten. Een technisch correct uitgevoerde intubatie met passende immobilisatie van de cervicale wervelkolom vormt geen enkel gevaar voor de patiënt.

De essentie van palliatieve chirurgie is dat de doornuitsteeksels en bogen van de halswervels op het vereiste niveau worden vrijgelegd met behulp van een posterieure mediane chirurgische benadering. Er wordt een laminectomie uitgevoerd. Allan en Rogers (1961) adviseren het verwijderen van de bogen van alle wervels, terwijl andere auteurs de laminectomie beperken tot 2-3 bogen. De dura mater wordt gedissecteerd. Na dissectie van de ligamenten van de odontoïde wordt het ruggenmerg relatief mobiel. Het ruggenmerg wordt voorzichtig opzij geduwd met een spatel. De voorste wand van het wervelkanaal, bedekt door het voorste blad van de durazak, wordt geïnspecteerd. Bij voldoende retractie van het ruggenmerg kan het afgezakte deel van de discus met het oog worden waargenomen. Dit wordt meestal gedaan met een dunne knoopsonde die tussen de wortels wordt ingebracht. Wanneer een prolaps van de nucleus pulposus van een gescheurde tussenwervelschijf wordt vastgesteld, wordt het voorste klepblad van de durazak erboven losgemaakt en worden de prolapsmassa's verwijderd met een kleine botlepel of curette. Sommige auteurs adviseren een posterieure radiocatomie uit te voeren voor betere toegang tot de achterste delen van de tussenwervelschijf.

Naast de transdurale route bestaat er ook een extradurale route, waarbij het afgevallen deel van de gescheurde tussenwervelschijf wordt verwijderd zonder de durazak te openen.

De positieve kant van de posterieure chirurgische benadering met laminectomie is de mogelijkheid tot brede revisie van de inhoud van het wervelkanaal, gelegen in de dorsale helft van de inhoud van de durazak, en de mogelijkheid om het operatieplan te wijzigen als de diagnose niet wordt bevestigd. Deze methode heeft echter een aantal ernstige nadelen. Deze omvatten: a) het palliatieve karakter van de chirurgische ingreep; b) direct contact met het ruggenmerg en manipulaties in de buurt van het ruggenmerg; c) onvoldoende ruimte voor manipulaties; d) de onmogelijkheid om de voorwand van het wervelkanaal te onderzoeken; d) de noodzaak van laminectomie.

Een zeer ernstig nadeel is de noodzaak van laminectomie. Bij laminectomie worden de achterste ondersteunende structuren van de wervels verwijderd ter hoogte van de beschadigde tussenwervelschijf. Door de bestaande inferioriteit van de tussenwervelschijf gaat zijn functie als orgaan dat de halswervels ten opzichte van elkaar stabiliseert verloren. Vanuit orthopedisch oogpunt is dit volstrekt onaanvaardbaar. Laminectomie leidt tot een volledig verlies van stabiliteit van de wervelkolom, met zeer ernstige complicaties tot gevolg. Daarom zijn wij van mening dat de beschreven palliatieve interventie, omdat deze niet voldoet aan de orthopedische eisen, moet worden toegepast volgens de voorgeschreven indicaties. In die gevallen waarin de chirurg gedwongen is om over te gaan tot palliatieve chirurgie en een laminectomie moet uitvoeren, moet hij zorgen voor een betrouwbare stabilisatie van het gelampectomeerde deel van de wervelkolom. De arts moet rekening houden met orthopedische preventie van mogelijke complicaties in de toekomst.

Chirurgische ingrepen die via de anterieure chirurgische benadering worden uitgevoerd, bieden ongetwijfeld voordelen. Tot deze chirurgische ingrepen behoort onder andere totale discectomie met corporodese.

Totale discectomie met corporodese. Totale discectomie met aansluitende corporodese heeft alle voordelen van een radicale operatie. Het voldoet aan alle orthopedische en neurochirurgische richtlijnen voor de behandeling van een beschadigde tussenwervelschijf, omdat het radicale verwijdering van de gehele beschadigde schijf garandeert, de hoogte van de tussenwervelruimte herstelt en het beschadigde deel van de wervelkolom betrouwbaar stabiliseert, evenals decompressie van de wortel bij compressie. Het belangrijkste voordeel van deze chirurgische ingreep is het behoud van de achterste ondersteunende structuren van de wervels en het voorkomen van alle mogelijke complicaties die door een laminectomie kunnen worden veroorzaakt.

De belangrijkste voorwaarde voor de mogelijkheid om deze chirurgische ingreep uit te voeren, is de nauwkeurige vaststelling van de mate van schade.

De mate van schade wordt vastgesteld op basis van klinische gegevens, algemene en functionele spondylogrammen en, indien geïndiceerd, pneumomyelografie.

In sommige gevallen is het raadzaam om contrastdiscografie te gebruiken wanneer de toestand van de beschadigde tussenwervelschijf in detail moet worden beschreven. Contrastdiscografie wordt op dezelfde manier uitgevoerd als de hierboven beschreven cervicale intradiscale blokkade.

In de meeste gevallen is het mogelijk om de beschadigde tussenwervelschijf te lokaliseren op basis van klinische en radiologische gegevens.

De preoperatieve voorbereiding omvat de gebruikelijke algemene hygiënemaatregelen. Er wordt gezorgd voor de juiste medicatie. Direct vóór de operatie is het noodzakelijk om de lediging van de blaas en darmen te controleren. Het hoofd wordt zorgvuldig geschoren.

Pijnverlichting - endotracheale anesthesie.

De patiënt wordt op zijn rug gelegd. Een dik kussen van zeildoek, 10-12 cm hoog, wordt onder de schouderbladen geplaatst; het kussen wordt langs de wervelkolom tussen de schouderbladen geplaatst. Het hoofd van de patiënt is licht naar achteren gekanteld, de kin is naar rechts gedraaid in een hoek van 15-20° en licht naar voren.

De eerste fase van de interventie is het toepassen van skeletale tractie op de schedelbotten. De tractie handhaaft de voorgeschreven positie van het hoofd. De cervicale wervelkolom krijgt een positie van enige hyperextensie.

Skelettractie van de schedelholte wordt uitgevoerd met behulp van speciale klemmen. De uiteinden van de klem, ondergedompeld in de wandbeenderen, vormen een cilinder met een diameter van 4 mm en een hoogte van 3 mm. Om te voorkomen dat het uiteinde van de klem de schedelholte binnendringt en de binnenste glasvochtplaat beschadigt, bevindt zich aan de buitenrand van de in het bot ondergedompelde cilinder een begrenzer. De techniek voor het aanbrengen van de klem is als volgt. Op de onderste helling van de knobbel van de wandbeenderen wordt met een scherp scalpel een insnijding in het bot gemaakt. De richting van de insnijding moet overeenkomen met de lengteas van de wervelkolom - de tractierichting. Een dwarse insnijding kan vervolgens necrose van de weke delen veroorzaken onder de druk van de klembegrenzer. De randen van de wond worden opengespreid met scherpe tweepuntige haken. Er wordt hemostase uitgevoerd. Met behulp van een elektrische boor met een diameter van 4 mm en een begrenzer die de boor slechts 3 mm in de dikte van het bot laat doordringen, wordt een opening gemaakt in de buitenste compacte plaat van het knobbeltje van de wandbeen en het aangrenzende sponsachtige bot. Een soortgelijke manipulatie wordt aan de andere kant herhaald. De cilindrische uiteinden van de klem worden in de gaten in het wandbeen gestoken. De positie van de uiteinden van de klem in de dikte van het bot wordt gefixeerd met een slot aan de tegenoverliggende uiteinden van de klem. Hechtingen worden aangebracht op de huidwonden. De kabel van de klem wordt over het zwarte blok geworpen dat aan het hoofdeinde van de operatietafel is bevestigd. Een gewicht van 4-6 kg wordt aan het uiteinde van de kabel gehangen. Pas daarna kan de assistent het hoofd van het slachtoffer losmaken.

De tweede fase van de ingreep bestaat uit het blootleggen en verwijderen van de beschadigde tussenwervelschijf. Er zijn twee soorten huidincisies mogelijk om de beschadigde tussenwervelschijf bloot te leggen. Als slechts één tussenwervelschijf hoeft te worden blootgelegd, kan een transversale huidincisie worden gemaakt langs een van de cervicale plooien ter hoogte van de beschadigde tussenwervelschijf. Deze incisie is meer cosmetisch van aard. Een huidincisie langs de voorste binnenrand van de musculus sternocleidomastoideus is handiger; deze biedt betere toegang tot de voorste delen van de cervicale wervels. De voorkeur verdient de linkszijdige benadering.

De huid en het onderhuidse weefsel worden laag voor laag gedissecteerd met behulp van een licht schuine verticale insnijding langs de voorste rand van de linker sternocleidomastoideusspier (een dwarse insnijding kan ook worden gebruikt). De subcutane veneuze stammen worden afgebonden en doorgesneden. De onderhuidse spier van de nek wordt gedissecteerd. De sternocleidomastoideus- en omohyoidmusculus worden uit elkaar bewogen. De pretracheale fascia, die de ingang van de ruimte tussen de carotisslagader en de mediane structuren van de nek bedekt, wordt zichtbaar en toegankelijk. Na zich iets naar binnen te hebben teruggetrokken vanaf de carotisslagader, bepaald door de palpabele pulsatie, wordt de pretracheale fascia strikt parallel aan het verloop van de carotisslagader gedissecteerd. In de ruimte die boven wordt begrensd door de superieure thyroideaslagader en onder door de inferieure thyroideaslagader, is het gemakkelijk om door het pretracheale weefsel heen te penetreren tot het voorste oppervlak van de wervellichamen die bedekt zijn door de prevertebrale fascia. Deze ruimte is vrij van zenuwbanen en bloedvaten. Indien nodig kunnen de arteria thyroidea superior en inferior, of een van deze arteriae, worden afgebonden en gedissecteerd zonder schade aan te richten. De prevertebrale fascia ziet eruit als een dunne, transparante, glanzende plaat. Deze wordt longitudinaal langs de wervelkolom gedissecteerd; bij dissectie dient men rekening te houden met de nabijgelegen wand van de slokdarm en deze niet te beschadigen. Na dissectie van de prevertebrale fascia kunnen de mediane formaties van de nek gemakkelijk naar rechts worden verplaatst en wordt het voorste oppervlak van de corpora van de halswervels en tussenwervelschijven vrijgelegd. Deze chirurgische aanpak legt de voorste delen van de halswervels gemakkelijk bloot, van het caudale deel van de tweede halswervel tot en met de eerste thoracale wervel.

Het is belangrijk om te onthouden dat de nervus recurrens zich in de groef tussen de slokdarm en de luchtpijp bevindt, aan de zijkant. De lus die door de nervus recurrens wordt gevormd, is links iets langer dan rechts. Daarom verdient een chirurgische toegang aan de linkerkant de voorkeur, maar indien nodig kan een chirurgische toegang aan de rechterkant worden uitgevoerd. De randen van de wond worden gespreid met brede, diepe haken. Het voorste longitudinale ligament, de tussenwervelschijven en de corpora van de halswervels worden toegankelijk voor manipulatie. Tijdens de ingreep, wanneer de randen van de wond worden uitgerekt, drukken de haken op de halsslagader en de opstijgende sympathische vezels. Daarom moeten de haken elke 8-10 minuten gedurende 1-2 minuten worden losgemaakt om de bloedstroom in de halsslagader te herstellen. In tegenstelling tot de corpussen van de lenden- en borstwervels steken de corpussen van de halswervels niet naar voren uit, maar bevinden ze zich in een holte gevormd door de spieren die het voorste oppervlak van de dwarsuitsteeksels en het anterolaterale oppervlak van de corpussen van de halswervels bedekken. Onder deze spieren bevinden zich de opstijgende sympathische vezels, waarvan beschadiging complicaties met zich meebrengt (symptoom van Horner).

Indien het nodig is de toegang te verruimen, kan de musculus sternocleidomastoideus transversaal worden gedissecteerd. Een praktische noodzaak hiervoor is ons nooit gebleken.

Het is noodzakelijk om ervoor te zorgen dat het voorste oppervlak van de halswervels blootligt. De beschadigde tussenwervelschijf is gemakkelijk te identificeren door de vernauwde tussenwervelruimte en de mogelijke aanwezigheid van osteofyten (in vergelijking met spondylogrammen). Bij de minste twijfel over de juiste lokalisatie van het vereiste niveau, dient een controlespondylografie met markering te worden uitgevoerd. Hierbij wordt een injectienaald in de vermoedelijk beschadigde tussenwervelschijf geïnjecteerd en een profielspondylogram gemaakt.

Op het vereiste niveau wordt het voorste longitudinale ligament in een H-vorm gedissecteerd en losgemaakt. Het voorste deel van de vezelring wordt gedissecteerd. De extensie van de cervicale wervelkolom neemt licht toe - de tussenwervelruimte wordt breder en gaapt. Met een kleine, scherpe botcurette wordt de beschadigde tussenwervelschijf verwijderd. Om de voorwaarden te scheppen voor de daaropvolgende vorming van een botblok tussen de lichamen van aangrenzende wervels, is het noodzakelijk om het sponsachtige bot van de lichamen van aangrenzende wervels bloot te leggen. Meestal zijn de eindplaten van de wervellichamen vrij dicht vanwege de bestaande siochoidale sclerose. Zelfs een scherpe botlepel kan ze niet verwijderen. Hiervoor gebruiken we smalle beitels. Deze moeten zeer voorzichtig worden gebruikt. De hamerslagen moeten zacht en voorzichtig zijn. Bij het verwijderen van de eindplaten moet men ernaar streven de botdelen van de lichamen te behouden. Hun behoud garandeert een betrouwbare retentie van het transplantaat dat tussen de lichamen van aangrenzende wervels in de tussenwervelruimte is geplaatst. De eindplaten worden verwijderd over een oppervlakte van ongeveer 1 cm² ^. Bij het verwijderen van de tussenwervelschijf in de eindplaten is het noodzakelijk om de middenlijn te volgen en niet naar de zijkanten af te wijken. Ga niet meer dan 10 mm terug. Na het verwijderen van de beschadigde tussenwervelschijf en eindplaten van de aangrenzende oppervlakken van de wervellichamen, ontstaat een intervertebraal defect van maximaal 6 mm. Als de voorste osteofyten aanzienlijk groot zijn en de toegang tot de tussenwervelruimte verhinderen, moeten ze worden afgesneden met een resectiemes of worden afgebeten met een botkniptang. Hiermee is de tweede fase van de ingreep voltooid.

De derde fase van de ingreep omvat het nemen van een sponsachtig autotransplantaat en het plaatsen hiervan in het voorbereide bed tussen de wervels ter vervanging van de verwijderde, beschadigde tussenwervelschijf. Het transplantaat wordt uit de kam van de iliacale vleugel gehaald.

Een kleine lineaire insnijding van 4-5 cm lang langs de kam van de iliacale vleugel wordt gebruikt om de huid, het onderhuidse weefsel en de oppervlakkige fascia laag voor laag te disseceren. Het periost wordt gedissecteerd. Het periost wordt aan beide zijden met een dunne beitel losgemaakt van de kam, samen met het aangrenzende compacte bot. Een kubisch transplantaat met een rand van 10-15 mm wordt uit het sponsachtige bot genomen. Hemostase wordt uitgevoerd. Het periost, de fascia en de huid worden gehecht.

De extensie van de nek wordt licht vergroot. Het transplantaat wordt in het tussenwerveldefect geplaatst, zodat de botlippen van de aangrenzende wervels er iets overheen hangen. Nadat de overmatige extensie is verwijderd, wordt het transplantaat goed vastgezet tussen de wervellichamen. Het voorste longitudinale ligament wordt gehecht. Er worden antibiotica toegediend. De wond wordt laag voor laag gehecht. Er wordt een aseptisch verband aangelegd.

De patiënt wordt in bed gelegd met een hard schild. Een hard kussen van tafelzeil wordt onder de schouderbladen geplaatst. Het hoofd wordt licht naar achteren gekanteld. Skelettractie wordt voortgezet voor de schedelbotten met een gewicht van 4-6 kg. Extubatie wordt uitgevoerd nadat de spontane ademhaling is hersteld. Symptomatische medicamenteuze behandeling wordt toegepast. Dehydratietherapie dient te worden gestart indien er geschikte indicaties zijn. Alles dient voorbereid te zijn voor spoedintubatie in geval van ademhalingsmoeilijkheden. De toestand van de patiënt wordt nauwlettend gevolgd. De anesthesioloog dient speciale aandacht te besteden aan de ademhaling van de patiënt.

Op dag 6-8 worden de hechtingen verwijderd. De skelettractie wordt stopgezet. Er wordt een thoraco-craniaal verband aangelegd. Het verwijderen van de skelettractie en het aanleggen van een verband moet als een verantwoorde en serieuze ingreep worden beschouwd. Dit moet door een arts worden uitgevoerd. De immobilisatieperiode met een thoraco-craniaal verband bedraagt 2,5-4 maanden.